Pembimbing : Dr. Hj. Khomimah, Sp.PDAina UllafaHannaBunga Tri AmandaMuhammad RoyhanDesi KhairunnisaRivanti AsmaraEvi MeilisaKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMRSIJ PONDOK KOPIFKK UMJ2015TUTORIAL

Nama: Tn. STanggal Lahir: 20 September 1964Umur: 51 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus: MenikahAlamat: Duren sawit, Jakarta TimurTgl Masuk RS: 13/12/2015Dokter yang merawat: dr. Lukman Ali Husin, Sp.PD

IDENTITAS PASIENKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015Lemas, sering haus, sering lapar, dan sering buang air kecilBAB cair, >5 kali sehari, cair (+), darah (-), lendir (-). Disertai mual dan muntah, muntah cair (-), isi makanan (-), 3 kali muntah sehariDemam tinggi, terus-menerus. Pusing (+), Disertai perut kembung, nyeri ulu hati (+), mules (+), nafsu makan berkurang, badan pegal (+), nyeri sendi (+), Lemas, Demam, mules, kembung (+), nyeri ulu hati (+), pusing (+), batuk dan sesak disangkal. Tidak ada keluhan BAK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokorHidung : normonasi, secret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)Telinga : Normotia, secret (-), serumen (-), nyeri tekan (-)Mulut : mukosa bibir kering, mukosa faring hiperemis (-), karies dentis (-), coated tongue (-), tonsil T1|T1

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13-12-2015PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHemoglobinJumlah LeukositHematokritTrombositLEDHitung Jenis LeukositBasofilEosinoflNetrofil BatangNetrofil SegmenLimfositMonositNatrium DarahKalium DarahKlorida DarahSGOTSGPT12,41236,624396

042692051373,31081615g/dL103/mL%103/mLMm/jam

%%%%%%mEq/LmEq/LmEq/LU/LU/L11,3 15,54,3 10,436 46132 4020 20

0 0,32 41 551 6720 302 6134 1463,4 4,596 108< 31< 31

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalGlukosa Darah Sewaktu286mg/dL70 - 200

RESUMEKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015Laki laki 51 tahun, datang dengan keluhan lemas,merasa sering haus, lapar, buang air kecil. BAB cair sejak 4 hari SMRS. BAB cair>5x dalam sehari, konsistensi cair tanpa darah dan lendir. 2 hari SMRS mual disertai muntah dengan konsistensi cair isi makanan, sebanyak 3 x perhari, nyeri ulu hati 1 hari SMRS Demam tinggi, kembung, malaise, anoreksia. Hipertensi (+) dan diabetes mellitus (+) sejak 5 tahun SMRS. Riwayat diabetes mellitus (+) pada ibu pasien, hipertensi (+) pada ibu pasien. Os sering minum Kopi (+) 1x/hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi dengan TD 170/110 mmHg, Nadi pernapasan dan suhu dalam batas normal, mukosa bibir kering, pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium(+), Bising usus meningkat.Pada Pemeriksaan Laboratorium didapatkan leukositosis 12000 L, peningkatan LED = 96 mm/jam, peningkatan neutrophil segmen = 69 pada hitung jenis leukosit dan GDS meningkat = 286 mg/dL

