disfagia pada sindrom wallenberg

7/27/2019 Disfagia Pada Sindrom Wallenberg

1/75

Oleh : Agus SetiawanPembimbing: dr. Dodik Tugasworo, SpS(K)


2/75

Sindroma Wallenberg pertamadideskripsikan tahun 1808 olehGaspard Vieusseux (1746-1814).

Sindrom Wallenberg diambildari nama Adolf Wallenberg(1862-1949) yangmendeskripsikan sindrom ini

secara lebih akurat pada tahun1895 dan tahun 1901membuktikan denganpenemuan otopsi.


3/75

Jarang terjadi.

Sekitar 2% frekuensi sindrom Wallenberg

dari keseluruhan stroke selama periode

enam tahun(Norving dan Cronquist pada

1991).


4/75

Vaskularisasi dorsolateral MO: PICA

Struktur-struktur:

N. vastibularis inferior, N. dorsal nervus vagus,

Pedunkulus cerebellaris inferior,

N traktus solitarius,

N ambiguus,

N. koklearis,

N. traktus spinalis trigeminalis,

jaras simpatik sentralis,

traktus spinocerebellaris anterior,

traktus spinothalamikus lateralis, traktus tegmental sentralis,

substansia retikularis.


5/75


6/75


7/75

MRI


8/75

PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROFISIOLOGI

(BLINK REFLEX)


9/75

PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROFISIOLOGI

(LEP)


10/75

ANGIOGRAFI


11/75

Terapi simptomatis: Pemberian intake makanan

melalui pipa NGT diperlukanjika penderita kesulitanmengunyah dan menelan

makanan. Terapi bicara atau latihanmengunyah dapatmemberikan manfaat.

Analgetik untuk menguranginyeri yang timbul OAE(gabapentin) nyeri kronis.

Baclofen terapi cegukanterus-menerus.

Pengendalian FaktorRisiko: Pengobatan jangka panjang

antikoagulan (warfarin) atauantiagregasi platelet

(aspirin). meminimalisirresiko stroke berulang. Pengendalian tekanan

darah dan faktor risikostroke lain (merokok,diabetes mellitus) harusdilakukan


12/75

Neurointervensi Teknik angioplasti

Pemasangan stenting

Trombolisis pada diseksi arteri vertebralisintrakranial


13/75

Tergantung ukuran dan lokasi pada area

batang otak yang rusak.

Disabilitas neurologis yang signifikan

dapat terjadi beberapa tahun sesudah

gejala awal terlihat.


14/75

DISFAGIA: kesulitan atau

ketidaknyamanan saat menelan

diakibatkan perubahan menelan karena

kelainan motorik, sensorik, atau struktural.

Penelitian (Hinds et al) metode: water

test (150 mL) pada 72 jam onset stroke

67% disfagia (batuk, suara basah / serak).


15/75

1. Disfagia Oral akibat penurunan kekuatandan/atau koordinasi abnormal otot-otot mulut danlidah gangguan pembentukan bolus atau posisimakanan dalam mulut untuk persiapan menelan.

2. Disfagia Faringealgangguan fungsi menelan,koordinasi dan timing otot konstriktor faring,velopharyngeal inkompetencepropulsi bolusinadekuat untuk memicu refleks menelan, sehinggamengakibatkan retensi di faring.

3. Disfagia Esophageal gangguan gerakanperistaltik esofagus, relaksasi dan kontraksi UES danLES.


16/75

Nervus

kranialis

Area inervasi Efek pada proses menelan

V n.

trigeminalis

Lidah (dua pertiga

anterior),

Mandibula

Penurunan sensasi

Penurunan mandibula untuk mengunyah

VII n. fasialis Struktur wajah,termasuk lidah dan

pipi

Tidak dapat menutup bibir secara rapatmenimbulkan mengiler dan penempatan

makanan dalam rongga mulut terganggu,

Hilangnya rasa 2/3 anterior lidah

IX n.

glossofaringeus

Bagian posterior

lidah dan orofaring

Hilangnya rasa

Hilangnya sensasi pada bagian posterior

cavum buccal, mengakibatkan hilangnya triggermenelan

X n. vagus Faring, laring,

esofagus atas

Traktus respiratorik tidak menutup secara

efektif mengakibatkan risiko tinggi aspirasi

XII n.

hipoglossus

Lidah Kesulitan memindah makanan dalam mulut dan

mengirim ke posterior rongga mulut


17/75

1. Diagnosis Klinis Bedside exam: Anamnesis

Gejala-tanda

Pemeriksaan fisik sederhana dengan ujimenelan.

