laporan pto (rere).doc

8/17/2019 Laporan PTO (Rere).doc

1/33

LAPORAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT

ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. HASAN SADIKIN

RHEUMATIC HEART DISEASE

Disusun Oleh:

Redya Hena!a"i

#$%&''($

Pe)*i)*in+ :

Chey Rahayu, S.Si., A-"

PRORAM STUDI PRO/ESI APOTEKER

INSTITUT TEKNOLOI BANDUN

0$&1


2/33

BAB I

TIN2AUAN PUSTAKA

I.& De3inisi

Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi

dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran,

terutama pada katup mitral sebagai akibat Acute Rhumatic Fever (ARF) Penyakit jantung

rematik adalah komplikasi dari demam rematik dan biasanya terjadi setelah serangan demam

rematik Demam rematik paling sering terjadi pada usia ! sampai "! tahun dan sangat jarang

terjadi pada usia di ba#ah ! atau di atas "! tahun, apalagi pada orang de#asa Demam

rematik adalah penyakit peradangan (in$lamasi) yang dapat timbul sebagai komplikasi dari

in$eksi streptococcus pada tenggorokan ($aringitis) yang tidak diobati atau tidak ditangani

dengan baik Peradangan kemudian dapat terjadi pada sendi, jantung, otak dan kulit Jika

peradangan terjadi pada jantung maka disebut dengan penyakit jantung rematik Jika sampai

terjadi penyakit jantung rematik, akan terjadi cacat permanen pada jantung, terutama pada

bagian katup jantung, tetapi dapat juga pada otot jantung itu sendiri Penyakit ini

menyebabkan katup ini tidak lagi membuka dan menutup dengan baik, sehingga dapat terjadi

perubahan pada aliran darah

I.0 E"i4l4+i

Penyebab terjadinya penyakit jantung reumatik diperkirakan adalah reaksi autoimun

(kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam reumatik %n$eksi streptococcus &

hemolitikus grup A pada tenggorokan selalu mendahului terjadinya demam rematik baik

demam rematik serangan pertama maupun demam rematik serangan ulang

I.' Pa"43isi4l4+i

'angguan yang disebabkan demam rematik pada katup jantung dapat berupa penyempitan

katup (stenosis) atau kebocoran katup (regurgitasi) edua kelainan ini akan menyebabkan

gangguan aliran darah pada jantung Pada keadaan stenosis, darah yang dipompa akan sulit

melalui katup jantung yang menyempit ementara pada keadaan regurgitasi terjadi semacam

kebocoran *eskipun penyakit ini bisa menyerang semua katup jantung, yang paling sering


3/33

terjadi adalah kerusakan pada katup mitral Jika pada stenosis katup mitral, tidak dapat

dipompa ke luar secara leluasa dari +entrikel kiri, pada regurgitasi katup mitral terjadi

sebaliknya etika +entrikel kiri jantung berkontraksi, katup yang terdapat antara atrium kiri

dan +entrikel kiri ini tidak dapat menutup rapat Akibatnya, darah yang dipompa oleh

+entrikel kiri sebagian menuju pembuluh aorta, dan sebagian lagi kembali ke +entrikel kiri

melalui katup yang tak menutup rapat tadi tenosis maupun regurgitasi katup mitral yang

ringan mungkin tidak menimbulkan gejala amun, dokter yang memeriksa pasien dapat

mendengarkan perubahan bunyi jantung (murmur) akibat kelainan tersebut, sehingga dapat

mendeteksi kelainan ini arena penyumbatan atau kebocoran pada katup jantung, maka bilik

jantung kiri harus bekerja lebih keras untuk memompa darah yang cukup ke seluruh tubuh

Akibatnya terjadi pembesaran +entrikel hingga menyebabkan gagal jantung

I.1 /a5"4 Resi54

Faktor risiko termasuk kemiskinan, kepadatan penduduk dan kurangnya akses ke pera#atan

medis *enghentikan episode berulang ARF dapat mencegah penyakit jantung rematik

etelah demam rematik akut didiagnosis, menghentikan episode lebih lanjut dari ARF dapat

menghentikan perkembangan penyakit Pengobatan dapat mengurangi gejala dan risiko

komplikasi

%! 'ejala

Penyakit jantung rematik tidak selalu menimbulkan gejala 'ejala yang timbul umumnya -

a Palpitasi

b esak na$as saat berakti+itas

c *asalah pernapasan saat berbaring (ortopnea)

d .erbangun dari tidur karena gangguan perna$asan yang akan merasa lebih baik dengan

posisi duduk atau berdiri (dispnea nokturnal paroksismal)

e Pembengkakan (edema)

$ Jatuh pingsan (sinkop)

g troke

h Demam yang disebabkan in$eksi katup jantung yang rusak

I.1 Dia+n4sa

/angkah pertama dalam mendiagnosa rheumatic heart disease adalah sejak seorang anak

terin$eksi streptococcus Dokter mungkin meminta pemeriksaan kultur tenggorokan, tes

darah, atau keduanya untuk mengetahui adanya antibodi steptococcus


4/33

http://www.ucsfbeniochildrens.org/conditions/rheumatic_heart_disease/treatme

nt.html

Ada beberapa kriteria yang harus ditegakkan dalam menetapkan diagnosa RHD, diantaranya -

a. Ki"eia May4

• Polyarthritis bermigrasi- peradangan migrasi sementara dari sendi0sendi besar,

biasanya dimulai di kaki dan bermigrasi tubuh bagian atas ke atas

• arditis- peradangan otot jantung yang dapat bermani$estasi sebagai gagal jantung

kongesti$ dengan sesak napas (Peradangan pada jantung seperti miokarditis,

endokarditis)

• odul subkutan- .erletak pada ekstensor sendi terutama siku, ruas jari, lutut,

persendian kaki1 tidak nyeri dan dapat bebas digerakkan

• 2ritema marginatum- .anda kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan yang

tidak gatal

•orea sydenham - 'erakkan yang tidak disengaja 3gerakkan yang abnormal, sebagai

mani$estasi peradangan pada sistem syara$ pusat

*. Ki"eia )in4

• Demam

• Athralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyekti$ pada sendi1 pasien kadang0

kadang sulit menggerakkan tungkainya

• Peningkatan /aju 2ndap Darah (/2D)

