format buku panduan mahasiswa

Buku Panduan Evidence Based Medicine

Tim penyusun

Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana,Sp.PD-KGHdr. Toya Ariawan

dr. Lanang Sidiartha, Sp.Adr. I.B. Subanada, Sp.A

Dr. dr. I. P. G. Adiatmika, MkesDr. dr. I. Wyn. Sudhana, Sp.PD-KGH

dr. Eka Gunawijaya, Sp.A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIV.WARMADEWA1


Pendahuluan

Informasi kedokteran telah berkembang dengan pesat dalam beberapa dekade terakhir ini. Berkembangnya informasi kedokteran disebabkan oleh besarnya investasi di riset dibidang kedokteran di seluruh dunia terutama di negara-negara maju. Pesatnya perkembangan informasi kedokteran ini didukung dan dengan kemajuan teknologi komputer dan teknologi informasi yang didasari dengan teknologi digital. Hal ini memungkinkan mahasiswa dapat mengumpulkan, menyimpan, mengambil kembali, meng-analisis dan meng-interpretasikan informasi dari riset-riset kedokteran mutakhir dan terbaik. Selain itu, berkembangnya bidang ilmu kedokteran berbasis bukti (evidence based medicine) telah memungkinkan mahasiswa dapat mencari dan menemukan informasi terbaik dalam waktu singkat guna memecahkan masalah yang dihadapi. Cara ini sangat membantu proses belajar mandiri (student centered learning) secara terus menerus sepanjang hidup (life long learning) berdasarkan masalah yang dihadapi (problem based learning). Ketiga prinsip belajar ini sangat diperlukan setelah mahasiswa lulus kelak dikemudian hari untuk selalu memutakhirkan ilmu dan keterapilan kedokteran-nya.

Aplikasi EBM (evidence based medicine) diperlukan untuk mengubah paradigm lama yang semata-mata didasari pada pendapat pribadi dokter dari pengalaman tidak sistematik dengan paradigm baru praktek kedokteran yang didasarkan pada literatur riset untuk membantu keputusan klinik. Perubahan paradigma ini sangat diperlukan dokter untuk dapat melaksanakan praktek kedokteran klinik yang baik (good clinical governance). Evidence based medicine adalah proses pembelajaran seumur hidup yang meng-integrasi-kan keahlian klinik yang didapat dari pengalaman dan pelatihan klinik dan keterampilan dalam mengakses dan meng-evaluasi literature riset,relevan, dan harapan serta nilai-nilai yang dimiliki pasien untuk mangatasi masalah yang dihadapi pasien. Riset yang relevan adalah riset berbasis pasien di rumah sakit atau riset epidemiologi di masyarakat yang menyangkut riset mengenai ketepatan (presisi) dan ketelitian (akurasi) uji diagnostik, pananda prognostik yang kuat, metode pengobatan, metode pencegahan dan pemulihan yang manjur dan aman, serta meng-analisis informasi dari riset-riset gabungan di bidang terapi dan pencegahan penyakit. Informasi ini dapat mengganti metode diagnosis dan terapi sebelumnya dengan metode baru bila informasi baru yang didapat lebih valid, lebih penting dan dapat diterapkan pada pasien atau masalah lainnya.

Pembelajaran EBM di di Program Studi Kedokteran Universitas Warmadewa dimulai dengan cara bagaimana memformulasikan masalah yang dihadapi (dalam bentuk skenario klinik) berkaitan dengan diagnosis penyakit, pengobatannya, penentuan prognosis dan informasi riset gabungan yang telah direviu. Formulasi masalah ini yang dipakai untuk mencari literatur riset di internet (perpustakaan elektronik) dengan teknik pencarian (searching) literatur yang efektif. Sumber-sumber informasi berupa artikel yang didapat, kemudian dikaji secara kritis (critically appraised) dengan metodologi dan statistik yang benar, sehingga pada akhirnya mahasiswa mendapatkan kesimpulan apakah informasi yang didapat dengan cepat itu bernilai bukti terbaik untuk dapat diterapkan pada masalah yang dihadapi.

Kurikulum blok EBM ini akan berlangsung selama 10 hari kerja efektif dengan 2 kredit semester. Strategi pembelajaran dilakukan dengan memicu mahasiswa dengan skenario klinik, menformulasikan masalah, diskusi kelompok, praktik pencarian literatur riset dengan komputer di internet, diskusi pleno. Pada akhir kuliah akan dilakukan ujian, evaluasi antara mahasiswa dan narasumber mengenai kuliah yan telah berjalan.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIV.WARMADEWA 2


INFORMASI UMUM

A. TUJUAN BLOK:1. Agar mahasiswa memiliki pengetahuan dan keterampilan dibidang EBM. 2. Agar mahasiswa dapat menerapkan good clinical governance dalam pengelolaan

pasien dengan menerapkan EBM dalam praktek kedokteranya 3. Agar mahasiswa dapat melaksanakan belajar seumur hidup, mandiri dan berbasis

masalah4. Agar mahasiswa dapat menyimpan data pasien secara sismatik dengan program

komputer

B. TUJUAN PEMBELAJARAN (LEARNING OUTCOME)1. Memahami bahwa kedokteran berkembang sangat pesat, dengan demikian belajar

ilmu kedokteran harus dilakuka seumur hidup dengan pendekatan masalah, dan dapat dilakukan secara mandiri.

