1

BAB IIILAPORAN KASUSSTATUS PASIEN

3.1 Identitas PasienNama: MJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 71 TahunAlamat: Jl. Imam bonjol No. 220Tanggal Masuk: 27 mei 2014Jam Masuk:19:25 WIB

3.2 AnamnesisKU: Sesak NafasTelaah: Pasien datang ke RSUD.DR.RM.Djoelham dengan keluhan sesak cvv nafas yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS, sesak meningkat d dddd dengan beraktivitas dan berkurang jika posisi setengah duduk. ffffffffffOs juga mengeluh mual (+), muntah (+), Os juga merasakan ffffffffff ftubuhnya lemah, pusing pucat (+), Nyeri pada ulu hati (+), demam ssssssssss(+), BAK (+) Normal, BAB (-) 1 minggu, nafsu makan dddddddsmenurun. Os juga pernah berobat 3 tahun di rumah sakit lain dan ddddddddi diagnos GGK dan os juga pernah HD di klinik lain.

19Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi dan GGKRiwayat Pemakaian Obat : -

3.3 Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTD: 160/100 mmHgHR: 92 x/menitRR:32 x/menitT: 37,4C

Kepala Mata: Konjunctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Palpebra udem (+/+) Hidung: Sekret (-/-) Telinga: Serumen (-/-) Mulut: Tidak ada kelainan, bibir kering (-/-), lidah kotor (-/-) Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB pembesaran (-)

Thorak ParuInspeksi: Dada simetris kiri dan kananPalpasi: Fremitus kiri = kananPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler JantungInspeksi: Ictus kordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: Dalam batas normalPalpasi: Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi:Reguler, bising jantung (-)

AbdomenInspeksi: Perut datarAuskultasi: Bising usus ( + ) NPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba pembesaran, nyeri tekan jk epigastrium, nyeri ketok CVA (-/-), nyeri lepas (-)Perkusi: Tympani

GenitaliaTDP

EktremitasSuperior: oedem (-), sianosis (-), akral dingin (+)Inferior: oedem (+), sianosis (-), akral dingin (+)3.4Pemeriksaan Penunjang3.4.1Darah rutin HB: 8,1 g/dl (N 12.0-16.0 g/dl) Leukosit: 2,22 /uL (N 4.00-10.00/uL) Trombosit: 150 /uL (N 150-450/uL) HT: 24,3 % (N 40.0-54.0 %)

3.4.2 Kimia darah Creatinin: 8,75 mg/dl (N 0.60-1.30 mg/dl) SGOT : 32,2 U/L (N 15.0-37.0 U/L) SGPT: 27,6 U/L (N 30.0-65.0 U/L) GLU: 150 mg/dl (N 120-150 mg/dl)

3.4.3Elektrolit Natrium: 129 mmol/L Kalium: 4,2 mmol/L Calsium: 0,72 mmol/LLFG (ml/menit/1,73m) = (140-umur) x berat badan 72x kreatinin plasma= (140-71) x 50 / 72 x 8,75= 3450 / 630= 5,4 ml/menit/1,73m

3.5 Diagnosa Gagal Ginjal Kronik

3.6 Follow UpHari/TanggalStatus PresentTerapi

28 Mei 2014KU : Batuk (+), Sesak (+), Susah tidurTD :110/70 mmHgHR : 92x/iRR : 32x/iT : 37C

Bedrest Diet glukosa 2000 kkal IVFD Ringer laktat 20 gtt/i Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam Candesartan 1x1 Syr. Mucogard 3xC2 Bicnat 3x2 Syr. Ambroxol 3xC2

29 Mei 2014KU : Batuk kering, LemasTD : 150/100 mmHgHR : 86x/iRR : 24x/iT : 37,2C Bedrest Diet glukosa 2000 kkal IVFD Ringer laktat 20 gttt/i Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam Candesartan 1x1 Syr. Mucogard 3xC2 Bicnat 3x2 Syr. Ambroxol 3xC2

30 Mei 2014KU : batuk (+), dahak susah keluarTD : 110/70 mmHgHR : 80x/iRR : 32x/iT : 36,5C

Bedrest Diet glukosa 2000 kkal IVFD Ringer laktat 20 gttt/i Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam Candesartan 1x1 Syr. Mucogard 3xC2 Bicnat 3x2 Syr. Ambroxol 3xC2

31 Mei 2014KU : Susah tidur, Batuk berkurangTD : 140/80 mmHgHR : 80x/iRR : 23x/iT : 36,5C Bedrest Diet glukosa 2000 kkal IVFD Ringer laktat 20 gttt/i Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam Candesartan 1x1 Syr. Mucogard 3xC2 Bicnat 3x2 Syr. Ambroxol 3xC2 Alprazolam 1x1

1 MeiKU : Sesak berkurangTD : 140/80 mmHgHR : 80x/iRR : 20x/iT : 36,5 Bedrest Diet glukosa 2000 kkal IVFD Ringer laktat 20 gttt/i Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam Candesartan 1x1 Syr. Mucogard 3xC2 Bicnat 3x2 Syr. Ambroxol 3xC2

Pulang atas permintaan sendiri tanggal 2 juni 2014