LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA

DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH:

SAEPUDIN ZOHRI

(070112b064)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013

1

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA

DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. KONSEP PENYAKIT / GANGGUAN / TRAUMA

1. Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn

feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada

lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar

kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-

merahan dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik

Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC)

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,

dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas

serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal

dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber

perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price.

2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta :

EGC ).

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan

hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di

jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis

atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya

perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan

suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh

penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna

hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh

perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena

enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran

kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah

gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan

2

perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya

tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang

lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta

dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005).

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat

berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan

(epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada

lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat

atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena

adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya

terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml

dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000).

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran

feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada

lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan

besarkecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah

– merahan dan bergumpal – gumpal (Netina, Sandra M, 2001).

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,

dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas

serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal

dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber

perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price,

2005)

2. Etiologi

a) Kelainan di esophagus

1) Varises esophagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya

varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di

epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan

masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak

membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

2) Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan

anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

3

3) Sindroma Mallory – Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang

pada akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum

alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena

terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus.

4) Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering

intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering

timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang

sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak

lambung dan duodenum.

b) Kelainan di lambung

1) Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum

obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah

penderita mengeluh nyeri ulu hati.

2) Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati

dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di

epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis

tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c) Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,

trombositopenia purpura.

3. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis

melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang

kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok

(frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba

dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati

purpura serta memar, demam ringan antara 38 -39° C, nyeri pada lambung /

perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang

berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia)

dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah

beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,

dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan

protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000)

4

Gejala yang ada yaitu :

a. Muntah darah (hematemesis)

b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)

c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)

d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah

e. Akral teraba dingin dan basah

f. Nyeri perut

g. Nafsu makan menurun

h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan

terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

4. Komplikasi

a. Syok hipovolemik

Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya

volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena

kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler

menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok

berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan

berlangsung selama 24-28 jam.

b. Gagal Ginjal Akut

Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk

mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan

volume intravaskuler.

c. Penurunan kesadaran

Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan

kesadaran.

d. Ensefalopati

Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam

darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu

kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun

di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

5. Patofisiologi

a. Proses perjalanan penyakit

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar

mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya

terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan

5

rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih

mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi

hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut

menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises.

Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif.

Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan

arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam

berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme

kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini

merangsang tanda-tanda dan gejala - gejala utama yang terlihat pada saat

pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi

jaringan mengakibatkan disfungsi selular.

Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system

tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan

mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus,

darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna

disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena

adanya pigmen porfirin. Kadang - kadang pada perdarahan saluran cerna

bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna

merah terang / gelap.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan

tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses

menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru

dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama

48 – 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses

yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung.

Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah

episode perdarahan tunggal.

6. Pathway

Terlampir

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram

untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double

kontrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan

6

pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus,

kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.

b. Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada

perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,

pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri

mungkin setelah hematemesis berhenti.

c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat

mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai

penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini

memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya

terdapat dikota besar saja. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar

hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji

fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti

perkembangan penderita (Davey, 2005).

8. Penatalaksanaan Medik

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan

pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan

penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :

a. Pengawasan dan pengobatan umum.

1) Tirah baring.

2) Diet makanan lunak

3) Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

4) Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas

(hematemesis melena)

5) Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

6) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan

bila perlu CVP monitor.

7) Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti

keadaan perdarahan.

7

8) Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan

mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.

9) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,

karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor

antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.

10) Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang

tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini

dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak

oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

11) Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi

cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian

obat-obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan

vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah

di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti.

Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air

sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila

perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan

endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung

sudah jernih.

12)  Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian

pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan

splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan

demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat

bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi

vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian

obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.

Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis

terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

13) Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita

perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube

dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita

dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara

pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada

waktu dan selama pemasangan.

8

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan

pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran

makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi

pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus,

obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

14) Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau

sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang

fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan

balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan

dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer

dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam

menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus.

15) Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas

mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat

dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan

adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-

kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti

dan fungsi hari membaik

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN EMERGENCY dan KRITIS

a. Primary Survey

1) Airway

a) Sesak napas, hipoksia, retraksi interkosta, napas cuping hidung,

kelemahan.

b) Sumbatan atau penumpukan secret.

c) Gurgling, snoring, crowing, wheezing, krekels, stridor.

d) Diaporesis

2) Brething

a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.

b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.

c) Ronki, krekels.

d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.

9

e) Penggunaan obat bantu nafas.

f) Tampak sianosis / pucat

g) Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri

3) Circulation

Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia

(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian

kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis,

(tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban

kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri

akut, respon psikologik).

a) Nadi lemah/tidak teratur.

b) Takikardi dan bradikardi bisa terjadi

c) TD meningkat/menurun.

d) Edema.

e) Gelisah.

f) Akral dingin.

g) Gangguan sistem termoregulasi (hipertermia dan Hipotermia)

h) Kulit pucat atau sianosis.

i) Output urine menurun / meningkat

4) Disability

a) Penurunan kesadaran.

b) Penurunan refleks.

c) Tonus otot menurun

d) kekuatan otot menurun karena kelemahan.

e) Kelemahan

f) Iritabilitas,

g) Turgor kulit tidak elastis

5) Exposure

Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan peses, nyeri saat mau BAB

dan BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik

usus, mual muntah, hasil foto rontegen abdomen infeksi saluran cerna.

10

b. Secondary Survey

1) TTV

a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat

dari tidur sampai duduk/berdiri.

b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur

(disritmia).

c) RR lebih dari 20 x/menit.

d) Suhu hipotermi/hipertermia.

2) Pemeriksaan fisik

a) Pemakaian otot pernafasan tambahan.

b) Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, produksi, Anoreksia, mual,

muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian

luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan;

cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak

toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet

khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.

Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau

tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi

mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin

meningkat. urin menurun, pekat,

c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas

(bersih, krekels, mengi, whwzing, ), sputum.

d) Odem ekstremitas, kelemahan, diaporesis

3) Pemeriksaan selanjutnya

a) Keluhan nyeri abdomen.

b) Obat-obat anti biotic, analgeti.

c) Makan-makanan tinggi natrium.

d) Penyakit penyerta DM, Hipertensi, hepatitis, gastroenteritis.

e) Riwayat alergi.

c. Tirtiery Survey

1) Pemeriksaan Laboratorium

a) Patologi Klinis : Darah lengkap, hemostasis (waktu

perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na,K Cl),

Fungsi hati (SGPT/SGOT, albumin, globulin)

b) Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung

11

c) CPKMB, LDH, AST

d) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).

e) Sel darah putih (10.000-20.000).

f) GDA (hipoksia).

g) Radiologi : Endoskopi SCBA, USG hati

2. Diagnose Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan

cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental,

penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit,

haluaran urine, pengisian vena, dan berat badan tiba – tiba, membrane

mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu tubuh,

frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan.

b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar

pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).

d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada

saluran pencernaan

e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi

tentang penyakitnya.

f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman

kematian.

3. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

(kehilangan cairan tubuh secara aktif)

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam diharapkan

terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal

dengan Kriteria hasil :

- Kesadaran pasien composmentis

- Tanda vital stabil : Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit,

pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg

- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam, warna urine kuning dan

jernih

12

- Kadar elektrolit serum dalam batas normal : Natrium (Na) = 135-

145 mEq/L, Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L, Kalsium (Ca) = 4,5-5,5

mEq/L, Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, Klorida (Cl ) =90-105

mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L, Hematokrit =33-45 %, Hb =

13,5-17,5 g/dl

- Berat badan stabil

- Membran mukosa lembab

- Turgor kulit normal

- Tidak mengalami muntah

2) Intervensi Keperawatan :

a) Amati tanda-tanda vital

R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan

mengkaji respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko

utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau

haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat

badan pasien setiap hari.

b) Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan

timbang berat badan tiap hari

R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang

perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta

status cairan. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan

otot massif

c) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.

R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah

cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin

karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama

(tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.

d) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,

misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat,

berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.

