LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

A. Konsep Dasar Penyakit1. Definisi Penyakit

Effusi pleura, pengumpulan cairan dalam ruang pleura terletak diantara permukaan

viseral dan parietal, adalah proses penyakit primer yang jarang terjadi, biasanya merupakan

penyakit sekunder terhadap penyakit lain” (Suzane C. Smeltzer, Alih Bahasa : Monica

Ester,2001:593).

2. Etiologi

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya yang berjudul “Keperawatan Kritis

Pendekatan Holistic Vol. I” tahun 1997, menyatakan bahwa effusi pleura disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

a. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

b. Penurunan tekanan osmotik koloid darah

c. Peningkatan tekanan negatif intra pleural

d. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura.

Timbulnya effusi pleura juga dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi seperti

tersebut dibawah :

a. Gangguan dalam reabsorpsi cairan pleura misalnya karena adanya tumor.

b. Peningkatan produksi cairan pleura, misalnya akibat infeksi pada pleura.

Penyebab effusi pleura juga dapat dilihat dari jenis cairan yang dihasilkannya

yaitu :

a. Transudat

Bila cairannya berjenis transudat, maka effusi pleura disebabkan oleh gagal jantung,

cirosis hepatic atau ascites, hipoproteinemia pada nefrotik syndrome, obstruksi vena

cava superior, pasca bedah abdomen, dialysis peritoneal, atelaktasis akut.

b. Eksudat

Effusi pleura ini dapat disebabkan oleh :

1) Infeksi ( TBC, Pneumonia, virus, jamur, parasit, abses)

2) Neoplasma (Ca paru, Metastasis, limfoma, leukemia)

3) Emboli atau infark paru

4) Penyakit gastrointestinal (pankreatitis, rupture esophagus, abses hati)

5) Penyakit kolagen (SLE, Rhematoid Artritis)

6) Trauma (hemothoraks)

3. Patofisiologi

Biasanya effusi pleura yang disebabkan oleh fungi terjadi karena penjalaran infeksi fungi

dari jaringan parenkim paru.

Fungi masuk ke dalam paru-paru

↓

Diangkut ke kelenjar lymfe regional

↓

terjadi respon imun peradangan

Skema 2.1 Patofisiologi Effusi Pleura Dan Pengaruhnya Terhadap Tubuh

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang yang timbul pada klien dengan effusi pleura adalah :

a. Sesak nafas yang disebabkan oleh penumpukan cairan dalam rongga pleura

b. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi perkusi pekak

c. Vokal fremitus menurun atau menghilang

d. Bising nafas menurun atau menghilang

Muncul limfosit dan kelenjar regional membesar↓

Lesi berkembang

Restorasi ke dalam bronkus↓

Produksi secret meningkat↓ ↓

Tidak efektifnya

jalan nafas

Menyebabkan refleks

batuk↓

Mengaktivasi RAS

↓Klien terjaga

↓Gangguan istirahat

tidur

Menembus pleura ↓

Terjadi penumpukan cairan di rongga pleura

↓Ekspansi paru tidak

maksimal ↓

Gas masuk kedalam paru berkurang

↓Gangguan pertukaran gas

(ventilasi) ↓

Sel dan jaringan kekurangan O2

↓Produksi energi menurun

↓Lemah, lemas ↓

Intoleran aktifitas

Pirogen masuk ke pembuluh darah

↓Makrofag memfagositosis

↓Malaise dan anoreksia

↓Intake nutrisi tidak adekuat

↓Gangguan nutrisi

cairan pleura harus dikeluarkan

↓Tindakan invasive

(pemasangan WSD)↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

Terjadi mekanisme

neurofisiologik nyeri

↓Gangguan

rasa nyaman: nyeri

Tempat masuknya

mikro organisme

↓Resiko infeksi

e. Pada pemeriksaan radiology memperlihatkan jelas sinus frenikostalis yang hilang dan

gambaran batas cairan yang melengkung.

f. Terjadi deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit, bila terjadi penumpukkan cairan

pleura yang signifikan

g. Bila effusi pleura disebabkan oleh pneumoni, gejalanya biasanya demam, menggigil, dan

nyeri dada pleuritis (Suzane C. Smeltzer, Alih bahasa : Monica Ester, 2001:593).

h. Bila effusi pleura disebabkan oleh virus, gejala yang mungkin muncul adalah sakit

kepala, demam, malaise, mialgia kadang juga ditemukan gejala perikarditis (Slamet

Suyono, 2001: 931)

5. Pemeriksaan diagnostik

i. Pemeriksaan Laboratorium , analisis cairan effusi yang diambil lewat torakosintesis

Torakosentesis adalah aspirasi cairan pleura, hal ini sangat berguna sebagai sarana

diagnostic maupun terapeutik.