FOLLOW UPKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

Tanggal SOAP14-12-2015BAB cair berkurang, 2x/hari lemas (+), mual (+), demam (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) TD : 140/80 mmHg, N: 90x/mRR : 18 x/mS : 36,3 c GDS : 174 mg/DlGEA dehidrasi ringan + hipertensi stage II + Diabetes Mellitus type 2Rencana pemeriksaan penunjang ; Check HR, Elektrolit, SGOT SGPT, Ureum Kreatinin, GDP, HbA1c, Penatalaksanaan:IVFD RL 2360 cc / 24 jam Domperidon 3 x 10 mg (oral)Ceftriaxone 1 x 2 mg (oral)Amlodipine 2 x 5 mg Glimepirid 2 x 40 mg Inj. Ranitidin 2x 50 mg 15-12-2015BAB cair(-), lemas (+), mual (-), demam (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) TD : 130/70 mmHg, N: 84 x/mRR : 20 x/mS : 36,7 c, SGOT 16 U/I, SGPT 15 U/I, Natrium 137 mEq, Kalium 3,3 mEq, Clorida 108 mEq. GDS: 151 mg/dLGEA dehidrasi ringan + hipertensi stage II + Diabetes Mellitus type 2Terapi lanjutkan 16/12/2015BAB cair(-), lemas (+), mual(-), demam (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) TD : 130/80 mmHg, N: 82 x/mRR : 20 x/mS : 36,4 C, Leukosit : 10,8 103/LGDS: 139 mg/DlGEA dehidrasi ringan + hipertensi stage II + Diabetes Mellitus type 2IVFD RL 20 tpmDomperidon 3 x 10 mg (oral)Ceftriaxone 1 x 2 mg (oral)Amlodipine 2 x 5 mg Glimepirid 2x 40 mg

DIAGNOSISKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

PENGKAJIAN MASALAH

Pada anamnesis kasus, pasien mengeluh polyuria, polydipsia dan polifagia, terdapat juga lemas dan penurunan berat badan dari 100 kg menjadi 75 kg yang penyebabnya tidak diketahui dengan jelas, terdapat riwayat DM sejak 5 tahun yll. Pada pemeriksaan laboratorium, pasien ini memiliki nilai GDS 286 mg/dLANAMNESISKeluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Curiga DMLABORATORIUMPemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam. Atau Pemeriksaan glukosa plasma 200 mg/dl 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban plasma 75 gram.Atau Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl dengan keluhan klasik. AtauPemeriksaan HbA1c 6,5% dengan menggunakan metode High-Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP)Konfirmasidiagnosis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015PENGKAJIAN MASALAH

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015PENGKAJIAN MASALAH

KLASIFIKASI DERAJAT HIPERTENSI MENURUT JNC 7Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015Pasien pada kasus ini memiliki TD 170/110 mmHg, itu termasuk ke dalam Hipertensi grade II menurut JNC 7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi FKK UMJ 2015

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karateristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. (IPD)DM suatu kumpulan problema anatomic dan kimiawi akibat dari sejumlah factor dimana di dapat difesiensi insulin absolute atau relatif dan gangguan fungsi insulin. (WHO)DEFINISIPrevalensi Diabetes mellitus tahun 2013. Data menurut IDF (International Diabetes Federation) .Menurut WHO indonesia akan menempati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah pengidap diabetes terbanyak 12,4 juta orang pada tahun 2025 .

GejalaKriteria diagnosis DM

Langkah-langkah diagnosis PERKENI (2011)

Pemeriksaan untuk mendiagonis Diabetes dan PrediabetesADA,Standart of medical care in diabetes-2012.Penatalaksanaan

A1C (%)GDP (mg/dL)TTGO (mg/dL)Diabetes6.5 atau lebih126 atau lebih200 atau lebihPrediabetes5,7 -6.4100-125140-199Normal

4 Pilar Pengelolaan Diabetes

Monitoring

KomplikasiMikrovaskulerRetinopati NefropatiNeuropati MakrovaskulerInfrakStroke

Prognosis

Pada pasien Diabetes Melitus, mempunyai prognosis yang baik. Ini apabila pasien melakukan penatalaksanaan medika mentosa dan non medika mentosa secara baik pula.

DAFTAR PUSTAKABraunwald, Harrison.2008. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : EGCK.corwin, Elizabeth.2009.Buku Saku Patofisiologi.Edisi 3.Jakarta : EGCSudoyo, Aru W. dkk. 2009 .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna PublishingDiabetesmellitus.orgPerkeni.org

WASSALAMUALAIKUM WR.WB