Download - LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
1/13
LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI
DI RUANG 26 S
A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.
Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75
85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
2/13
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic
defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
E. Patofisiogi
- CVA Bleeding adalah perdarahan yang disebabkan oleh karena pecahnya arteri,
pembuluh darah kapiler atau vena dalam parenkim otak oleh karena lemahnyapembuluh darah akibat hipertensi dan arterio sklerosis.
- CVA infark adalah penyumbatan pembuluh darah otak akibat lepasnya embolus
dan jantung ke sumber lain.
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
3/13
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
4/13
I. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit
dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
5/13
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
-
Nafsu makan hilang- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
6/13
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
7/13
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d.
penumpukan sputum
(karena kelemahan,
hilangnya refleks batuk)
Pasien mampu
mempertahankan jalan nafas
yang paten.
Kriteria hasil :
a.Bunyi nafas vesikuler
b.RR normal
c.Tidak ada tanda-tanda sianosis
dan pucat
d.Tidak ada sputum
1.Auskultasi bunyi nafas
2.Ukur tanda-tanda vital
3.Berikan posisi semi fowler sesuai
dengan kebutuhan (tidakbertentangan dgn masalah
keperawatan lain)
4.Lakukan penghisapan lender dan
pasang OPA jika kesadaran
menurun
5. Bila sudah memungkinkan
lakukan fisioterapi dada dan latihan
nafas dalam
6.Kolaborasi:
Pemberian ogsigen
Laboratorium: Analisa gas
darah, darah lengkap dll
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
8/13
Pemberian obat sesuai
kebutuhan
2. Penurunan perfusi
serebral b.d. adanya
perdarahan, edema
atau oklusi pembuluh
darah serebral
Perfusi serebral membaik
Kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran membaik
(GCS meningkat)
b. fungsi kognitif, memori dan
motorik membaik
c.TIK normal
d.Tanda-tanda vital stabil
e. Tidak ada tanda perburukan
neurologis
f.
1. Pantau adanya tanda-tanda
penurunan perfusi serebral :GCS,
memori, bahasa respon pupil dll
2. Observasi tanda-tanda vital
(tiap jam sesuai kondisi pasien)
3. Pantau intake-output cairan,
balance tiap 24 jam
4.Pertahankan posisi tirah baring
pada posisi anatomis atau posisi
kepala tempat tidur 15-30 derajat
5. Hindari valsava maneuver
seperti batuk, mengejan dsb
6. Pertahankan ligkungan yang
nyaman
7. Hindari fleksi leher untuk
mengurangi resiko jugular
8.Kolaborasi:
Beri ogsigen sesuai indikasi
Laboratorium: AGD, gula
darah dll
Penberian terapi sesuai advis
CT scan kepala untuk
diagnosa dan monitoring
3. Gangguan mobilitas
fisik b.d. kerusakan
Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat kemampuan
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
9/13
neuromuskuler,
kelemahan, hemiparese
mobilisasi aktif
Kriteria hasil :
a. tidak ada kontraktur atau foot
drop
b.kontraksi otot membaik
c.mobilisasi bertahap
mobilisasi klien
2.Pantau kekuatan otot
3.Rubah posisi tiap 2 jan
4. Pasang trochanter roll pada
daerah yang lemah
5. Lakukan ROM pasif atau aktif
sesuai kemampuan dan jika TTV
stabil
6. Libatkan keluarga dalam
memobilisasi klien
7.Kolaborasi: fisioterapi
4. Gangguan komunikasi
verbal b.d. kerusakan
neuromuscular,
kerusakan sentral
bicara
Komunikasi dapat berjalan dengan
baik
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mengekspresikan
perasaan
b. Memahami maksud dan
pembicaraan orang lain
c. Pembicaraan pasien dapatdipahami
1. Evaluasi sifat dan beratnya
afasia pasien, jika berat hindari
memberi isyarat non verbal
2. Lakukan komunikasi dengan
wajar, bahasa jelas, sederhana
dan bila perlu diulang
3. dengarkan dengan tekun jika
pasien mulai berbicara
4. Berdiri di dalam lapangpandang pasien pada saat bicara
5.Latih otot bicara secara optimal
6. Libatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien
7. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara
5. (Risiko) gangguannutrisi kurang dari
kebutuhan b.d. intake
nutrisi tidak adekuat
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
b. Berat badan dalam batas
1. Kaji factor penyebab yangmempengaruhi kemampuan
menerima makan/minum
2.Hitung kebutuhan nutrisi perhari
3.Observasi tanda-tanda vital
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
10/13
normal
c.Conjungtiva ananemis
d.Tonus otot baik
e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam
batas normal
4.Catat intake makanan
5. Timbang berat badan secara
berkala
6.Beri latihan menelan
7.Beri makan via NGT
8. Kolaborasi : Pemeriksaan
lab(Hb, Albumin, BUN),
pemasangan NGT, konsul ahli gizi
6. Perubahan persepsi-
sensori b.d. perubahan
transmisi saraf sensori,
integrasi, perubahan
psikologi
Persepsi dan kesadaran akan
lingkungan dapat dipertahankan
1. Cari tahu proses patogenesis
yang mendasari
2. Evaluasi adanya gangguan
persepsi: penglihatan, taktil
3. Ciptakn suasana lingkungan
yang nyaman
4. Evaluasi kemampuan
membedakan panas-dingin, posisi
dan proprioseptik
5. Catat adanya proses hilang
perhatian terhadap salah satu sisi
tubuh dan libatkan keluarga untukmembantu mengingatkan
6. Ingatkan untuk menggunakan
sisi tubuh yang terlupakan
7. Bicara dengan tenang dan
perlahan
8. Lakukan validasi terhadap
persepsi klien dan lakukan
orientasi kembali7. Kurang kemampuan
merawat diri b.d.
kelemahan, gangguan
neuromuscular,
kekuatan otot menurun,
penurunan koordinasi
otot, depresi, nyeri,
Kemampuan merawat diri
meningkat
Kriteria hasil :
a.mendemonstrasikan perubahan
pola hidup untuk memenuhi
1. Pantau tingkat kemampuan
klien dalam merawat diri
2. Berikan bantuan terhadap
kebutuhan yang benar-benar
diperlukan saja
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
11/13
kerusakan persepsi
kebutuhan hidup sehari-hari
b. Melakukan perawatan diri
sesuai kemampuan
c. Mengidentifikasi dan
memanfaatkan sumber bantuan
3. Buat lingkungan yang
memungkinkan klien untuk
melakukan ADL mandiri
4. Libatkan keluarga dalammembantu klien
5.Motivasi klien untuk melakukan
ADL sesuai kemampuan
6. Sediakan alat Bantu diri bila
mungkin
7. Kolaborasi: pasang DC jika
perlu, konsultasi dengan ahli
okupasi atau fisioterapi
8. Risiko cedera b.d.gerakan yang tidakterkontrol selamapenurunan kesadaran
Klien terhindar dari cedera selama
perawatan
Kriteria hasil :
a.Klien tidak terjatuh
b. Tidak ada trauma dankomplikasi lain
1. Pantau tingkat kesadaran dan
kegelisahan klien
2. Beri pengaman pada daerah
yang sehat, beri bantalan lunak
3. Hindari restrain kecuali
terpaksa
4. Pertahankan bedrest selama
fase akut
5. Beri pengaman di samping
tempat tidur
6. Libatkan keluarga dalam
perawatan
7. Kolaborasi: pemberian obatsesuai indikasi (diazepam,dilantin dll)
9. Kurang pengetahuan
(klien dan keluarga)
tentang penyakit dan
perawatan b.d. kurang
informasi, keterbatasan
kognitif, tidak mengenal
sumber
Pengetahuan klien dan keluarga
tentang penyakit dan perawatan
meningkat.
Kriteria hasil :
a. Klien dan keluarga
berpartisipasi dalam proses
belajar
1. Evaluasi derajat gangguan
persepsi sensuri
2. Diskusikan proses patogenesis
dan pengobatan dengan klien dan
keluarga
3. Identifikasi cara dan
kemampuan untuk meneruskan
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
12/13
b. Mengungkapkan pemahaman
tentang penyakit, pengobatan,
dan perubahan pola hidup yang
diperlukan
progranm perawatan di rumah
4. Identifikasi factor risiko secara
individual dal lakukan perubahan
pola hidup
5. Buat daftar perencanaan
pulang
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.
Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.
-
7/27/2019 LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI.doc
13/13
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.wordpress.com//) di
akses 16 Juli 2010.
Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta Kedokteran edisi
ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.
Jakarta: EGC
Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6
vol 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC