LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN MEDIKAL

RUANG 29

PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS DAN KOMPLIKASI GANGREN

Oleh:

TRISA PRADNJA PARAMITA

105070203131001

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

DIABETES MELITUS

1. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolik yang dikarakteristikkan

dengan adanya peningkatan jumlah glukosa dalam darah (hiperglikemia) yang akan

berakibat pada kerusakan terhadap sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya

(American Diabetes Association, 2003).

Pada keadaan normal, sejumlah glukosa akan bersirkulasi dalam darah.

Sumber utama dari glukosa tersebut adalah absorpsi makanan yang dicerna dalam

traktus gastrointestinal dan pembentukan glukosa oleh hepar dari substansi makanan.

Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus akan ditandai

dengan hiperglikemi puasa dan postpandrial, aterosklerosis, dan penyakit vaskular

mikroangiopati, serta neuropati. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan

(gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap berisiko

mengalami komplikasi metabolik diabetes (Price & Wilson, 2006).

2. Klasifikasi Diabetes Melitus

Terdapat beberapa jenis dari diabetes melitus yang berbeda, bergantung pada

penyebab, tahap klinis, dan penatalaksanaannya. Namun, secara umum, klasifikasi

dari diabetes melitus adalah (Medifocus, 2011):

1) Diabetes melitus tipe I, sebelumnya disebut dengan Insulin Dependent Diabetes

Melitus.

2) Diabetes melitus tipe II, sebelumnya disebut dengan Non-Insulin Dependent

Diabetes Melitus.

3) Gestasional diabetes melitus.

4) Diabetes melitus yang berhubungan dengan kondisi atau sindrom yang lain.

5) Gangguan toleransi glukosa (IGT) atau prediabetes.

3. Etiologi Diabetes Melitus

1) Diabetes melitus tipe I

Pada diabetes melitus tipe I, sistem imun yang pada keadaan normal memerangi

bakteri maupun virus berbahaya, menyerang dan menghancurkan sel-sel yang

memproduksi insulin di dalam pankreas. Hal ini akan menyebabkan sedikitnya

insulin yang ada atau bahkan tidak ada insulin sama sekali. Dibanding

tertransportasikan ke dalam sel, glukosa akan berakumulasi di aliran darah. Tipe I

diduga disebabkan oleh kombinasi kerentanan genetik dan faktor lingkungan, meski

masih belum jelas faktor apa saja itu.

2) Diabetes melitus tipe II

Pada prediabetes yang dapat menjadi DM tipe II dan pada diabetes melitus tipe II,

sel-sel tubuh akan menjadi resisten terhadap kerja insulin dan pankreas tidak akan

mampu untuk memproduksi insulin yang cukup demi mengatasi resistensi tersebut.

Karena tidak dapat masuk ke dalam sel, glukosa akan terakumulasi di aliran darah.

Masih belum jelas mengapa hal ini dapat terjadi, meski seperti pada DM tipe I,

diduga bahwa faktor genetik dan lingkungan ikut bermain peran dalam

perkembangan DM tipe II. Memiliki berat badan berlebih juga sangat berhubungan

kuat dengan perkembangan DM tipe II meski tidak semua orang dengan DM tipe II

memiliki kelebihan berat badan.

3) Gestasional diabetes melitus

Selama kehamilan, plasenta akan memproduksi hormon-hormon untuk menopang

kehamilan. Hormon-hormon tersebut akan membuat sel-sel tubuh menjadi lebih

resisten terhadap insulin. Ketika plasenta membesar pada trimester 2 dan 3, dia

akan mensekresi lebih banyak hormon-hormon tersebut sehingga insulin akan

semakin kesulitan untuk melakukan tugasnya. Pada keadaan normal, pankreas

akan merespon dengan memproduksi ekstra insulin untuk mengatasi resistensi itu.

