Kejadian jam 8 pagi, pengkajian jam 3 sore, ruang 13.

Nama: bapak krep, usia 50 tahun, lulusan SMA, petani.

Keluarga yang bisa dihbungi: Ibu mia, usia

Kondisi awal: tidak sadar, ngigau, teriakLuka: di kepala bagian belakang, di muka babras.

Respon keluarga: kaget, tidak ada firasat apa2

Keputusan MRS: orang2 lain langsung membawa ke RS.

Bapak: anak dan istri, hidup bertiga.

Respon: khawatir, tidak bisa melihat kondisi bapak. Tidak ada bapak, keluarga merasa bingung, merasa sepi hanya sama ibu. Respon keluarga: menerima kejadian, dan tetap berusaha bagaimana caranya agar bapak sembuh.Perawat menjelaskan kalau bapaknya akan dioperasi.

Pengambilan keputusan: ibu dan anak.

Masalah administrasi: tidak ada kendala.

Pasien: dipasang kateter sebelum operasi, penjelasan: sudah dilakukan oleh perawat, tetapi cara pembuangan belum diajarkan oleh perawat.

Penghasilan: tidak tentu, melihat yang ditanam.

Pola kebersihan diri: dibantu perawat.

Pola kebersihan di rumah: tidak ada.

Setelah kejadian keluarga tahu betapa pentingnya helm.

Kesadaran: 225TTV: 130/80

Nad: 96

Rr: 22x

Suhu: 37,2

TB: 167 cm, BB: 60 kg.

Kepala: dtemukan jejas di area parietal kanan, terdapat vulnus apertum (luka terbuka) pada wajah. Balutan di kepala dengan output drainage minimal. Bentuk kepala simetris. Dipasang ICP produkasi 50 cc, produksi Subdural drainage 20 cc. Tekanan ICP 20cm H20, Mata: racoon ice (-), tidak ada jejas, Konjungtiva tidak anemis, isokor.

Hidung: terpasang NGT di hidung sebelah kiri, tidak ada jejas.

Mulut: mukosa kering. Tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, gangguan saat bicara sulit devaluasi.

Leher: tidak ada gangguan, tidak ada nyeri,tidak terpasang cervical colar.

Telinga: Battle sign

Dada: tidak ada jejas. Auskultasi: ronchi di lapang atas ka-ki. Bunyi jantung normalOtore (-), rinore (-)

Abdomen: normal tidak ada jejas, perkusi: timpani, palpasi: tidak ada nueri tekan, massa, auskultasi: 10x

Ekstrimitas atas: terpasang infus di tangan kanan, cairan infus: NS dan D5 NS, transfusi darah: -Kulit: edema -, CRT normal, akral hangat, fraktur -,

Ekstremitas bawah: ada abrasi di lutut dan kaki kanan.

Punggung tulang belakang: tidak ada gangguan.

Genitalia:Terpasang cateter, Output urin 40 cc per jamSistem neurologi: sulit dievaluasi.

Riwayat pengobatan:Injeksi IV sevtriakson 3x1 gr, piracepam 3x3 gr, injeksi citikolin 3x250 mg, fenitoin 3x1 gr, antrain 3x1 gram, ranitidin 2x250 mg, manitol 3x125 cc.

Pemeriksaan penunjang.

Ct scan: area kepala EDH seluas 70 cm di area parietal kanan, edema serebri berat, sirus tingkatan ringan, sebelum operasi, post op belum.

Darah lengkap: hb 10 gr (14-18), ht 34 (40-50%), leukosit 14ribu, trombosit 250ribu (150-400ribu), gula darah sewaktu 130 .Elektrolit na: 139 (135-145), k: 3,7 (3,5-5), cl 103 (91-110)agd pH 7,312 (7,35 N), tekanan co2 27,2, po2 110mmHg (80-100), hco3 29 (19-25)mmol/l, saturasi 02 95%, BE + 6,1Lab urin: hematuri -, kadar ureum 61 mg/dl, kreatinin 0,82 mg/dl (0,75-1,5)Volume urin (750-1800/ hari)

Jenis : di RS diminta untuk puasa.

Piracetam: obat penenang.

Cavtraikson: antibiotik.

Venitoin: antikonvulsan.

Citicolin: neuroprotector.

Antrain: anelgesik

Ranitidin: penetralisir asam lambung

BE -2 - +2,5

Pasien: asidosis respiratorik.

Diagnosa medis: cedera kepala sedang.

Data SData O

Dx keperawatan:1. Gangguan pertukaran gas

trauma kepala ( Px tidak sadar ( penurunan fungsi paru -( asidosis -( kemampuan paru menurun ( gangguan pertukaran gas.

2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

trauma kepala ( jaringan pelindung kepala rusak -( penurunan aliran 02 ke otak ( kerusakan jaringan otak ( masalah

3. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik.

4. Risiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif.

Trauma kepala -(

5. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas (kelebihan mukus)Intervensi : postural drainage ( mobilisasi bertahap

Benturan, luka laserasi, hemoragi

(cedera kepala)

kemampuan autoregulasi cerebral pd area cedera

Hiperemia

Tekanan pd jaringan otak

tekanan pd ruang kranium

aliran darah dlm otak

Perfusi tidak adekuat

Vasodilatasi dan edema otak

Edema mendesak jaringan saraf

tekanan intra kranial

Hipoventilasi alveolar, nafas dangkalGangguan pertukaran gas

No Diagnosa1

Nama DiagnosaGangguan prtukaran gas b.d ventilasi-perfusi akibat cedera kepala

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang sesuai dengan indikator .

Indikator1. Level konfusi akut klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh indikator dari 1 (severe) menjadi 2 (substantial) sebagai berikut:

Indikator

SevereSubstantialModerateMildNoneKesulitan mengikuti perintah12Verbalisasi yang berarti

1

2

Perubahan level kesadaran

1

2

2. Status respirasi: pertukaran gas klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:

Indikator

Severe deviatiation from normal range

Substantial deviatiation from normal range

Moderate deviatiation from normal range

Mild deviatiation from normal range

None deviatiation from normal range

Tekanan parsial oksigen pada arteri darah (PaO2)2

3

Tekanan parsial karnondioksida pada arteri darah (PaCO2)

5

pH arteri

23

Saturasi oksigen

5

Keseimbangan ventilasi perfusi

2

3

Indikator

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Somnolen2

3

Gangguan kesadaran

23

Intervensi dan RasionalTerapi OksigenIntervensi

Rasional

Manajemen asam basa: asidosis respiratorikIntervensi

Rasional

No Diagnosa2

Nama DiagnosaResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan trauma kepala

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan otak membaik sesuai dengan indikator .

Indikator1. Level konfusi akut klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh indikator dari 1 (severe) menjadi 2 (substantial) sebagai berikut:

Indikator

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Kesulitan mengikuti perintah

1

2

Verbalisasi yang berarti

1

2

Perubahan level kesadaran

1

2

2. Status neurologikal: kesadaran klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:

Indikator

Severely compromised

Substantially compromisedModerately compromisedMildly compromisedNot compromisedMembuka mata dg stimuli eksternal23Orientasi kesadaran23Komunikasi sesuai dg situasi12Menaati perintah23Mengikuti stimuli lingkungan23Indikator

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Fleksi abnormal2

3

Ekstensi abnormal23

3. Status neurologikal: kesadaran klien mengalami perbaikan, yang dibuktikan oleh indikator dari sebagai berikut:

Indikator

Severe deviatiation from normal range

Substantial deviatiation from normal range

Moderate deviatiation from normal range

Mild deviatiation from normal range

None deviatiation from normal range

Tekanan intrakranial2

3

Tekanan darah sistolik

5Tekanan darah diastolik

5

Mean tekanan darah

5

Indikator

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Perubahan kesadaran2

3

Penurunan level kesadaran

23

Perubahan refleks neurologikal

2

3

Intervensi dan RasionalMonitoring intracranial pressure (ICP)

Intervensi

Rasional

Managemen edema serebralIntervensi

Rasional

Menyediakan perfusi serebral

Intervensi

Rasional

No Diagnosa3

Nama DiagnosaKerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (cedera kepala, cedera ekstremitas bawah).

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka selama 5x24 jam intergritas kulit mengalami perbaikan sesuai indikator.

Indikator 1. Klien menunjukkan perbaikan integritas kulit, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :

Indikator

Severely compromised

Substantially compromised

Moderately compromised

Mildly compromised

Not compromised

Sensasi

2

Hidrasi2Tekstur

2Ketebalan

2Perfusi jaringan

2

Ketebalan dan tekstur jaringan

2

Integritas kulit

2

4Indikator

severeSubstansial

Moderat

mildNone

Kemerahan kulit sekitar luka

24

2. Klien menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut :Indikator

none

limited

moderate

substansial

extensive

Perlekatan kulit4

Perlekatan luka tepi

4Indikator

severeSubstansial

Moderat

mildNone

Cairan drainasi dari SDD

4Eritema sekitar kulit

4

Intervensi dan RasionalPerawatan luka: jahitanIntervensi

Rasional

Perawatan lukaIntervensi

Rasional

Perawatan incision care

Intervensi

Rasional

Tanda: peningkatan produksi ICP dan SDD

Tanda: kesadaran menurun

Tanda: penurunan pH, pO2 meningkat, HCO3 meningkat, BE meningkat

Kalau di noc actual

Kalu noc sama kyk diagnosa lain gi,mana???