laporan jaga bangsal penyakit dalam

28
Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam M. Chalid Asshadiqy Neneng Nurlaila Uspuriyah Pembimbing : dr. Martha Iskandar, SpPD

Upload: anis-nisa

Post on 14-Jul-2016

248 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

g

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

M. Chalid AsshadiqyNeneng Nurlaila Uspuriyah

Pembimbing :dr. Martha

Iskandar, SpPD

Page 2: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Identitas Pasien

• Nama : Tn. M• Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 30/11/1995• Usia : 15 tahun• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu rumah tangga • Alamat : Pesanggrahan• Status Perkawinan : belum menikah• Pembiayaan : JKN - Umum

Page 3: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat Penyakit Selama masuk bangsal

Tanggal 22/06/2014 keluhan sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS. – 4 hari SMRS pasien selesai HD on cimino. HD dapat

4 jam. – 3 hari SMRS pasien mulai merasa sesak, PND (+),

OP (+), lemas memberat, makan < ½ porasi, minum tidak dibatasi oleh pasien. Urin keluar sedikit. Saat ini pasien merasa sesak, demam (-), batuk (+), pasien didiagnosa sindroma nefrotik sejak 2012. bengkak

– HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), sakit ginjal sejak 2012. HD rutin senin dan kab

Page 4: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di bangsalTanggal 23/06/14

S : edema berkurangO : TD : 100/60, N: 90x/m, RR : 20x/m• Mata : KA +/+, SI-/-• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH basah kasar +/+, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, H/L ttb• Extremitas : akral hangat, edema minimal

USG : CKD bilateral, asites, efusi pleura bilateral, hepatomegali lobus dextra

A : sepsis perbaikan ec. CAD• CAP dd/ TB paru + infeksi sekunder• CKD stage V on HD kronik + anemia+asidosis

metabolik+overload perbaikan• Congestive liver diseases• CHF FC II• Diare akut perbaikan• Hipoalbuminemia (2,7)• Candidiasis oral

P : vemflon• Diet ginjal 1500 kkal• Ceftriaxon 2x2 gr• Levofloxacin 1x500 mg• Fluimucyl 3xc1 • Caco3 3x500• Furosemid 2x40 mg• Bicnat 3x1000• Omeprazole 1x40 mg• Ondansetron 3x4mg• Candistin drops 4xc1• Fenofibrate 1x300

Page 5: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di bangsalTanggal 24/06/14 (09.10 WIB)

S : edema berkurangO : TD : 100/60, N: 90x/m, RR : 20x/m• Mata : KA +/+, SI-/-• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH basah kasar +/+, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, H teraba 3 jari BAC, L ttb• Extremitas : akral hangat, edema minimal

A : sepsis perbaikan ec. CAD• CAP dd/ TB paru + infeksi sekunder• CKD stage V on HD kronik + anemia+asidosis

metabolik+overload perbaikan• Congestive liver diseases• CHF FC II• Diare akut perbaikan• Hipoalbuminemia (2,7)• Candidiasis oral

P :• Diet ginjal 1500 kkal• Ceftriaxon 2x2 gr• Levofloxacin 1x500 mg• Fluimucyl 3xc1 • Caco3 3x500• Furosemid 2x40 mg• Bicnat 3x1000• Omeprazole 1x40 mg• Ondansetron 3x4mg• Candistin drops 4xc1• Fenofibrate 1x300• Simvastatin 1x20 mg• Ascardia 1x80 mg

Page 6: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di bangsalTanggal 24/06/14 (pukul ???)

S : pasien mengeluh sesakO : • Leher : JVP meningkat• Paru : ves +/+, RH basah

kasar +/+, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-

A : UAP dd NSTEMI

P : • cek enzim jantung • Cek PT/APTT/12 jam target APTT

1,5x-2,5x• Rawat HCU• Aspilet 320 mg (kunyah)• Plavix 300 mg• Laxadin 3x15• Heparinisasi 1000 u/24 jam titrasi

naikan 1 cc/jam, turunkan 0,5 cc/jam

• Simvastatin 1x20 mg

Page 7: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di HCUTanggal 25/06/14

Pukul ? S : pasien mengeluh nyeri dada vas 7-8Sikap : MST tablet extra 1x

P ukul ??S : pasien mengeluh spenurunan kesadaran O : sopor , RR : 20 x/m• Pupil tidak pin point• Paru : ves +/+, RH basah kasar +/+,

Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-

Sikap : konsul neurologiKonsul JantungPasang NGT/ diet per NGT

Page 8: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di HCUTanggal 25/06/14

Pukul 09.05Naloxon masuk 1 cc

Pukul 08.00S : penurunan kesadaran O : TD :105/70 N : 112x/m RR : 11x/mSikap konsul anestesi acc pemebrian naloxon

Pukul 09.20TD :105/70 N : 104x/m RR : 12x/mPasien sadar bollus naloxo 2x 1cc

Pukul 10.20TD :105/70 N : 104x/m RR : 2x/mPasien mulai tertidur lagi sikap naloxon bolus 1 ccDrip naloxon 1 amp dlm NS 500 /24 jam

