BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangDiabetes mellitus dan Gagal ginjal kronik diderita lebih dari 14 juta orang di Amerika Serikat dan lebih dari 171 orang di seluruh dunia dan telah dianggap sebagai suatu epidemik. Penyakit ini disertai oleh peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan penyembuhan luka yang buruk dan dengan penyakit yang progresif akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Diabetes dan gagal ginjal juga dikenal sebagai faktor risiko utama untuk terjadinya periodontitis yang bersifat progresif, infeksi atau pembentukan lesi yang mengakibatkan penghancuran jaringan dan tulang yang menyokong struktur gigi.Rongga mulut merupakan sumber berbagai agen infeksi, dan kondisinya dapat mencerminkan perkembangan suatu kondisi patologis sistemik. Pada masa lalu, infeksi mulut dianggap hanya terlokalisasi dan berdampak pada rongga mulut, kecuali pada kasus abses odontogenik yang belum diobati. Penyakit periodontal adalah peradangan yang terjadi pada jaringan pendukung gigi akibat akumulasi bakteri plak. Periodontitis umumnya ditandai dengan inflamasi yang sudah berlanjut dari jaringan gingiva ke jaringan pendukung dibawahnya. Pada orang dengan kondisi sistemik yang kurang menguntungkan, terjadi perubahan respons imun host sehingga lebih mudah mengalami kerusakan jaringan periodontal, contohnya Diabetes Melitus, terutama tipe 2 dan End Stage Renal DiseaseB. SkenarioSeorang perempuan usia 37 tahun, sering merasa pusing dan giginya banyak yang goyang. Perempuan tersebut datang ke dokter gigi dengan keluhan sering pusing dan lemas. Sudah beberapa bulan gejala semakin berat sampai pernah hapir pingsan. Beliau sudah sering berobat ke puskesmas tetapi kondisinya tidak berubah. Beberapa minggu ini beliau merasa mulutnya terasa terbakar (burning sensation), gigi-giginya goyang dan gusi mudah berdarah sehingga memutuskan untuk control ke dokter gigi. Dari anamnesis didapatkan bahwa perempuan tersebut suka mengkonsumsi makanan padat energy. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita menderita oedema ditungkai bawah serta indeks masa tubuh (BMI) pasien 30 BMI. Pada pemeriksaan rongga mulut terdapat kelainan periodontal dimana ditandai dengan banyaknya plak pada seluruh gigi sehingga gigi goyang serta gusi mudah berdarah apabila tersentuh. Dari hasil laboratorium di dapatkan bahwa konsentrasi protein, potassium, magnesium dan fosforus penderita pada batas-batas tidak normal. Karena curiga ada faktor sistemik, maka dokter gigi yang memeriksanya memutuskan untuk melakukan ujia laboratorium untuk mengetahui apakah penderita menderita diabetes type 2 atau bahkan ada gangguan End Stage Renal Disease (ESRD).C. Rumusan Masalah1. Bagaimana hubungan BMI dengan penyakit sistemik DM Tipe 2 dan penyakit periodontal yang terjadi ?2. Bagaimana manifestasi oral pada penyakit sistemik DM Tipe 1dan DM Tipe 2 ?3. Mengapa terjadi penumpukan plak pada seluruh region gigi ?4. Mengapa terjadi oedema pada penyakit ESRD ?5. Bagaimana proses terjadinya periodontitis yang dipicu penyakit sistemik DM Tipe 2 dan ESRD sehingga muncul gejala seperti pada scenario ?6. Uji laboratorium apa saja yang digunakan untuk mengetahui penyakit DM Tipe 2 dan ESRD ?7. Apakah faktor usia dan jenis kelamin berpengaruh pada DM Tipe 2 dan ESRD ?D. Learning Object1. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami faktor-faktor yang melatarbelakangi Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pathogenesis kelainan jaringan periodontal yang dipicu oleh Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami manifestasi oral dari Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)4. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pemeriksaan klinis dan penunjang Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)5. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami hubungan antara Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD) pada jaringan periodontal