• 4 reakti$ protein (4RF) positi$

• /eukositosis

• 2' menunjukkan $itur blok jantung, seperti inter+al PR yang memanjang

http://www.ucsfbenioffchildrens.org/conditions/rheumatic_heart_disease/treatment.htmlhttp://www.ucsfbenioffchildrens.org/conditions/rheumatic_heart_disease/treatment.htmlhttp://www.ucsfbenioffchildrens.org/conditions/rheumatic_heart_disease/treatment.htmlhttp://www.ucsfbenioffchildrens.org/conditions/rheumatic_heart_disease/treatment.html


5/33

• Peningkatan antistreptolisin titer 5 (A.5)

6eberapa pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosa diantaranya -

a Pemeriksaan $isik *urmur jantung mungkin menunjukkan RHD, tetapi

banyak pasien dengan RHD tidak memiliki murmur

b Ri#ayat kesehatan .ermasuk bukti ARF atau in$eksi streptococcus di masa

lalu

c 70ray thora8 Dilakukan untuk memeriksa pembesaran jantung atau adanya

cairan di paru0paru

d 2lektrokardiogram (2') Dilakukan untuk memeriksa apakah terjadi

pembesaran pada +entrikel jantung atau jika ritme jantung abnormal (aritmia)

e 2chocardiogram Dilakukan untuk memeriksa katup jantung untuk mengetahui

kerusakan atau in$eksi dan gagal jantung %ni adalah tes yang paling berguna

untuk mencari tahu apakah seorang pasien menderita RHD

http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Rhe

umatic_heart_disease (10!1" ".20#

'rup A streptokokus memiliki dinding sel yang terdiri dari polimer bercabang yang kadang0

kadang mengandung protein 9* yang sangat antigenik Antibodi yang menghasilkan sistem

kekebalan tubuh terhadap protein * mungkin bereaksi silang dengan protein myosin jantung

myo$iber, glikogen otot jantung dan sel0sel otot polos arteri, merangsang pelepasan sitokin

dan kerusakan jaringan amun, reaksi silang hanya terbukti dengan jaringan ikat

peri+askular /esi katup rematik akut mungkin juga melibatkan reaksi imunitas sel0dimediasi

sebagai lesi ini terutama mengandung sel .0helper dan makro$ag Pada ARF, lesi ini dapat

ditemukan di setiap lapisan jantung dan karenanya disebut pancarditis Pemeriksaan anak usia

sekolah yang menderita sakit tenggorokan juga membantu dalam pencegahan

http-33###ne#s0medicalnet3health3Rheumatic0Fe+er0Diagnosis0:;";3>"3mengenal0penyakit0jantung0rematikhtml

I.6 K4)-li5asi Rheu)a"i7 Hea" Diseasae 8aus"alian,*e""e heal"h9

Penyakit Jantung Rematik merupakan kerusakan permanen pada jantung yang disebabkan

oleh demam rematik *asalah yang paling umum terjadi pada katup mitral, tetapi katup lain

mungkin akan terpengaruh erusakan dapat menyebabkan penyempitan katup (stenosis

katup) yang menyebabkan aliran darah menurun, kebocoran katup (regurgitasi katup) dan

http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Rheumatic_heart_diseasehttp://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Rheumatic_heart_diseasehttp://www.news-medical.net/health/Rheumatic-Fever-Diagnosis-(Indonesian).aspxhttp://cardiacku.blogspot.com/2012/01/mengenal-penyakit-jantung-rematik.htmlhttp://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Rheumatic_heart_diseasehttp://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Rheumatic_heart_diseasehttp://www.news-medical.net/health/Rheumatic-Fever-Diagnosis-(Indonesian).aspxhttp://cardiacku.blogspot.com/2012/01/mengenal-penyakit-jantung-rematik.html


6/33

kerusakan otot jantung karena in$lamasi yang terjadi akibat demam rematik dapat

melemahkan otot jantung sehingga terjadi penurunan kemampuan otot jatung untuk

memompa darah erusakan pada katup jantung dapat menyebabkan $ibrilasi atrium dan

gagal jantung

http://www.ma$oclinic.org/diseasesconditions/rheumatic

fever/basics/complications/con200%1%!!

.erapi pengobatan rheumatic heart disease termasuk mengurangi resiko komplikasi

6eberapa pilihan pengobatan diantaranya adalah -

a Pemeriksaan keadaan jantung secara teratur kepada dokter ahli jantung (spesialis

jantung) untuk memantau keadaan jantung b .eratur menggunakan antibiotik (pencegahan)untuk mencegah in$eksi tenggorokan

'rup A treptococcus dan ARF

c Pemantauan yang memadai terapi antikoagulasi pada pasien dengan AF dan 3 atau

katup buatan mekanik

d Diagnosis segera dan jika perlu, pengobatan antibiotik untuk sakit tenggorokan

e *enjaga kebersihan gigi karena bakteri mulut dapat masuk aliran darah dan

meningkatkan risiko komplikasi seperti radang lapisan dalam jantung

Antibiotik mungin dapat diberikan kepada beberapa orang sebelum dilakukan pembedahanuntuk mencegah in$eksi bakteri yang dapat membahayakan jantung 8aus"alian,*e""e

heal"h9

$

I. Pen7e+ahan Rheu)a"i7 Hea" Disease 8*e""e heal"h9

RHD merupakan komplikasi dari ARF yang tidak ditangani 5rang yang menderita ARF

meningkatkan resiko RHD Diagnosis yang cepat dan penggunaan antibiotik dapat mencegah

RHD Pencegahan dengan antibiotik dilanjutkan hingga penderita berusia ;> hingga ?>

tahun, tergantung dari #aktu dan episode terakhir dari ARF dan apakah mereka memiliki

RHD atau tidak %dealnya, ARF dan RHD dapat dicegah .erapi antibiotik (seperti penisilin)

untuk mengobati in$eksi tenggorokan oleh 'rup A treptococcus dapat mengurangi risiko

ARF dan komplikasinya, yaitu penyakit jantung rematik Jika ARF atau RHD terjadi,

antibiotik jangka panjang dapat mengurangi perkembangan penyakit menjadi lebih parah