2. Memahami metodologi dan statistik terapan yang menjadi dasar EBM3. Mampu memformulasikan masalah yang dihadapi dengan pendekatan akronim

PICO yakni: P (pasien atau problem), I (intervensi atau independent variabel), C (comparator atau pembanding), dan O (outcome atau hasil)

4. Melakukan pencarian literatur riset dengan cepat dan efektif di internet pada perpustakaan elektronik (e-library)

5. Melakukan kajian kritis pada literatur riset yang didapatkan.6. Dapat menyimpan data elektronik pasien secara sistematik 7. Dapat berkomunikasi secara elektronik mengenai data pasien dengan dokter lain

C. ISI PEMBELAJARAN (CONTENT) :1. Prinsip-prinsip EBM dan teknik pencarian literatur (searching)2. Prinsip-prinsip penyimpanan data elektronik pasien dengan program komputer3. Melakukan pengiriman data pasien dengan surat elektronik (email)



PERSONALIA

Pengelola

NO. NAMA NO.HP KETERANGAN

1. Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana,Sp.PD-KGH 0816297956 Ketua

2. dr. Toya Ariawan 08123666993 Sekretaris

3. dr. Lanang Sidiartha, Sp.A 08123966008 Anggota

4. dr. I.B. Subanada, Sp.A 08123995933 Anggota

5. Dr. dr. I. P. G. Adiatmika, MKes 08123811019 Anggota

6. Dr. dr. I. Wyn. Sudhana, Sp.PD-KGH 08123914095(0361) 227913

Anggota

7. dr. Eka Gunawijaya, Sp.A 081338599801 Anggota



Fasilitator

No Nama Alamat/ TelpKeahlian

KelompokRuangDiskusi

1.

2.

3.

4.

5.

Suyasning Hastiko I, dr, PFK, M.Erg

Wayan Semadha, dr, MRepro, PHK (K)

I Gusti Ngurah Anom Murdhana, dr,

I Gusti Ngurah Putu Sana, dr

Nyoman Sueta, dr

Br. Kapal BatubulanJln. Raya Batubulan 58, Sukawati, Gianyar.Tlp : (0361)298267HP. 081238804549Email: [email protected]

Jln. A.Yani UtaraGg. Ken Umang no.17 Dps.HP. 08123977446

Jln. Kertha Usadha IV/37Tep (0361)720263Hp 081338113423

Jln. dr. Goris no.2, DpsTlp : (0361)7472248

Jln. Sutoyo I/7, DpsTlp (0361)228504HP 08164747583

Fisiologi

Histologi

Farmakologi

Anatomi

Anatomi

I

II

III

IV

V

RD. 2.04

RCS.2.05

RD.3.02

RD.3.04

RD.3.06


mailto:[email protected]


JADWAL PEMBELAJARAN

Hari/Tgl Waktu Kegiatan Tempat Pelaksana

HARI1

Selasa,25 Mei 2010

08.00 - 09.0009.00 - 12.00

12.00 - 13.0013.00 - 15.00

Pengantar BlokPemicu 1: Identifikasi masalah degan pertanyaan klinik Istirahat Praktikum : Record & keeping

R KuliahR. Komputer

(WCEC)--

R. Komputer(WCEC)

Raka WRaka / Fasilitator

--Adiatmika

HARI2

Rebo,26 Mei 2010

08.00 – 09.30

09.30 – 10.3010.30 - 11.30

11.30 – 12.0012.00 – 13.00 13.00 – 13.3013.30 – 14.30

14.30 – 15.00

Kuliah 1: Principal of critical appraisalMandiriKuliah 2: Association and causationIstirahatKuliah 3 : Effect size, hypothese testing and convidence intervalIstirahatKuliah 4 : Principal and application of statistical analysisPenugasan : Searching Artikel (alamat akan diberikan)

R Kuliah

--R Kuliah

--R Kuliah

--R Kuliah

--

Eka Gunawijaya

--I B Subanada

--I B Subanada

--Lanang Sidiarta

--

HARI3

Kemis,27 Mei 2010

08.00 – 10.00

10.00 – 11.0011.00 – 12.3012.30 - 13.30

13.30 – 14.0014.00 – 15.00

Diskusi Kelompok : Materi kuliah 1,2,3,dan 4Pleno MandiriKuliah 5: Methodological and statistical application of descriptive studyIsitirahatKuliah 6: Methodological and statistical application of analitycal study

R Diskusi

R Kuliah--

R Kuliah

--R Kuliah

Fasilitator

I.B. Subanada--

Eka Gunawijaya

--Lanang Sidiarta

HARI4

Senin,31 Mei 2010

08.00 – 10.00

10.00 – 11.0011.00 – 11.3011.30 – 12.3012.30 – 13.0013.00 – 15.00

Diskusi kelompok : Materi kuliah 5& 6PlenoIstirahatKuliah 7 : Diagnostic testIstirahatDiskusi kelompok: Materi kuliahDiagnostic test

R Diskusi

R Kuliah--

R Kuliah--

R Diskusi

Fasilitator

Raka W/Lanang--

I B Subanada--

Fasilitator

HARI5

08.00 – 09.0009.00 – 11.0011.00 – 13.00

PlenoMandiri Diskusi artikel : Diagnostic test

R Kuliah--

R Diskusi

I B Subanada--

Fasilitator



Selasa,1 Juni 2010

13.00 – 14.00 14.00 – 15.00

PlenoKuliah 8 : Clinical trial

R KuliahR Kuliah

I B SubanadaLanang Sidiarta

Hari/Tgl Waktu Kegiatan Tempat Pelaksana

HARI7

Kamis,3 Juni 2010

08.00 – 09.0009.00 - 10.0010.00 – 10.30 10.30 – 12.30

12.30 – 13.00 13.00 – 14.00

14.00 – 15.00

Pleno Kuliah 9 :Metaanalysis clinical trial IstirahatDiskusi kelmpok : Materi kuliah metaanalysis clinical trialIstirahatKuliah 10: How to write a paper and present at a meeting Pleno

R KuliahR Kuliah

--R Diskusi

--R Kuliah

R Kuliah

Lanang SidiartaRaka Widiana

--Fasilitator

--Sudana

Raka Widiana

HARI8

Jumat,4 Juni 2010

08.00 – 10.00

10.00 - 11.0011.00 – 11.3011.30 – 12.3012.30 - 13.0013.00 - 15.00

Diskusi artikel 1: Metaanalysis clinical trial PlenoIstirahatKuliah 11 : Study about prognosisIstirahatDiskusi kelompok : Materi kuliah Study about prognosis

