LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA POST OPERASI LAPAROTOMY (ILEUS OBSTRUKTIF)DI RUANG HCU RS. PANTI WILOSO Dr.CiptoSEMARANG

Disusun Oleh :

Tri Winugroho.,S.Kep

NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA POST OPERASI LAPAROTOMY

(ILEUS OBSTRUKTIF)DI RUANG HCU RS. PANTI WILOSO Dr.CiptoSEMARANG

Pengkajian Tanggal 12 Januari 2011

Pk.12.45 WIBA. Identitas Klien

Nama:Ny. SUmur:61 tahunNomor Registrasi:32141011Alamat: Rejosari VIII Rt 9/11 Semarang TimurAgama:Islam

Pekerjaan:-Tanggal Masuk:12 Januari 2011 pk. 12.30 WIBJenis Kelamin:WanitaDX Medis:Post Op.Laparotomy ileus ObstruktifTanggal Operasi : 12 Januari 2011 Pk. 08.45-12.15 WIBB. Identitas Penanggung Jawab

Nama:Tn .SAlamat:Rejosari VIII Rt 9/11 Semarang TimurAgama:Islam

Hubungan dengan Pasien:Anak kandungJenis Kelamin:PriaPendidikan Terakhir :SMAC. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway : jalan nafas bersih, tidak terdapat tanda-tanda sumbatan jalan nafas.2. Breathing : dibantu dengan Oksigen nasal canule 3 lt/min, RR : 18 kali/min,

3. Sirkulasi : TD: 110/60 , S/N : 37,9/60x/min, CRT: 5x sejak 2 hari. Perut membesar, tidak bias kentut. Tanggal 12 Januari 2011 Pk.08.45 klien dilakukan tindakan operasi laparotomi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang seperti sekarang, tidak ada alregi terhadap obat dan makanan tertentu. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita ileus ataupun penyakit keturunan.E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum penderita = lemah, komposmentis

2. Tanda-tanda vital

TD: 100/60 mmHg

Nadi: 60 x/menit

RR: 18 x/menit

S: 37,9 oC

3. Kepala

a. Bentuk:Mesocepal, tidak ada odema, lesi (-)

b. Rambut:Pendek, hitam, bersih, tidak rontok

c. Mata:Konjungtiva anemis.d. Telinga:Cerumen (-), nyeri (-), kotor,pendengaran kurang

e. Leher:Tidak ada luka, pembesaran kelenjar Tyroid(-), tidak ada benjolan.

f. Wajah:Tidak ada luka pada wajah

g. Mulut : Gigi bersih ,lidah bersih, klien tidak memakai gigi palsu,bau(-)

4. Thorax dan Paru

Inspeksi:Tarikan dinding dada (+), simetris status dinamis

Palpasi:Fremitas sama kanan dan kiri

Perkusi:Sonor

Auskultasi:Vesikuler, Ronchi (-),whesing (-)5. Kardiovaskuler

Inspeksi:Icterus cordis (-),tak tampak.

Palpasi:Teraba di skavikula 2 Cm M E

Perkusi:Konfigurasi jantung dengan Bunyi pekak

Auskultasi:Suara jantung I-II tidak ada bising maupun gallop.

6. Abdomen

Inspeksi:Ada pengembangan saat bernapas, asites (-), masa (-),

lesi (-), terdapat luka post operasi laparotomy.Auskultasi:Bunyi usus (BU) (+) Normal,bunyi usus 6 X/menit.

Palpasi:ada nyeri tekan oleh karena luka .

