sindrom nefritik

20
Sindrom nefritik 1. Definisi Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu sindrom klinik dengan gejala: 1. Proteinuria massif (≥ 40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik ≥ 2+) 2. Hipoalbuminemia ≤ 2,5 g/dL 3. Edema 4. Dapat disertai hiperkolesterolemia Sindrom nefrotik merupakan penyakit dengan gejala proteinuria, hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia. Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company, 2002. 2. Etiologi Etiologi sindrom nefrotik pada anak-anak sebagian besar (90%) merupakan idiopatik. Sisanya (10%) disebabkan glomerulonefritis tipe membarnous dan membranoproliferatif. Tingkat penyakit teridir dari penyakit perubahan minimal (85%), proliferasi mesangial (5%), dan sklerosis fokal (10%). Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company, 2002. 3. Klasifikasi

Upload: cindy-ja

Post on 22-Dec-2015

111 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

r

TRANSCRIPT

Page 1: Sindrom nefritik

Sindrom nefritik

1. Definisi

Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu sindrom klinik dengan gejala:1. Proteinuria massif (≥ 40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatininpada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik ≥ 2+)2. Hipoalbuminemia ≤ 2,5 g/dL3. Edema4. Dapat disertai hiperkolesterolemia

Sindrom nefrotik merupakan penyakit dengan gejala proteinuria, hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia.

Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company, 2002.

2. Etiologi

Etiologi sindrom nefrotik pada anak-anak sebagian besar (90%) merupakan idiopatik. Sisanya (10%) disebabkan glomerulonefritis tipe membarnous dan membranoproliferatif. Tingkat penyakit teridir dari penyakit perubahan minimal (85%), proliferasi mesangial (5%), dan sklerosis fokal (10%).

Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company, 2002.

3. Klasifikasi

Page 2: Sindrom nefritik

Whaley dan Wong (1999 : 1385) membagi tipe-tipe sindrom nefrotik: a. Sindrom Nefrotik Lesi Minimal ( MCNS : minimal change nephrotic

syndrome).Kondisi yang sering menyebabkan sindrom nefrotik pada anak

usia sekolah. Anak dengan sindrom nefrotik ini, pada biopsi ginjalnya terlihat hampir normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya.

b. Sindrom Nefrotik SekunderTerjadi selama perjalanan penyakit vaskuler seperti lupus

eritematosus sistemik, purpura anafilaktik, glomerulonefritis, infeksi system endokarditis, bakterialis dan neoplasma limfoproliferatif.

c. Sindrom Nefrotik KongenitalFaktor herediter sindrom nefrotik disebabkan oleh gen resesif

autosomal. Bayi yang terkena sindrom nefrotik, usia gestasinya pendek dan gejala awalnya adalah edema dan proteinuria. Penyakit ini resisten terhadap semua pengobatan dan kematian dapat terjadi pada tahun-yahun pertama kehidupan bayi jika tidak dilakukan dialysis.

Page 3: Sindrom nefritik

Dari segi usia, sindrom nefrotik yang menyerang anak dibagi menjadi sindrom nefrotik infantile dan sindrom nefrotik congenital.

Sindrom nefrotik infantil diartikan sebagai sindrom nefrotik yang terjadi setelah umur 3 bulan sampai 12 bulanSindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom malformasi:

o Sindrom Denys-Drash (SDD)o Sindrom Galloway-Mowato Sindrom Lowe

sindrom nefrotik congenital (SNK) adalah sindrom nefrotik yang terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan yang didasari kelainan genetik.

Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

Sindrom nefrotik primer (Idiopatik)

Dikatakan sindrom nefrotik primer karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children)

Klasifikasi Kelainan Glomerulus pada Sindrom Nefrotik Primer : Kelainan minimal (KM) Glomerulosklerosis (GS)

Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intramembran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Page 4: Sindrom nefritik

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.