R Diskusi

R Kuliah--

R Kuliah--

R Diskusi

Fasilitator

Raka Widiana--

Eka Gunawijaya--

Fasilitator

HARI9

Senin,7 Juni 2010

08.00 – 09.0009.00 – 11.0011.00 – 13.00

13.00 – 14.0014.00 – 15.00

PlenoMandiriDiskusi artikel :Study about prognosisIstirahatPleno

R Kuliah--

R Diskusi

--R Kuliah

Eka Gunawijaya--

Fasilitator

--Eka Gunawijaya

HARI10

Selasa8 Juni 2010

08.00 – 10.00

10.00 – 11.0011.00 – 13.0013.00 – 14.0014.00 – 15.00

Diskusi artikel 2: metaanalysis clinical trialPlenoMandiriTanya jawab statistikTanya jawab critical appraisal

R Diskusi

R Kuliah--

R KuliahR Kuliah

Fasilitator

Raka Widiana--

TimTim

Rebo9 Juni 2010

HARI TENANG

Kemis10 Juni

2010

10.00 – 12.00 UJIAN



PERTEMUAN EVALUASI

Pertemuan antara Tim Blok Evidence Based Madicine dengan mahasiswa dimaksudkan untuk mengevaluasi Buku Modul Pembelajaran, mengidentifikasi masalah-masalah dalam pelaksaan blok (kuliah dan diskusi kelompok). Dengan adanya evaluasi terhadap Buku Modul Pembelajaran dan pelaksanaan Blok diharapkan menjadi masukan untuk penyempurnaan panduan dan pelaksaan belajar yang lebih baik. Pertemuan evaluasi blok dilaksanakan di ruang kuliah pada hari Sabtu, tanggal 05 Juni 2010. Mahasiswa wakil kelompok dan Tim Blok diharapkan hadir pada pertemuan tersebut.

UJIAN

Ujian akan dilaksanakan pada hari Kamis, 10 Juni 2010. Ujian tulis kedokteran komunitas memakai metode MCQ, yang memberikan kontribusi 80% terhadap nilai akhir. Kemampuan juga dinilai pada penyusunan dan presentasi makalah yang memberikan kontribusi 10%. Kemampuan dan sikap yang dinilai oleh tutor saat diskusi kelompok dengan metode chek list, memberikan kontribusi 10% terhadap nilai akhir. Batas nilai minimal kelulusan pada Blok Kedokteran Komunitas adalah 70 dari skala 100.



PROGRAM PEMBELAJARANPEMICU

PEMICU 1IDENTIFIKASI MASALAH DENGAN PERTANYAAN KLINIK

Learning task1. Carilah alamat-alamat di website yang bisa dipakai mencari suber-sumber informasi

kedokteran terbaik (best evidence) untuk artikel asli (yang bayar maupun yang gratis), artikel sekunder yang sudah di kaji secara kritis atau artikel systematic review.

2. Buatlah pertanyaan klnik atas masalah yang dihadapi sesuai dengan skenario klinik dibahwah ini.

Skenario 1:Seorang perempuan 19 tahun, mahasiswa, datang kepada dokter dengan keluhan

benjolan pada payudara kiri berukuran diameter 2 cm. Pada pemeriksaan dokter ragu-ragu apakah tumor payudara itu ganas atau tidak. Dokter menawarkan pasien untuk menjalani pemeriksaan mamografi. Namun pasien khawatir, beralasan bahwa memografi akan memberikan paparan sinar X. Pasien minta dilakukan pemeriksaan ultrasonografi, yang mungkin lebih aman dibandingkan mamografi. Dokter ragu apakah ultrasonografi dapat mendiagnosis kanker payudara dengan cukup akurat jika dibandingkan dengan mamogrfi.

Coba saudara tolong mencarikan jawaban dengan mencarikan bukti di internet.

Skenario 2:Seorang pasien laki-laki 40 tahun datang kepada dokter. Pasien mengatakan

bahwa ia mengalami kencing manis sejak 5 tahun yang lalu, namun berobat tidak teratur. Tadi pagi pasien datang ke Lab, meminta sendiri untuk diperiksa mikroalbuminuria, sesuai anjuran teman sesama penderita diabetes. Ternyata pasien dinyatakan positif mengalami mikroalbuminuria. Pasien pernah mendapat ceramah dari dokter ginjal bahwa obat irbesartan dapat mencegah gagal ginjal pada pasien diabetes mellitus dengan mikroalbuminuria. Pasien bertanya kepada dokter, apakah benar demikian, kalau benar seberapa besar efek pencegahannya. Dokter tak punya data untuk manjawab pertanyaan pasein.

Tolonglah dokter ini mencarikan jawabannya di internet.

Skenario 3:Serang dokter didatangi oleh karyawan marketing di sebuah Lab, menawarkan

pemeriksaan homocystein darah untuk pasien-pasien diabetes mellitus. Karyawan ini mengatakan bahwa saat ini ditemukan pedanda (marker) baru yaitu homocystein, yang bila kadarnya tinggi dalam darah dapat meramalkan meningkatnya kematian pasien. Dokter bertanya, apakah ada bukti yang mendasari pernyataan tersebut. Karyawan tidak mampu menjawab pertanyaan dokter.

Coba tolong karyawan lab itu mencari jawabannya di internet



Skenario 4:Serang dokter senior menegur juniornya karena memberikan obat atenolol pada

pasein hipertensi laki-laki nerusia 40 tahun yang menunjukkan pembesaran jantung pada foto ronsennya. Namun dokter yunior tersebut mengatakan bahwa sekarang sudah terbukti secara kuas bahwa obat dari golongan beta blockers dapat mencegah strok dan gagal jantung pada pasien hipertensi dibandingkan obat antihipertensi lainnya. Kalau saudara adalah dokter yunior tersebut coba carikan bukti dari berbagai penelitian yang telah digabungkan menjadi satu untuk meyakinkan dokter senior anda.



PRAKTIKUM

RECORDS KEEPING AND PROFESSIONAL COMMUNICATIONS

Learning objectives1. Able to design patient’s data base 2. Able to apply patient’s data base on referral letter

AbstractsData base is one of the most important data in patient information system in private clinics. Many systems can be used to store the data such as patient’s card, log book or electronic system. In line in information technology development, the usage of personal computer is getting common. It can store more data and easy to search the data by several action. In this module we will study to store patient’s data in Microsoft Excel 2007 and put it in merge file while we write referral letter.

