KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

TEHNIK MENYUSUN REKAM MEDIS

Penulis :

Muhammad Arief Budiman

Pembimbing :

Dr. Yasril Rivai

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Karya Tulis Ilmiah : Tehnik Penyusunan Rekam Medis

Penulis : Muhammad Arief Budiman

NPM : 11-010

Menyetujui,

Pembimbing

Dr.Yasril Rivai

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Baiturrahmah

Prof.dr.Amirmuslim Malik, PhD

i

KATA PENGATAR

Pertama-pertama kami ingin mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat-Nya sehingga karya tulis ini dapat diselesaikan dengan baik walaupun jauh dari kesempurnaan, dimana tugas ini disusun dan diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah “Skill Lab”

Dengan terselesainya karya ilmiah ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr.Yasril Rivai selaku dosen mata kuliah skill lab yang telah membimbing penulis dalam proses pembelajaran.

2. Kepada teman-teman yang telah memberikan bantuan dalam proses pencarian bahan untuk pembuatan karya ilmiah yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Saya mengakui bahwa saya adalah manusia biasa yang mempunyai kekurangan dan kelebihan dalam berbagai hal serta saya merasa masih banyak kekurangan dari karya tulis ini. Karena tidak semua hal yang dapat saya deskripsikan dengan sempurna dalam karya tulis ini. Saya telah melakukannya dengan semaksimal mungkin dengan kemampuan yang saya miliki.

Mungkin ini yang dapat saya selesaikan dan apabila ada kritik atau saran dari pembaca, saya bersedia menerima semua kritik atau saran tersebut. Karena kritik atau saran ini sebagai batu loncat yang dapat memperbaiki karya tulis ini dimasa mendatang, sehingga saya akan berusaha untuk menyelesaikan karya tulis ini dengan lebih baik lagi. Dengan menyelesaikan karya tulis ini saya mendapatkan manfaat yang membangun semangat saya sehingga saya bisa mengerti tentang pembelajaran ini dan juga banyak yang dapat saya petik dan ambil dari karya tulis ini.

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Lembar pengesahan .........................................................................................................i

Kata pengantar.................................................................................................................ii

Abstrac ............................................................................................................................iv

Abstrak.............................................................................................................................v

BAB I Pendahuluan

I.1. Latar Belakang…………………………………………………....................................1

I.2. Tujuan………………………………………………………….....................................2

I.3. Manfaat……………………………………………………….......................................3

BAB II Tinjauan pustaka

2.1 Pengertian Rekam Medis …………………………….......…………………….........4

2.2 Manfaat Rekam Medis .................................................................................................7

2.3 Kriteria Rekam Medis...................................................................................................9

2.4 Bentuk-bentuk Rekam Medis...................................………………….......................10

BAB III Pembahasan

3.1 Contoh Form Rekam Medis...........................................................................................12

3.2 Pencatatan Rekam Medis ..............................................................................................18

3.3 Kepemilikan Rekam Medis ...........................................................................................19

3.4 Penyelenggaraan Rekam Medis.....................................................................................20

3.5 Lama Penyimpanan Rekam Medis.................................................................................22

3.6 Komputerisasi Rekam Medis .........................................................................................23

3.7 Hak dan Kewajiban Dalam Rekam Medis .....................................................................25

3.8 Isi Rekam Medis ............................................................................................................26

3.9 Cara Penyimpanan Rekam Medis ..................................................................................29

BAB IV Penutup

4.1 Kesimpulan ....................................................................................................................31

4.2 Saran ..............................................................................................................................31

Daftar Pustaka 32

iii

ABSTRACT

Medical record is information either written or recorded on the identity,

anamnesis, physical determination, laboratory, diagnostics and medical action

all services provided to patients in both the treatment and hospitalization,

outpatient and emergency services are getting.

Medical record has a very broad sense, not just recording events, but has the

sense of a system of organizing the medical record for the patient to get

started recording medical services, followed by file handling medical records

covering the storage and organization of files from the storage expenditures

for serve requests / borrowing if from the patient or for other purposes

Medical record has 2 parts to note that the first part is about the INDIVIDUAL:

an information about the patient's health condition and illness is concerned

and is often called PATIENT RECORD, the second part is about MANAGEMENT:

an information about whether in terms of accountability and financial

management of health conditions and the patient's illness is concerned

iv

ABSTRAK

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan

baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan

gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien

mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas

rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran

berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman

apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian

pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan

dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD,

bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang

pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari

kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan

v

BAB I

Pendahuluan

1. Latar belakang

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat

yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data

yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi

tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan

non fisik masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-

baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.

Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek

kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan rekam

medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis

data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.

Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan

kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh

satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu

mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini

membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara

sistematik menjadi hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber

informasi yang memadai.

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana

komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan

kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan

sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata

laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien

dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan

hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat

bukti yang sah menurut hukum.

1

Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka

dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di

beberapa RSU pemerintah.