Pelaksanaanya sebaiknya dilakukan pada klien dalam posisi duduk. Aspirasi dilakukan

pada bagian bawah paru di ICS 9 garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocat no

14 atau 16. pengeluaran cairan pleura ini sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap

kali aspirasi. Pelaksanaan torakosentesis lebih baik dilakukan berulang tidak sekaligus karena

dapat menimbulkan pleura shock ( hipotensi atau edema paru)

Komplikasi dilakukannya torakosentesis adalah pneumothoraks, hemothoraks, emboli

udara, dan dapat juga menyebabkan laserasi pleura viseralis.

1) Warna cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuningan. bila agak kemerahan dapat

terjadi pada trauma, infark paru, keganasan, dan adanya kebocoran aneurisma aorta.

Bila merah coklat ini menunjukkan adanya abses karena amuba. Bila kuning kehijauan

ada purulen, ini menunjukkan adanya empiema.

2) Biokimia

Secara biokimia effusi pleura terbagi antara transudat dan eksudat.

TABEL 2.1

Perbedaan Transudat Dan Eksudat

Transudat EksudatKadar protein dalam efusi(gr/dl) <3 >3

Kadar protein dalam effuse

Kadar protein dalam serum

<0,5 >0,5

Kadar LDH dalam effuse <200 >200

Kadar LDH dalam effuse

Kadar LDH dalam serum

<0,6 >0,6

Berat jenis cairan effusi <1.016 > 1,016

Rivalta Negative Positif

Sumber : Slamet Suyono, 2001: 929

3) Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik

penyakit pleura terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

a) Sel neutrofil, menunujukkan adanya infeksi akut

b) Sel limfosit menunjukkan adanya infeksi kronis seperti pleuritis tuberculosa atau

limfoma maligna

c) Sel mesotel, bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark paru.

Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit

d) Sel mesotel maligna, pada mesotelioma

e) Sel-sel besar dengan banyak inti, pada arthritis rheumatoid

f) Sel L. E pada lupus eritematosus sistemik

4) Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung

mikroorganisme apalagi bila cairannya purulen. Jenis kuman yang paling sering

ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumococcus, E. Coli, Klebciella, Pseudomonas,

Enterobacter. Pleuritis tuberculosa, biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya

dapat menunujukkan yang positif sampai 20%-30%.

j. Biopsy Pleura

Pemeriksaan histology satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan

50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Bila ternyata hasil

biopsy pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan. Komplikasi

biopsy adalah pneumothoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.

k. Pendekatan Pada Effusi Yang Tidak Terdiagnosis

Analisis terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat

menegakkan diagnosis. Dalam hal ini dianjurkan aspirasi dan analisanya diulang kembali

agar diagnosis menjadi jelas. Pada effusi yang menetap dalam waktu 4 minggu dan kondisi

klien tetap stabil, siklus pemeriksaan sebaiknya diulang kembali.

Jika fasilitas memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan seperti :

1) Bronkoskopy pada kasus-kasus neoplasma, korpus alenium dalam paru, abses paru

2) Scanning isotop, pada kasus-kasus dengan emboli paru

3) Torakostopy, pada kasus-kasus dengan neoplasma atau tuberkulosa pleura.

l. Pemeriksaan radiology

Pada pemeriksaan radiology terlihat hilangnya sudut kostafrenikus dan akan terlihat

permukaan yang melengkung jika jumlah cairan efusi lebih dari 300cc, pergeseran

mediastinum kadang ditemukan.

6. Penatalaksanaan medis

Tujuan pengobatan pada klien dengan effusi pleura adalah untuk mengalirkan cairan dalam

kavitas pleura dan untuk mencapai ekspansi paru yang sempurna. Cairan dialirkan dan

diresepkan antibiotik yang sesuai berdasarkan organisme penyebab. Antibiotik dalam dosis yang

besar biasanya diberikan.