Storing of patient’s data can be done by Microsoft Excel 2007. We can develop one table for all data in one worksheet or separated it in several worksheets. In this module we will make data table in one worksheet.Every table should be filled with many data of patient such as: registration number, patient’s identity, vital sign, anamnesis, physical examination, laboratory test and others, management of patients and therapy. Every data should be written in one column in order to make it easy for data searching and data sorting. All the criteria can be used for other application and other table according to the situation in the clinic. Each patient will be input in one row as one data base. This data can be used and print for other purpose among others in referral letters.

Referral letters is one of blank letters that is filled by the doctor while referral the patient to the other doctor or hospitals. Electronic referral letter provide a blank document that should be fill by patient data that is saved in data base of patient. This letter can be print, save or send by e-mail to the others.

Electronic letters can be designed in Microsoft Word 2007 by using mail merge. By following the templates on Mail merge menu, we can design the letter and put data base in the letter. By mail merge we can search every patient’s data and put it in the letters, just by type the ID number.

Learning Task1. Explain the process of create of patient’s data base.2. Make patient’s data base using Microsoft Excel 2007 and input the data using data

form.3. Explain the process of mail merge4. Show the process of data searching and put it in the referral letter



SUBYEKABSTRAK KULIAH

PENGANTAR BLOK

Bidang ilmu kedokteran berkembang sangat pesat dalam beberapa decade belakangan ini. Hal ini disebabkan pesatnya penelitian di bidang kedokteran milai dari penelitian kedokteran dasar (biomolekuler, biomedik, imunologi, seluler) sampai dengan penelitian kedokteran terapan (epidemiologi, klinik, nutrisi, dll.) Investaisi di bidang penelitian kedokteran sangat besar, lebih dari 100 miliard dolar setahun. Saat ini ada 515 juta artikel kedokteran, 5000 jurnal kedokteran yang dipublikasi dalam sebulan diseluruh dunia. Diantara artikel yang dipublikasi 10-15% memiliki nilai keterbaruan secara ilmiah. Sebagai seorang praktisi kedokteran, dokter harus tetap mengikuti perkembangan ilmu kedokteran mutakhir, namun tidaklah mungkin mengikuti secara keseluruhannya. Solusi terbaik dari masalah tersebut adalah belajar berdasarkan masalah atau “problem-based learning”, belajar mandiri atau “learning by inquiry”. Cara belajar seperti ini dapat dilakukan dengan memformulasikan masalah yang sedang dihadapi dalam praktek sehari-hari menjadi pertanyaan klinik, kemudian mencari jawaban yang terbaik ataspertanyaan tersebut di atas dengan cara mencari sumber-sumber informasi kedokteran terbaik dan terkini, khusunya melalui perpustakaan elektronik. Cara belajar ini harus terus diekmbangkan agar menjadi kebiasaan (habit) sebagai seorang professional kedokteran.Ada tiga tingkat cara mencari sumber informasi eelktronik kedokteran: 1) Browsing, mencari sumber apa saja yang mungkin menarik minat kita; 2) mencari informasi spesifik untuk menjawab suatu pertanyaan mengenai masalah tertentu, dan 3) mencari sumber-sumber informasi untuk riset. Hal ini dilakukan untuk mendapatkan pandangan komprihensif mengenai pengetahuan yang ada, kekurang-tahuan, dan ke-tidakpastian pada suatu bidang ilmu tertentu.Untuk mencari artikel, ada pendekatan yang efisien yang dapat dipakai: 1) Boolean logic, dengan cara menempatkan kata-kata tertentu yang disebut dengan kata kunci (key words) misalnya “hypertension”, “therapy” dll dan dihubungkan dengan operator (” and”, “or” and “not”) dan 2) medical subject heading (MeSH)Keberhasilan kita dalam mencari tergantung dengan 1) kemampuan membuat pertanyaan klinik atau foreground question, 2) mencari sumber-sumber (sesuai dengan alamat website, 3) melakukan kajian kritis terhadap artikel yang ditemukan, 3) meng-interpretasi dan mennerapkan sumber-informasi yang ditemukan. Masalahklinik yang dihadapi harus ditetapkan menjadi masalah spesifik, seperti masalah diagnosis atau diagnosis banding, terapi atau pencegahan, progosis atau prediktor klinis, etiologi, dan masalah ekonomi kesehatan.

KULIAH 1PRINCIPAL OF CRITICAL APPRAISALdr. Eka Gunawijaya,Sp.A

Dokter akan senantiasa menghadapi pertanyaan klinis di saat menjalani profesinya, yang tidak selalu mudah untuk dijawab. Apalagi bila hanya berdasarkan atas ilmu yang diperoleh selama masa kuliahnya dulu, karena diketahui bahwa ilmu kedokteran senantiasa berkembang. Sumber jawaban atas pertanyaan tersebut bisa berasal dari membaca buku ajar terbaru ataupun hasil mengikuti acara ilmiah, akan tetapi semestinya sumber ilmiah utama bagi seorang dokter adalah berasal dari publikasi jurnal