2.Tujuannya

Umum :

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan mutu

pelayanan medis kepada pasien secara cepat, tepat, nyaman dan terjangkau

Khusus :

Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :

a. Pencatatan data identitas umum / sosial pasien

b. Data medis antara lain :

-Anamnese, pemeriksaan fisik

-Hasil pemeriksaan penunjang

-Diagnosa

-Perjalanan penyakit

-Proses pengobatan

-Tindakkan dan hasil pelayanan medis

* Tersedianya rekam medis yang menghasilkan data-data yang meliputi :

-Aspek Medis

-Aspek Finansial

-Aspek Administrasi

-Aspek Riset

-Aspek Legal / Hukum

-Aspek Dokumen

-Aspek Edukasi ( Pendidikan )

Terlaksananya pemantauan, penyusunan, pengolahan, penyimpanan /

pengeluaran kembali rekam medis secara aman, tepat waktu dan akurat, mudah

didapat dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan informasi didalamnya

Terlaksana Publikasi Data Berupa Informasi & Statistik Mutakhir sebagai bahan :

# Umpan Balik Bagi Semua Unsur Pelaksana Terkait

# Bahan Laporan Rumah Sakit

2

3. Manfaatnya

Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :

1. Rumah Sakit

Sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam manajemen

perencanaan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa yang

akan datang.

2. Bagi Petugas Medis

Sebagai bahan evaluasi kinerja serta bahan masukan umtuk menambah

pemahaman serta wawasan tentang kinerja petugas rekam medis di

rumah sakit.

3. Bagi akademis

Sebagai bahan perbandingan atau referensi pada studi atau penelitian di

masa yang akan datang.

3

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis disini diartikan sebagai "keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,

diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat" (Prawirohardjo S, 2002). Kalau diartikan secara dangkal,

rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang

keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna

yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi

menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan

tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999 :

56)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri

hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan

lainnya. (Protap RM, 1999 : 56)

4

Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis

adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak,

atau pemalsuannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak

berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,

terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat,

tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik

sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan,

kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(Protap RM, 1999 : 57)

Batas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat

keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan

lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume

(kesimpulan) saja.

Rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan

kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu

menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di

rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang

apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)

tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit

atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian

lembar-lembar rekam medik. Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di

sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum

(Permenkes, 1992 : 28).

Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :

Menurut Edna K Huffman:

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan

dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau

menjalani pengobatan.

5

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan)

kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan

kesehatan.

Menurut Gemala Hatta:

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat

penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang

ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama

perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

IDI :

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang

diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya

kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada

hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register,

formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan,

salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.

Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada

berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu

proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke

kegiatan pencatatan data medis

6

2.2 Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5

manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk

mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif

pelayanan kesehatan.

2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya

pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian

dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan

pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan

lainnya.

6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan

berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Menurut Depkes RI, 1994, manfaat rekam medis, diantaranya :

1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien

2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien

3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis

4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan

5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak

7

6. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan

7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan

8. Sebagai sumber data penelitian

Manfaat nya juga antara lain :

1) Pengobatan Pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan

tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2) Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi

tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3) Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi.

4) Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan

tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5) Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya

untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk

menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

8

6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.3 Kriteria Rekam medis :

RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:

1. karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan

sebagainya.

2. tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.

3. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.

4. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil

5. pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)

6. pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).

7. catatan diagnosis.

8. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat,

regimen dosis), tindakan terapi non-obat.

9. nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan

petugas perekam data (paramedik).

9

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan

penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan

kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan

penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk

mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.

RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan,

disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain

berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim

kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang

bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan

demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim

kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.

2.4 Bentuk Rekam medis

Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam

medis, yaitu :

a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk

lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer

yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan

diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.

Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa

dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan

ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja.

Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam

penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah

terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal

penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari

penulisan akan berkurang.

10

b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik

berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer.

Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah

sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa

menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat

dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa

disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah

terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya,

hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak

ada sumber listrik.

Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai

standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter

11

BAB III

Pembahasan

3.1 Contoh Form Rekam medis

12

13

14

15

16

17

3.2Pencatatan dalam Rekam Medis

harus memenuhi beberapa syarat yaitu ( 1 ):

Correct

* Benar , mencatat sebenarnya apa yang dilihat, diamati maupun diperiksa

Sahih, atau valid diberikan oleh ahlinya atau mereka yang berwenang memberikan

informasi yang relevan dalam keadaan sebenarnya

Complete

* Lengkap dalam ketentuan administrasi, data -data yang tidak diisi harus ada

keterangannya,

* Semua data yang dientry harus dicatat jam dan tanggal serta paraf dan nama

terang *

Lengkap dalam uraian semua tindakan diagnostik, sampai dengan terapinya, baik

terapi medik maupun terapi bedah : apa dan mengapa, dimana, bilamana dan siapa

( oleh siapa ? ) serta bagaimanahal tersebut diberikan kepada pasien

Clear

Catatan harus jelas dan mudah dibaca *

Uraian harus jelas, mudah dimengerti

Recent ( Update )

Harus segera dibuat

Harus segera dilapor karena DMK harus segera di serahkan 2 x 24 jam setelah

pasien pulang

18

3.3 Kepemilikan Rekam Medis

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu

hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut

didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya,

dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat

hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak

data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan

yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk

tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga

kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk

menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam

Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10

Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik

sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk

jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan

itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang

bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis

di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada

prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak

memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-

keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya,

karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya

pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi

pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

19

3.4 Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis

pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah

sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.

Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang

bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap,

tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap”

seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol

pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan

efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita

juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para

profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut,

seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan

moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan

Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien,

yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada

Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam

medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan

mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan

informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan

dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober

1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit

dapat dibenarkan.

Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association

menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :

(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien,

(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang,

(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,

(d) untuk evaluasi perawatan medis,

(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.

20

Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan

kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain,

sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter,

perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit

medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk

meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan

menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk

mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara

bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa

audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih

ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya

benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal

sebagai berikut :

1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang

telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur

dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki

integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.

2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki

tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh

fotokopi dan fax.

3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran

ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan

penghentian hubungan kerja.

4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien,

baik secara langsung maupun tidak langsung.

5. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan

medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana

kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum

seseorang atau satu kelompok orang.

21

6. Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di

pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan

sebagai bukti di pengadilan)

3.5 Lama Penyimpanan Rekam Medis

Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis

harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien

terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan

ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan

rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-

anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21

tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa

penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai

100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa

negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir

pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical

Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih

lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care

Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam

Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang

pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam

Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara

terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat

dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.

22

3.6 Komputeriasi Rekam Medis

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis

merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya

informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain

dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila

data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi

masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh

rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan

rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan

pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis

menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data

identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap

dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di

bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang

berwenang.

2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa

mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level

tertentu.

3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi

medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja.

Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan

informasi tersebut kepada orang lain.

4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter

dan pasiennya (atau ahli warisnya).

5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

23

Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis.

Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin

dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari

“sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja

rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi

kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan

password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal

identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang

tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya

seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang

dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas

“billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan

tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap

memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus

tersebut telah benar.

Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses

sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang

pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini

perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk

keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam

medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja

dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-

pihak lainnya.

24

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang

tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya

data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang

mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat

terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat

dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik

dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga

merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di

berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan

berkas elektronik?

Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah

jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang

dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.

3.7 Hak Dan Kewajiban Pada Rekam Medis

Oleh karena RM berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan

banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat

diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di

seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan

kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut :

Hak dan Kewajiban Pasien

Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM

dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali

menyebarluaskan keterangan tersebut.

Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang

identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.

25

Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

Hak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.

Kewajiban :

1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan

memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan,

apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM

tersebut.

Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan

Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah

memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris

sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.

Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan

pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai

tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan

.

3.8 Isi Rekam Medis

Sebuah rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan

kesehatan di rumah sakit. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan

jelas atau secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap

pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-

kurangnya memuat :

1) Identitas pasien.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

26

5) Diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan dan/atau tindakan.

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

10) Ringkasan pulang (discharge summary).

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan.

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

5) Diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan dan/atau tindakan.

8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

27

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.

2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

3) Identitas pengantar pasien.

4) Tanggal dan waktu.

5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

7) Diagnosis.

8) Pengobatan dan atau/tindakan.

9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut.

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan.

11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain,dan

12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

28

3.9 Macam-Macam Cara Penyimpanaan Dokumen Rekam Medis

1. Penyimpanan Sentralisasi

Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu

kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat

darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.

a. Keuntungan:

1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.

2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasi

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

b. Kerugian:

1) Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI.

2) Tempst penerimaan pasien harus buka 24 jam.

3) Jika UGD buka 24 jam maka ruang filling juga harus buka 24 jam.

2. Penyimpanan Desentralisasi

Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam

medis antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan

tempat, folder, rak penyimpanan.

a. Keuntungan:

1) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.

2) Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.

b. Kerugian:

1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.

2) Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.

29

Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada

disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi

masing-masing rumah sakit antara lain:

a. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.

b. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.

3. Penyimpanan Satelit

Yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan diruang

tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada unit tertentu.

a. Keuntungan:

1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.

2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen rekam medis.

b. Kerugian:

Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.

30

BAB IV

Penutup

4.1 Kesimpulan

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan

baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan

gawat darurat. Yang dimana ini merupakan kumpulan dari semua tindakan

yang diberikan kepada pasien.

4.2 Saran

Diharapkan kedepannya penyusunan rekam medis lebih baik daripada

sekarang, karna rekam medis merupakan data yang sangat penting tentang

pelayanan kepada pasien dan tindakan yang diberikan kepada pasien.

Dan diharapakan agar orang-orang yang terlibat di pengurusan rekam medis

diberi pelatihan agar kinerjanya bisa lebih memuaskan.

31

DAFTAR PUSTAKA

Agus M algozi, (2006), Rekam Medis (http//www.apkies.com/iris html),

Amsyah, Z. (2005). Manajemen Kearsipan, Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama APKIES IRIS (2000), Rekam Medis (http//www.apkies.com/iris.html,

Azwar, Azrul. (1996). Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga, Jakarta: Binaputra Aksara

Boy S. Sabarguna. (2004) Pemasaran Rumah Sakit. Yogyakarta: Konsorsium RSI: 1-21

Depkes RI, (1997) Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

32