BAB IIPEMBAHASANSTEP 11. ESRDEnd Stage Renal Desease (ESRD) atau gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) .2. Oedema Pembengkakan jaringan dikarenakan penumpukan cairan di sela-selajaringan tubuh.3. Burning SensationRasa terbakar pada daerah mulut sebagai salah satu cirri yang tidak spesifik pada kelainan sistemik Diabetes Melitus. Etiologi dari rasa terbakar ini masih belum diketahui secara pasti, namun beberapa peneliti menduga bahwa rasa terbakar dipicu dari beberapa faktor local dam sistemik. Faktor local yang mempengaruhi yaitu reaksi alergi terhadap zat tertentu sehingga salah satu efeknya adalah rasa terbakar. Pengaruh dari penyakit sistemik yaitu slah satunya penyakit DM. 4. BMIBody Mass Indeks atau Indeks Masa Tubuh adalah salah satu cara dalam pengukuran antropometri untuk mengidentifikasi berat badan lebih atau obesitas seseorang. BMI dikategorikan menjadi underweight, normal, overweight, beresiko, obesitas I, dan obesitas II.5. DM Tipe 2Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit yang diakibatkan oleh kekurangan insulin yang bersifat absolut dan relatif karena pengeluaran insulin yang rendah dari pancreas. Secara umum, hampir 85 % prevalensi DM adalah DM tipe 2. Pada DM tipe 2, penderita tidak mengalami kerusakan pada sel-sel penghasil insulin, hanya saja sel- sel tersebut tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya.

STEP 2 (Rumusan Masalah)1. Bagaimana hubungan BMI dengan penyakit sistemik DM Tipe 2 dan penyakit periodontal yang terjadi ?2. Bagaimana manifestasi oral pada penyakit sistemik DM Tipe 1dan DM Tipe 2 ?3. Mengapa terjadi penumpukan plak pada seluruh region gigi ?4. Mengapa terjadi oedema pada penyakit ESRD ?5. Bagaimana proses terjadinya periodontitis yang dipicu penyakit sistemik DM Tipe 2 dan ESRD sehingga muncul gejala seperti pada scenario ?6. Uji laboratorium apa saja yang digunakan untuk mengetahui penyakit DM Tipe 2 dan ESRD ?7. Apakah faktor usia dan jenis kelamin berpengaruh pada DM Tipe 2 dan ESRD ?

