lap kti - copy - copy

of 53 /53
KARYA TULIS ILMIAH TINJAUAN KEPUSTAKAAN TEHNIK MENYUSUN REKAM MEDIS Penulis : Muhammad Arief Budiman Pembimbing : Dr. Yasril Rivai FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

Author: ariph-budiboy

Post on 19-Jan-2016

30 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

KARYA TULIS ILMIAHTINJAUAN KEPUSTAKAAN

TEHNIK MENYUSUN REKAM MEDIS

Penulis :Muhammad Arief Budiman

Pembimbing :Dr. Yasril Rivai

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BAITURRAHMAHPADANG 2013

LEMBAR PENGESAHANJudul Karya Tulis Ilmiah : Tehnik Penyusunan Rekam MedisPenulis : Muhammad Arief BudimanNPM : 11-010

Menyetujui,

Pembimbing Dr.Yasril Rivai

Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

Prof.dr.Amirmuslim Malik, PhD

iKATA PENGATAR

Pertama-pertama kami ingin mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat-Nya sehingga karya tulis ini dapat diselesaikan dengan baik walaupun jauh dari kesempurnaan, dimana tugas ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Skill LabDengan terselesainya karya ilmiah ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :1. Dr.Yasril Rivai selaku dosen mata kuliah skill lab yang telah membimbing penulis dalam proses pembelajaran.2. Kepada teman-teman yang telah memberikan bantuan dalam proses pencarian bahan untuk pembuatan karya ilmiah yang tidak dapat disebutkan satu persatu.Saya mengakui bahwa saya adalah manusia biasa yang mempunyai kekurangan dan kelebihan dalam berbagai hal serta saya merasa masih banyak kekurangan dari karya tulis ini. Karena tidak semua hal yang dapat saya deskripsikan dengan sempurna dalam karya tulis ini. Saya telah melakukannya dengan semaksimal mungkin dengan kemampuan yang saya miliki.Mungkin ini yang dapat saya selesaikan dan apabila ada kritik atau saran dari pembaca, saya bersedia menerima semua kritik atau saran tersebut. Karena kritik atau saran ini sebagai batu loncat yang dapat memperbaiki karya tulis ini dimasa mendatang, sehingga saya akan berusaha untuk menyelesaikan karya tulis ini dengan lebih baik lagi. Dengan menyelesaikan karya tulis ini saya mendapatkan manfaat yang membangun semangat saya sehingga saya bisa mengerti tentang pembelajaran ini dan juga banyak yang dapat saya petik dan ambil dari karya tulis ini.

Penulis

iiDAFTAR ISILembar pengesahan .........................................................................................................iKata pengantar.................................................................................................................iiAbstrac ............................................................................................................................ivAbstrak.............................................................................................................................vBAB I Pendahuluan I.1. Latar Belakang....................................1I.2. Tujuan.....................................2I.3. Manfaat.......................................3BAB II Tinjauan pustaka2.1 Pengertian Rekam Medis ................42.2 Manfaat Rekam Medis .................................................................................................72.3 Kriteria Rekam Medis...................................................................................................92.4 Bentuk-bentuk Rekam Medis..........................................................10BAB III Pembahasan 3.1 Contoh Form Rekam Medis...........................................................................................123.2 Pencatatan Rekam Medis ..............................................................................................183.3 Kepemilikan Rekam Medis ...........................................................................................193.4 Penyelenggaraan Rekam Medis.....................................................................................203.5 Lama Penyimpanan Rekam Medis.................................................................................223.6 Komputerisasi Rekam Medis .........................................................................................233.7 Hak dan Kewajiban Dalam Rekam Medis .....................................................................253.8 Isi Rekam Medis ............................................................................................................263.9 Cara Penyimpanan Rekam Medis ..................................................................................29BAB IV Penutup 4.1 Kesimpulan ....................................................................................................................314.2 Saran ..............................................................................................................................31Daftar Pustaka 32