Pukul 10.30 pasang naloxon drip 1 amp dlm ns 500 cc/24 jamKcl 50 meq /2m4 j

Pukul 11.30TD :105/75 N : 100x/m RR : 13x/m ISDN 3x5mg dr dokter jantung

Pukul 12.30Naloxon 1 cc bolus

Page 9: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di HCUTanggal 25/06/14

S : pasca bolus yang kedua kontak mulai adekuatO : TSS, somnolenTD : 105/80, N: 100x/m, RR : 13x/m• Mata : agak puca• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH basah kasar +/+, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, • Extremitas : akral hangat, edema minimal

A : • Penurunan kesadaran ec. Morfin tablet• Unsyable angina pectoris H2 TIMI 3• Hipokalemia• CKD stage V + anemia+ hipokalemia• Congestive liver diseases• CHF FC II

P :• O2 NK 4 Lpm• Bollus naloxon 10 ml dalam NS, 1 ml pelan

selama ± 3x bollus ke 4 masuk 6 ml• Ivfd naloxon drip 1 amp + Nacl 500 cc/

24 jam• Drip heparin 10000 u/ 24 jam• Kcl 50 meq + NS 500/24 jam• Aspilet 1x80 mg• Plavix 1x 75• Simvastatin 1x20 mg• ISDN 5 m (K/P)• Laxadine 3x15 ml• Bicnat 3x1000• Caco3 3x500 I : 0,08

II : 0,08III : 0,08IV : 0,36 sdh masuk naloxon 0,6 mg

Page 10: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di HCUTanggal 25/06/14 (21.00)

S : penurunan kesadaran ec. MStSikap : 1 amp dlm spuit 10n2 cc cc naloxon ∞ 0,8 mg bolus 6 cc (0,4 mg) obs ½ jam kemudian bila masih belum CM bolus naloxon 0,4 mg

Page 11: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di HCUTanggal 26/06/14

S : penurunan kesadaran perbaiakan O : TSS, somnolenTD : 105/80, N: 100x/m, RR : 13x/m• Mata : agak pucat• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH basah kasar +/+, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, H/L ttb• Extremitas : akral hangat, edema tidak adaA : • Penurunan kesadaran ec. Iatrogenik

(Morfin induce ) perbaikan• UAP• Hipokalemia perbaikan• CKD stage V • Congestive liver diseases• CHF FC II

Page 12: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di bangsalTanggal 27/06/14

S : kontak (+), keluhan mencret berkurangO : TSS, CMTD : 130/90, N: 94x/m, RR : 15x/m• Mata : agak pucat• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH -/-, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, H/L ttb• Extremitas : akral hangat, edema tidak adaA : • Penurunan kesadaran ec. Iatrogenik

(Morfin induce ) perbaikan• UAP• Hipokalemia post koreksi selesai• CKD stage V on HD rutin dengan anemia• Congestive liver diseases• CHF FC II

P :• Cek PT/APTT• Diet nephnsol 6x 100 ml per NGT• Vit k 3 x 10 m iv• Aspilet 1x 80 mg• Plavix 1x75 mg• Simvastatin 1x 10 mg• ISDN 5mg• Omz 1 x40 mg• Heparin 5000 u/ 24 jam ∞ 1 cc/ jam• Laxadine 3 x15 ml• Caco3 3 x500 mg• Bicnat 3 x1000• HD rutin senin-kamis

Page 13: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Riwayat selama di bangsalTanggal 30/06/14

S : keluhan BAB cairO : TSS, CMTD : 140/90, N: 98x/m, RR : 18x/m• Mata : agak pucat• Leher : JVP 5-2 cmH2O• Paru : ves +/+, RH -/-, Wh -/-• Jantung : Bj I-II reg, M-, G-• Abd : datar, BU (+)N, H/L ttb• Extremitas : akral hangat, edema tidak adaA : • Penurunan kesadaran ec. Iatrogenik

(Morfin induce ) perbaikan• UAP• Hipokalemia post koreksi selesai• CKD stage V on HD rutin dengan anemia• Congestive liver diseases• CHF FC II

P :• Echocardiografi• R/ konsul vaskular• Diet nephnsol 6x 100 ml per NGT• Vit k 3 x 10 m iv• Aspilet 1x 80 mg• Plavix 1x75 mg• Simvastatin 1x 10 mg• ISDN 5mg• Omz 1 x40 mg• Heparin 5000 u/ 24 jam ∞ 1 cc/ jam• Laxadine 3 x15 ml• Caco3 3 x500 mg• Bicnat 3 x1000• HD rutin senin-kamis

Page 14: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Pemeriksaan

Nilai rujukan

10/06/14

13/06/1

4

16/06/1

4

18/06/1

4Hematolo

gi HbHtLeukositTrombositEritrosit

13,2-17,3 g/dl

33-45 %5-10 rb/ul150-400 rb/ul

4,40 – 5.90 juta/uL

9,3317,782

2,93

VERHERKHERRDWGDS Elektrolit NatriumKalium KloridaCa ionMagnesiu

mfosfor

80-100 fl26-34 pg32-36g/dl11,5-14,5

70-140

135-1473.10-5.10

95-108

104,3

31,930,619,263

1282.76107

1292,531110,72

1283,071448,1

1403,47115

1322,961050,901,352,2

Pemeriksaan Penunjang 17/06/2014

Page 15: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Pemeriksaan fesesMfungsi hati 10 20 23 RujukanSGOT 63 0-34SGPT 39 0-40Fungsi GinjalUreumCreatinin