Drainase cairan pleura tergantung pada tahap penyakit dan dapat dilakukan dengan :

a. Aspirasi jarum (torasentesis), dengan kateter perkutan yang kecil, jika cairan tidak terlalu

banyak.

b. Drainase dada tertutup menggunakan selang interkostal dengan diameter besar yang

disambungkan dengan drainase water seal.

c. Drainase terbuka dengan cara reseksi iga untuk mengangkat pleura yang mengalami

penebalan, pus, debris. Selain untuk mengangkat pleura, dapat juga dilakukan untuk

mengangkat jaringan paru yang sakit dibawahnya.

Untuk mencegah terjadinya lagi effusi pleura setelah aspirasi (pada effusi pleura maligna),

dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat

yang dipakai adalah Tetrasiklin, Bleomycin, Corynebacterium parvum, Thio-tepa, 5

Fluoroaracil,dll.

Selang Dada ( Water Sealed Drainage/WSD)

Water Seal Drainase adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan

udara atau cairan melalui selang dada.

Tujuan dari pemasangan WSD ini adalah :

1) Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura

2) Untuk mengembalikan tekanan negatif dari rongga pleura

3) Untuk mengembangkan kembali paru yang kolaps atau kolaps sebagian

4) Untuk mencegah refluks drainase kembali ke dalam rongga dada.

Selang dada dikategorikan dengan pleura dan mediastinal tergantung pada lokasi ujung

selang. Pasien dapat dipasang lebih dari satu selang pada lokasi yang berbeda tergantung

tujuan selang. Selang yang berukuran lebih besar dipakai untuk mengeluarkan darah atau

drainase pleural yang kental, sedangkan selang yang berukuran lebih kecil untuk

mengeluarkan udara.

Sistem Drainase

Selang dada berfungsi sebagai drain untuk udara dan cairan. Untuk membuat tekanan

negatif intrapleural, sebuah segel diperlukan untuk selang dada untuk mencegah udara

masuk ke system. Cara yang paling sederhana adalah dengan menggunakan system drainase

dalam air. Dalam WSD terdapat beberapa kategori yaitu system satu, dua dan tiga botol

serta ada juga unit drainase sekali pakai dan Pompa Penghisap Pleural Emerson

1) Sistem Satu-Botol

Sistem drainase dada paling sederhana adalah sistem satu botol. Sistem ini

terdiri atas satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lubang. Satu

untuk ventilasi udara dan lainnya selang masuk sampai hampir dasar botol.

Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang yang kaku terendam 2

cm. ini membuat segel air dengan menutup sistem bagian luar terhadap udara.

Permukaan cairan lebih tinggi dari 2 cm air akan membuat kesulitan bernafas. Tekanan

positif kemudian diperlukan untuk mengendalikan drainase keluar melalui segel air.

Bagian atas selang dihubungkan kira-kira 6 kaki yang diletakan pada lubang

akhir dari selang dada klien. Ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk

memungkinkan udara dari area pleural keluar. Ini mencegah tekanan yang terbentuk

pada area pleural. Kecuali pada ventilasi tutup, masuknya system drainase dari

pemasukan selang dada botol harus rapat.

Tingginya cairan pada segel cairan meningkat selama pernafasan. Selama

inspirasi, tekenan pleural menjadi lebih negatif menyebabkan permukaan cairan pada

selang meningkat. Selama ekspirasi, tekenan pleural menjadi lebih positif, menyebabkan

permukaan cairan turun

Bila pasien bernafas dengan ventilasi mekanis, proses ini terjadi sebaliknya.

Gelembung udara harus terlihat hanya dalam ruang segel dibawah air selama ekspirasi

dimana udara dan cairan mengalir dari rongga pleural. Gelembung yang konstan

menunjukan kebocoran udara pada sistem atau fistula bronkopleural.

2) Sistem Dua-Botol

Pada sistem dua botol ini, botol pertama adalah sebagai wadah penampung dan

yang kedua sebagai water seal. Pada sistem ini penghisapan dilakukan pada segel botol

dalam air dengan menghubungkan ke ventilasi udara.

3) Sistem Tiga Botol

Pada sistem ini, botol kontrol penghisap udara ditambahkan ke sistem dua-

botol. Ini cara yang paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.

Botol ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang

penting kedalaman selang dibawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di

dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah

penghisap di dinding yang diberikan pada botol ketiga harus cukup untuk menciptakan

putaran lembut gelembung botol. Gelembung besar menyebabkan kehilangan air,

mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tekanan kebisingan dalam unit klien.