R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya

perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.

e) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan

berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan

defekasi.

R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

13

f) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada

kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.

R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi

organ-organ vital adekuat.

g) Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada

saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode

istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.

R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan

dapat mencetuskan perdarahan lanjut.

h) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum

R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan

penggantian cairan.

i) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht

R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan

mengawasi keefektifan terapi.

b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x…. jam diharapkan

perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan

Kriteria hasil :

- Kesadaran pasien composmentis

- Tanda vital stabil: Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit,

pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg

- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam

- Akral teraba hangat

- Turgor kulit normal

- Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)

2) Intervensi Keperawatan :

a) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala

R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi

serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.

b) Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG

kontinu ada

14

R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat

hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau

pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan

untuk mengontrol perdarahan.

c) Amati tanda-tanda vital

R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji

respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang

segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin

sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien

setiap hari.

d) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler

lambat, dan nadi perifer lemah.

R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan

volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping

pemberian vasopresin.

e) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau

nyeri menyebar ke bahu.

R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah

perdarahan akut karena efek bufer darah.

f) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak.

Ubah posisi dengan sering.

R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko

kerusakan kulit.

g) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi

R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan

akut.

h) Berikan cairan IV sesuai indikasi.

R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa

panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot

dinding perut).

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3

hari diharapkan nyeri terkontrol dengan Kriteria hasil :

- Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol

- Klien tampak rileks

15

- Tanda vital stabil : suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit,

pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90

mmHg

2) Intervensi keperawatan:

a) Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).

R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan

dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu

mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.

b) Amati tanda-tanda vital

R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung,

tekanan darah dan frekuensi nafas.

c) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.

R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.

d) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.

R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah

distensi dan haluaran gastrin.

e) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan

ketidaknyamanan.

R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-

macam antara individu.

f) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas

dalam.

R/ : Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/

ketidaknyamanan.

g) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi.

R/ : Mengobati nyeri yang muncul.

d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat

perdarahan pada saluran pencernaan

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam

diharapkan status nutrisi seimbang dengan. Kriteria hasil :

- Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan.

- Berat badan ideal

- Tonus otot baik

16

- Nyeri abdomen tidak ada

- Nafsu makan baik

- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 – 4.80

g/dL)

2) Intervensi Keperawatan:

a) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari.

R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan

makanan telah terpenuhi.

b) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar

atau diare.

R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur

atau tipe pemberian nutrisi.

c) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan

pasien dan makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen

nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.

R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan

kebutuhan metabolisme.

d) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan

medic

R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan

mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular

e) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol

penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per

oral

R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan

nutrisi

e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan

informasi tentang penyakitnya.

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x….. jam diharapkan

pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan

Kriteria hasil :

- Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian,

penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan/ perawatan)

- Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas

17

2) Intervensi Keperawatan:

a) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita.

R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah

informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan

informasi tambahan sesuai kebutuhan.

b) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.

R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan

kerja sama dengan klien.

c) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara

pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan

penyakit.

R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat

pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan control

masalah kesehatan.

d) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif

dalam pendidikan kesehatan.

R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih

memahami tentang penyakitnya.

e) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.

R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi

pendidikan kesehatan.

f. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman

kematian.

1) Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam

diharapkan ansietas berkurang dengan Kriteria hasil :

- Klien melaporkan rasa ansietas berkurang

- Klien tampak rileks

2) Intervensi Keperawatan :

a) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit

kepala dan sensasi kesemutan.

R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien

tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.

18

b) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan

perilaku melawan.

R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien.

c) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.

R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan

kesempatan untuk memperjelas konsep.

d) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.

R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.

e) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap

tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata

dengan tepat.

R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.

19

DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.

Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman

Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah rd ed.). Jakarta: EGC.

Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli

2010 dari http://kumpulan asuhankeperawatan .

blogspot.com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena.html.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.

Aesculapius.

Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi

(2ndEd.). Jakarta: EGC.

NANDA Internasional (2012). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2012-

2014. Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.

Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan

Praktis (105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.

Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar

http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-

free.html.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC

Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.

Edisi 6. Jakarta : EGC

20