Laporan Jaga Bangsal15 April 2012

olehAlrahman Joneri

Identitas

• Nama : Tn. Sadiri Ali• Umur : 39 tahun• Agama : Islam• Suku : Madura• Pekerjaan : Berkebun• Alamat : Desa Kuala Mandor• Status perkawinan : Kawin

Keluhan Utama

• Muntah darah 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang• 20 hari SMRS nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), demam (-)• 7 hari SMRS keluhan mual dan nyeri ulu hati semakin berat,

nafsu makan berkurang dan badan tersa lemah, namun tidak ada muntah. Os berobat ke bidan di beri obat dan diinfus dirumah namun tak kunjung sembuh.

• 3 hari SMRS, Muntah darah, berwarna merah segar, tidak bercampur makanan, sebanyak ½ gelas. Tenggorokan terasa asam setelah muntah.– Hari I : 3 x– Hari II : 1 x– Hari III : 2 x

Nyeri ulu hati (+), perasaan dada terbakar (-), suara serak (-), nyeri menelan (-), BAB lancar, 1-2x perhari, konsistensi lunak, bercampur darah (-), berwarna hitam (-). BAK normal berwana kuning. Batuk (-), penurunan berat badan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Os tidak pernah menderita sakit serupa• HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada Keluarga yang menderita sakit serupa

Riwayat sosial ekonomi

Riwayat minum alkohol (-), riwayat minum jamu (-), minuman bersoda (-), hanya makan bodrex kalau sedang demam (+/- 5x/bulan).

Os sering telat makan jika dia bekerja.

Pemeriksaan fisik

• Kesadaran : CM E4V5M6• Keadaan Umum : baik• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 72 x/menit, regular, isi cukup.• Pernafasan : 20 x/menit regular,

abdominal torakal.• Suhu : 36,8 Celcius

• Kepala : Normosefalik• Rambut : DBN• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-)• Hidung : sekret (-)• Telinga : Sekret (-)• Tenggorokan : DBN• Gigi dan mulut : DBN• Leher : DBN

Dada

• Dinamis– Rasio anteroposterior : laterolateral = 1:2

• Statis– Pergerakan dada sama kuat tidak ada bagian dada

yg tertinggal saat ekspirasi dan inspirasi.

Paru

• Inspeksi– Pergerakan paru simetri

• Palpasi– Fremitus taktil sama kuat pada kedua paru

• Perkusi– Sonor/Sonor

• Auskultasi– Bunyi dasar: vesikuler/Vesikuler– Bunyi tambahan: rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung

• Inspeksi– Iktus kordis tak terlihat

• Palpasi– Pungctum maximum SIC V, 2 jari linea midclavikula

sinistra, sebesar 2 jari.• Perkusi– Batas kanan SIC IV garis parasternal dextra– Batas kiri SIC V 1 jari garis midclavicula sinistra

• Auskultasi– S1, S2 (+), S3, S4 (-). Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

• Inspeksi– Abdomen datar, distensi (-),

• Palpasi – Nyeri tekan ulu hati (+), defens muskular (-),

pembesaran limpa (-), pembesaran hati (-).• Perkusi– Timpani

• Auskultasi– Bising usus (+) 4x/menit

Diagnosis

• Hematemesis ec gastritis erosiva

Tatalaksana

• Non Farmakologis– Diet lunak– Pasang nasogastrik

• Farmakologis– RL 20 tpm– Somatostatin 250 mcg/iv, dilanjutkan 250

mcg/jam selama 12-24 jam.– Omeprazol 80 mg iv dilanjutkan perinfus 8

mg/kgBB/72 jam

Program

• Pemeriksaan darah rutin• Endoskopi

Prognosa

• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanactionam : dubia ad bonam