Untuk memeriksa patensi selang dada dan fluktuasi siklus pernafasan, penghisap harus

dilepaskan saat itu

4) Unit Drainase Sekali Pakai

Pandangan sistem drainase selang dada sekali pakai, dalam prinsip fisiologis,

rangkaian botol yang digambarkan di bawah nanti. Banyak produk yang dibuat tetapi

perbedaan utama antara produk tersebut adalah metode dimana sistem drainase

tersebut mencapai segel selang.

5) Pompa Penghisap Pleural Emerson

Pompa ini digunakan sebagai pengganti penghisap dinding dan dirangkai

menggunakan system dua atau tiga-botol. Sebaliknya pada unit dinding, knop control

tekanan didepan pompa mengontrol penentuan hisapan. Jumlah tekanan yang

dicantumkan pada cakra angka penghisap.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Data fokus pengkajian

a. Anamnesa

1. Pengkajian

“Pengkajian merupakan proses pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisa sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan pada seorang klien”.

(Hidayat, A. Azis., 2001:12).

Pengkajian dapat memudahkan untuk menentukan perencanaan perawatan pada klien

dengan tepat, cepat, dan akurat. Adapun langkah-langkah pengkajian adalah sebagai berikut :

a. Pengumpulan Data

1) Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, status

marital, no medrec, diagnosa medis, tanggal masuk RS

2) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi Nama, umur, pandidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien.

3) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang

(1) Keluhan saat masuk rumah sakit

Klien akan mengeluh sesak, nyeri pada daerah dada, peningkatan suhu

badan yang tinggi dan terus menerus atau dapat pula disertai dengan batuk-

batuk disertai dahak

(2) Keluhan utama saat dikaji

Klien dapat mengeluh sesak, nyeri dada , namun keluhan tersebut dapat

dirasa berkurang bagi klien yang sudah mendapat penanganan yang tepat.

Keluhan klien tersebut dijabarkan pada PQRST yaitu Paliative, Quality

mengambarkan bagaimana keluhan dirasakan oleh klien. Region menunjukkan

di daerah mana keluhan dirasakan klien, apakah menyebar ke daerah lain atau

tidak. Saverity/scale menggambarkan seberat apa keluhan dirasakan klien ini

dapat digambarkan dengan mengukur tingkat keluhan klien dengan

menggunakan suatu pengukuran atau skala. Time menunjukkan kapan keluhan

dirasa oleh klien, apakah terus menerus atau pada saat kondisi-kondisi tertentu.

b) Riwayat kesehatan dahulu

Tanyakan apakah klien memiliki penyakit lain sebelum mengalami effusi pleura,

misalnya TB paru, keganasan, atau trauma. Hal ini diketahui untuk melihat

penyebab dari effusi pleura.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Kaji penyakit yang berhubungan dengan keturunan atau pun penyakit menular

yang dapat menimbulkan effusi pleura seperti TBC, LSE, leukimia, keganasan. Jika

effusi pleura yang dialami klien disebabkan karena TBC, maka kaji juga apakah ada

anggota keluarga yang mengalami TBC sebelum atau sesudah klien sakit, khususnya

anggota keluarga yang serumah atau yang sering kontak dengan klien.

4) Pola Aktivitas Sehari-Hari

a) Nutrisi

Perhatikan adanya mual dan anorexia yang dapat menyebabkan gangguan pola

makan, dan ditemukan penurunan berat badan yang mencolok sebelum dan

sesudah sakit.

b) Eliminasi

Klien biasanya mengalami konstipasi. BAK biasanya normal itupun bila intake cairan

klien adekuat.

c) Pola istirahat tidur

Pola tidur klien akan mengalami gangguan, hal ini disebabkan karena klien sering

mengalami batuk dan sesak pada malam hari.

d) Aktifitas

Ditemukan adanya kelemahan fisik dan cepat lelah sehingga dapat menimbulkan

adanya gangguan pemenuhan aktifitas sehari-hari klien.

b. Pemeriksaan Fisik

c.

a. Sistem pernafasan

Pada klien dengan effusi pleura biasanya ditemukan keluhan sesak nafas, nyeri

pada daerah dada. Pada observasi ditemukan tachipneu, dispneu, pergerakan dada

yang tidak simetris, pengembangan paru yang tidak maksimal, deviasi trakhea pada

area paru yang sehat, vokal fremitus yang menurun, pada pemeriksaan secara

perkusi suara paru yang terdapat effusi pleura terdengar pekak, klien mengalami

batuk-batuk jika penyebabnya TB paru.