STEP 31. BMI Seseorang dengan BMI sekitar 30 (obesitas) mudah terserang penyakit diabetes, namun tidak semua orang obes menderita diabetes. Salah satu gejala penderita DM adalah polifagi. Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan yang sangat penting yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel. Pada keadaan normal, kadar insulin yang cukup akan ditangkap oleh reseptor insulin yang ada pada permukaan sel otot, kemudian membuka pintu masuk sel hingga glukosa dapat masuk ke dalam sel untuk kemudian dimetabolisme menjadi energi. Karena glukosa tidak dpat masuk ke dalam sel, maka glukosa dalam sel menurun dan fungsi tubuh mengalami penurunan. Ketika tubuh menjadi lemas otakpun ikut lemas, maka timbullah perintah rasa lapar yang menyebabkan seseoran banyak makan.2. Pada dasarnya DM Tipe 1 dan DM Tipe 2 merupakan penyakit kekurangan insulin yang bersifat absolute dan relatif sehingga menyebabkan kadar glukosa darah meningkat. Dengan hiperglikemia banyak komplikasi yang ditimbulkan pada tubuh. Salah satu komplikasi diabetes mellitus di bidang keddokteran gigi adalah oral diabetic, yang meliputi mulut kering, gusi mudah berdarah (gingivitis), kalkulus, resorbsi tulang alveolaris, periodontitis dan lain sebagainya. 3. ESRDPembentukan kalkulus pada jaringan keras gigi berkaitan erat dengan gangguan homeostatis kalsium-fosfor. Presipitasi kalsium dan fosfor yang didorong oleh pH yang buruk pada penderita penyakit ginjal kronis karena hidrolisis urea saliva menjadi ammonia, dimana ammonia berperan dalam menyebabkan pH menjadi basa. secara langsung, retensi urea akan memfasilitasi alkalinisasi plak gigi, dan meningkatkan pembentukan kalkulus.DM Tipe 2Pada penderita penyakit DM salah satu efek yang ditimbulkan yaitu gangguan pada sekresi saliva sehingga saliva yang dihasilkan berkurang. Karena sekresi saliva berkurang maka proses self cleansing juga menurun, akibatnya pembentukan plak dan kalkulus meningkat di seluruh region gigi.4. Pada penyakit ginjal kronik atau ESRD seringkali dijumpai kondisi pasien dengan pembengkakan atau oedema. Hal tersebut dikarenakan fungsi ginjal yang tidak mampu lagi bekerja secara maksimal. Seharusnya darah difilter dan diekskresi tetapi cairan ikut masuk kembali dalam peredaran darah hingga menumpuk. Oedema biasanya terjadi ditungkai kaki. Hal tersebut dikarenakan ketidakmampuan otak untuk memerintahkan pendistribusian darah keseluruh tubuh serta adanya pengaruh gaya gravitasi.5. Diabetes melitus terutama pada keadaan kontrol gula darah yang buruk dapat mengakibatkan meningkatnya gingivitis, periodontitis dan kehilangan tulang alveolar. Diabetes melitus dapat menyebabkan periodontitis melalui respons inflamasi mikroflora yang berlebihan pada jaringan periodontal. Penderita Diabetes melitus dengan oral higiene yang tidak terawat baik ditambah faktor infeksi akan memudahkan terjadinya diabetik oral di rongga mulut. Oral higiene yang buruk akan mempermudah pembentukan plak yang terus menyebar ke jaringan periodontal dan akar gigi, apabila tidak dirawat akan menyebabkan terjadinya periodontitis.6. Untuk mendeteksi adanya penyakit sistemik DM dan ESRD ada beberapa hal, yaitu dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan pada kondisi tubuh pasien, seperti halnya yang terdapat pada scenario diatas. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan kadar glukosa darah dan pemeriksaan urin. Pemeriksaan urin bertujuan untuk mengetahui komponen atau zat-zat yang larut dalam sekresi urin.7. UsiaUsia seseorang secara tidak langsung mempengaruhi penyakit sistemik yang diderita. Berkaitan dengan proses degeneratif maka fungsi tubuh akan mengalami penurunan dalam proses metabolisme tubuh. Selain itu gaya hidup yang salah seiring dengan bertanbahnya usia akan mempercepat dan memperparah terjadinya penyakit.

STEP 4Pola Makan salahPenyakit Periodontal

Obesitas

Hiperglikemia

DM Tipe 2 bakteri scr kualitatif + kuantitatif

6. Perubahan konsentrasi salivakomplikasi

7. 8. OH buruk

ESRD

9.

STEP 5 : LO1. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami faktor-faktor yang melatarbelakangi Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pathogenesis kelainan jaringan periodontal yang dipicu oleh Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami manifestasi oral dari Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)4. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pemeriksaan klinis dan penunjang Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)5. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami hubungan antara Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD) pada jaringan periodontal

STEP 7 :A. Faktor-Faktor yang Melatarbelakangi Terjadinya DM Type 2 dan ESRDFaktor-faktor yang melatarbelakangi terjadinya penyakit sistemik DM Tipe21. Obesitas dan Resistensi Insulin mengawali perkembangan diabetes melitus Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jumlah reseptor insulin di otot rangka, hati dan jaringan adiposa pada orang obesitas lebih sedikit daripada jumlah reseptor pada orang yang kurus. Efek toksik dari akumulasi lipid di jaringan seperti otot rangka dan hati pada penderita obesitas menyebabkan gangguan signal insulin. Hal ini menyebabkan jaras signal yang menghubungkan reseptor yang teraktivasi dengan berbagai efek seluler terganggu, akibatnya terjadilah resistensi insulin.Reseptor ini sangat membantu kerja insulin dalam menambah ambilan glukosa, dengan bantuan reseptor ini insulin akan mengaktifkan Tirosin Kinase yang selanjutnya menimbulkan fosforilasi berbagai enzim intrasel lainnya termasuk kelompok enzim IRS (Substrat Reseptor Insulin). Dengan cara ini insulin mampu memimpin proses metabolisme intrasel untuk hasilkan efek yang diinginkan terhadap metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Penyebab lain dari resistensi insulin adalah konsumsi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi secara terus menerus, sehingga terjadi peningkatan gula darah yang melebihi normal, dalam hal ini sel pankreas berusaha mempertahankan pengaturan kadar glukosa dengan meningkatkan sekresi insulin secara terus menerus, akibatnya terjadi kelelahan insulin.2. Kurangnya Aktivitas FisikDalam sehari, jaringan otot tidak bergantung pada glukosa untuk energinya tetapi sebagain besar bergantung pada asam lemak, alasan yang utama adalah karena pada saat otot istirahat, sel otot hanya sedikit permeabel terhadap glukosa, kecuali bila serabut otot dirangsang oleh insulin. Aktivitas fisik yang sedang sampai berat menyebabkan permeabilitas otot terhadap glukosa meningkat, sehingga tidak membutuhkan insulin dalam jumlah besar.