2. Instrumental.


18/75

Anamnesa Riwayat penyakit sekarang Gejala disfagia:

Lama, frekuensi (intermitten atau menetap)

Adakah perubahan dalam jenis dan jumlah makanan yangdapat ditelan? (solid, semisolid, cair) Suara pasien parau? Atau basah setelah menelan berbagai

tekstur makanan/ minuman Drolling (mengiler) Sisa makanan di rongga mulut sisi lemah Kelemahan otot wajah (simetrisitas) Kelemahan otot lidah Keterlambatan atau menghilangnya elevasi laring saat

menelan.


19/75

Tanda yang mengikuti: Disfoni / disartria Kelemahan otot lidah Nyeri tenggorokan (odynophagia) Regurgitasi nasal, GE refluksTanda Tambahan: Status nutrisi dan penurunan berat badan sebelum dan

selama perawatan Perubahan citarasa, penurunan nafsu makan Mulut kering, saliva yang mengental Perubahan kebiasaan makan, misalnya menghindari

tekstur kasar, menurunnya porsi makan, waktu makanlebih lama (mengunyah lama)


20/75

Screening sederhana deteksi resiko aspirasi.

Mengklasifikasikan gangguan berdasarkan

derajat sesuai patofisiologi menelan secara

volunter. Standarisasi awal untuk pemilihan diet spesifik.

Evaluasi keberhasilan terapi disfagia


21/75

GUSS part 1, Preliminary

Assessment: Indirect swallowing test

GUSS part 2,: Direct swallowing test

- Simple saliva swallow

- 1 mL water (alternatively)Vigilance, voluntary cough, throat

clearing, saliva swallowing

First subtest: Semisolid Swallowing

Trial

Second subtest: Liquid Swallowing

Trial

3 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL of

water

Third subtest: Solid Swallowing Trial

A small piece of dry bread (repeated

5 times)

- Deglutition

- Involuntary cough

- Drooling

- Voice change

- Swallow bollus within 10 second


22/75

3-oz (90 ml) water test Pre test: GCS (13 = cut off), facial

asymmetry, tongue asymmetry, palatal

asymmetry. Water test: batuk, gurgling, perubahan

suara sampai 1 menit.

Sensitif untuk kelainan laring.

Pudding testanalisa fungsional pemberian makan per-oral.


23/75

Videofluoroscopy(VFSS)

gold standart untuk evaluasi mekanisme

menelan.

Juga untuk menilai posisi dan manouver

terbaik untuk menelan.


24/75

Videoendoscopyatau flexible fibreoptic

examination of swallowing(FEES).

Menilai: Kelainan anatomi faring dan

laring sebelum dan sesudahmenelan,

Adduksi plika vokalis, Risiko aspirasi.

Tidak untuk mengevaluasifungsi faring.


25/75

USG dan scintigraphy Merupakan pemeriksaan non imajing

EMG-swallowing Menilai keutuhan persarafan dan kekuatan m.

Cricopharingeal dan sphingter esophageal.


26/75

Esophageal Manometry Pengukuran manometry besarnya kekuatan

peristaltik pada UES dan faring

Evaluasi gejala disfungsi disfagia tipe orofaring,sering pada stroke kronis.


27/75

Prinsip :

Atasi penyakit yang mendasari (stroke).

Cegah komplikasi NGT (NPO),

pengaturan menu dan modifikasi diet.

Menajemen menelan yang aman dan

efisiensi strategi kompensasi, latihan

otot mengunyah dan menelan.Modifikasi lingkungan.


28/75

STRATEGI

KOMPENSASI: Stimulasi kognitif

Stimulasi oral sensorik

Teknik postural (chin

thuck)

Stimulasi elektrik


29/75

1. Aspirasi dan pneumonia Aspirasi: parese N.X bolus masuk ke plica

vokalis karena kegagalan mekanisme proteksi

jalan nafas oleh laring. Silent aspiration: aspirasi tanpa gejala klinis

(25-30% stroke aspirasi pneumonia).

2. Malnutrisi3. Dehidrasi


30/75

Assessment of swallowing before starting eating ordrinking is recommended (Class I, Level ofEvidence B).