Perkusi:Tympani

7. Ekstremitas

Ekstremitas atas kanan terpasang infus combiven lipofuden 20 tpm. Pergerakan tangan terbatas karena terpasang infus.Ekstremitas atas kiri terpasang infuse RL 20 tpm

Ekstremitas bawah tidak ada luka. Pergerakan kaki tidak terbatas.Akral dingin

8. Genetalia

Tidak ada keluhan gatal dan tidak luka.Tepasang selang scoorsten di anus

Bersih, terpasang DCF. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan

a. Persepsi klien tentang kesehatan diri

Klien kooperatif terhadap kesehatan dirinya dan mengatakan bahwa esehatan itu sangat penting dan tidak ternilai harganya.b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya

Klien belum tahu tentang pencegahan dan pengobatan tentang penyakitnya,sehingga pada saat merasa mual-muntah dan tidak bisa flatus diangap seperti sakit biasa. Aspek kurang pengetahuan tentang status kesehatan.

c. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Yang dilakukan bila sakit

Klien periksa ke pelayanan kesehatan terdekat bila sakit

2) Kemana klien biasa berobat jika sakit : ke Unit pelayanan kesehatan terdekat.2. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit:Klien beraktivitas dengan bebas dan melakukan perawatan diri tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit:Klien tidak dapat beraktivitas karena Nyeri pada luka post operasi di abdomen. Semua dibantu keluarga/perawat. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit:Tidur klien biasa tidak ada gangguan 8 jam sehari.

Selama sakit:Tidur klien tidak ada gangguan pola tidur.4. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit:Klien mengatakan biasa makan teratur, makan 3x sehari, minum 5 gelas sehari. BB : 48 Kg

Selama sakit:Pasien program puasa selama 1X24 jam pasca operasi laparotomy.5. Pola Eliminasi

Sebelum sakit:BAB 1x sehari dan BAK klien tidak mengalami gangguan.

Selama sakit:BAB dan BAK terganggu BAB dibantu dengan drain scoorsten dan ditampung di flabot, BAK sedikit 80 mmHg Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, (BB tidak turun, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan,)

Penurunan pengisian kapiler < 2 detik

Tidak ada tanda-tanda syok : Pucat, kulit dingin, nadi cepat, dan urine yang pekat.NIC

Manajemen nyeri(Pain Manajemen)

Kaji rasa nyeri secara komprehensif

Kaji kultur yang mempengaruh respon nyeri

Beri kenyamanan fisik dan emosional

Lakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman Klien mampu mengontrol rasa nyeri (Patient Controlled)

Bantu dan dorong klien untuk menggunakan mekanisme koping Ajarkan tindakan yang dapat mengurangi nyeri dengan nafas dalam teknik batuk efektif Ciptakan lingkungan yang dapat mengurangi rasa nyeri

Lakukan tirah baringTata cara pemberian analgetik (Analgesic Administration)

Kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik

Berikan analgesik sesuai indikasi

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

Evaluasi efek samping pemberian analgetik

Catat waktu, jumlah, tipe, rute dan keefektifan obat.

NIC

Pengelolaan Elektrolit

Kaji adanya ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

Ukur dan catat adanya kehilangan cairan dan elektrolit

Kolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium

Pengelolaan Cairan

Pantau status hidrasi

Pantau adanya mual dan muntah

Pantau adanya rasa haus, sekresi mukus

Monitor bising usus

Ukur haluaran urine

Therapi Intra Vena

Berikan therapi pengganti cairan dan elektrolit

Adekuasi IV line sesuai indikasi

Berikan therapi IV sesuai instruksi

Pemantauan Cairan

Lindungi dan jaga kepatenan jalur IV / IV line

Monitor KU , kesadaran dan hemodinamik

Monitor intake - output cairan dan elektrolit

Pengelolaan Hipovolemik

Kaji adanya tanda-tanda hipovolemik

Monitor tanda-tanda syok

Monitor terhadap : perubahan status mental, warna kulit, penurunan perfusi jaringan

pemberian oksigen, dan ventilasi mekanik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINO DPTgl/JamImplementasiResponTTD

1

12 Jan2011Pk. 13.1513.5013.5514.0014.05

14.30 Mengkaji rasa nyeri secara komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Mengkaji kultur yang mempengaruh respon nyeri dan pengalaman nyeri masa lampau : kepribadian, faktor persepsi, etnik budaya, lingkungan