ilmiah. Tujuannya ialah menerapkan hasil penelitian dari jurnal untuk digunakan pada pasien, yang disebut evidence based medicine (EBM).Untuk bisa mengadopsi jurnal ilmiah yang baik, dokter mesti menguasai metodologi penelitian. Jangan sampai hasil penelitian yang salah dari sebuah jurnal diterapkan oleh dokter untuk pasiennya. Sehingga ia mesti melakukan telaah kritis (critical appraisal) terlebih dahulu terhadap jurnal ilmiah yang dibacanya. Langkah telaah kritis yang pertama terhadap sebuah jurnal ilmiah adalah melakukan telaah deskripsi umum laporan penelitian. Langkah berikutnya adalah melakukan telaah tentang validitas interna, hubungan sebab akibat, validitas eksterna. Pada telaah deskripsi umum, mesti dilakukan identifikasi terhadap jurnal ilmiah yang dibaca, meliputi: jenis desain penelitian, populasi (populasi target, populasi terjangkau, sampel), cara pemilihan sampel, variabel (variabel bebas, variabel tergantung), hasil penelitian. Langkah berikutnya adalah telaah validitas interna, meliputi penentuan: apakah observasi dipengaruhi bias, apakah observasi dipengaruhi peluang, apakah observasi dipengaruhi perancu. Telaah hubungan sebab akibat (hubungan kausal) meliputi penentuan: apakah hubungan waktu benar, apakah asosiasi kuat, apakah terdapat hubungan dosis (dose dependent), apakah hasil dalam penelitian konsisten, adakah koherensi (kesesuaian) hasil penelitian dengan fakta dalam masyarakat, biological plausibility (logis secara medis), kesamaan dengan hasil penelitian lain. Telaah validitas eksterna meliputi penentuan: apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada sampel terpilih, apakah hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau, apakah hasil dapat diterapkan pada populasi target.Telaah kritis yang bersifat umum ini akan dipakai sebagai dasar untuk melakukan telaah kritis yang lebih mendalam lagi terhadap jurnal-jurnal ilmiah yang menggunakan desain penelitian yang berbeda-beda. Setelah melakukan telaah kritis terhadap sebuah jurnal ilmiah yang dipublikasikan, akan ada 3 pertanyaan penting yang mesti dijawab, yaitu: apakah hasil penelitian tersebut valid (Validity), apakah hasil penelitian tersebut penting (Importance), apakah hasil penelitian tersebut bisa diterapkan pada pasien kita (Applicability).

KULIAH 2ASSOCIATION AND CAUSATIONdr. I. B. Subandana, Sp.A

Bila kita membaca buku kedokteran kadang-kadang kita bertemu dengan frase antara lain: “berhubungan dengan”, “berkaitan dengan”, “bertalian dengan”. Penulis menghindari pernyataan-pernyataan dogmatis seperti “menyebabkan”, “menimbulkan”, seperti pada kalimat berikut: merokok menyebabkan kanker paru, pil KB menimbulkan trombosis vena. Hubungan (association) bukanlah hubungan sebab-akibat. Ini analoginya: sebuah kota mempunyai masyarakat pengangguran yang banyak dan angka kriminalitas yang sangat tinggi. Bukanlah berarti bahwa penganggur adalah pelaku kriminalitas. Di lain pihak sekalipun kita yakin bahwa kita telah berhasil menunjukkan dengan tepat penyebab yang bertanggung jawab, kita masih berfikir bahwa ada beberapa faktor risiko yang tidak dicurigai menyebabkan penyakit atau sebuah ko-intervensi yang tidak disadari bertanggung jawab terhadap efek pengobatan. Ada dua konsep penyebab. Pertama, penyebab penyumbang (contributory cause). Pada kebanyakan fenomena kedokteran, tidak ada penyebab tunggal untuk suatu penyakit. Dalam fisika kita mengatakan bahwa logam akan memuai jika dipanaskan dan menyusut jika didinginkan. Oleh karena itu, memuainya logam hanya disebabkan oleh pemanasan. Penyakit umumnya disebabkan oleh banyak penyebab. Sebuah faktor risiko mungkin sebagai contributory cause. Konsep kedua adalah necessary cause. Pada abad ke-19 Robert Koch mengemukakan bahwa sebelum mikroorganisme dipertimbangkan sebagai



penyebab penyakit maka ia harus memenuhi postulat Koch yang artinya bahwa mikroorganisme itu selalu ditemukan pada penyakit tersebut. Pada kenyataannya di dunia kedokteran kabanyakan fenomena medis hanya dapat dijelaskan dengan contributory cause. Misalnya, walaupun rokok telah diketahui sebagai faktor risiko, rokok ini adalah contributory cause untuk berkembangnya kanker paru, bukan necessary cause karena tidak semua penderita kanker paru adalah perokok.

KULIAH 3EFFECT SIZE, HYPOTHESETESTING AND CONVIDENCE INTERNALdr. I. B. Subanada, Sp.A

Pada penelitian analitik peneliti mencoba menentukan perbedaan hasil klinis (effect size) dari luaran yang dicari dan melakukan uji hipotesis untuk menentukan apakah ada kemaknaan statistik dari perbedaan hasil klinis tersebut. Kebanyakan penelitian dilakukan pada sampel atau bagian dari populasi. Oleh karena itu peneliti dihadapkan dengan pertanyaan, apakah hasil penelitian pada sampel akan serupa bila penelitian dilakukan pada seluruh populasi. Uji hipotesis atau estimasi merupakan metode yang digunakan untuk menjawab pertanyaan ini. Uji hipotesis didasarkan pada hipotesis nol dengan asumsi bahwa tidak ada perbedaan antara kelompok yang dibandingkan atau tidak ada hubungan antara variabel yang diteliti. Hasil akhir uji hipotesis adalah nilai P. Nilai P menyatakan probabilitas untuk mendapatkan hasil yang diperoleh atau hasil yang lebih ektrem bila hipotesis nol benar, atau probabilitas bahwa hasil yang diperoleh atau hasil yang lebih ekstrem disebabkan oleh faktor peluang, bila hipotesis nol benar. Jika nilai P kecil, probabilitas peluang juga akan kecil dan berarti hipotesis nol ditolak. Jika nilai P besar, peluang juga besar dan berarti hipotesis nol tidak dapat ditolak. Pada estimasi akan diperoleh interval kepercayaan (IK). IK memberikan informasi yang lebih tentang hasil penelitian. Bila P=0,05 untuk uji 2 sisi, maka IK-nya adalah 95%; sedangkan nilai P =0,01 untuk uji 2 sisi, maka IK-nya adalah 99%.