Patients who cannot take food and fluids orallyshould receive nasogastric, nasoduodenal, or PEGfeedings to maintain hydration and nutrition whileundergoing efforts to restore swallowing (Class IIa,

Level of Evidence B). The timing of the placementof PEG is uncertain.

(PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)


31/75


32/75

Nama Tn. A M

Umur 51 tahun

Alamat Srinindito Simongan Semarang Barat

Pendidikan SMA

Pekerjaan Penjahit

Agama Islam

Status Menikah

Tgl MRS 12 Juni 2012Tgl KRS 20 Juni 2012

No CM 6968573


33/75

Anamnesis

RPS

KU Gangguan menelan

Onset + 5 hari SMRS, mendadak

Lokasi Batang otakKualitas Tersedak bila makan dan minum

Kuantitas ADL sebagian dibantu keluarga

Kronologis +5 hari SMRS saat minum menjelang tidur, os tiba-tiba

tersedak dan muntah. Selain itu juga os merasa tiba-tiba

merasa pusing berputar, lamanya + 2 jam terus menerusdan kemudian mereda, seperti badan bergoyang terhadap

ruangan sekitar. Pusing berputar muncul spontan, tidak

diperberat dengan gerakan kepala / perubahan posisi

badan, dan lebih ringan bila memejamkan mata. Mual (+),

muntah (+), telinga berdenging (-), penurunan daya

pendengaran (-).


34/75

Kemudian os merasakan bicara menjadi pelo, dan suara

menjadi sengau. Os menjadi tersedak bila minum dan

makan. Besok paginya os dibawa ke RS Tugu, lalu rawat

inap. Os hanya diterapi menelan. Karena tidak ada

perbaikan, os minta pulang paksa dan berobat ke RSDK.Bicara sengau (+), tidak ada lemah anggota gerak, pingsan

(-), sakit kepala (-), pusing berputar (+), kejang (-), mulut

merot ke kanan (sudah lama).

Os tidak merokok, namun di tempat kerja banyak yang

merokok.

BAB dan BAK dalam batas normal.

G. Penyerta mual, muntah, sulit menelan, bicara pelo, sengau, pusing

berputar

F. M-berat (-)

F. M-ringan (-)


35/75

RPD Riwayat stroke / kelemahan otot wajah kiri (+).

Riw. Kencing manis, sakit jantung, hipertensi disangkal.

Riwayat sakit telinga/ keluar cairan telinga (-), pilek lama (-).

Riwayat pusing berputar sebelumnya disangkal.

RPK Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

RSE Berobat dengan biaya Jamkesmas, kesan ekonomi kurang.


36/75

Status Praesens

Kesadaran compos mentis

GCS E4M6V5 = 15

TD 120/80 mmHg

Nadi 100 x/menit

Pernafasan 22 x/menit

Suhu 36,5

TB 165 cm

BB 58 KgIMT 21 Kg/m2 (normoweight)

Kepala mesosefal

Mata konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-


37/75

Leher simetris, JVP tidak meningkat

Dada simetris, retraksi supra sternal (-)

Jantung BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Perut supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Status Psikikus

Cara berpikir realistik

Perasaan hati euthymTingkah laku normal

Ingatan baik

Kecerdasan cukup


38/75

Status Neurologis

Kesadaran GCS E4M6V5=15

Mata Pupil bulat anisokor, 2,5mm/3mm, RC +/+,

R. Kornea +/+, Nistagmus -/-, Ptosis oculi dextra

Leher Kaku kuduk (-)

Nn.Craniales

Disfungsi N. V sensorik dekstraParesis N. IX, X, XII dekstra

Paresis N. VII sin sentral (onset lama)

Motorik Superior Inferior

Gerak

KekuatanTonus

Trofi

R. fisiologis

R. patologis

Klonus

+ I +

5 I 5N I N

E I E

+ I +

- I -

+ I +

5 I 5N I N

E I E

+ I +

- I -

- I -


39/75

(paresis N. VII sinistra sentral)


40/75

(paresis N. XII dekstra,

Ptosis OD)(paresis N. IX, X dekstra)


41/75

(hipestesi wajah dekstra)


42/75

Sensibilitas hemihipestesi alternans (facial dextra, truncus & limb

sinistra

Vegetatif disfagia, BAK dan BAB dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

Tes RombergTes Romberg dipertajam

Disdiadokokinesis

Ataksia

Rebound phenomen

Dismetri

: normal

: (-): (-)