iiiABSTRACT

Medical record is information either written or recorded on the identity, anamnesis, physical determination, laboratory, diagnostics and medical action all services provided to patients in both the treatment and hospitalization, outpatient and emergency services are getting.Medical record has a very broad sense, not just recording events, but has the sense of a system of organizing the medical record for the patient to get started recording medical services, followed by file handling medical records covering the storage and organization of files from the storage expenditures for serve requests / borrowing if from the patient or for other purposesMedical record has 2 parts to note that the first part is about the INDIVIDUAL: an information about the patient's health condition and illness is concerned and is often called PATIENT RECORD, the second part is about MANAGEMENT: an information about whether in terms of accountability and financial management of health conditions and the patient's illness is concerned

iv

ABSTRAK

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnyaRekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan

vBAB I Pendahuluan1. Latar belakangUntuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek kedokteran dikenal dengan namaRekam Medis(Medical Record).Peranan rekam medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai.Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik.Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang sah menurut hukum.1Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah.

2.Tujuannya Umum : Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien secara cepat, tepat, nyaman dan terjangkau Khusus : Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi : a. Pencatatan data identitas umum / sosial pasien b. Data medis antara lain : -Anamnese, pemeriksaan fisik -Hasil pemeriksaan penunjang -Diagnosa-Perjalanan penyakit-Proses pengobatan -Tindakkan dan hasil pelayanan medis* Tersedianya rekam medis yang menghasilkan data-data yang meliputi :-Aspek Medis -Aspek Finansial -Aspek Administrasi-Aspek Riset-Aspek Legal / Hukum-Aspek Dokumen -Aspek Edukasi ( Pendidikan )Terlaksananya pemantauan, penyusunan, pengolahan, penyimpanan / pengeluaran kembali rekam medis secara aman, tepat waktu dan akurat, mudah didapat dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan informasi didalamnya

Terlaksana Publikasi Data Berupa Informasi & Statistik Mutakhir sebagai bahan : # Umpan Balik Bagi Semua Unsur Pelaksana Terkait# Bahan Laporan Rumah Sakit23. ManfaatnyaHasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :

1. Rumah Sakit Sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam manajemen perencanaan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa yang akan datang.2. Bagi Petugas MedisSebagai bahan evaluasi kinerja serta bahan masukan umtuk menambah pemahaman serta wawasan tentang kinerja petugas rekam medis di rumah sakit.3. Bagi akademisSebagai bahan perbandingan atau referensi pada studi atau penelitian di masa yang akan datang.

3BAB IITinjauan Pustaka2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis disini diartikan sebagai "keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat" (Prawirohardjo S, 2002). Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999 : 56)Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999 : 56)

4Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999 : 57)Batas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja.

Rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik. Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992 : 28).

Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :Menurut Edna K Huffman:Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

5Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan.Menurut Gemala Hatta:Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy :Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke kegiatan pencatatan data medis

62.2 Manfaat Rekam MedisPermenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum3. Bahan untuk kepentingan penelitian4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.Menurut Depkes RI, 1994, manfaat rekam medis, diantaranya :1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak

76. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan8. Sebagai sumber data penelitian

Manfaat nya juga antara lain :1) Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. 2) Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3) Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. 4) Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. 5) Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

86) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.3 Kriteria Rekam medis :RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:1. karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya.2. tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.3. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.4. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil5. pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)6. pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).7. catatan diagnosis.8. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.9. nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).

9Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.

2.4 Bentuk Rekam medisMenurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam medis, yaitu :a.Rekam medis konvensional: Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan berkurang.

10b.Rekam medis elektronik: Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter

11BAB IIIPembahasan3.1 Contoh Form Rekam medis

12

13

14

15

16173.2 Pencatatan dalam Rekam Medis harus memenuhi beberapa syarat yaitu ( 1 ):Correct* Benar , mencatat sebenarnya apa yang dilihat, diamati maupun diperiksaSahih, atau valid diberikan oleh ahlinya atau mereka yang berwenang memberikan informasi yang relevan dalam keadaan sebenarnya

