laporan pendahuluan cva emboli.doc

7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc

1/13

LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI

DI RUANG 26 S

A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam

beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda

yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,

2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.

Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75

85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)


2/13

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen

tinggi)

8. Penyalahgunaan obat ( kokain)

9. Konsumsi alkohol


D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan

oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,

bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang

sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack

(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah

menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic

defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut

progressing stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

E. Patofisiogi

- CVA Bleeding adalah perdarahan yang disebabkan oleh karena pecahnya arteri,

pembuluh darah kapiler atau vena dalam parenkim otak oleh karena lemahnyapembuluh darah akibat hipertensi dan arterio sklerosis.

- CVA infark adalah penyumbatan pembuluh darah otak akibat lepasnya embolus

dan jantung ke sumber lain.


3/13

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.


H.KOMPLIKASI

Hipoksia Serebral

Penurunan darah serebral

Luasnya area cedera



4/13

I. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit

dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa

pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan

umum.

- gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial


5/13

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus

paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

-

Nafsu makan hilang- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang


6/13

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka

ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah

laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan


7/13

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d.

penumpukan sputum

(karena kelemahan,

hilangnya refleks batuk)

Pasien mampu

mempertahankan jalan nafas

yang paten.

Kriteria hasil :

a.Bunyi nafas vesikuler

b.RR normal

c.Tidak ada tanda-tanda sianosis

dan pucat

d.Tidak ada sputum

1.Auskultasi bunyi nafas

2.Ukur tanda-tanda vital

3.Berikan posisi semi fowler sesuai

dengan kebutuhan (tidakbertentangan dgn masalah

keperawatan lain)

4.Lakukan penghisapan lender dan

pasang OPA jika kesadaran

menurun

5. Bila sudah memungkinkan

lakukan fisioterapi dada dan latihan

nafas dalam

6.Kolaborasi:

Pemberian ogsigen

Laboratorium: Analisa gas

darah, darah lengkap dll


8/13

Pemberian obat sesuai

kebutuhan

2. Penurunan perfusi

serebral b.d. adanya

perdarahan, edema

atau oklusi pembuluh

darah serebral

Perfusi serebral membaik

Kriteria hasil :

a. Tingkat kesadaran membaik

(GCS meningkat)

b. fungsi kognitif, memori dan

motorik membaik

c.TIK normal

d.Tanda-tanda vital stabil

e. Tidak ada tanda perburukan

neurologis

f.

1. Pantau adanya tanda-tanda

penurunan perfusi serebral :GCS,

memori, bahasa respon pupil dll

2. Observasi tanda-tanda vital

(tiap jam sesuai kondisi pasien)

3. Pantau intake-output cairan,

balance tiap 24 jam

4.Pertahankan posisi tirah baring

pada posisi anatomis atau posisi

kepala tempat tidur 15-30 derajat

5. Hindari valsava maneuver

seperti batuk, mengejan dsb

6. Pertahankan ligkungan yang

nyaman

7. Hindari fleksi leher untuk

mengurangi resiko jugular

8.Kolaborasi:

Beri ogsigen sesuai indikasi

Laboratorium: AGD, gula

darah dll

Penberian terapi sesuai advis

CT scan kepala untuk

diagnosa dan monitoring

3. Gangguan mobilitas

fisik b.d. kerusakan

Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat kemampuan


9/13

neuromuskuler,

kelemahan, hemiparese

mobilisasi aktif

Kriteria hasil :

a. tidak ada kontraktur atau foot

drop

b.kontraksi otot membaik

c.mobilisasi bertahap

mobilisasi klien

2.Pantau kekuatan otot

3.Rubah posisi tiap 2 jan

4. Pasang trochanter roll pada

daerah yang lemah

5. Lakukan ROM pasif atau aktif

sesuai kemampuan dan jika TTV

stabil

6. Libatkan keluarga dalam

memobilisasi klien

7.Kolaborasi: fisioterapi

4. Gangguan komunikasi

verbal b.d. kerusakan

neuromuscular,

kerusakan sentral

bicara

Komunikasi dapat berjalan dengan

baik

Kriteria hasil :