b. Sistem kardiovaskular

Suplai oksigen yang kurang ke jantung menyebabkan hilangnya kapasitas paru

yang akan menyebabkan tahanan vaskular paru meningkat, beban kerja jantung

untuk memompa darah meningkat dan terjadilah takhikardi dengan nadi yang kuat.

c. Sistem pencernaan

Adanya rasa mual dan ingin muntah sehingga menyebabkan nafsu makan

menurun, dan penurunan berat badan yang drastis

d. Sistem integumen

Kaji adanya perubahan warna kulit karena cyanosis, turgor kulit yang menurun dan

perubahan suhu terutama ditemukan fluktuasi tubuh pada malam hari,.

e. Sistem muskuloskeletal

Menurunnya oksigen akan mengakibatkan proses pembentukan ATP menjadi

terhambat sehingga sumber energi kurang dan akhirnya klien merasa lemas.

f. Sistem endokrin

Kaji apakah klien pernah mengalami riwayat sering lapar, sering haus dan sering

BAK.

g. Sistem perkemihan

Jumlah urine dapat menurun, warna kuning agak pekat mungkin juga terjadi

inkontinensia urine.

h. Sistem persyarafan

Kaji sistem persyarafan klien meliputi kesadaran, orientasi, status mental, daya

ingat, fungsi syaraf cranial.

d. Pemeriksaan Diagnostik

e.

a. Pemeriksaan rongent dada, memperlihatkan jelas sinus frenikostalis yang hilang

dan gambaran batas cairan yang melengkung

b. Hasil Torakosintesis (aspirasi cairan pleura)/pemeriksaan cairan pleura, kaji hasil

pemeriksaan warna dan jenis cairan, biokimia apakah cairan transudat atau

eksudat, dan sitologi untuk melihat sel-sel patologi atau dominan yang terdapat

pada cairan pleura.

c. Bakteriologi, pada effusi yang disebabkan oleh jamur, akan ditemukan dalam

biakan mikro adanya suatu jenis jamur.

d. Biopsi pleura

e. Pemeriksaan hematologi

f. Therapy

g. Pemeriksaan sputum bila klien diduga mengidap TBC.

2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan effusi pleura menurut

Marilynn, E, Doenges., dkk, (2000: 195), Linda Jual (1997) dan Barbara Engram ( 1999: 74)

meliputi :

a. Pola pernafasan tak efektif

Yang berhubungan dengan :

1) Penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

2) Gangguan muskuloskeletal

3) Nyeri/ansietas

4) Proses inflamasi

b. Trauma / penghentian nafas, resiko tinggi yang meliputi :

1) Penyakit saat ini/proses cedera

2) Tergantung pada alat dari luar (sistem drainase dad)

3) Kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.

c. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajannya informasi.

d. Nyeri akut berhubungan dengan ketergantungan syaraf intrathoraks sekunder terhadap

iritasi pleura ; inflamasi parenkim paru

e. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan rekoil paru ;

gangguan transportasi oksigen

f. Gangguan ventilasi berhubungan dengan akspansi paru akibat terakumulasinya cairan di

rongga pleura.

g. Resiko terjadinya infeksi (penyebaran/aktivitas ulang) berhubungan dengan :

1. Kerusakan jaringan/tambahan infeksi

2. Penurunan pertahanan/penekanan proses inflamasi

3. Malnutrisi

4. Terpajan lingkungan

5. Kurang pengetahuan

h. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan : kelemahan, sering

batuk/produksi sputum, anoreksia, dispneu, ketidakcukupan sumber keuangan

i. Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigennasi untuk aktifitas hidup sehari-

hari

j. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada

k. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : pemasangan selang dada

3. Perencanaan

Menurut Marilynn, E, Doenges., dkk, (1999: 195) perencanaan pada klien dengan

gangguan sistem pernafasan : effusi pleura sebagai berikut :

a. Pola pernafasan tak efektif, yang berhubungan dengan :

1. Penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

2. Gangguan muskuloskeletal

3. Nyeri/ansietas

4. Proses inflamasi

Tujuan :

Fungsi pernafasan adekuat untuk memenuhi kebutuhan individu dengan kriteria :

menunjukkan pola pernafasan yang efektif/normal dengan GDA dalam rentang normal,

bebas sianosis dan gejala hipoksia.