NAMA ANTIBIOTIK DOSIS ADMINISTRASI

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatic-fever/basics/complications/con-20031399http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatic-fever/basics/complications/con-20031399http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatic-fever/basics/complications/con-20031399http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatic-fever/basics/complications/con-20031399


7/33

PenisilinPenisilin @ Anak bb ;Bkg- ;!>mg ;0C8

sehari

Anak bb ;B kg, remaja dan

de#asa - !>>mg ;0C8 sehari

oral

Amo8icillin !>mg3kg bb "8 sehari

(maksimum "g)

oral

6eEathine Penicilin ' bb ;Bkg- >>>>> G

bb ;Bkg - ";>>>>> G

im

Un"u5 -asien ale+i

-enisiline$alosporin spektrum

sempit

(se$aleksin,se$adroksil)

6er+ariasi, tergantung jenis

obat

oral

lindamisin ;>mg3kg bb per hari dalam C

dosis terbagi (maksimum ",<

g3hari)

oral

AEitromisin ";mg3kg sekali sehari

(maksimum !>>mg)

oral

laritromisin "!mg3kg bb per hari dalam ;

dosis terbagi (maksimum ;!>mg 6%D)

oral

AHA scienti$ic statement

I.% Mana;e)en Rheu)a"i7 Hea" Disease

.ujuan mendasar dalam manajemen terapi jangka panjang dari RHD adalah untuk mencegah

kekambuhan ARF, sehingga dapat mencegah perkembangan penyakit Hal ini dapat dicapai

dengan pemberian pro$ilaksis sekunder yaitu dengan penisilin long0acting secara

intramuskular yang diberikan setiap ;< hari Gmumnya karditis ringan mengikuti episode

pertama ARF, dan biasanya tidak terdeteksi dalam #aktu !0"> tahun 5rang0orang yang

memiliki RHD dengan tingkat keparahan sedang hingga berat serta mereka yang menderita

serangan berulang dari ARF, memiliki hasil jangka panjang yang lebih buruk, dengan

kebutuhan yang lebih besar untuk inter+ensi bedah jantung meskipun banyak kasus dengan

penyakit jantung berat dapat menghindari operasi jantung(australian)

Mi"al S"en4sis


8/33

*R adalah lesi katup yang paling umum pada RHD dan sangat sering pada pasien muda yang

bekas luka dan stenosis katup akibat +al+ulitis belum berkembang Pada *R kronis, terjadi

kelebihan +olume +entrikel kiri dan atrium kiri Gkuran ruang +entrikel kiri dan atrium kiri

membesar sebagai respon terhadap perbedaan +olume aliran darah yang signi$ikan akibat

mitral regurgitasi Fungsi sistolik +entrikel kiri mungkin tetap dalam batas normal selama

bertahun0tahun, meskipun adanya *R parah Pada akhirnya, ini tingkat kelebihan +olume

akan membebani $ungsi kontraktil sistolik

BAB II

PRO/IL PENOBATAN PASIEN DAN KA2IAN REKAM MEDISPASIEN RA83menit

uhu - C,o4

'iEi -

.inggi badan - "cm6erat badan - >kg

Ri!aya" 54nsu)si 4*a" :" Fargo8in "8>,";!mg po

; 5mepraEol "8

C Aspilet "8

? 'rali8a ; hari "8!>mg

Ale+i

.idak ada alergi


9/33

Pe)ei5saan -enun;an+ a!al :/ab Hb ",B3Ht ;3I "?">>3 .r !!=>>>

*4@ ,C 3 .45; ;",=

62 0"?,"3 at 5; =,B

Alasan )asu5 RS= 5eluhan u"a)aesak na$as

Ana)nesisesak na$as yang memberat sejak ; hari yang lalu, dirasakan saat istirahat Pasien lebih nyaman

dalam posisi duduk eluhan sesak tidak disertai dengan batuk berdahak ataupun panas badan

dan na$as berbunyi mengi .idak ada keluhan dada berdebar, nyeri dada, kejang ataupun pingsan

eluhan sesak na$as dirasakan "? tahun *R Dalam ! tahun terakhir pasien mengeluhkansesak na$as dan mudah lelah saat berakti+itas sehari0hari Ada keluhan terbangun tiba0tiba pada

malam hari karena sesak dan membaik dengan posisi duduk Pasien tidur dengan ? bantal Ada

keluhan bengkak di kedua tungkai yang berkurang dengan minum obatPasien sudah mengetahui

adanya penyakit jantung bengkak sejak "? tahun lalu .idak ada ri#ayat panas badan disertai

sengan nyeri tenggorokan saat remaja, tidak ada ri#ayat nyeri dan bengkak pada sendi besar

yang berpindah0pindah, tidak ada ri#ayat gerakan spontan yang tidak disadari pada tangan atau

#ajah Pasien dapat berakti+itas seperti teman sebayanya saat kecil dan tidak ada keluhan

kebiruan pada bibir maupun ujung jari tangan atau kaki Ri#ayat pertumbuhan dan

perkembangan dirasa sama dengan saudara kandungnya .idak ada ri#ayat tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis atau kolesterol tinggi .idak ada ri#ayat penyakit jantung di keluarga

Diagnosis utama - RHD, AF @R, D4 kiri kanan F4 %@

Diagnosis banding - 0

II.0 /4)uli >>"C


10/33

" Apakah pasien dalam C bulan terakhir mengonsumsi

obat resep dokter

ama obat3 6entuk sediaan3 Dosis dan $rekuensi3 Rute

" Fargo8in "8>,";!mg po

; 5mepraEol "8

C Aspilet "8

? 'rali8a ; hari "8!>mg

; Apakah pasien dalam C bulan terakhir mengonsumsi

obat bebas terbatas dan jamu

ama obat3 6entuk sediaan3 Dosis dan $rekuensi3 Rute

Pasien tidak mengonsumsi

obat bebas terbatas maupun

jamu

C Apakah pasien pernah mengalami kejadian e$ek

samping obat

ama obat3 bentuk sediaan3 kekuatan3 dosis dan

$rekuensi

'ejala3 mani$estasi klinik

Pasien tidak pernah

mengalami kejadian e$ek

samping obat

? onsumsi obat sekarang

ama obat3 kekuatan3 signa

" Furosemid "8?>mg i+

; Digo8in "8>,";!mg po

C ar$arin "8;mg po

? alium "8>>mg po

(pada ;B Agustus ;>"?)