3. MerokokKandungan nikotin yang terdapat dalam rokok dapat meningkatkan glukosa dalam darah, sehingga sel T dalam pankreas mensekresikan insulin secara berlebihan, bila hal ini terus terjadi pankreas secara perlahan menjadi lelah untuk mensekresi sejumlah besar insulin dan diabetes melitus pun terjadi.Faktor usiaUsia seseorang seseorang secara tidak langsung mempengaruhi penyakit sistemik yang diderita berkaitan dengan proses degenerasi, terjadinya degenerasi menyebabkan penurunan fungsi sel dalam proses metabolisme. Penurunan fungsi sel ini akan mengakibatkan penurunan produksi protein yang berupa enzim yang dibutuhkan oleh insulin untuk proses penyimpanan karbohidrat, lemak dan protein.Faktor-faktor yang melatarbelakangi terjadinya penyakit sistemik ESRD1. Faktor MetabolikKondisi hiperglikemi akan menyebabkan nefropati2. Hormon pertumubuhan dan sitokinHormon ini dan sitokin dianggap penting dalam progresifitas gangguan fungsi ginjal akibat diabetes melitus.3. Faktor-faktor vasoaktifBeberapa hormon vasoaktif contohnya prostaglandin memainkan peranan dalam perubahan hemodinamik ginjal dan berimplikasi pada inisiasi dan progresi nefropati diabetik.3. Faktor RASBangsa Asia Selatan lebih banyak menderita nefropati dengan resiko kurang lebih dua kali lebih besar.

B. Patogenesis DM Tipe 2 dan ESRDKonsumsi Makan Padat EnergiOH buruk & bakteri

Obesitas

PoliolKinase CROS

Penimbunan Glukosa

AGEsRegulasi Insulin

Jalur Non EnzimatikInsulin IGF

Sitokin

Kelelahan Insulin

TNF

Penumpukan Lemak

Inflamasi & Resorpsi tulang alveolarResistensi Insulin

Glukosa tidak terdistribusikan dengan baik

hyperglikemia

Angiopati

Mikroangiopati

Makroangiopati

AterosklerosisNeuropatiRetinopatiNefropati

Albuminuria(0-5 thn)Nefropati Insipien (5-10th)Awal Proteinuria(3-25 thn)ESRD (15-40 thn)