Selain itu, International Collaboratif Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) juga telah menyusun klasifikasi histopatologik Sindrom Nefrotik Idiopatik atau disebut juga SN Primer sebagai berikut:a. Minimal Change = Sindrom nefrotik minimal (SNKM)b. Glomeroluklerosis fokalc. Glomerulonefrit is floriferatif yang dapat bersifat

Difus eksudatif Fokal Pembentukan crescent (bulan sabit) Mesangial Membranoproliferatif

d. Nefropati membranosae. Glomerulonefritis kronik

Sindrom Nefrotik SekunderTimbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat.

a. Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi, HIV, sifilis, TB, lepra, skistosoma1

b. Keganasan : leukemia, Hodgkin’s disease, adenokarsinoma :paru, payudara, colon, myeloma multiple, karsinoma ginjal1,3,5

c. Jaringan penghubung : SLE, artritis rheumatoid, MCTD (mixed connective tissue disease)1

d. Metabolik : Diabetes militus, amylodosis5

e. Efek obat dan toksin : OAINS, preparat emas, penisilinami, probenesid, kaptopril, heroin1f. Berdasarkan respon steroid, dibedakan respon terhadap steroid (sindrom nefrotik yang sensitive terhadap steroid (SNSS) yang lazimnya berupa kelainan minimal, tidak perlu biopsy), dan resisten steroid atau SNRS yang lazimnya bukan kelainan minimal dan memerlukan biopsy.

4. Epidemiologi

Sindrom nefrotik lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita (2:1) dan kebanyakan terjadi antara umur 2 dan 6 tahun. Telah dilaporkan terjadi paling muda pada anak umur 6 bulan dan paling tua pada masa dewasa. SNKM terjadi pada 85-90% pasien dibawah umur 6 tahun. Di Indonesia dilaporkan 6 kasus per 100.000 anak per tahun. •       Pada penelitian di Jakarta, ditemukan hanya 44,2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang diadopsi, •       Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dibawah umur 18 tahun diperkirakan 2-7 kasus per 100.000 anak per tahun. Dengan onset tertinggi

Page 5: Sindrom nefritik

terjadi pada usia 2-3 tahun. Hampir 50% penderita mulai sakit pada usia 1-4 tahun, 75% mempunyai onset sebelum berusia 10 tahun.

5. Patofisiologi

Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah proteinuria, yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerolus. Penyebab peningkatan permeabilitas ini tidak diketahui tetapi dihubungkan dengan hilangnya glikoprotein bermuatan negatif pada dinding kapiler.

Mekanisme timbulnya edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh hipoalbumin akibat proteinuria. Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi transudasi cairan dari kompartemen intravaskuler ke ruangan interstitial. Penurunan volum intravaskuler menyebabkan penurunan perfusi renal sehingga mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron yang selanjutnya menyebabkan reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal. Penurunan volum intravaskuler juga menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH) yang akan meningkatkan reabsorpsi air di tubulus kolektivus.

Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat 2 faktor. Pertama, hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di hati termasuk lipoprotein. Kedua, katabolisme lemak terganggu sebagai akibat penurunan kadar lipoprotein lipase plasma (enzim utama yang memecah lemak di plasma darah). (1

6. Manifestasi

Page 6: Sindrom nefritik

7. Diagnosis dan diagnosis banding

1. Gambaran klinis

a. Anamnesis _Lebih sering mengnai laki-laki dibanding perempuan (2:1) dan umumnya berusia antara 2-6 tahun _Keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata dan ekstremitas bawah dengan jenis pitting edema. Seiring berjalannya waktu edema menjadi umum dan terjadi peningkatan berat badan

b. Pemeriksaan fisis _Tanda vital dalam batas normal. Jarang timbul hipertensi _Inspeksi : Terdapat edema pada periorbita maupun ekstremita _Palpasi : pitting edema, _Perkusi : dapat timbul asites pada abdomen (shifting dullness), efusi pleura