Memberikan kenyamanan fisik dan emosional : posisi yang nyaman (semi fowler), menjaga privasi, dan mengurangi stimulasi lingkungan Melakukan tindakan yang dapat memberikan rasa nyaman : sentuhan, memberikan waktu bagi klien untuk bicara, memberikan penjelasan / klarifikasi informasi , dan menampilkan tindakan yang tenang Mengajarkan tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri : relaksasi,distraksi, perubahan posisi tidur sesuai kondisi, Memotivasi klien untuk tirah baring miring kanan-kiri. Berkolaborasi dengan medis untuk pemberian analgetik sesuai indikasi Memberikan analgesik ketopain 1 amp iv tepat sesuai indikasi

Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik yang pertamakaliS : Klien mengatakan masih terasa nyeri senut-senut, skala 7 didaerah abdomen.O: Klien masih tampak nyeri, Nyeri tekan pada abdomen. Klien dalam posisi semi fowler.

S : Klien mengatakan tahu cara mengurangi nyeri.

O: Klien tampak mampu mendemonstrasikan teknik nafas dalam dan batuk efektif untuk mengurangi nyeri.

S: -

O : klien cooperative

S: klien mengatakan nyeri berkurang skala 4, tidak senut-senut lagi.

O: tidak tampak ada tanda-tanda alergi terhadap analgetik. T : 117/76 S/N : 36/96x/min

213 Jan2011

Pk. 08.00

09.00

13.15

Mengkaji adanya ketidak seimbangan cairan dan elektrolit : lemas, mual, muntah,dan adanyaabnormalitas neuromuskuler

Mengukur dan mencatat adanya kehilangan cairan dan elektrolit seperti : kehilangan darah yang berlebihan, drainase luka/ sekresi mukus yang banyak, diaforesis. Melakukan spooling NGT

Memberikan minum air putih manis porsi kecil tapi sering BerKolaborasi dengan medis untuk pemeriksaan laboratorium : Hb pasca operasi Memantau status hidrasi : kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi Memantau dan mencatat adanya mual & muntah : waktu, jumlah, warna, konsistensi emesis

Memantau adanya rasa haus, sekresi mukus, bibir kering

Memonitor bising usus

Mengukur dan memantau haluaran urine : jumlah, warna dan kepekatan urune Memberikan therapi pengganti cairan dan elektrolit intravena yang telah ditentukan : Combiven Lofopudin 250cc/24jam dan RL 20 tpm therapi IV : cairan / darah, dan medikasi yang dapat meningkatkan tekanan darah sesuai instruksi Mengatur posisi supine untuk meningkatkan preload Memonitor KU, kesadaran, dan hemodinamik : NIPB / TD, RR, Suhu, Saturasi O2 tiap 30 mnt

Monitor intake dan output cairan dan elektrolit paska operatif Mengkaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik : hipotensi, takikardi, penurunan haluaran urine, kulit dingin, pucat. Memonitor tanda-tanda syok :pucat,kulitdingin, pernafasan cepat,sianosis pada bibir, penurunan tekanan nadi, TD rendah, nadi cepat, dan urine yang pekat.

Berkolaborasi dengan dokter pemberian oksigen

S: Klien mengeluh badan terasa lemah, haus, bibir terasa kering.O : Ku Tampak lemah,akral dingin, pucat,conungtiva anemis, Klien tampak lemahTD : 130/70 nadi : 115x/min,Mukosa bibir keringKlien progam puasa 1x24 pasca operasiTurgor turunInput : 800Output : 1200

Balance : -400 Residu NGT + 100cc

S; Klien kooperatif

O: klien minum + 300cc air putih manis.

Catatan Perkembangan

Tgl/JamNo DXEvaluasiTTD

13 Jan 11Pk. 13.001 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 (rentang nyeri 1-10)O: Keadaan umum baik, kesadaran: CM, Klien tampak rileks, klien mampu mendemonstrasikan cara mengurangi nyeri dengan teknik batuk efektif dan nadas dalam. TD : 110/70, S/N : 36/78 A: Masalah nyeri teratasi 13 jan 2011 pk 13.00

P : Pertahankan intervensi.