C. Manifestasi oral dari Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)a. Diabetes Melitus XerostomiaDiabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan aliran saliva (air liur), sehingga mulut terasa kering. Saliva memiliki efek self-cleansing di mana alirannya dapat berfungsi sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut. Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya rasa tak nyaman, lebih rentan untuk terjadiny ulserasi (luka), lubang gigi, dan bisa menjadi ladang subur bagi bakteri untuk tumbuh dan berkembang Periodontitis dan Kegoyangan GigiPeriodontitis ialah radang pada jaringan pendukung gigi (gusi dan tulang). Selain merusak sel darah putih komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi. Periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Hal ini menjadi lebih berat dikarenakan infeksi bakteri pada penderita diabetes lebih berat. Rusaknya jaringan Periodontal membuat gusi tidak lagi melekat ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama kelamaan gigi menjadi goyang Oral ThrushOral thrush atau oral candida adalah infeksi di dalam mulut yang disebabkan oleh jamur, sejumlah kecil jamur candida ada di dalam mulut. Pada penderita Diabetes Melites kronis dimana tubuh rentan terhadap infeksi sehingga sering menggunakan anti biotik dapat mengganggu keseimbangan kuman di dalam mulut yang mengakibatkan jamur candida berkembang tidak terkontrol sehingga menyebabkan thrush Stomatitis ApthousPenderita Diabetes sangat rentan terkena infeksi jamur dalam mulut dan lidah yang kemudian menimbulkan penyakit sejenis sariawan. Sariawan ini disebabkan oleh jamur yang berkembang seiring naiknya tingkat gula dalam darah dan air liur penderita diabetesb. End Stage Renal Disease Bau MulutGejala yang paling sering muncul pada penderita gagal ginjal kronik adalah bau mulut seperti. Timbulnya hal tersebut akibat alterasi sensasi pengecapan, terutama di pagi hari. Rasa kecap logam yang biasa dirasakan oleh penderita biasanya berupa bau ammonia. Kondisi ini sering terjadi pada penderita yang menjalani hemodialysis. Hal ini disebabkan oleh tingginya konsentrasi amoniak dalam rongga mulut XerostomiaPada penderita yang sedang menjalani hemodialysis, xerostomia merupakan hasil dari beberapa manifestasi beberapa faktor, misalnya inflamasi kimia, dehidrasi, pernapasan melalui rongga mulut, keterlibatan langsung dari kelenjar salivarus, dan efek samping obat. Plak, Kalkulus, KariesPembentukan kalkulus berhubungan erat dengan gangguan homeostasis kalsium-fosfor. Presipitasi kalsium-fosfor yang didorong oleh pH yang buruk pada penderita penyakit ginjal kronik karena hidrolisis urea saliva menjadi ammonia, dimana ammonia berperan dalam menjadi pH saliva menjadi basa. Secara langsung, retensi urea akan meningkatkan alkanisasi plak gigi dan meningkatkan pembentukan kalkulus terutama pada penderita yang menjalani hemodialysis. Selain itu, pada penderita yang menjalani hemodialysis memiliki konsentrasi magnesium dalam saliva yang rendah. Pembesaran Gusi Pembesaran gusi disebabkan oleh cyclosporine atau calcium chanel blockers. Prinsipnya mempengaruhi papilla interdental labia, tetapi kadang dapat melibatkan tepi gusi dan palatum.D. Pemeriksaan Diabetes Melitus type 2 dan End-Stage Renal Disease (ESRD)1. Kadar Glukosa Darah Puasa Kadar Glukosa Darah sewaktu / tanpa puasa Adalah hasil pengukuran yang dilakukan seketika waktu itu, tanpa ada puasa. Jadi biasanya kadar gula akan lebih tinggi. Normalnya 140 mg/dl. Pada penderita DM biasanya (plasma vena) lebih dari 200 mg/dl Kadar Glukosa Darah Puasa Adalah hasil pengukuran yang dilakukan setelah 8 jam seseorang tidak memasukan makanan apapun kedalam mulutnya. Normalnya 120 mg/dl. Pada penderita DM (plasma vena) 126 mg/dl1. Kadar InsulinKadar glukosa normal di pagi hari 80-90 mg/ 100 ml Pada penderita DM I kadar insulin dibawah normal atau bahkan tidak terdeteksi .Pada penderita DM II kadar insulin bisa berkali lipat atau lebih tinggi Pemeriksaan Penyaring1. Tes Toleransi Glukosa OralAdalah tes untuk mendiagnosis pra-diabetes dan diabetes. Tes toleransi glukosa oral/TTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) dilakukan pada kasus hiperglikemia yang tidak jelas; glukosa sewaktu 140-200 mg/dl, atau glukosa puasa antara 110-126 mg/dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Uji ini dapat diindikasikan pada penderita yang gemu dengan riwayat keluarga diabetes mellitus ; pada penderita penyakit vaskular, atau neurologik, atau infeksi yang tidak jelas sebabnya.2. HbA1cHbA1C adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel. Interpretasi hasil pemeriksaan HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu, HbA1C bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita diabetes (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1C-nya ) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1C meningkat: pemberian Tx lebih intensif untuk menghindari komplikasi.Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol): 4%-5,9%. Jadi, HbA1C penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah ada kuat atau belum. Sebaiknya, penentuan HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali.

BAB IIIKESIMPULAN

1