Perencanaan :

Intervensi Rasional1 2

1. Mengidentifikasi etiologi, contoh kolaps

spontan, trauma, keganasan, infeksi,

komplikasi ventilasi mekanik

2. Evaluasi fungsi pernafasan, catat

kecepatan, sesak dispneu, sianosis,

perubahan TTV

3. Awasi kesesuaian pola pernafasan bila

menggunakan ventilasi mekanik. Catat

perubahan tekanan udara.

4. Auskultasi bunyi nafas

5. Catat pengembangan dada dan posisi

trakea

6. Kaji fremitus

7. Kaji klien adakah nyeri tekan bila batuk

dan nafas dalam

8. Pertahankan posisi nyaman biasanya

1. Pemahamam penyebab kolaps paru

perlu untuk pemasangan selang dada

yang tepat dan memilih tindakan

terapeutik lain.

2. Distres pernafasan dan perubahan

terhadap tanda vital dapat terjadi

akibat stres fisiologi dan nyeri atau

dapat menunjukkan terjadinya syok

sehubungan dengan hipoksia.

3. Kesulitan bernafas dengan ventilator

dan atau peningkatan tekanan jalan

nafas diduga memburuknya kondisi /

terjadinya komplikasi.

4. Area atelaktasis tak ada bunyi nafas

dan sebagian area kolaps menurun

juga bunyinya.

5. Melihat ekspansi paru, deviasi trakea

dari area sisi yang sakit pada tegangan

pneumothoraks.

6. Vokal fremitus menurun pada

jaringan yang terisi cairan

7. Sokongan terhadap dada dan otot

abdominal membuat batuk lebih

efektif/mengurangi trauma

8. Meningkatkan inspirasi maksimal,

dengan peninggian kepala tempat tidur,

balik ke sisi yang sakit, dorong klien

untuk duduk sesering mungkin

9. Pertahankan perilaku tenang, bantu

pasien untuk kontrol diri dengan

menggunakan pernafasan lebih lambat /

dalam

Bila terpasang selang dada

1. Periksa pengontrol penghisap untuk

jumlah hisapan yang benar (batas air,

pengatur dinding/meja disusun dengan

tepat)

2. Periksa batas cairan pada botol

penghisap; pertahankan pada batas

yang ditentukan

3. Observasi gelembung udara botol

penampung

4. Evaluasi ketidaknormalan/kontinuitas

gelembung botol penampung

5. Tentukan lokasi kebocoran udara

(berpusat pada pasien atau sistem)

dengan mengklem kateter torak pada

hanya bagial distal sampai keluar dari

meningkatkan ekspansi paru dan

ventilasi pada sisi yang sakit.

9. Membantu pasien mengalami efek

fisiologi hipoksia yang

dimanifestasikan dengan ansietas dan

atau takut.

1. Mempertahankan tekanan negatif

intrapleural sesuai yang diberikan,

yang meningkatkan ekspansi paru

optimum dan atau drainase cairan

2. Air botol penampung bertindak

sebagai pelindung yang mencegah

udara atmosfer masuk ke area pleural.

3. Gelembung udara selama ekspirasi

menunjukkan lubang angin dari

pneumothoraks.

4. Dengan bekerjanya penghisapan,

menunjukkan kebocoran udara

menetap yang mungkin berasal dari

pneumothoraks besar pada sisi

pemasangan selang dada atau unit

drainase dada

5. Bila gelembung berhenti pada saat

kateter diklem pada sisi pemasangan,

kebocoran terjadi pada pasien.

dada

6. Berikan kasa berminyak dan bahan lain

yang tepat disekitar sisi pemasangan

sesuai indikasi

7. Klem selang pada bagian bawah unit

drainase bila kebocoran udara

berlanjut

8. Tutup rapat sambungan selang drainase

dengan aman menggunakan plester

atau ban sesuai kebijakan yang ada

9. Awasi pasang surutnya air penampung

10. Posisikan sistem drainase selang untuk

fungsi optimal

11. Catat karakter/jumlah drainase selang

dada

12. Evaluasi kebutuhan untuk memijat

selang

13. Pijat selang hati-hati sesuai protokol,

6. Untuk memperbaiki kebocoran pada

sisi insersi

7. Mengisolasi lokasi kebocoran udara

pusat sistem

8. Mencegah/memperbaiki kebocoran

pada sambungan.

9. Botol penampung berfungsi sebagai

manometer intrapleural ( ukuran

tekanan intrapleural); sehingga

fluktuasi menunjukkan perbedaan

tekanan antara inspirasi dan ekspirasi.