1055,6

624,3

563,6

20-400,6-1,5

Protein TotalAlbuminGlobulinChe

2,705,62,43,22,230

6-83,4-4,82,5-34,900-11,900

Page 16: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Simtomatologi obat• Golongan opiat : morpin, petidin,heroin,kodein, • Sedatif : narkotika, barbiturat, benzodiazepin,meprebamat, etanol• Tanda dan gejala : koma, depresi napas, miosis, hipotensi, bradikardi,

hipotermi, edema paru, bising usus menurun, hiporeflesi, kejang (pada kasus berat

Page 17: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Prinsip penatalaksanaan kasus keracunan

• Penatalaksanaaan kegawatan C,A,B• Penilaian klinis anamnesis dan pemeriksaan fisik (kesadaran,

TD, nadi, RR, denyut jantung, pupil, keringat, air liur,)• Dekontaminasi racun minimalisir absorbsi bahan yang

tertelan (pemberian arang aktif, pencahar,obat perangsang muntah, bilas/kumbah lambung)

• Pemberian antidotum tidak seua keracunan ada antidotumnya

• Terapi suportif• Observasi dan konsultasi• Rehabilitasi

Page 18: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Prinsip penatalaksanaan kasus keracunan

• Penatalaksanaaan kegawatan C,A,B• Penilaian klinis anamnesis dan pemeriksaan fisik (kesadaran,

TD, nadi, RR, denyut jantung, pupil, keringat, air liur,)• Dekontaminasi racun minimalisir absorbsi bahan yang

tertelan (pemberian arang aktif, pencahar,obat perangsang muntah, bilas/kumbah lambung)

• Pemberian antidotum tidak seua keracunan ada antidotumnya

• Terapi suportif• Observasi dan konsultasi• Rehabilitasi

Page 19: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam
Page 20: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Mekanisme toksisitas

Page 21: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Diagnosis • Gejala khas : pin point, depresi napas, dan

membaik setelah pemberian nalokson

Page 22: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam
Page 23: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Gambaran klinik• Gol. Narkotik : penurunan kesadaran, depresi napas, dilatasi

pupil, anoksia berat, nadi lemah, kematian karena gagal napas 2-4 jam setelah pemakaian oran ataupun subkutan, hipertermi, aritmia, hipertensi, bronkospasme, parkinson like syndrome, nekrosis tubular akut, mioglobinuria, gagal ginjal.

Page 24: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Penatalaksanaan intoksikasi

Page 25: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Tindakan • Penanganan keawatan : C, A , B pasang dextrose 5% atau Nacl 0,9%, koloid bila diperlukan• Pemberian antidotum nalokson :

– tanpa hipoventilasi 0,4 mg iv, – dengan hipoventilasi 1-2 mg iv

• Bila tidak ada respon 5 menit 1-2 mg hingga hilang gejala atau sampai dosis maksimal 10 mg

• Efek nalokson berkurang 20-40 menit dan pasien dapat jatuh kembali kedalam keadaan OD perlu pemantauan Tanda vital/24 jam.

• Untuk pencegahan dapat diberikan nalokson 1 ampul dalam 500 cc D5% atau Nacl 0,9 % selama 4-6 jam

• Simpan sampel urin untuk pemeriksaan dan lakukan foto dada• Pertimbangkan pemasangan ETT bila:

– Pernapasan inadekuat– Oksigenasi kurang– Hipoventilasi menetap setelah peberian nalokson kedua

• Pasien dipuasakan agar tidak terjadi aspirasi akibat spasme pilorik

Page 26: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Pengobatan • Nalokson digunakan sebagai antidotum opiat baik untuk dewasa atau anak-

anak• dosis dewasa 0,4-2,0, dapat diulang paa kasus berat• Dapat dipertimbangkan naloksn drip jika ada kecurigaan intoksikasi dengan

obat narkotik kerja panjang• Efek naloksosn sekitar 2-3 jam• Bila tidak ada respon setelah dosis maksimal 10 mg diagnosis intoksikasi akibat

opiat harus dikaji ulang.• Edema paru diobati sesuai antidotumya• Hipotensi diberikan cairan iv adekuat, dapat diberikan dopamin dosis 2-5

mcg/kgbb/menit dapat dititrai jika diperlukan• Pasien janagan dicoba untuk muntah• Kumbah lambung• Activated charcoal dapat diberikan pada intoksikasi peroral dengan : 240 ml

cairan dengan 30 g charcoal. Dapat diberikan sampai : 100 mg.• Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam iv 5-10 mg dan dapat diulang.

Monitor tanda vital

Page 27: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam
Page 28: Laporan Jaga Bangsal Penyakit Dalam

Terima Kasih...