a. Klien dapat mengekspresikan

perasaan

b. Memahami maksud dan

pembicaraan orang lain

c. Pembicaraan pasien dapatdipahami

1. Evaluasi sifat dan beratnya

afasia pasien, jika berat hindari

memberi isyarat non verbal

2. Lakukan komunikasi dengan

wajar, bahasa jelas, sederhana

dan bila perlu diulang

3. dengarkan dengan tekun jika

pasien mulai berbicara

4. Berdiri di dalam lapangpandang pasien pada saat bicara

5.Latih otot bicara secara optimal


melatih komunikasi verbal pada

pasien

7. Kolaborasi dengan ahli terapi

wicara

5. (Risiko) gangguannutrisi kurang dari

kebutuhan b.d. intake

nutrisi tidak adekuat

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

b. Berat badan dalam batas

1. Kaji factor penyebab yangmempengaruhi kemampuan

menerima makan/minum

2.Hitung kebutuhan nutrisi perhari

3.Observasi tanda-tanda vital


10/13

normal

c.Conjungtiva ananemis

d.Tonus otot baik

e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam

batas normal

4.Catat intake makanan

5. Timbang berat badan secara

berkala

6.Beri latihan menelan

7.Beri makan via NGT

8. Kolaborasi : Pemeriksaan

lab(Hb, Albumin, BUN),

pemasangan NGT, konsul ahli gizi

6. Perubahan persepsi-

sensori b.d. perubahan

transmisi saraf sensori,

integrasi, perubahan

psikologi

Persepsi dan kesadaran akan

lingkungan dapat dipertahankan

1. Cari tahu proses patogenesis

yang mendasari

2. Evaluasi adanya gangguan

persepsi: penglihatan, taktil

3. Ciptakn suasana lingkungan

yang nyaman

4. Evaluasi kemampuan

membedakan panas-dingin, posisi

dan proprioseptik

5. Catat adanya proses hilang

perhatian terhadap salah satu sisi

tubuh dan libatkan keluarga untukmembantu mengingatkan

6. Ingatkan untuk menggunakan

sisi tubuh yang terlupakan

7. Bicara dengan tenang dan

perlahan

8. Lakukan validasi terhadap

persepsi klien dan lakukan

orientasi kembali7. Kurang kemampuan

merawat diri b.d.

kelemahan, gangguan

neuromuscular,

kekuatan otot menurun,

penurunan koordinasi

otot, depresi, nyeri,

Kemampuan merawat diri

meningkat

Kriteria hasil :

a.mendemonstrasikan perubahan

pola hidup untuk memenuhi

1. Pantau tingkat kemampuan

klien dalam merawat diri

2. Berikan bantuan terhadap

kebutuhan yang benar-benar

diperlukan saja


11/13

kerusakan persepsi

kebutuhan hidup sehari-hari

b. Melakukan perawatan diri

sesuai kemampuan

c. Mengidentifikasi dan

memanfaatkan sumber bantuan

3. Buat lingkungan yang

memungkinkan klien untuk

melakukan ADL mandiri

4. Libatkan keluarga dalammembantu klien

5.Motivasi klien untuk melakukan

ADL sesuai kemampuan

6. Sediakan alat Bantu diri bila

mungkin

7. Kolaborasi: pasang DC jika

perlu, konsultasi dengan ahli

okupasi atau fisioterapi

8. Risiko cedera b.d.gerakan yang tidakterkontrol selamapenurunan kesadaran

Klien terhindar dari cedera selama

perawatan

Kriteria hasil :

a.Klien tidak terjatuh

b. Tidak ada trauma dankomplikasi lain

1. Pantau tingkat kesadaran dan

kegelisahan klien

2. Beri pengaman pada daerah

yang sehat, beri bantalan lunak

3. Hindari restrain kecuali

terpaksa

4. Pertahankan bedrest selama

fase akut

5. Beri pengaman di samping

tempat tidur


perawatan

7. Kolaborasi: pemberian obatsesuai indikasi (diazepam,dilantin dll)

9. Kurang pengetahuan

(klien dan keluarga)

tentang penyakit dan

perawatan b.d. kurang

informasi, keterbatasan

kognitif, tidak mengenal

sumber

Pengetahuan klien dan keluarga

tentang penyakit dan perawatan

meningkat.

Kriteria hasil :

a. Klien dan keluarga

berpartisipasi dalam proses

belajar

1. Evaluasi derajat gangguan

persepsi sensuri

2. Diskusikan proses patogenesis

dan pengobatan dengan klien dan

keluarga

3. Identifikasi cara dan

kemampuan untuk meneruskan


12/13

b. Mengungkapkan pemahaman

tentang penyakit, pengobatan,

dan perubahan pola hidup yang

diperlukan

progranm perawatan di rumah

4. Identifikasi factor risiko secara

individual dal lakukan perubahan

pola hidup

5. Buat daftar perencanaan

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.


13/13

Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.wordpress.com//) di

akses 16 Juli 2010.

Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta Kedokteran edisi

ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.

Jakarta: EGC

Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6

vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.

Jakarta: EGC

laporan pendahuluan cva emboli.doc

Documents