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah

_Kadar kolesterol dan trigliserida serum meningkat

Page 7: Sindrom nefritik

_Kadar albumin serum < 2g/dL

b. Pemeriksaan urin _Proteinuria +3 atau +4, atau >2g/24 jam _Hematuria mikroskopis (hematuria makroskopis jarang terjadi) _Fungsi ginjal dapat normal atau menurun

Page 8: Sindrom nefritik

Diagnosis banding (3)

1. Sembab non renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi (kwasiorkor), edema hepatal, edema Quincke

2. Glomerulonefritis akut

3. Lupus eritematosus sistemik

Noer, MS and Soemiarso, N. Sindrom Nefrotik. [book auth.] Tim Revisi PDT. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Surabaya : RSU Dokter Sutomo, 2008.

8. Tatalaksana

Non-Farmakologi:

Diet Tinggi protein dan rendah garam (pada stadium oedem dan selama pemberian kortikosteroid. Cairan dibatasi. Pemberian kalsium dan vitamin D 2. Tirah baring/rawat inap

Untuk mengatasi penyulit, pada stadium oedem, ada hipertensi, ada bahaya trombosis, apabila relaps. 3. Diuretika

Diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari 4. Prednison

Page 9: Sindrom nefritik

induksi: 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu (maksimal 80 mg/24 jam). Bila terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam dosis tunggal tiap pagi, tiap 48 jam sekali selama 4 minggu. Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB setiap 2 minggu, selama 2-4 bulan 5. Sitostatika

Bila resisten terhadap prednison atau ada efek samping obatAlkylating agent : siklofosfamid 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 6-8 minggu Antimetabolit : azotriopin 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 6-8 minggu

Farmakologi:Farmakologi obat yang digunakan dalam penatalaksanaan sindrom nefrotik yang digunakan pada rawat inap 1) Furosemid

Farmakodinamik : Loop diuretik yang membantu ekskresi natrium, klorida, dan kalium dengan menghambat sistem transport gabungan Na+/K+/Cl2- pada ascending limb loop of henle Farmakokinetik : _Absorbsi : Kadar puncak plasma jika diberikan peroral ± 0,5-1 jam dan bertahan 4-6 jam, intravena dalam beberapa menit dan lamanya 2,5 jam. Absorbsinya diusus hanya lebih kurang 50%.

_Distribusi : volume distribusi 0,1 l/kg, ikatan protein 98%.

_Metabolisme : di hepar 10%

_Ekskresi : Waktu paruh ( t . ) dalam plasma 30-60 menit. Ekskresi melalui urin secara utuh, pada dosis tinggi juga melalui empedu. (4)

Indikasi, kontraindikasi, dan efek samping : _Indikasi : hipertensi, edema jantung, paru, ginjal, dan hepar.

_Kontraindikasi : hamil, laktasi, DM, gout, gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh, gangguan berkemih, gangguan fungsi hati, SLE, BPH, pre koma pada sirosis hepatic, gangguan ginjal.

_Efek samping : hiponatremi, hipovolemi, hipotensi, resiko tinggi terjadi trombosis, hipomagnesemi, hipokalsemi, hipokalemi (kadang terjadi alkalosis hipokloremi), pengingkatan urea dan asam urat, gangguan GIT, pankreatitis, ikterus, konsentrasi plasma > 25 ng/ml kesulitan mendengar karena gangguan telinga dalam dan tinnitus (terutama iv cepat). Fotosensibilitas, urtikaria, dermatitis exfoliate, eritema multiforme dosis tinggi pada insufisiensi ginjal. Jarang : trombositopeni, agranulositosis. Pada kehamilan akhir : ototoksik dan alkalosis hipokalemi bagi fetus, penurunan dan hambatan laktasi.

Interaksi Obat : Penggunaan bersama kortikosteroid menngkatkan resiko gangguan elektrolit, antibiotik aminoglikosida dapat meningkatkan resiko kerusakan ginjal dan telinga, dan kotrimoksazol dapat menurunkan jumlah platelet. Menurunkan ekskresi aspirin. Menignkatkan toksisitas digoxin akibat

Page 10: Sindrom nefritik

hipokalemia. Dosis: 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari.