KULIAH 4PRINCIPAL AND APPLICATION OF STATISTICAL ANALYSISdr. Lanang Sudiartha, Sp.A

Statistika adalah ilmu yang mempelajari tentang pengolahan data (statistik). Klasifikasi statistika ada dua yaitu statistika deskriptif yaitu statistika yang menggunakan data pada suatu kelompok untuk menjelaskan atau menarik kesimpulan mengenai kelompok itu saja dan statistika inferensi yaitu statistika yang menggunakan data dari suatu sampel untuk menarik kesimpulan mengenai populasi dari mana sampel tersebut diambil. Statistika inferensi terdiri dari uji hipotesis dan estimasi (interval kepercayaan dan parameter estimasi). Data, menurut skala pengukurannya dibagi menjadi dua yaitu data kategorikal dan data numerik. Data kategorikal terdiri dari data nominal dan ordinal, sedangkan data numerik terdiri dari data interval dan rasio. Data nominal, misalnya jenis kelamin atau golongan darah. Data ordinal, misalnya tingkat pendidikan atau status gizi. Data interval, misalnya suhu tubuh atau tekanan darah. Data rasio, misalnya berat badan, umur, dll. Uji hipotesis atau uji statistik terdiri dari uji parametrik dan uji non-parametrik. Uji parametrik misalnya uji t dan uji ANOVA. Uji non-parametrik misalnya uji Mann-Whitney dan uji Wilcoxon. Penggunaan masing-masing uji statistik tergantung tipe data dan distribusi data yang dimiliki.



KULIAH 5METHODOLOGICAL DAN STATISTICAL APPLICATION OF DESCRIPTIVE STUDYdr. Eka Gunawijaya, Sp.A

Berdasarkan atas ada atau tidaknya analisis hubungan antar variabel, desain penelitian diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu: penelitian deskriptif dan penelitian analitik. Penelitian deskriptif bertujuan melakukan deskripsi mengenai fenomena yang ditemukan, sehingga penelitian deskriptif termasuk juga sebagai kelompok penelitian observasional. Fenomena yang dideskripsikan tersebut bisa meliputi faktor resiko maupun efek. Data hasil penelitian disajikan apa adanya, tidak dilakukan analisis mengapa fenomena itu bisa terjadi, sehingga pada penelitian deskriptif tidak diperlukan adanya hipotesis. Berdasarkan hal tersebut, maka pada penelitian deskriptif tidak ada uji hipotesis (uji statistik) seperti yang ditemukan pada jenis penelitian analitik. Beberapa contoh jenis penelitian deskriptif meliputi: survei morbiditas, survei mortalitas, gambaran klinis suatu penyakit, gambaran laboratorium suatu penyakit, dan lain-lain. Laporan retrospektif hasil pengobatan yang dikerjakan tanpa kelompok kontrol juga dipandang sebagai suatu penelitian deskriptif, contohnya adalah: laporan kasus, seri kasus. Sebagian peneliti berpendapat bahwa survei, laporan kasus dan seri kasus bukan merupakan penelitian yang sebenarnya. Hegde berpendapat bahwa ilmu adalah suatu filosofi, sedangkan penelitian adalah tindakan (action) untuk mengisi ilmu. Sepanjang survei, laporan kasus dan seri kasus merupakan proses untuk mengisi ilmu, maka semua hal tersebut bisa disebut sebagai penelitian dengan desain yang paling sederhana. Banyak penelitian dasar yang desainnya sederhana, karena pelbagai keterbatasan untuk dilakukan penelitian analitik, namun memberikan data yang amat penting berdasarkan atas substansinya yang berbobot. Penelitian deskriptif jenis ini sering dimuat dalam publikasi ilmiah bertaraf internasional.Hasil penelitian deskriptif seringkali dipakai sebagai sumber data untuk penelitian analitik. Jika melakukan penelitian tentang penyakit yang datanya masih sedikit, sebaiknya dilakukan penelitian deskriptif terlebih dahulu, kemudian datanya dipakai untuk menyusun latar belakang penelitian serta hipotesis untuk penelitian analitik. Dalam setiap penelitian analitik, selalu diawali oleh penyajian data deskriptif dari sampel penelitian, setelah itu barulah dilakukan proses analitik terhadap data sampel.

KULIAH 6METHODOLOGICAL AND STATISTICAL APPLICATION OF ANALITYCAL STUDYDr. Lanang Sidiartha, Sp.A

Berdasarkan jumlah variabel, uji statistik dibagi menjadi uji bivariat apabila terdiri dari 1 variabel independen (variabel tergantung) dan 1 variabel dependen (variabel bebas),dan uji multivariat apabila terdiri dari 1 atau lebih variabel independen dan 1 atau lebih variabel dependen. Langkah-langkah sederhana untuk menentukan jenis uji statistik adalah 1) mengidentifikasi hipotesis penelitian, 2) mengidentifikasi jumlah variabel yang dibandingkan, 3) menentukan apakah variabel yang dibandingkan berpasangan atau tidak berpasangan, 4) mengidentifikasi skala pengukuran data, dan 5) mengidentifikasi syarat-syarat uji parametrik apakah terpenuhi atau tidak. Hipotesis terdiri dari hipotesis komparatif, hipotesis asosiatif dan hipotesis korelatif dan masing-masing memiliki jenis uji statistik yang berbeda. Variabel atau set data dikatakan berpasangan apabila berasal dari subyek yang sama dan sebaliknya.