Namun terkadang, pankreas juga tidak bisa mengikuti keadaan yang berubah. Jika

hal itu terjadi, hanya sedikit glukosa yang masuk ke dalam sel, sisanya terakumulasi

dalam aliran darah. Hal itulah yang disebut dengan gestasional diabetes.

4. Manifestasi Klinis Diabetes Melitus

1) Poliuri dan polidipsi. Karena glukosa terakumulasi dalam darah, maka cairan

ditarik/diambil dari jaringan yang nantinya akan menyebabkan rasa haus. Akhirnya

seseorang akan banyak minum dan banyak pula melakukan buang air kecil.

2) Poliphagia. Karena tidak cukupnya jumlah insulin yang mampu membawa glukosa

masuk ke dalam sel, maka otot dan organ menjadi sangat kekurangan energi. Hal

ini dapat merangsang rasa lapar yang luar biasa.

3) Penurunan berat badan. Meskipun makan akan lebih banyak dari biasanya untuk

mengatasi rasa lapar, seseorang dengan diabetes melitus mungkin akan mengalami

penurunan berat badan. Tidak adanya atau berkurangnya kemampuan untuk

metabolisme glukosa, tubuh akan menggunakan cadangan energi yang disimpan

pada lemak dan otot. Kalori hilang sama seperti kelebihan glukosa yang dibuang

lewat urin.

4) Kelelahan. Jika sel tubuh kekurang glukosa, orang dengan diabetes melitus dapat

menjadi lelah dan mudah marah.

5) Lamanya masa penyembuhan luka atau infeksi yang sering. Diabetes melitus tipe II

akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk mengobati diri sendiri dan mencegah

infeksi.

6) Area-area yang menggelap pada kulit. Beberapa orang dengan DM tipe II memiliki

area-area yang menggelap pada lipatan maupan kerutan tubuh seperti ketiak.

Kondisi ini disebut dengan acanthosis nigricans yang mungkin tanda dari resistensi

insulin.

5. Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Melitus

1) Glycated Hemoglobin (A1C) Test. Merupakan pengujian darah yang

mengindikasikan tingkat gula darah seseorang selama 2 hingga 3 bulan

sebelumnya. Uji ini bekerja dengan mengukur presentase gula darah yang

menempel pada hemoglobin, yang merupakan pengangkut oksigen pada eritrosit.

Semakin tinggi tingkat gula darah seseorang, maka akan semakin banyak pula

hemoglobin yang memiliki gula di dalamnya. 6,5% tingkat A1C atau lebih setiap dua

tes yang terpisah mengindikasikan diabetes. Hasil di antara 5,7% hingga 6,4%

dianggap prediabetes, yang mengindikasikan risiko tinggi lanjut menjadi diabetes.

Nilai normalnya adalah di bawah 5,7%.

2) Pemeriksaan gula darah sewaktu. Sampel darah akan diambil pada waktu yang

acak. Apapun dan kapanpun terakhir kali seseorang makan, nilai gula darah sesaat

pada 200 mg/dL atau lebih mengindikasikan diabetes, terutama jika ada beberapa

tanda dan gejala dari diabetes seperti sering BAK dan peningkatan rasa haus. Nilai

di antara 140 mg/dL dan 199 mg/dL dianggap prediabetes, di bawah 140 mg/dL

dianggap normal.

3) Pemeriksaan gula darah puasa, Sampel darah akan diambil setelah puasa satu

malam. Gula darah puasa kurang dari 100 mg/dL adalah normal. Jika nilainya lebih

dari 100 mg/dL hingga 125 mg/dL dianggap prediabetes dengan risiko tinggi

berlanjut menjadi diabetes. Jika nilainya 126 mg/dL atau lebih pada 2 tes yang

terpisah, maka dianggap diabetes.