10.Posisi tak tepat, terlipat atau

pengumpulan bekuan/cairan pada

selang mengubah tekanan negatif

yang diinginkan dan membuat

evakuasi udara/cairan.

11.Berguna dalam mengevaluasi

perbaikan kondisi/terjadinya

komplikasi

12.Pemijatan mungkin perlu untuk

meyakinkan drainase pada adanya

perdarahan segar/bekuan

darah/purulen

13.Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi

yang minimalkan tekanan negatif

berlebihan

Kolaborasi

1. Kaji seri foto thorak

2. Awasi gambaran seri GDA dan nadi

oksimetri. Kaji kapasitas vital/

pengukuran volume tidal

3. Berikan oksigen tambahan melalui

kanul/masker sesuai indikasi

pasien karena perubahan tekanan

intratorakal.

1. Mengawasi perubahan pada pasien

2. Mengawasi status pertukaran gas dan

ventilasi

3. Untuk menurunkan kerja nafas.

Meningkatkan penghilangan distres

respirasi dan sianosis.

b. Nyeri berhubungan dengan :

1) Inflamasi parenkim paru

2) Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin

3) Batuk menetap

Kriteria evaluasi klien dapat :

Nyeri hilang / terkontrol

Klien menunjukkan rileks, istirahat tidur, dan peningkatan aktivitas dengan tepat.

Intervensi Rasional1 2

1. Tentukan karakteristik nyeri misalnya

tajam, konstan, ditusuk, selidiki perubahan

karakter/lokasi/intensitas nyeri

1. Mengetahui karakteristik nyeri

2. Perubahan tekanan darah atau frekuensi

2. Pantau TTV

3. Berikan tindakan nyaman misalnya pijatan

punggung, perubahan posisi, musik

tenang/pembicaraan

4. Anjurakan dan bantu klien dalam teknik

menekan dada selam periode batuk

Kolaborasi

5. Berikan analgesik dan antitusif sesuai

indikasi

pernafasan menunjukkan bahwa klien

mengalami nyeri

3. Dapat menghilangkan ketidaknyamanan

dan memperbesar efek dari analgesik

4. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan

dada sementara meningkatkankan

keefektifan upaya batuk

5. Meningkatkan ambang nyeri

c. Resiko terjadinya infeksi (penyebaran/aktivitas ulang) berhubungan dengan :

1) Kerusakan jaringan/tambahan infeksi

2) Penurunan pertahanan/penekanan proses inflamasi

3) Malnutrisi

4) Terpajan lingkungan

5) Kurang pengetahuan

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :

Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah infeksi

Menunjukkan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan

lingkungan aman.

Intervensi Rasional1 2

1. Kaji patologi penyakit dan potensial

penyebaran infeksi melalui droplet udara

selama batuk, bersin, meludah, bicara,

bernyanyi.

2. Identifikasi orang yang beresiko

3. Anjurkan klien untuk batuk atau bersin

dengan memakai tisu sekali pakai dan

teknik mencuci tangan

4. Kontrol infeksi, contoh dengan

menggunakan masker

5. Awasi perubahan suhu

6. Identifikasi faktor resiko individu terhadap

faktor pengaktifan berulang tuberkulosa

7. Tekankan pentingnya tidak menghentikan

terapi obat

8. Kaji pentingnya mengikuti dan kultur

secara periodik terhadap sputum untuk

lamanya terapi

9. Berikan agen antiinfeksi sesuai indikasi

1. Membantu klien menyadari/menerima

perlunya mematuhi program

pengobatan, mencegah terjadinya

kambuh ulang, dan mencegah infeksi

kepada orang lain

2. Mencegah penyebaran infeksi

3. Mencegah terjadinya infeksi

4. Membantu menurunkan rasa terisolasi

klien

5. Reaksi demam merupakan indikator

adanya reaksi infeksi lanjut

6. Untuk mengubah pola hidup

7. Untuk menghindari resiko penyebaran

infeksi

8. Untuk mengawasi keefektifan obat

9. Mencegah terjadinya infeksi dan

penularan

d. Trauma / penghentian nafas, resiko tinggi yang meliputi :

1) Penyakit saat ini/proses cedera

2) Tergantung pada alat dari luar (sistem drainase dada)

3) Kurang pendidikan keamanan atau pencegahan.