! /e+o$lo8acin "8B!>mg

po

5mepraEol ?>mg i+

B Domperidon C8" po

>mg


11/33

II.' Le)*a Re5a-i"ulasi Re5a)an Pen+4*a"an Pasien

o ama obat Dosis Rute

Pemberian obat per hari (Agustus ;>"?) 4atatan

;B ;< ;= C> C"

" Furosemid ?>mg i+ "8" "8" "8" "8" "8" Diberikan untuk menangani oedem

; Digo8in >,";!

mg

po "8" "8" 0 (.AP) "8" "8" Gntuk meningkatkan kerja jantung

C ar$arin ?mg po >0>0

?mg

>0>0?mg >0>0?mg >0>0?mg >0>0?mg Gntuk menangani tromboemboli yang

merupakan komplikasi dari RHD

? alium >>mg

po "8" 0 0 0 0 Gntuk mengatasi hipokalemia pasien

! /e+o$lo8acin B!>m

g

i+ "8" 0 (.AP) 0 (.AP) "8" "8" *erupakan antibiotik yang *engganggu

sintesis DA mikroba, yang digunakan

untuk in$eksi treptococcus

5mepraEol ?>mg %+

(prn)

"8" 0 0 (.AP) 0 (.AP) "8" Agen PP% yang dapat menurunkan sekresi

asam lambung sehingga mengurangi

iritasi lambung

B Domperidon po C8" C8" C8" C8" "8" (.AP) Gntuk menangani keluhan pasien berupa

mual

< ukral$at syr ">*l po "8" ?8" ?8" Gntuk menangani rasa perih di lambung

yang dikeluhkan pasien

= 6P' ",;

juta

unit

im 0 0 0 0 0 6enEathine penicillin ' merupakan

antibiotik yang menghambat sintesis

dinding sel bakteri, yang digunakan untuk

in$eksi treptococcus

"> R >>m

g

po "8" "8" 0 (.AP) "8";>>mg "8";>>mg Gntuk mengatasi hipokalemia pasien

o ama 5bat Dosis Rute Pemberian obat per hari (eptember ;>"?) 4atatan


12/33

" ; C ? !

" Furosemid ?>mg i+ "8" 0 (.AP) Diberikan untuk menangani oedem

; Digo8in >,";!m

g

po "8" "8" Gntuk meningkatkan kerja jantung

C ar$arin ?mg po "8" "8" Gntuk menangani tromboemboli yang

merupakan komplikasi dari RHD

? /e+o$lo8aci

n

B!>mg i+ 0 (.AP) "8" *erupakan antibiotik yang *engganggu

sintesis DA mikroba, yang digunakan

untuk in$eksi treptococcus

! 5mepraEol ?>mg i+

(prn)

"8" "8" Agen PP% yang dapat menurunkan sekresi

asam lambung sehingga mengurangi

iritasi lambung

Domperidon po "8"

(.AP)

C8" Gntuk menangani keluhan pasien berupa

mual

B ukral$at syr ">m/ po Gntuk menangani rasa perih di lambung

yang dikeluhkan pasien

< 6P' ",; juta

unit

im 0 "8" (untuk

? minggu)

6enEathine penicillin ' merupakan

antibiotik yang menghambat sintesis

dinding sel bakteri, yang digunakan untuk

in$eksi treptococcus

= R >>mg po "8" "8" Gntuk mengatasi hipokalemia pasien


13/33

II.1 Ca"a"an Tein"e+asi Pasien

.anggal ubjekti$ K 5bjekti$ Asessment K Plan

;B Agustus ;>"? - sesak na$as

5 - .D "">3B>, =;83menit,

R ;83menit, C,!o4

A - RHD, *, *R, PH, .R,

AF @R, P4

Furosemid "8?>mg i+

Digo8in "8>,";!mg po

ar$arin >0>0;mg po

/e+o$lo8acin "8B!>mg i+

;B Agustus ;>"? (FG

s#eeping dalam)

- sesak na$as

5 - sensasi sakit sedang, .D

3> mmHg, HR =;83menit,

B!83menit, RR C;83menit,

. A$ebris

A - RHD, *, *R, PH, .R,

AF @R, P4

Furosemid "8?>mg i+

Digo8in "8>,";!mg po

ar$arin >0>0;mg po

/e+o$lo8acin "8B!>mg i+;B Agustus ;>"? ( FG Gmum

Junior)

- sesak

5 - .D =>3>mmHg,

> kkal3hari,

/e+o$lo8acin "8?>mg i+,

Furosemid "8?> i+, Digo8in

"8>,";! mg po, ar$arin >0

>0? mg po, alium "8>>mg

po

;B Agustus ;>"? (FG

ardio)

- esak na$as

5 - kesadaran 4*, .D

"">3 mmHg, HR ">;83

menit, 83menit, a$ebris

A - Hemodinamik stabil, AR

@R, $ailure (L)

Diagnosa - RHD, *, *R,

PH, .R, AF @R, D4 kika

F4 %@

P - 6edrest, 5; /pm, posisi M

duduk, diet R'

"!>>kalori3hari, Furosemide

"8?>mg i+, digo8in

"8o";!mg, #ar$arin >0>0;mg, monitor .R

;B Agustus ;>"? (Pera#at) - sesak na$as

5 - R C;83menit

A - masalah sedang diatasi

P - lanjutkan pera#atan

%nter+ensi (pukul ",";!mg po,

Furosemid ?> mg i+, R

>>mg po

;< Agustus ;>"? (FG umum

junior)

- sesak

5 - .D =>3> mmHg,

> kkal3hr,


14/33

ireguler, C,o4 le$o$lo8acin "8B!> mg i+,

$urosemid "8?> mg i+,

digo8in "8 >,";! mg i+,

#ar$arin >0>0?, R

"8>>mg po;< Agustus ;>"? ( FG

ardio)

- sesak na$as

5 - G sakit sedang,

kesadaran 4*, .D ">>3

mmHg, HR- =?83menit, RR

C>83menit, a$ebris

A - hemodinamik stabil,

$ailure (L)

Diagnosa - RHD, *, *R,

PH, .R, AF @R, D4 ki ka

F4 %@

P - bedrest, 5; nasal C /pm,

posisi M duduk, diet R'