4) Uji toleransi glukosa oral. Untuk tes yang satu ini, seseorang harus puasa di malam

sebelumnya, kemudian gula darah puasa diukur. Setelahnya, orang tersebut

mengonsumsi cairan manis dan tingkat gula darah akan diukur secara periodik

selama beberapa jam. Jika hasilnya lebih dari 200 mg/dL setelah 2 jam,

mengindikasikan diabetes. Di bawah 140 mg/dL adalah normal. Nilai antara 140

mg/dL hingga 199 mg/dL adalah prediabetes.

6. Penatalaksanaan Diabetes Melitus

1) Monitor gula darah. Bergantung pada rencana pengobatan, seseorang dapat

mengecek kadar gula darahnya 1 kali/hari atau beberapa kali dalam 1 minggu.

Monitor kadar gula darah yang teratur adalah satu-satunya cara untuk memastikan

kalau kadar gula darah berada dalam rentang nilai yang ditargetkan.

2) Makan makanan yang sehat. Tidak seperti persepsi populer yang ada, justru tidak

ada diet untuk diabetes. Yang adam seseorang akan membutuhkan buah-buahan,

sayuran, dan biji-bijian. Semua makanan itu tinggi nutrisi dan rendah lemak-kalori.

Perlu juga memakan sedikit produk hewani dan yang manis-manis.

3) Aktivitas fisik. Semua orang membutuhkan latihan fisik secara reguler, termasuk

orang dengan diabetes melitus. Yang terpenting adalah menjadikan latihan fisik

sebagai aktivitas sehari-hari.

4) Medikasi diabetes dan terapi insulin. Beberapa orang dengan DM tipe II dapat

mengatur gula darahnya dengan diet yang baik dan olahraga teratur, namun

mungkin membutuhkan medikasi diabetes atau terapi insulin. Beberapa penelitian

menyatakan bahwa intervensi dini dengan medikasi sebelum A1C terelevasi secara

signifikan dapat mengontrol gula darah dengan baik seiring berjalannya waktu.

a. Medikasi diabetes. Sering kali orang yang baru pertama kali didiagnosis DM akan

diberi metformin, obat yang menurunkan produksi glukosa di hepar. Ada pula

obat yang merangsang pankreas untuk memproduksi dan mensekresi lebih

banyak insulin seperti glipizide, glyburide, dan glimepiride. Ada obat yang

memblok kerja enzim pemecah karbohidrat atau membuat jaringan semakin

sensitif terhadap insulin seperti pliogitazone.

b. Terapi insulin. Beberapa orang dengan DM tipe II akan membutuhkan terapi

insulin juga. Karena sistem pencernaan yang normal sering mengganggu insulin

yang diberikan secara oral, maka insulin harus diinjeksikan.

GANGREN

1. Definisi Gangren

Gangren adalah suatu kondisi ketika jaringan tubuh mati yang disebabkan oleh

suplai aliran darah yang tidak mencukupi akibat penyakit yang mendasari, cedera,

atau/dengan infeksi (Misnadiarly, 2006). Pada penderita gangren diabetik, semua luka

atau radang yang terjadi pada daerah di bawah mata kaki harus segera diobati, dan

bila perlu segera dirawat di rumah sakit. Bila terlambat, mudah timbul gangren diabetik

(luka kehitaman karena sebagian jaringannya mati dan berbau busuk) dan tidak jarang

pada akhirnya kaki harus diamputasi.

2. Etiologi dan Klasifikasi Gangren

Darah berperan penting dalam kesehatan. Tidak hanya mentransportasikan

oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh untuk memberi makan pada sel, tetapi juga

mengantarkan antibodi yang melawan penyakit untuk melindungi tubuh dari infeksi.

Ketika darah tidak dapat berpindah secara bebas ke seluruh tubuh, sel-sel tubuh tidak

dapat bertahan hidup, infeksi akan berkembang, dan jaringan tubuh dapat mati karena

gangren. Berikut ini adalah kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah:

1) Diabetes: kondisi di mana tingkat gula darah seseorang menjadi terlalu tinggi, di

mana dapat menyebabkan kerusakan pada saraf dan pembuluh darah.