KULIAH 7DIAGNOSTIC TESTdr. I.B Subandana,Sp.A

Prinsip dasar uji diagnostik adalah membedakan individu yang sakit dengan individu yang tidak sakit. Idealnya uji diagnostik mempunyai gambaran sebagai berikut: [1] semua individu yang tidak sakit mempunyai hasil tes yang sama, [2] semua individu yang sakit mempunyai hasil yang berbeda dengan yang tidak sakit tetapi sama dengan kelompoknya, [3] jadi semua hasil tes harus sama dengan hasil kelompoknya (kelompok sakit atau kelompok tidak sakit). Jika hal ini terpenuhi maka uji diagnostik dapat membedakan yang sakit dari yang sehat. Akan tetapi tidak satupun dari 3 keadaan ini selalu ada. Variasi disebabkan oleh faktor-faktor dari subjek yang diteliti, instrumen yang digunakan, dan pengawas (observer). Varasi subjek adalah keadaan individu dari subjek yang diteliti bisa bervariasi yang mengakibatkan perubanahan pada fenomena yang dinilai. Variasi instrumen bisa terjadi akibat metode tehnik yang digunakan untuk melakukan tes. Kesalahan karena variasi terjadi bila menggunakan instrumen yang sama (intra-instrument error) atau bila menggunakan instrumen yang berbeda (inter-instrument error). Variasi pengawas bisa terjadi akibat pengawas yang menilai hasil. Kesalahan bisa terjadi karena variasi pengukuran oleh pengawas yang sama (intra-observer variation) atau menggunakan pengawas yang berbeda (inter-observer variation). Kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan penyakit disebut baku emas (gold standard). Baku emas bisa berupa biopsi, angiogram, otopsi, atau yang lainnya yang telah diakui. Kebenaran diagnosis menggunakan baku emas memungkinkan sebesar 100%. Mungkin ada tes yang lebih murah atau lebih sesuai. Peneliti mengklasifikasi masing-masing pasien apakah mempunyai penyakit atau tanpa penyakit menurut baku emas dan menurut alat uji yang dievaluasi. Kemudian mereka menghitung jumlah subjek yang hasilnya sama antara baku emas dengan alat tes yang dievaluasi serta jumlah subjek yang tidak sesuai antara baku emas dengan alat tes yang dievaluasi dengan menggunakan tabel 2 x 2. Dari tabel ini dapat dihitung sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif, dan yang lainnya.

KULIAH 8CLINICAL TRIALdr. Lanang Sidiartha,Sp.A

Uji klinis adalah suatu penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia. Subyek penelitian diberikan perlakuan atau intervensi kemudian efeknya diukur dan dianalisis. Intervensi tidak semata-mata berupa obat, namun bisa juga berupa tindakan pembedahan, diet, pendidikan dan lain-lain. Desain uji klinis ada dua yaitu desain parallel dan desain menyilang (cross-over design). Desain parallel mengalokasikan subyek menjadi kelompok perlakuan dan kelompok kontrol sejak awal sampai akhir penelitian. Desain menyilang mula-mula mengalokasikan subyek sebagai kelompok perlakuan dan kelompok kontrol kemudian pada pertengahan penelitian disilang kelompok perlakuan menjadi kelompok kontrol, sebaliknya kelompok kontrol menjadi kelompok perlakuan. Ciri yang sangat penting pada uji klinis adalah proses randomisasi atau alokasi acak. Jenis randomisasi ada randomisasi sederhana, randomisasi blok dan randomisasi strata. Cara randomisasi yang baik sekali adalah menggunakan program computer atau memakai tabel angka random. Aspek penting lain pada uji klinis adalah ketersamaran atau blinding yang terdiri dari single blind, double blind dan triple blind, namun pada kasus tertentu tidak mungkin dilakukan, hal ini disebut open trial.



KULIAH 9METAANALYSIS CLINICAL TRIALProf. Dr. dr. I Gde Raka Widiana,Sp.PD-KGH

Systematic review dan meta-analysis menjadi artikel yang semakin popular dicari untuk menjawab pertanyaan klinik karena merupakan rangkuman secara sistematik informasi yang spesifik mengenai masalah kedokteran. Systematic review dan meta-analysis ini memiliki nilai dan kekuatan bukti tertinggi dari informasi kedokteran yang ada. Jenis informasi ini memerlukan keterampilan dalam mengkaji secara kritis sebelum dapat diaplikasikan. Berikut ini adalah elements yang harus diperhatikan dalam kajian systematic review :

1. Adanya pertanyaan riset yang jelas 2. Adanya Identifikasi komprehensif dan valid dari studi-studi yang utuh (full articles)3. Adanya definisi kriteria inklusi dan ekslusi dari studi tang dipersyaratkan 4. Adanya abstraksi yang seragam dan valid dari karakteristik dan hasik-hasil dari

masing-masing studi. 5. Adanya presentasi yang seragam dan jelas dari data studi tunggal6. Adanya kalkulasi dari estimasi efek gabungan dan interval kepercayaan dari studi-

studi yang memenuhi syarat. Bila mungkin dilakukan penilaian uji heterogenitas dari studi tunggal

7. Adanya penilaian terhadap kemungkinan bias publikasi8. Adanya analisis subkelompok dan analisis sensitivitas

Metode statistik untuk bias publikasi dapat dilakukan dengan diagram funnel plot. Analisis heterogenitas dilakukan untuk menjawab apakah studi yang didapat konsisten dari berbagai studi. Efek gabungan (RR, OR atau beda rerata) dengan interval kepercayaan dapat dilihat dengan diagram forest plot.

KULIAH 10HOW TO WRITE A PAPER AND PRESENT AT A MEETINGDr. dr. I. Wyn. Sudhana,Sp.PD-KGH

KULIAH 11STUDY ABOUT PROGNOSISdr. Eka Gunawijaya,Sp.A

Penelitian tentang prognosis termasuk dalam klasifikasi penelitian observasional, bukan penelitian intervensional. Penelitian tentang prognosis bisa meliputi: mortalitas, komplikasi, kekambuhan, munculnya gejala atau tanda klinis suatu sindrom atau penyakit tertentu, dampak psikososial, keterbatasan fungsi organ, dan lain-lain.Dalam upaya mencari informasi tentang prognosis suatu penyakit, jawaban yang terbaik dapat diperoleh dari systematic review penelitian-penelitian prognosis. Systematic review ini jumlahnya masih terbatas pada publikasi jurnal ilmiah, sehingga informasi tentang prognosis masih lebih banyak diperoleh dari penelitian berdesain kohort maupun kasus-kontrol (case-control). Kedua jenis penelitian ini sama-sama meneliti tentang hubungan antara faktor risiko atau kausa dengan efek atau penyakit. Pada penelitian kohort yang berdimensi prospektif ini, faktor risiko atau kausa diidentifikasi lebih dahulu, lalu subyek diikuti ke depan (prospektif) sampai periode waktu tertentu untuk melihat terjadinya efek atau penyakit. Sedangkan pada penelitian kasus-kontrol yang berdimensi retrospektif, subyek dengan efek atau penyakit yang diidentifikasi lebih dahulu, lalu faktor risiko atau kausa ditelusuri ke belakang (retrospektif). Berdasarkan kekuatan hubungan sebab akibat, penelitian kohort lebih kuat daripada kasus-kontrol, karena penelitian kasus-