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

Athetose

Mioklonik

Khorea

: (-)

: (-)

: (-)

: (-)


43/75

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG: HR 80 x/mnt; normo sinus rythm


44/75

Ro. Thorax AP

Ro. Thorax AP: cor tak membesar, pulmo: gambaran bronchitis


45/75

MSCT Kepala tanpa kontras

infark pons paramedian kanan


46/75

Lab. Hematologi

Hb

Ht

EritMCH

MCV

MCHC

Leko

13,94 gr%

40,9 %

4,60 juta/mmk30,28 pg

88,83 fl

34,09 g/dl

11,29 ribu/mmk H

Trombo

RDW

MPVPPT

PPT control

aPTT

aPTT control

192,2 ribu/mmk

13,05 %

7,95 fL13,5 dtk (10,0-15,0)

12,4 dtk

26,9 dtk (23,4-36,8)

32 dtk

Lab. Kimia KlinikGDS

Ureum

Creatinin

Na

K

135 mg/dL H

62 mg/dl H

1,06 mg/dl

144 mmol/L

3,9 mmol/L

Cl

Ca

Mg

Osm

FD

114 mmol/L H

2,25 mmol/L

1,08 mmol/L H

313 mOsm

2,269 Lt


47/75

RINGKASAN

SUBYEKTIF

+5 hari SMRS saat minum menjelang tidur, os tiba-tiba tersedak bila

makan dan minum, disertai muntah.

Selain itu, os merasa tiba-tiba merasa pusing berputar, seperti badan

bergoyang terhadap ruangan sekitar, disertai mual (+), telinga

berdenging (-), penurunan daya pendengaran (-), muntah (+), bicara

pelo (+), suara sengau (+). Pusing berputar membaik dengan

memejamkan mata, tidak memberat dengan perubahan posisi, lama

pusing berputar + 2 jam terus menerus dan kemudian mereda. Tidak

ada lemah anggota gerak.

Mulut merot ke kanan sudah lama.


48/75

OBYEKTIF

Keadaan umumKesadaran / GCs

Tekanan darah

Nadi

Pernafasan

Suhu

Tinggi badanBerat badan

BMI

Status Internus

tampak sakit sedangE4M6V5

120/80 mmHg

100 x/mnt

22 x/mnt

36,5 oC

165 cm58 Kg

21 Kg/m2

dalam batas normal


49/75

Status Neurologis

Kesadaran GCS E4M6V5=15

Mata Pupil bulat anisokor, 2,5mm/3mm, RC +/+, Nistagmus -/-Ptosis oculi dextra. Refleks kornea +/+

Leher Kaku kuduk (-)

Nn.

Craniales

Disfungsi N. V sensorik dekstra

Paresis N. IX, X, XII dekstra

Paresis N. VII sin sentral (onset lama)

Motorik Superior Inferior

Gerak

Kekuatan

Tonus

TrofiR. fisiologis

R. patologis

Klonus

+ I +

5 I 5

N I N

E I E+ I +

- I -

+ I +

5 I 5

N I N

E I E+ I +

- I -

- I -

Hemihipestesi alternan (wajah dekstra, ekstremitas sinistra)

Pemeriksaan Penunjang : MSCT = infark pons paramedian kanan


50/75

DIAGNOSIS

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria


Disfungsi N. IX,X dekstra

Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan (wajah dekstra, ekstremitas sin)

DT Dorsolateral Medullaoblongata dekstra

DE Sindrom Wallenberg ec SNH

2 DK Paresis N. VII sinistra sentral

DE Hemisfer dekstra

DT Completed stroke ec susp SNH


51/75

RENCANA PENGELOLAAN AWAL

PO Lab:GD I, GD II, profil lipid, asam urat, TAT-Fibrinogen.

Konsul mata

TX O2 3 lt/mnt

Inf RL 30 tts/mnt

Citicholin 3 x 500 mg (IV)

Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

Aspilets 1 x 80 mg (PO)Vit. B1B6B12 3x1 tab (PO)

Diet cair I per NGT

MO Tanda-tanda vital, Defisit neurologis

Ed Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya dan pengelolaan lebih lanjut.

PROGNOSIS

Ad vitam

Ad sanam

Ad fungsionam

ad bonam

ad malam

ad bonam


52/75

Tanggal 13 Juni 2012 (Hari Perawatan Ke-1)

S pusing berputar (-), lemah otot wajah kiri sudah lama, masih sulit

menelan. Masih batuk bila minum

O Kesadaran: GCS: E4M6V5,

TD: 130/90, N: 98 , RR: 24, t: 36,7

Status NeurologisMata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD.