2) Atherosklerosis: di mana arteri menjadi tipis dan tersumbat oleh substansi lemak

yang disebut dengan plak.

3) Penyaki arteri perifer: di mana ketika tumpukan lemak terjadi di arteri dan mencegah

aliran darah ke area kaki.

4) Raynaud’s phenomenon: di mana ketika pembuluh darah di area tertentu di tubuh,

biasanya jari tangan atau jari kaki, bereaksi abnormal pada temperatur yang dingin.

Klasifikasi gangren:

1) Gangren kering

Gangren kering terjadi sebagian besar pada penderita diabetes dan penyakit

autoimun, di mana biasanya mempengaruhi area tangan dan kaki. Berkembang

ketika aliran darah ke area yang terpengaruhi menjadi terganggu, biasanya karena

sirkulasi yang buruk. Pada jenis ini, jaringan akan mengering dan mungkin akan

berwarna kecokelatan hingga biru-keunguan sampai kehitaman dan sering kali

terkelupas. Tidak seperti gangren yang lainnya, biasanya infeksi tidak muncul pada

gangren ini. Namun, gangren kering dapat menjadi gangren basah apabila

terinfeksi.

2) Gangren basah

Tidak seperti gangren kering, gangren basah hampir selalu berhubungan dengan

infeksi. Cedera dari luka bakar atau trauma di mana bagian tubuh menjadi rusak

atau tertekan dapat secara cepat memutus suplai aliran darah ke area yang

terpengaruh, menyebabkan kematian jaringan dan meningkatkan risiko infeksi.

Jaringan yang membengkak dan melepuh disebut basah karena adanya pus. Infeksi

dari gangren basah dapat menyebar dengan cepat ke seluruh tubuh, membuat

gangren basah menjadi sangat serius dan kondisi yang mengancam nyawa jika

tidak ditangani dengan cepat.

3) Gangren gas

Gangren gas jarang terjadi namun berbahaya. Terjadi ketika infeksi berkembang di

dalam tubuh, seperti otot atau organ, yang merupakan hasil dari trauma. Bakteri

yang menyebabkan gangren gas disebut clostridia, melepaskan toksin atau racun

berbahaya yang dapat menyebabkan malapetaka ke seluruh tubuh, bersamaan

dengan gas yang terperangkap dalam jaringan tubuh. Ketika kondisi ini berlanjut,

warna kulit dapat menjadi pucat dan keabuan, membuat bunyi crackling ketika

ditekan, akibat gas di dalam jaringan. Gangren gas membutuhkan penatalaksanaan

medis dengan segera. Tanpa pertolongan, kematian dapat terjadi dalam 48 jam.

4) Gangren internal

Jika gangren terjadi di dalam tubuh akibat tersumbatnya aliran darah ke organ

internal, maka disebut sebagai gangren internal. Biasanya berhubungan dengan

infeksi pada organ dalam seperti apendiks dan kolon.

5) Fournier’s Gangren

Merupakan kondisi yang juga jarang terjadi, yang biasanya disebabkan oleh infeksi

di area genital. Laki-laki lebih sering terkena jika dibandingkan dengan perempuan.

Jika infeksi mencapai aliran darah, kondisi yang disebut sepsis, dapat mengancam

nyawa.

3. Patofisiologi Gangren Diabetik

Autoimun

Jumlah insulin <

Resistensi insulin

Penyerapan glukosa darah <

Sel-sel kelaparan

Glukoneogenesis(as. Amino, as. Lemak)

Glikogenolisis Glikogenesis

Produksi glukosa >

HiperglikemiaGlukosa di atas ambang batas

tubulus renal 200 mg/dL

GlukosuriaOsmotik diuresisHilangnya air dan

elektrolit >Air berpindah dari

ICF ke ECFDehidrasi

Hipovolemia

Hipoksia

Metabolik anaerob

Nekrosis sel Gangren

Produksi as. laktat Spasme otot Nyeri akut

Kerusakan integritas Risiko infeksi

Kekurangan volume cairan

Suhu >

Hipertermi

Risiko ketidakstabilan glukosa darah

4. Manifestasi Klinis Gangren

Pada gangren kering:

1) Kulit yang kering dan mengkerut yang berubah warna dari biru menjadi hitam dan

pada akhirnya mengelupas.