Complete* Lengkap dalam ketentuan administrasi, data -data yang tidak diisi harus ada keterangannya,* Semua data yang dientry harus dicatat jam dan tanggal serta paraf dan nama terang *Lengkap dalam uraian semua tindakan diagnostik, sampai dengan terapinya, baik terapi medik maupun terapi bedah : apa dan mengapa, dimana, bilamana dan siapa ( oleh siapa ? ) serta bagaimanahal tersebut diberikan kepada pasien

ClearCatatan harus jelas dan mudah dibaca *Uraian harus jelas, mudah dimengerti

Recent ( Update )Harus segera dibuatHarus segera dilapor karena DMK harus segera di serahkan 2 x 24 jam setelah pasien pulang

183.3 Kepemilikan Rekam MedisPada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut seara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

193.4 Penyelenggaraan Rekam MedisDalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukanAspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien,(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang,(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,(d) untuk evaluasi perawatan medis,(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.

20Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung.5. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.216. Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)

3.5 Lama Penyimpanan Rekam MedisPasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medisadalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.

223.6 Komputeriasi Rekam MedisPemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.4. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

23Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari sarangnya, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas billing hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir perjanjian dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.

24Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis read-only yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi perubahannya dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan.Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan berkas elektronik?Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi signature.

3.7 Hak Dan Kewajiban Pada Rekam MedisOleh karena RM berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut :Hak dan Kewajiban PasienHak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut.Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.

25Hak dan Kewajiban Petugas KesehatanHak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.Kewajiban :1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan KesehatanHak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan

.

3.8 Isi Rekam MedisSebuah rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :1) Identitas pasien. 2) Tanggal dan waktu. 3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 265) Diagnosis. 6) Rencana penatalaksanaan. 7) Pengobatan dan/atau tindakan. 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan. 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. 10) Ringkasan pulang (discharge summary). 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan 13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas pasien. 2) Tanggal dan waktu. 3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5) Diagnosis. 6) Rencana penatalaksanaan. 7) Pengobatan dan/atau tindakan. 8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien. 9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

27Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas pasien. 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. 3) Identitas pengantar pasien. 4) Tanggal dan waktu. 5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit. 6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 7) Diagnosis. 8) Pengobatan dan atau/tindakan. 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain,dan 12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

283.9 Macam-Macam Cara Penyimpanaan Dokumen Rekam Medis1. Penyimpanan SentralisasiYaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.a. Keuntungan:1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasi4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.5) Mudah menerapkan sistem unit record.b. Kerugian:1) Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI.2) Tempst penerimaan pasien harus buka 24 jam.3) Jika UGD buka 24 jam maka ruang filling juga harus buka 24 jam.

2. Penyimpanan DesentralisasiYaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan tempat, folder, rak penyimpanan.a. Keuntungan:1) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.2) Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.b. Kerugian:1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.2) Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.

29Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit antara lain:a. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.b. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.

3. Penyimpanan SatelitYaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan diruang tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada unit tertentu.a. Keuntungan:1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen rekam medis.b. Kerugian:Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.

30BAB IV Penutup4.1 Kesimpulan Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Yang dimana ini merupakan kumpulan dari semua tindakan yang diberikan kepada pasien.

4.2 SaranDiharapkan kedepannya penyusunan rekam medis lebih baik daripada sekarang, karna rekam medis merupakan data yang sangat penting tentang pelayanan kepada pasien dan tindakan yang diberikan kepada pasien.Dan diharapakan agar orang-orang yang terlibat di pengurusan rekam medis diberi pelatihan agar kinerjanya bisa lebih memuaskan.

31DAFTAR PUSTAKA

Agus M algozi, (2006),Rekam Medis(http//www.apkies.com/iris html),

Amsyah, Z. (2005).Manajemen Kearsipan, Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama APKIES IRIS (2000), Rekam Medis (http//www.apkies.com/iris.html,

Azwar, Azrul. (1996).Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga, Jakarta: Binaputra Aksara

Boy S. Sabarguna. (2004)Pemasaran Rumah Sakit. Yogyakarta: Konsorsium RSI: 1-21

Depkes RI, (1997)Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

32