R kornea +/+

Nn Craniales : Disfungsi N. V sensorik dekstra

Paresis N. VII sinistra sentral (onset lama)

Paresis N. IX,X dekstra

Paresis N. XII dekstra

Motorik idem


sinistra



53/75

Lab Hematologi

Fibrinogen

TAT

621,8 mg/dL (180,00-350,00) H

Hiperagregasi

Kimia Klinik

GD IGD II

Asam urat

Cholesterol

TG

HDL

LDL

86 mg/dL94 mg/dL

4,10 mg/dL

255 mg/dL H

92 mg/dL

42 mg/dL

207 mg/dL H


54/75

ASSESSMENT

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria



Paresis N. XII dekstraHemihipestesi alternan




DE Hemisfer dekstra


3 Dislipidemia

Po


55/75

Po

Dx Hasil konsul

THT

kesan: disfagia fase faringeal ec gangguan neuromuskuler,

saat ini belum ada kecurigaan ke arah Karsinoma Nasofaring,

saat ini daya pendengaran dalam batas normal.

Saran: evaluasi dan rehabilitasi fungsi menelan dapat dilakukan dengan

FEES.

Hasil Konsul

Bag. Mata

Tidak didapatkan retinopati hipertensi maupun retinopati diabetika. Tidak

didapatkan papil edema sebagai salah satu tanda peningkatan TIK.

Hasil Konsul

Bag. RM

Snaker exercise

ROM lidah

Perhatikan konsistensi makanan/minuman per oral bila sudah accper oral

Perbaikan postur (ketika makan/minum) chin tuckStimulasi olfaktorius

Tx inf RL 20 tts/mnt


Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

ASA 1 x 80 mg (PO)

Simvastatin 0-0-10 mg (PO)

Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)Diet cair I per NGT

Mx 3 oz water testbatuk, suara basah, TTV

Ed idem


56/75


S pusing berputar (-), masih tersedak bila makan/minum

O Kesadaran: GCS: E4M6V5

TD: 130/80, N: 86 , RR: 20, t:36,7Status Neurologis

Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, ptosis OD




Paresis N. XII dekstraMotorik idem


sinistra



57/75

ASSESSMENT

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria







DE Hemisfer dekstra


3 Dislipidemia


58/75

Po

Dx Rencana FEES



Ranitidin 2 x 50 mg (IV)stop

Ranitidin 2 x 150 mg (PO)

ASA 1 x 80 mg (PO)


Vit B1B6B12 3x1 tab (PO)

Diet cair I via NGTHasil

konsul

Bagian

Gizi

Medik:

jika masih ada disfagia= cair I (sonde RLJ 6x300 cc);jika

sudah mulai bisa menelan, diberikan makanan untuk

latihan menelan, berupa: cair II (bubur sumsum via oral,

susu via NGT);jika sudah mulai membaik, dapat diberikan:

diet lunak RLJ; jika diet lunak sudah bisa dikonsumsi

dengan baik NGT dilepas. Evaluasi daya terima danstatus metaboliknya. Mohon dimonitor balance cairannya.

Mx Idem

Ed Idem


59/75


S kadang tersedak bila minum; dan makan bubur sudah bisa


TD: 120/80, N: 72, RR: 20, t: 36Status Neurologis







sinistra



60/75

ASSESSMENT

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria







DE Hemisfer dekstra


3 Dislipidemia

P


61/75

Po

Dx Rencana FEES



Ranitidin 2x150 mg (PO) stop

ASA 1 x 80 mg (PO)



Diet cair II (bubur sumsum) chin tuck, minum via NGT

Mx 3 oz water test suara basah, menelan lambat

Ed Idem


62/75


S Kadang terbatuk bila minum; dan makan bubur sudah bisa


TD: 130/80, N:88 , RR:20, t:36,5Status Neurologis

Mata : pupil bulat isokor,2,5mm/2,5mm, RC +/+, ptosis OD






sinistra



63/75

ASSESSMENT

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria







DE Hemisfer dekstra


3 Dislipidemia

Po


64/75

Po

Dx Hasil konsul ulang THT: konsul ulang saat rawat jalan pro evaluasi

menelan (FEES)

Hasil konsul Bagian Gizi Medik: acc rawat jalan dengan NGT

terpasang. Saat ini pasien sudah latihan menelan, asupan makanan=bubur sumsum porsi. Pasien sudah diedukasi tentang pembuatan

sonde di rumah dan makanan cair untuk diberikan via NGT. Jika sudah

memungkinkan, pasien boleh diberi bubur nasi/nasi tim secara

bertahap.

