kosongan lembar status case - copy

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama:

Umur:

Ruang :

Kelas :

Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir :

Nama Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Nama Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Alamat :

Masuk RS tangal :

Jenis Kelamin :

Umur :

Umur :

Pendidikan Ayah :

Umur :

Pendidikan Ibu :

Diagnosis Masuk :

Dokter yang merawat : Ko. Asisten :

Tanggal :

KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

RM.01


UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada

hubungan dengan penyakit sekarang)

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :

(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan

kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan

penyakit/ kelainan yang dapat)

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

b. Riwayat persalinan ibu pasien

RM.02.

1 2 8 9 9 9

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA


c. Riwayat paska lahir pasien

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : Pada umur : di : Pada umur :

BCG : Pada umur : Skar: Pada umur :

DPT Pada umur : di : Pada umur :

Polio : Pada umur : di : Pada umur :

Campak : Pada umur : di : Pada umur :

Kesan :

RM.03.

1 2 8 9 9 9



5. Riwayat penyakit dahulu :

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

7. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal :

- Kardiopulmoner :

- Respiratorius :

- Gastrointestinal :

- Urogenital :

- Integumentum :

- Muskuloskeletal :

RM.04.



PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama :

Umur :

Ruang :

Kelas :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Tanda utama :

Nadi :

Suhu badan :

Pernapasan : Tipe :

Kesan :

Status Gizi

Berat badan : Tinggi badan : cm ( % baku)

Index quetelet : BB Kg x 100 = IMT: BB Kg = TB cm TB2 m

Lingkar Kepala: Lingkar dada : cm

Ratio: Lingkar kepala cm = Lingkar dada cm

Lingkar lengan atas (kiri) cm kanan : cm

Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit :

Kelenjar limfe :

Otot :

Tulang :

Sendi :

Kesan :

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher :

Thoraks :

Jantung : batas jantung jelaskan :

- Kanan atas : Inspeksi:

- Kanan bawah :

- Kiri atas : Palpasi :

- Kiri bawah :

Suara jantung:

RM.05.



Paru-paru : Kanan Kiri

Depan : : Inspeksi :

: Palpasi :

: Perkusi :

: Auskultasi :

Belakang : : Inspeksi :

: Palpasi :

: Perkusi :

: Auskultasi :

Abdomen : - Inspeksi :

- Auskultasi :

- Perkusi :

- Palpasi :

Hati (terangkan) :

Limpa :

Anogenital : ukuran testis :

Kesan :

Ekstremitas :

tungkai : lengan :

Gerakan :

Tonus :

Trofi :

Clonus :

Reflek fisiologis :

Refleks patologis :

Meningeal Sign :

Sensibilitas :

Kepala :

Bentuk :

Ubun-ubun :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Pharing :

Gigi :

RM.06.



PEMERIKSAAN

LABORATORIUM / PENUNJANG

Nama :

Umur :

Ruang :

Kelas :

RM.07.



RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama :

Umur :

Ruang :

Kelas :

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya

meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif: # Inaktif :

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

RM.08.



Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan

masalah yang ada

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..

Tanda tangan, Tanda tangan,

RM.09.

( ) ( dr. Isna Nurhayati, Sp.A., M.Kes )

Nama lengkap Nama lengkap

kosongan lembar status case - copy

Documents