2) Kulit yang teraba dingin dan mati rasa.

3) Nyeri mungkin muncul mungkin tidak.

Pada gangren basah:

1) Bengkak dan nyeri pada area infeksi.

2) Perubahan warna kulit dari kemerahan menjadi cokelat lalu hitam.

3) Melepuh dan nyeri yang memproduksi keluaran yang berbau busuk (pus).

4) Demam dan perasaan tidak sehat.

5) Suara crackling yang datang dari area yang terpengaruh ketika ditekan.

Gangren internal biasanya nyeri pada area gangren. Sebagai contoh, seseorang

dengan gangren di apendiks atau kolon akan memiliki nyeri abdomen yang parah

sebagai hasil dari gangrennya.

Kegawatan gangren

Jika infeksi dari gangren masuk ke dalam darah, maka seseorang dapat mengalami

sepsis dan menjadi syok sepsis. Hal ini dapat mengancam nyawa jika tidak segera

ditangani. Gejala dari sepsis dapat berupa:

1) Tekanan darah rendah

2) Nadi yang meningkat

3) Napas yang pendek

4) Perubahan pada temperatur tubuh

5) Merasa berkunang-kunang

6) Nyeri pada tubuh dan kemerahan

7) Konfusi

8) Kulit yang teraba dingin, pucat, dan berkeringat

5. Pemeriksaan Diagnostik Gangren

1) Pemeriksaan darah untuk memeriksa adanya infeksi.

2) Kultur jaringan atau cairan, di mana sampel kecil dari jaringan atau cairan yang

berasal dari area yang terpengaruh diuji untuk mencari tahu bakteri yang

bertanggung jawab atas kondisi tersebut dan untuk menentukan antibiotik yang

tepat untuk menanganinya.

3) Kultur darah, di mana sampel darah di ambil dan diberikan ke tempat kultur

khusus dan diletakkan di lingkungan yang terinkubasi untuk mendukung

pertumbuhan bakteri sehingga dapat diperiksa lebih lanjut.

4) Pencitraan, serangkaian uji pencitraan seperti x-rays, MRI, atau CT Scan dapat

digunakan untuk mengkonfirmasi adanya dan perluasan gangren. Uji ini dapat

juga digunakan untuk mengetahui sumbatan pada pembuluh darah.

5) Pembedahan, pemeriksaan pembedahan di bawah anastesi mungkin dibutuhkan

untuk mengkonfirmasi diagnosis gangren yang lebih dalam pada tubuh.

6. Penatalaksanaan Gangren

Penatalaksanaan gangren termasuk membuang jaringan yang mati, mengobati

dan mencegah perluasan infeksi, dan mengobati kondisi yang menyebabkan gangren

berkembang. Semakin cepat penanganannya, maka semakin baik kesempatan untuk

pulih. Bergantung pada tipe gangrennya, penatalaksanaannya termasuk:

1) Pembedahan. Disebut juga debridement, jaringan yang mati diangkat secara

pembedahan untuk mencegah perluasan infeksi. Dalam beberapa kondisi,

amputasi (pemotongan ekstremitas yang terpengaruh atau jari-jari) mungkin

dibutuhkan.

