laporan jaga 12 april 2015
DESCRIPTION
Laporan jaga bangsal anakTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA 12 April 2015
TIM JAGA :Dokter jaga : dr. Diana B, Sp. A
dr. DiahCoass : Chandra Kusuma
Abang Anton
IDENTITAS
Nama : An. CP Umur : 2 tahun 8 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Pembangunan Tangga masuk : 12 April 2015, 09.40 WIB No. RM : 009XXXX
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
DemamDemam perlahan-lahan naik, demam sepanjang hari, demam turun saat minum PCT, kemudian naik lagi. Hari bebas demam (-)
Ruam (-) Batuk (-) Pilek (-) Nyeri menelan (-) Nyeri persendian (-)
4 SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Perut kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Kentut (+) BAB (+), padat, warna kuning, BAB darah (-) Perdarahan gusi, mimisan, dan bintik-bintik
merah di kulit (-)
3 SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Demam Batuk (-) BAB (-) BAB cair (-), BAB darah (-) BAK (+) Muntah (-) Mual (-) Masih mau makan dan minum Perdarahan gusi, mimisan, dan bintik-bintik merah di kulit
(-) DI IGD : HR = 120x/menit; RR = 26x/menit; T = 39,9 C
HMRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat demam tifoid (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat demam tifoid (-) Riwayat demam berdarah (-)
RIWAYAT KEHAMILAN
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan ke bidan.
Riwayat konsumsi jamu-jamuan, obat-obatan (-)
Riwayat keputihan (+), sedikit dan tidak berbau
Riwayat Hipertensi saat hamil (-)
Simpulan : Riwayat kehamilan baik
RIWAYAT KELAHIRAN
Pasien lahir secara spontan, cukup bulan, ditolong bidan di RS, letak kepala, langsung menangis, BBL :2.500 gr.
Imunisasi setelah lahir dan saat pulang dari RS (+)
Simpulan : Riwayat kelahiran baik
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia (terdapat scar di lengan atas kanan)
Simpulan : Riwayat imunisasi baik
RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN
Pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan Pasien mulai diberi tepung beras pada usia 6
bulan Makanan keluarga saat usia 1 tahun.
Simpulan : Riwayat pemberian makan baik
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Memindahkan barang ke tangan lain : 5-6 bulan
Mengatakan kata “mama” dan “papa” : 9 bulan
Berjalan sendiri : 12 bulan Berlari : 15 bulan
Simpulan : tumbuh kembang sesuai usia
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pengobatan menggunaan BPJS kelas III Tidak terdapat kasus demam berdarah di
sekitar rumah
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis, tampak tenang, gizi kurang
Tanda vital : Nadi : 128x/menit, reguler, kuat angkat RR : 28 x/menit T : 38.5 C
Simpulan : Hipertermi
Status Gizi
Antropometri : BB : 10 kg TB : 89 cm
Status Gizi
Status Gizi
BB/TB : 76% (Gizi kurang)BB Ideal : 13 kg
Status Generalis
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), turgor kulit baik
Kepala : mesocephali Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), edem palpebral (-) Mulut : sianosis (-), tifoid tongue (-), mukosa
bibir tidak kering. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), darah
(-/-), cuping hidung (-)
Status Generalis
Teggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)
Leher : limfadenopati (-) Paru : Inspeksi : simetris (statis dan dinamis),
retraksi dinding dada (-) Palpasi : FT kanan = kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : BND vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-), krepitasi (-/-)
Status Generalis
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba di SIC V 1 jari
medial l. midclavikula sinistra Perkusi :
Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medial l. midklavikula sinistra
Batas jantung kanan : SIC IV l. sternalis dekstra Pinggang jantung : SIC II l. parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak konstan, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis
Abdomen : Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan
sekitar, meteorismus, turgor kulit baikAuskultasi : bising usus (+) ↑Perkusi : redup 2cm jari di bawah arkus
kosta dx, Hipertimpani, shifting dullness (-)Palpasi : supel, NT (-), hepar teraba 2cm jari
di bawah arkus kosta dx, kenyal, tepi tajam, permukaan licin, lien tidak teraba
Simpulan : meteorismus, hepatomegali
Limfadenopati (-)
Bising (-), Gallop (-)Meteorismus, BU (+) ↑,
hipertimpaniHepar: teraba 2 cm di bawah
arkus kosta, Kenya, tepi tajam, permukaan licin, Lien: ttb
Undulasi (-), Shifting dullness (-)
Ronkhi basah (-)Vesikuler (+) normal
Jenis Laki-laki,Anogenital dalam
batas normalPucat (-)
Pitting udem (-)
Konjungtiva anemis (-)Sklera ikterik (-)
Faring hiperemis (-)Tonsil T1-T1
Pemeriksaan Penunjang (12/4/2015)
Hb : 10,4 g/dl WBC : 5.200 / cmm Hitung jenis leukosit : 0/1/1/48/46/4 RBC : 3.84 juta/cmm MCV : 73,1 fl MCH : 27,0 pg MCHC : 37,0 % Trombosit : 111.000 / cmm Ht : 28,1 %
Diagnosis
Susp. Demam tifoid dd. demam dengue Gizi kurang Anemia e.c. susp. defisiensi besi
Terapi
Non Medikamentosa Diet makanan lunak Observasi tanda-tanda vital BB Ideal : 13 kg Kebutuhan cairan : 1000 cc/hari Kebutuhan kalori : 1326 kkal/hari Kebutuhan protein : 16 g/hari KIE
Terapi
KIE : Pasien akan dilakukan pemeriksaan ulang
darah rutin dan widal untuk menunjang diagnosis.
Perbanyak konsumsi buah-buahan terutama yang mengandung vit. C, seperti jeruk, apel.
Terapi
Medikamentosa D5 1/2NS 8 tpm makro Inj. Ceftriaxone 2 x 250 mg I.V. PCT 3 x I Cth Ferous Sulfat 1 x 200 mg P.O.
Rencana Lanjutan
Cek ulang darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
Widal SGOT, SGPT IgG dan IgM Virus Dengue
Pemeriksaan Penunjang (13/4/2015)
Hb : 12,1 g/dl WBC : 3.200 / cmm Trombosit : 101.000 / cmm Ht : 31,8 % Widal : O : 1/400; H : 1/400