"!>>kkal3hari, Furosemid

"8?> mg i+, digo8in "8>,";!

mg po, #ar$arin >0>0;mg,

le+o$lo8acin "8B!> mg i+,

R "8";>>mg po, 6P'

"7",; juta unit

;< Agustus ;>"? (FG jaga

%6)

- sesak na$as

5 - .D "">3B> mmHg,

!>>

(FG Jaga %6)

- sesak na$as

5 - .D ">>3> mmHg,


15/33

;= Agustus ;>"? (FG

ardio)

- sesak na$as agak

bekurang, nyeri perut tembus

ke punggung

5 - G sakit sedang,

kesadaran 4*, .D">>3B>mmHg, HR

=83menit, 3> mmHg,

Agustus ;>"? - esak (0)

5 - 3u compos mentis, sakit

ringan, .D =>3> mmHg,

83menit, R ;> 83menit

A - Failure (0), hemodinamik

stabil

Diagnosa RHD * *R PH

.R AF @R D4 ki0ka F4 %@

P - Diet R' ";>>kkal3hari,

Furosemid "8?>mg po,

digo8in "8>,";! mg,

#ar$arin >0>0?mg po, R

"8";>>mg po, 6P' "8",;

juta unit3? minggu,

/e+o$lo8acin "8B!>mg,

inisiasi bisoprolol

C> Agustus ;>"? (FG Jaga

%6)

-0

5 - .ampak sakit sedang,4*, .D ">>3B>, ";8, R

A - .etap

P - /anjutkan


16/33

;;8, a$ebris


ardio)

- sesak (N)

5 - cm, .D ">>3B>mm3Hg,

=>83menit, R ;?83menit, .

C,!o4

A - Hemodinamik stabil, AF

@R

P - /anjutkan


%6)

- sesak (N)

5 - compos mentis, .D

">>3B>, 83menit, R

;;83menit, a$ebris

A - .etap

P - /anjutkan

C" Agustus ;>"? (FG Jaga

%6)

- 0

5 - .D "">3mmHg,

83menit, R ;>83menit,

a$ebris

A - tetap

P - /anjutkan


%6)

- 0

5 - cm, sakit sedang, .D">>3>mmHg, B;83menit,

R C83menit, C,;o4

A - .etap

P - /anjutkan


ardiologi)

- sesak (L)(N)

5 - cm, sakit sedang, .D

">>3>mmHg, B>83menit

irregular, R ;;83menit,

a$ebris

A - AF @R, hemodinamik

normal

P - /anjutkan

" eptember ;>"? (FG Jaga

%6)

-0

5 - .D "">3B>mmHg,

83menit irregular, R

;>83menit, C,> o4

A - .etap

P - /anjutkan

" eptember ;>"? (FG

Gmum Junior)

-0


"">3B>mmHg, =;83menit

irregular, R ;3mmHg, =83menit,

R ;;83menit, a$ebris

A - Hemodialisa stabil,

$ailure (L) perbaikan

Diagnosa - RHD * *R PH


(perbaikan)

P - Diet R' "!>>kkal3hari,

Furosemid "8?>mg i+,

Digo8in "8>,";! mg,


17/33

ar$arin >0>0?mg po, R

"8";>>mg po, 6P' "8",;

juta unit3? minggu,

bisoprolol "8",;! mg po

" eptember ;>"? (FG Jaga

ardio)

- sesak tetap

5 - sakit sedang, kesadaran

cm, .D ";>3B>mmHg,

B"?( FG Jaga

%6)

- sesak

5 - cm, .D ">>3mmHg,

B83menit, R C?83menit,

C!,"?( FG

Gmum Junior)

- sesak


"">3mmHg, B;83menit,

R ;"?( FG

ardio)

- sesak na$as


"">3mmHg, >83menit,

R ;;0;?83menit, a$ebris

A - Hemodinamik stabil,

$ailure (L) perbaikan

Diagnosa - RHD * *R PH


(perbaikan)

P - Furosemid "8?>mg i+,

Digo8in "8>,";! mg,

ar$arin >0>0?mg po, R

"8";>>mg po, 6P' "8",;

juta unit3? minggu,

bisoprolol "8",;! mg po

II.6 Da"a Su*;e5"i3


18/33

N4 Tan++al Pe)ei5sa Keluhan Pasien" ;B Agustus ;>"? 0 sesak na$as

; ;B Agustus ;>"? FG s#eeping dalam sesak na$as

C ;B Agustus ;>"? FG Gmum Junior sesak na$as

? ;B Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as

! ;B Agustus ;>"? Pera#at sesak na$as ;< Agustus ;>"? FG Gmum Junior sesak na$as

B ;< Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as

< ;< Agustus ;>"? FG Jaga %D sesak na$as

= ;< Agustus ;>"? FG jaga ardiologi sesak na$as

"> ;= Agustus ;>"? FG Jaga %D sesak na$as

"" ;= Agustus ;>"? Pera#at sesak na$as (N), nyeri perut tembus ke

punggung

"; ;= Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as (N), nyeri perut tembus ke

punggung

"C ;= Agustus ;>"? FG Gmum Junior akit sedang"? ;= Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

"! C> Agustus ;>"? 0 esak berkurang

" C> Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

"B C> Agustus ;>"? FG Jaga ardio esak (N)

"< C> Agustus ;>"? FG Jaga %6 esak (N)

"= C" Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

;> C" Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

;" C" Agustus ;>"? FG Jaga ardio esak (L)(N)

;; " eptember ;>"? FG Jaga %6 0

;C " eptember ;>"? FG Jaga Junior 0;? " eptember ;>"? FG ardio esak (L)(N)

;! " eptember ;>"? FG Jaga ardio esak

; ; eptember ;>"? FG Jaga %6 esak

;B ; eptember ;>"? FG Gmum Junior esak

;< ; eptember ;>"? FG ardio esak (L)

Data 5bjekti$ (.R)

N4 Tan++al Pe)ei5sa Te5anan

Daah

8))H+9

Nadi

85ali=)eni"

9

Res-iasi

85ali=)eni"

9

Suhu8$C9

" ;B Agustus

;>"?

0 "">3B> =; ; C,!

; ;B Agustus

;>"?