2) Terapi belatung. Percaya atau tidak, belatung masih memiliki peran dalam

kedokteran modern. Belatung menyediakan cara non-bedah untuk membuang

jaringan yang mati. Ketika digunakan untuk menangani gangren, belatung dari

larva lalat (yang secara khusus dibiakkan di laboratorium sehingga steril)

ditempatkan pada luka, di mana mereka akan mengonsumsi jaringan yang mati

dan terinfeksi tanpa melukai jaringan yang sehat. Mereka juga membantu

melawan infeksi dan mempercepat penyembuhan dengan melepaskan substansi

yang membunuh bakteri.

3) Antibiotik. Antibiotik biasa digunakan untuk menangani dan mencegah infeksi.

Biasanya diberikan secara injeksi intravena ke pembuluh darah.

4) Terapi oksigen. Terapi oksigen hiperbarik mungkin digunakan pada kasus

gangren basah atau ulkus yang berhubungan dengan diabetes atau penyakit

arteri perifer. Selama penatalaksanaa, pasien ditempatkan di ruangan khusus

yang berisi oksigen dengan tekanan yang lebih tinggi dari oksigen yang

ditemukan di alam. Teorinya adalah saturasi oksigen yang tinggi ini

mensaturasikan darah dan mendukung penyembuhan dari jaringan yang sekarat.

Terapi oksigen juga dapat mengurangi pertumbuhan bakteri yang tidak dapat

bertahan hidup pada lingkungan yang kata oksigen.

Untuk mencegah gangren terjadi lagi, penyebab sumbatan aliran darah

harus ditemukan sehingga kondisi yang mendasari dapat diatasi. Seringkali

pembedahan vaskuler, seperti pembedahan bypass atau angioplasti

dibutuhkan untuk mengembalikan aliran darah. Obat-obatan untuk mencegah

penggumpalan darah mungkin juga dibutuhkan pada beberapa kasus.

7. Asuhan Keperawatan Gangren Diabetik

1) Pengkajian:

Biodata

Biodata klien : nama, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, No. RM,

tanggal masuk, tanggal pengkajian.

Biodata penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,

gama dan hubungannya dengan klien.

Riwayat Kesehatan:

1.      Keluhan utama

Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah

luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus

2.      Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari

ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila klien

istirahat maka rasa nyeri akan berkurang

3.      Riwayat kesehatan dahulu

Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien yang

sekarang sedang diderita oleh klien

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama.

Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Dari keadaan ini kita dapat mgetahui keadaan klien secara umum, apabila klien

sakit ringan, sedang, berat.

2.      Tanda-tanda vital

Dapat ditemukan peningkatan denyut nadi dan suhu.

3.      Sistem kardiovaskuler

Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan.

4.      Sistem respirasi

Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan.

5.      Sistem penglihatan

Biasanya penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi kronik.

6.      Sistem integumen

Pada pasien diabetes mellitus biasanya terdapat luka-luka basah

7.      Sistem neurosensor

Kadang didapatkan insomnia, konjungtiva merah.

8.      Sistem muskuloskeletal

Biasanya karena luka sudah menyebar maka dilakukan amputasi.

Kebutuhan aktifitas sehari-hari

Klien biasanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehri-hari

karena adanya kelemahan.

Data Psikologis

Klien biasanya merasa cemas karena takut akan bertambah besar dan takut

tidak akan disembuhkan.

Data sosial

Adanya perubahan peran fungsi klien dan keluarga maupun lingkungan.

2) Diagnosis yang mungkin muncul

a. Kerusakan integritas jaringan

b. Nyeri akut

c. Risiko ketidakstabilan glukosa darah

d. Risiko infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Misnadiarly. 2006. Diabetes Melitus: Gangren, Ulser, Infeksi. Mengenal Gejala,

Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. Jakarta: Pustaka Populer Obor.

Poretsky, L. 2002. Principles of Diabetes Mellitus. USA: Kluwer Academy Publishers

Group.

Price, A; Wilson, L. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 6.

Jakarta: EGC.

Smeltzer, C; Bare, B. 2003. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical

Nursing 10th Ed. Philadelphia: Lippincott.