Tujuan :

Penghentian nafas / trauma tidak terjadi dengan kriteria :

Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi

Pemberi perawatan akan memperbaiki/menghindari lingkungan dari bahaya fisik

Intervensi Rasional1 2

1. Kaji dengan klien tujuan/fungsi unit drainase,

catat gambaran keamanan

2. Pasangkan kateter thoraks ke dinding dada

dan berikan panjang selang ekstra sebelum

memindahkan atau mengubah posisi klien

dengan mengamankan sisi sambungan selang

dan memberi bantalan pada sisi dengan

kassa/plester

3. Amankan unit drainase pada tempat tidur

klien

4. Berikan transportasi aman bila klien akan

dikirim keluar unit untuk tujuan diagnostik.

Sebelum memindahkan periksa botol untuk

batas cairan yang tepat, ada/tidaknya

gelembung, pasang surut, perlu/tidaknya

selang diklem.

1. Informasi bagaimana sistem bekerja

memberikan keyakinan menurunkan

ansietas klien

2. Mencegah terlepasnya selang atau

terlipat dan menurunkan nyeri, serta

melindungi kulit dari iritasi

3. Mempertahankan posisi duduk tinggi

dan menurunkan resiko kecelakaan

jatuh/unit pecah

4. Meningkatkan kontinuitas evakuasi

optimal cairan/udara selama pemindahan

5. Memberikan pengenalan dini dan

5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat

kondisi kulit, karakteristik drainase dari

sekitar kateter. Ganti penutup kassa steril

sesuai kebutuhan.

6. Anjurkan klien untuk menghindari berbaring

atau menarik selang

7. Identifikasi perubahan, contoh bunyi

gelembung, nyeri dada.

8. Observasi tanda distres pernafasan bila

kateter torak lepas/tercabut

pengobatan erosi /infeksi kulit

6. Menurunkan resiko obstruksi drainase/

terlepasnya selang

7. Intervensi tepat waktu dapat mencegah

komplikasi serius.

8. Kondisi akan memperburuk karena

mempengaruhi fungsi pernafasan dan

memerlukan intervensi darurat.

e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan : kelemahan, sering

batuk/produksi sputum; anoreksia, dispneu, ketidakcukupan sumber keuangan

Tujuan :

Nutrisi terpenuhi dengan kriteria :

Berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas

dari tanda malnutrisi

Perubahan pola hidup untuk meningkatkan berat badan yang tepat.

Intervensi Rasional1 2

1. Catat status nutrisi klien pada

penerimaan, turgor kulit, berat

badan dan derajat kekurangan berat

badan, integritas mukosa oral,

kemampuan menelan, adanya tonus

usus, riwayat mual muntah atau

1. Berguna dalam mendefinisikan

derajat/luasnya masalah dan pilihan

yang tepat

diare

2. Pastikan pola diet klien yang disukai

atau tidak disukai

3. Awasi masukan/pengeluaran dan

berat badan secara periodik

4. Monitor terjadinya anoreksia, mual,

muntah dan catat kemungkinan

hubungan dengan obat, awasi

frekuensi, volume dan konsistensi

feses

5. Berikan perawatan oral sebelum dan

sesudah tindakan pernafasan

6. Dorong makan sedikit tapi sering

dengan makanan tinggi karbohidrat

dan protein

7. Kolaborasi pemberian diet untuk

klien dengan tbc

8. Konsul dengan terapi pernafasan

untuk jadwal pengobatan 1-2 jam

sebelum makan

9. Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh bun, protein serum, dan

albumin

10. Berikan antipiretik tepat

2. Mengidentifikasi kebutuhan khusus

3. Mengukur keefektifan nutrisi dan

cairan

4. Mengidentifikasi area pemecahan

masalah untuk pemasukan nutrient

5. Menambah rasa nyaman

6. Memaksimalkan pemenuhan nutrisi

7. Membantu perencanaan diet dengan

nutrisi yang adekuat untuk kebutuhan

metabolik dan diet

8. Menurunkan insiden mual dan muntah

sehubungan dengan efek pengobatan

9. Nilai rendah menunjukkan kebutuhan

intervensi/perubahan program terapi

10.Demam meningkatkan kebutuhan

metabolik dan juga konsumsi kalori

4. Daftar Pustaka

1) Marilynn, E, Doenges., dkk, (1999: 195)2) Suzane C. Smeltzer, Alih Bahasa : Monica Ester, (2001:593)3) Barbara Engram ( 1999: 74)