Tx inf RL 20 tts/mntPiracetam 3 x 1200 mg (PO)

ASA 1 x 80 mg (PO)



Diet cair II, minum via NGT

FT: latihan menelanMx Idem

Ed Idem


65/75


S Kadang terbatuk bila minum; dan makan bubur sudah bisa

O Kesadaran: GCS: E4M6V5,

TD: 120/70, N: 86, RR: 24, t: 36,8Status Neurologis







sinistra



66/75

ASSESSMENT

1 DK Vertigo

Nausea

VomitingMiosis OD

Ptosis OD

Disartria







DE Hemisfer dekstra


3 Dislipidemia

Po


67/75

Po

Dx -

Tx inf RL 20 tts/mnt aff

Piracetam 3 x 1200 mg (PO)

ASA 1 x 80 mg (PO)



BPL (masih dengan NGT terpasang)

Mx Idem

Ed kontrol poli saraf, THT, Rehabilitasi Medik, Gizi


68/75

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Disfagia 4,5 12-6-12 1. Riw. Merokok pasif 12-6-12

2. Disfonia 4 12-6-12

3. Disartria 5 12-6-12

4. Paresis N IX, X dekstra 12 12-6-12

5. Paresis N XII dekstra 12 12-6-12

6.

Nausea

8 12-6-127. Vomiting 8 12-6-12

8. Vertigo 12 12-6-12

9. Hemihipestesi alternans: hipestesi wajah

dekstra, hipestesi tubuh bagian sinistra

10

12-6-12

10. Disfungsi N V sensorik dekstra 12 12-6-12

11.

Ptosis OD, miosis OD * (Hornersyndrome) 12

12-6-12

12. Susp Sindrom Wallenberg 12-6-12

13. Paresis N VII sinistra sentral 14 12-6-12

14. Complete stroke 12-6-12

15. Dislipidemia 13-6-12


69/75

Tgl. 12-6-12

S:minum bila batuk/makan,

pusing berputar, mual,

muntah, bicara pelo

O:GCS E4M6V5

paresis n. VII S sentralDisfungsi N VII sensorik D

Paresis N IX,X,XII D

Hemihipestesi alternanMSCT: infark paramedian

pons D

A:Sindrom Wallenberg,

Post SNH

P:O2 3lt/mnt,

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Diet Cair I per NGT

Tgl. 13-6-12

S:minum bila batuk/makan, bicara pelo

O:GCS E4M6V5

paresis n. VII S sentral

Disfungsi N VII sensorik D

Paresis N IX,X,XII D

Hemihipestesi alternanChol: 255 mg/dLLDL: 207 mg/dL

Konsul THT: disfagia fase faringeal,

Konsul RM: snaker exercise, chin thuck.


Post SNH, dislipidemia

P:

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Diet Cair I per NGT

Tgl. 14-6-12

S:minum bila batuk,makan

bubur bisa, bicara pelo

O:GCS E4M6V5


Disfungsi N VII sensorik DParesis N IX,X,XII D

Hemihipestesi alternan

Konsul Gizi: diet cair IA:Sindrom Wallenberg,


P:

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Simvastatin 10 mg

Diet Cair Iper NGT

Tgl. 17-6-12

S:minum bila batuk/makan


O:GCS E4M6V5



Paresis N IX,X,XII DA:Sindrom Wallenberg,


P:

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Simvastatin 10 mg

Diet Cair II per NGT

Tgl. 19-6-12

S:minum bila batuk, makan


O:GCS E4M6V5


Disfungsi N VII sensorik DParesis N IX,X,XII D



P:

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Simvastatin 10 mg


Tgl. 20-6-12

S:minum bila batuk,makan


O:GCS E4M6V5



Paresis N IX,X,XII DA:Sindrom Wallenberg,


P:

Citicholin 3x500mg

Ranitidin 2x50 mg

Aspilets 1x80 mg

Simvastatin 10 mg


BPL


70/75


71/75


72/75


73/75


74/75


75/75

disfagia pada sindrom wallenberg

Documents