FG

s#eeping

dalam

3> =; C; A$ebris

C ;B Agustus

;>"?

FG Gmum

Junior

=>3> "?

FG ardio "">3 A$ebris


19/33

! ;B Agustus

;>"?

Pera#at 0 0 C; 0

;< Agustus

;>"?

FG Gmum

Junior

=>3> "?

FG ardio ">>3 a$ebris

< ;< Agustus

;>"?

FG Jaga %6 "">3B> "?

FG jaga

ardiologi

"">3B> !>>

FG Jaga %6 ">>3> "?

FG Gmum

Junior

=>3> Agustus

;>"?

=>3> C

" C> Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3B> =; ;; A$ebris

"B C> Agustus

;>"?

FG Jaga

ardio

">>3B> => ;? C,!

"< C> Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3B> ;; A$ebris

"= C" Agustus

;>"?

FG Jaga %6 "">3 ;> A$ebris

;> C" Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3> B; C C,;

;" C" Agustus

;>"?

FG Jaga

ardio

">>3> B! ;! CB

;; "

eptember

;>"?

FG Jaga %6 "">3B> ;> C

;C "

eptember

;>"?

FG Gmum

Junior

"">3B> =; ;< C,

;? "

eptember

;>"?

FG ardio "">3 = ;; A$ebris

;! "

eptember

FG Jaga

ardio

";>3B> B< ;< A$ebris


20/33

;>"?

; ;

eptember

;>"?

FG Jaga %6 ">>3 B C? C!,<

;B ;

eptember

;>"?

FG Gmum

Junior

"">3 B; ;< C,?

;< ;

eptember

;>"?

FG ardio "">3 > ;;0;? A$ebris

Pemeriksaan /aboratorium ; Agustus ;>"?

Jenis pemeriksaan Hasil atuan ilai ormal

PEMERIKSAAN HEMATOLOI &1 PARAMETER

Hemogobin ">,! g3d/ P - ";,>0",>

Hematokrit C? : P - C!0?B

2ritrosit C,=" Juta3u/ P - C,0!,<

/eukosit !?>> 3mmC ??>>0""C>>

.rombosit "=C>>> 3mmC "!>>>>0?!>>>>

%nde8 2ritrosit

*4@ 0">>

*4H ;,= Pg ;0C?

*4H4 C",C : C;0C

Hitung Jenis /eukosit

6aso$il > : >0"

2osino$il " : "0 6atang >O : C0!


21/33

egmen B!O : ?>0B>

/im$osit "?O : C>0?!

*onosit "> : ;0">

KIMIA KLINIK 6ilirubin total C,BO mg3d/ s3d ",>

6ilirubin Direk ",=?O mg3d/ s3d >,CA. ('5.) ;; G3/ CBo4 P - s3d C!

A/. ('P.) = G3/ CBo4 P - s3d C!

Greum C mg3d/ "!0!>

reatinin >,BC mg3d/ P - >,!0>,=

'lukosa darah se#aktu = mg3d/ "?>

atrium (a) "C! m2Q3/ "C!0"?!

alium () C,!O m2Q3/ C,0!,!

alsium (4a 6ebas) ?,!O mg3d/ ?,B0!,;

*agnesium (*g) ",<

H45C ;;,> m2Q3/ ;;0;

.45; ?;,"O mmol3/ ;;0;=

6ase e8cess 0>,? m2Q3/ (0;)0(LC)

aturasi 5; ==,CO : =!0=<

O Hasil tidak sesuai dengan nilai normal

Hasil Pemeriksaan Grine ; Agustus ;>"?

Jenis Pemeriksaan Hasil atuan ilai ormal

URINE RUTIN*akroskopis Grine

arna urine 5ranye uning ejernihan urine Agak keruh Jernih

imia urine

6lood urine egati$ mg3d/ egati$

/eukosit esterase egati$ 3u/ egati$

6erat jenis urine ",>C> ",>>C0",>;=

pH urine !,! !0<

itrit urine egati$ egati$

Protein urine "L3!> mg3d/ egati$

'lukosa urine egati$ mg3d/ egati$

eton urine egati$ mg3d/ egati$Grobilinogen urine ;L3 mg3d/ "


22/33

6ilirubin urine "L3" mg3d/ egati$

*ikroskopis urine

2ritrosit ; 3"pb >0C

/eukosit egati$ 3"pb >0<

el epitel C 3"pk

6akteri egati$ 3"pk egati$ristal egati$ 3"pk egati$

ilinder egati$ 3"pk egati$

Hasil Pemeriksaan /aboratorium ;B Agustus ;>"?

N4 2enis Pe)ei5saan Hasil Nilai N4)al Sa"uan" H2*A.5/5'%

P.0%R *asa Prothrombin (P.) "


23/33

KIMIA KLINIK atrium (a) "C;O m2Q3/ "C!0"?!

alium () C, m2Q3/ C,0!,!

alsium (4a 6ebas) ?,?=O mg3d/ ?,B0!,;

*agnesium (*g) ",0;,!!

O Hasil tidak sesuai dengan nilai normal

Pemeriksaan Hematologi ;= Agustus ;>"?

P.0%R

*asa Prothrombin "B,BO Detik "","0"!,"

%R ",?>O detik >, Agustus ;>"?

Jenis Pemeriksaan Hasil atuan ilai ormal

HEMATOLOIP.0%R

*asa prothrombin ",< detik ">,!0"?,!

%R ",C?O detik >,>

D0dimer kuantitati$ ",O mg3/ >,!!

Hematologi < parameter

Hemoglobin ">,

Hematokrit C! : P - C!0?B

/eukosit >> 3mmC ??>>0""C>>

2ritrosit ?,>> Juta3u/ P - C,0!,<

.rombosit "B?>>> 3mmC "!>>>>0?!>>>>

%nde8 eritrosit

*4@ Agustus ;>"?