kontrol memiliki kelemahan dalam hal recall bias. Akan tetapi, penelitian kasus-kontrol akan lebih tepat dipilih untuk meneliti jenis penyakit yang berjumlah jarang, karena melakukan penelitian kohort akan membutuhkan waktu yang amat lama.Pada penelitian kohort, hanya diamati apakah subyek mengalami efek ataukah tidak, tetapi tidak diamati kapan waktunya subyek mengalami efek. Teknis analisis yang memperhitungkan faktor waktu terjadinya efek, sedangkan periode waktu pengamatan subyek tidak seragam, disebut analisis kesintasan (survival analysis) atau analisis tabel kehidupan (life table analysis). Terdapat 2 metode yang biasa digunakan untuk teknis analisis ini, yaitu metode aktuarial Cutler-Ederer dan metode product limit Kaplan-Meier. Telaah kritis terhadap penelitian prognosis pada jurnal ilmiah yang dipublikasikan, harus menjawab 3 pertanyaan penting, yaitu: apakah hasil penelitian tersebut valid (Validity), apakah hasil penelitian tersebut penting (Importance), apakah hasil penelitian tersebut bisa diterapkan pada pasien kita (Applicability).

EVALUASI DIRI (SELF ASSESSMENT)



1. Lakukan kajian kritis berdasarkan apakah artikel tersebut valid dan penting2. Masuklah ke alamat website; highwire, Medline, Cochrane3. Carilah artikel sesuai dengan pertanyaan klinik skenario 1 sampai dengan 4.4. Coba laporkan berapa artikel terbaik yang anda dapatkan yang sesuai dengan

pertanyaan klinik skenario 1 sampai dengan 4.5. Please make one data base table in one worksheet for your own clinic6. Send the referral letters to me at our e-mail address : [email protected]. Sebutkan jenis data berdasarkan skala pengukuran dan tentukan perbedaannya!8. Sebutkan syarat-syarat uji parametrik dan jenisnya!9. Sebutkan jenis-jenis uji non-parametrik dan fungsinya!10.Sebutkan syarat-syarat uji Chi Square!11.Apa yang dimaksud dengan nilai observed dan nilai expected pada uji chi square?12.Bagaimana menentukan suatu data numerik berdistribusi normal atau tidak?13.Jelaskan langkah-langkah untuk menentukan jenis uji statistik yang dipergunakan

untuk menguji hubungan antara variabel bebas dan tergantung!14.Jelaskan syarat-syarat yang harus dipenuhi suatu uji parametrik dan uji chi square!15.Jelaskan jenis uji alternatifnya apabila syarat-syarat tersebut tidak terpenuhi!16.Jelaskan bagaimana interpretasi dari masing-masing uji statistik yang diketahui!17.Jelaskan fase-fase uji klinis!18.Apa yang dimaksud dengan desain parallel dan desain menyilang?19.Jelaskan langkah-langkah uji klinis!20.Apa yang dimaksud dengan istilah matching dan periode wash out ?21.Jelaskan jenis-jenis randomisasi dan blinding!22.Apa yang dimaksud dengan istilah intention to treat analysis, on treatment analysis,

analisis interim dan drop out ?23.Dari dahulu disebutkan bahwa merokok merupakan penyebab kanker paru, tetapi di

lain pihak ditemukan bahwa tidak semua penderita kanker paru adalah perokok. Dalam hal ini (kanker paru) merokok merupakan contributory cause atau necessary cause?

24.Penyakit tuberkulosis (TB) telah ada sejak jaman Mesir kuno. Setelah diteliti ternyata penyakit ini disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis dan ini dibuktikan karena kuman ini memenuhi postulat Koch (ditemukan pada semua penderita penyakit TB). Dalam hal ini (penyakit TB), Mikobakterium tuberkulosis merupakan contributory cause atau necessary cause?

Suatu penelitian yang mencoba mencari hubungan antara merokok dengan penyakit jantung koroner mendapatkan hasil bahwa risiko untuk menderita penyakit jantung koroner pada perokok sebesar 3,5 (IK 95% 2,9 sampai 4,6) dibanding bukan perokok dengan nilai P = 0,001. Dari hasil penelitian di atas:25.Berapa besar effect size-nya?26.Berapa nilai interval kepercayaan 95%-nya (IK 95%) serta apa artinya?27.Berapa besar nilai P-nya serta apa artinya?

Sebuah alat baru diperkenalkan oleh sebuah perusahaan. Alat baru ini dikatakan bisa membedakan apakah seseorang menderita penyakit X atau tidak. Biaya pemeriksaan dengan alat baru ini dikatakan lebih murah dan kurang invasif dibanding baku emas yang


mailto:[email protected]


ada. Setelah dilakukan penelitian didapatkan hasil sebagai tampak pada tabel di bawah ini.

Baku emas

Alat baru+ - Total

+ 72 4 76- 8 16 24

Total 80 20 100 Pertanyaan:28.Berapa sensitivitas alat baru tersebut?29.Berapa spesifisitasnya?30.Berapa nilai duga positif dan nilai duga negatifnya?31.Berapa rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatifnya?



DAFTAR PUSTAKA

UTAMAStrauss SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. 2005. Evidence-Based Medicine How to Pracice and Teach EBM, 3rd Ed. Edinburgh : Elsevier Churhill Livingstone.

Dawson B, Trapp RG. 2001. Basic & Clinical Biostatistic,3rd Ed. Boston : McGraw-Hill/Lange Medical Books

TAMBAHANJordan TJ. 2002. Understanding Medical Information, A User’s Guide to Informatics & Decision Making. New York : McGraw-Hill

Gehlbach SH. 2002. Interprenting The Medical Literature, 4th Ed : New York : McGraw-Hill


format buku panduan mahasiswa

Documents