24/33

Jenis pemeriksaan Hasil atuan ilai ormal

KIMIA KLINIK atrium (a) "C! m2Q3/ "C!0"?!

alium () C,?O m2Q3/ C,0!,!

alsium (4abebas) ?,B= mg3d/ ?,B0!,;

*agnesium (*g) ",


25/33

BAB III

METODE SOAP DAN PEMBAHASAN

III.& Me"4de SOAP

III.&.&. Da"a Su*;e5"i3

N4 Tan++al Pe)ei5sa Keluhan Pasien" ;B Agustus ;>"? 0 sesak na$as

; ;B Agustus ;>"? FG s#eeping dalam sesak na$as

C ;B Agustus ;>"? FG Gmum Junior sesak na$as

? ;B Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as

! ;B Agustus ;>"? Pera#at sesak na$as

;< Agustus ;>"? FG Gmum Junior sesak na$asB ;< Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as


26/33

< ;< Agustus ;>"? FG Jaga %D sesak na$as

= ;< Agustus ;>"? FG jaga ardiologi sesak na$as

"> ;= Agustus ;>"? FG Jaga %D sesak na$as

"" ;= Agustus ;>"? Pera#at sesak na$as (N), nyeri perut tembus ke

punggung

"; ;= Agustus ;>"? FG ardio sesak na$as (N), nyeri perut tembus ke

punggung

"C ;= Agustus ;>"? FG Gmum Junior akit sedang

"? ;= Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

"! C> Agustus ;>"? 0 esak berkurang

" C> Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

"B C> Agustus ;>"? FG Jaga ardio esak (N)

"< C> Agustus ;>"? FG Jaga %6 esak (N)

"= C" Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

;> C" Agustus ;>"? FG Jaga %6 0

;" C" Agustus ;>"? FG Jaga ardio esak (L)(N);; " eptember ;>"? FG Jaga %6 0

;C " eptember ;>"? FG Jaga Junior 0

;? " eptember ;>"? FG ardio esak (L)(N)

;! " eptember ;>"? FG Jaga ardio esak

; ; eptember ;>"? FG Jaga %6 esak

;B ; eptember ;>"? FG Gmum Junior esak

;< ; eptember ;>"? FG ardio esak (L)

III.&.0 Da"a O*;e5"i3 8TNRS9

N4 Tan++al Pe)ei5sa Te5anan

Daah

8))H+9

Nadi

85ali=)eni"

9

Res-iasi

85ali=)eni"

9

Suhu8$C9

" ;B Agustus

;>"?

0 "">3B> =; ; C,!

; ;B Agustus

;>"?

FG

s#eeping

dalam

3> =; C; A$ebris

C ;B Agustus

;>"?

FG Gmum

Junior

=>3> "?

FG ardio "">3 A$ebris

! ;B Agustus

;>"?

Pera#at 0 0 C; 0


27/33

;< Agustus

;>"?

FG Gmum

Junior

=>3> "?

FG ardio ">>3 a$ebris

< ;< Agustus

;>"?

FG Jaga %6 "">3B> "?

FG jaga

ardiologi

"">3B> !>>

FG Jaga %6 ">>3> "?

FG Gmum

Junior

=>3> Agustus

;>"?

=>3> C

" C> Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3B> =; ;; A$ebris

"B C> Agustus

;>"?

FG Jaga

ardio

">>3B> => ;? C,!

"< C> Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3B> ;; A$ebris

"= C" Agustus

;>"?

FG Jaga %6 "">3 ;> A$ebris

;> C" Agustus

;>"?

FG Jaga %6 ">>3> B; C C,;

;" C" Agustus

;>"?

FG Jaga

ardio

">>3> B! ;! CB

;; "

eptember;>"?

FG Jaga %6 "">3B> ;> C

;C "

eptember

;>"?

FG Gmum

Junior

"">3B> =; ;< C,

;? "

eptember

;>"?

FG ardio "">3 = ;; A$ebris

;! "

eptember

;>"?

FG Jaga

ardio

";>3B> B< ;< A$ebris

; ; FG Jaga %6 ">>3 B C? C!,


28/33

eptember

;>"?

;B ;

eptember

;>"?

FG Gmum

Junior

"">3 B; ;< C,?

;< ;

eptember

;>"?

FG ardio "">3 > ;;0;? A$ebris

III.&.' Asses)en"

III.&.'.& Indi5asi

Na)a O*a" Indi5asi -ada Pus"a5a Indi5asi Pasien Ke"ean+anFurosemid 2dema yang berkaitan

dengan sirosis hepatik,

penyakit ginjal dan gagal

jantung kongesti$,

hipertensi

2ndokarditis,

pencegahan demam

rematik

esuai

Digo8in 'agal jantung kongesti$,

$ibralasi atrium, atrium

$lutter, sinus takikardia

'agal jantung

kongesti$, $ibrosis

atrium

esuai

ar$arin Pengobatan 3 Pencegahan

ekunder .rombosis @ena

dan Pulmonary 2mboli,

emboli yang berkaitan

dengan $ibralasi3$lutter

arteri, emboli yang

berkaitan dengan gangguan

katup jantung

emboli yang

berkaitan dengan

$ibralasi3$lutter arteri,

emboli yang

berkaitan dengan

gangguan katup

jantung

esuai

alium Pengobatan dan pencegahan

hipokalemia, aritmia,

hipertensi

Pengobatan dan

pencegahan

hipokalemia

esuai

/e+o$lo8acin %n$eksi saluran na$as

(Streptococcus), in$eksi

saluran kencing,

endokarditis

%n$eksi saluran na$as

(Streptococcus),

endokarditis

esuai

5mepraEol '2RD, ulkus duodenal, ulkus gastrik, esuai


29/33

ulkus gastrik, perdarahan

'% bagian atas

perdarahan '% bagian

atas

Domperidon *ual yang berkaitan

dengan gangguan motilitas

'% yang berhubungan

dengan gastritis kronis dan

gastritis subakut, mual

*ual yang berkaitan

dengan gangguan

motilitas '% yang

berhubungan dengan

gastritis

esuai

ukral$at syr ulkus duodenal, ulkus

gastrik

Glkus gastrik esuai

6P' 2ndokarditis, $aringitis

('A), in$eksi saluran

na$as, in$eksi kulit,

pro$ilaksis sekunder ARF

2ndokarditis ,

pro$ilaksis sekunder

ARF

esuai

R Pengobatan dan pencegahan

hipokalemia, aritmia,

hipertensi

Pengobatan dan

pencegahan

hipokalemia

esuai

III. &. '. 0 D4sis

Na)a O*a" D4sis Pus"a5a D4sis yan+ Di"ei)a Ke"ean+anFurosemid ;>0?> mg "8?> mg esuaiDigo8in >,!0>,B! mg "8>,";!mg .idak sesuai

ar$arin ;0! mg per hari

(D%H)

>0>0?mg esuai

alium ?>0 m2Q (setara

dengan C0g 4l

"8>>mg

/e+o$lo8acin "8"

5mepraEol ?>mg "8 sehari "8?> mg esuai

Domperidon "> mg C0?8 per hari

(D%H)

C8"> mg per hari esuai

ukral$at syr " g ?8 sehari

aat perut kosong,

C>sebelum makan

dan sebelum tidur

" g ?8 sehari esuai

6P' ",; juta unit untuk ?

minggu

",; juta unit untuk ?

minggu

esuai

R "0; tablet sehari

(*%*com)

;8" tablet R esuai


30/33

Dengan atau setelah

makan

III. &. '. ' In"ea5si O*a"

Na)a O*a" /u4se)i

d

Di+4?i

n

' Di+4?in O)e-a4l Penin+5a"an 54nsen"asi di+4?in a5i*a"

)enin+5a"nya a*s4*si di+4?in

Le@43l4?a7in Su5al3a"

&. M4ni"4in+ e3e5 5ea7unan di+4?in, )4ni"4in+ 5ada 5aliu)

III. 0 Pe)*ahasan

Pemantauan terapi obat dilakukan untuk memastikan terapi obat secara tepat, aman,

berkhasiat, dan ekonomis bagi pasien egiatan yang dilakukan dalam pemantauan terapi

obat mencakup- mengkaji pilihan obat oleh dokter untuk diagnosis, mengkaji pemberian obat,

memastikan dosis yang tepat, mengkaji kemungkinan terjadinya R5*, dan

merekomendasikan perubahan jika diperlukan ebelum dilakukan P.5, sebaiknya dilakukan

screening status pasien dan #a#ancara pasien mengenai kondisi serta terapi yang


31/33

diberikanHal ini ditujukan untuk melihat kesesuaian antara kondisi pasien dengan status

pasien di rekam medik

Pada tanggal ; Agustus ;>"? pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak na$as

eluhan sesak na$as sudah dirasakan sejak "? tahun *R esak na$as dirasakan memberat

sejak ; hari *R Dalam ! tahun terakhir pasien mengeluhkan sesak na$as dan mudah lelah

saat berakti$itas sehari0hari di rumah serta ada keluhan terbangun dari tidur setelah tidur ;0C

jam pada malam hari dan membaik dengan posisi M duduk Pasien sudah mengetahui adanya

penyakit jantung sejak "? tahun terakhir, sejak saat itu pasien sudah beberapa kali dira#at di

R karena keluhan sesak na$as, pera#atan terakhir satu bulan yang lalu di R 4ibabat

Pemeriksaan $isik yang dilakukan terhadap pasien saat masuk R meliputi keadaan

umum berupa kesan sakit sedang, tekanan darah "">3B>mmHg, nadi =;83menit ireguler,

kesadaran compos mentis, perna$asan ;83menit, suhu C,!o4 Hasil pemeriksaan 2'

memperlihatkan irama atrial, SR rate ">>83menit, SR A8is kanan, gel P dan inter+al RR

sdn SR duration >,">s, patologis (0), . segmen isoelektrik, . in+ersi (0), R di @" ",

@C L Ra@/ ;> mm, @"3;LR@!3 C!mm, RsR di @"0@;, slurred di @!0@, persisten,

sehingga disimpulkan diagnosa berdasarkan hasil 2' adalah AF @R, RAD, R@H,

incomplete R666 Hasil pemeriksaan Ro toraks adalah 4.R B>:, segmen aorta tidak

melebar, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung mendatar, ape8 tertanam,kranialisasi (L), corakan bronko+askular normal, in$iltrat(0), sudut costophrenicus kedua sisi

tajam 6erdasarkan pemeriksaan Ro thora8 tersebut maka diambil kesimpulan bah#a pasien

mengalami kardiomegali dangan edema paru 6erdasarkan beberapa hasi pemeriksaan

tersebut maka diambil kesimpulan untuk diagnosa kerja pasien adalah RHD *, *R,PH,

.R, AF @R,D4 ki ka $c %@

Pasien dikatakan mengalami heart failure atau decompensatio cordis (D4) stage %@

karena timbul gejala sesak na$as atau lelah pada akti+itas yang sangat ringan dan pada #aktu

istirahat esak na$as yang dialami pasien dapat ditangani dengan pemberian 5; dan

menerapkan posisi setengah duduk

ar$arin adalah satu0satunya antikoagulan disetujui untuk pengelolaan pasien dengan

RHD aat ini, kelas baru antikoagulan oral, yang secara langsung menghambat thrombin

sedang die+aluasi dalam uji klinis 5bat ini memiliki keuntungan tidak membutuhkan

pemantauan tes darah rutin eterbatasan utama dari #ar$arin adalah diperlukannya


32/33

monitoring e$ek terapinya (%R) dalam bentuk tes darah secara rutin elebihan ataupun

kekurangan antikoagulan dapat mengancam ji#a

Diuretik dan +asodilator (dihidropiridin, A42%) dapat disarankan kepada pasien

dengan diagosa gagal jantung karena memiliki e$ek potensial pada keadaan kelebihan +olume

+entrikel dengan cara menurunkan kerja dari +entrikel kiri, sehingga berpotensi

meminimalkan kerusakan miokardial

DA/TAR PUSTAKA

http-33bahankedokteran#ordpresscom3;>";3>B3;C3penyakit0jantung0rematik0pjr3B eptember

;>"? pukul "?C"

http-33###ne#s0medicalnet3health3Rheumatic0Fe+er0Diagnosis0:;"? pukul "?C"

http://bahankedokteran.wordpress.com/2012/07/23/penyakit-jantung-rematik-pjr/http://www.news-medical.net/health/Rheumatic-Fever-Diagnosis-(Indonesian).aspxhttp://bahankedokteran.wordpress.com/2012/07/23/penyakit-jantung-rematik-pjr/http://www.news-medical.net/health/Rheumatic-Fever-Diagnosis-(Indonesian).aspx


33/33

laporan pto (rere).doc

Documents