Lullmann, H and dkk. Color Atlas of Pharmacology. Stuttgart : Thieme, 2000.

Budi, Y and dkk. Pedoman Diagnosis Terapi. Samarinda : RSUD AW Sjahranie Samarinda, 2001

2) Prednison Farmakodinamik Mekanisme kerja _Menurunkan konsentrasi limfosit, monosit, eosinofil, basofil serta meningkatkan konsentrasi neutrofil dalam sirkulasi.

_Menurunkan sintesis prostaglandin, leukotrien, dan platelet activating factor, yang dihasilkan dari aktifasi fofolipase A2.

_Mengurangi biosintesis prostglandin melalui penurunan ekskresi enzim sikolooksigenase (COX1 dan COX2) sehingga proses inflamasi dapat di hambat.

_Menurunkan permeabilitas kapiler dengan menurunkan jumlah histamin yang dirilis oleh basofil dan sel mast

_Menyebabkan vasokonstriksi dengan cara menekan degranulasi sel mast (4)

Farmakokinetik : Absorbsi :Pemberian peroral di absorbsi dengan cepat di GI tract, bioavailabilitas 70%. Distribusi : 90% terikat dengan protein kortikosteroid binding globulin dan albumin (terikat lemah), Metabolisme : di metabolisme terutama di hati menjadi prednisolon. Ekskresi : Ekskresi melalui urin, waktu paruh 1 jam _Indikasi: penyakit autoimun, panyakit inflamasi (severe asthma, severe allergies, juvenile dermatomyositis, angioedema episodes, severe urushiol-induced contact dermatitis, systemic lupus erythematosus, ulcerative colitis, rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, Still's disease, Bell's palsy, idiopathic thrombocytopenic purpura, Crohn's disease, pemphigus dan sarcoidosis), sindrom nefrotik, mencegah dan mengatasi penolakan pada transplantasi organ.

_Kontra indikasi: Seperti pada obat-obat glukokortikoid lainnya, jangan digunakan pada penderita tukak lambung, osteoporosis, diabetes melitus, infeksi jamur sistemik, psikosis dan herpes simpleks pada mata.

_Efek samping: Jangka pendek : peningkatan kadar glukosa plasma, retensi cairan (efeknya minimal), insomnia, euforia, dan mania. Jangka panjang : sindrom Cushing, peningkatan berat badan , osteoporosis, glaukoma dan katarak, diabetes melitus tipe II, dan depresi .

Interaksi obat: efektifitas berkurang dengan fenitoin, fenobarbital, rifampisin, vitamin A, tetrasiklin, tiazid. Antikoagulan oral, obat hipoglikemik oral dan salisilat

Page 11: Sindrom nefritik

Dosis : induksi: 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu (maksimal 80 mg/24 jam). Bila terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam dosis tunggal tiap pagi, tiap 48 jam sekali selama 4 minggu. Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB setiap 2 minggu, selama 2-4 bulan.

Page 12: Sindrom nefritik
Page 13: Sindrom nefritik

3) Cefotaxim Farmakodinamik : Sefalosporin berasal dari fungus Cephalosporium acremonium yang menghasilkan tiga macam antibiotik yaitu Sefalosporin P, N, dan C. Mekanisme kerjanya dengan menghambat reaksi transpeptidase tahap ketiga dalam rangkaian reaksi pembentukan dinding sel. (4) Farmakokinetik : A: diberikan melalui IM atau IV, tidak ada sediaan oral, D: dapat menembus sawar darah otak, sawar darah uri, cairan sinovial, dan cairan perikardium, M: menjadi metabolit melalui reaksi deasetilasi di hati waktu paruh plasma sekitar 1 jam, E: diekskresi secara langsung pada tubulus ginjal. Metabolit juga diekskreasi melalui ginjal. Indikasi, Peringatan, efek samping : _Indikasi : infeksi akibat bakteri gram positif maupun gram negatif aerobik.

_Peringatan : gagal ginjal dilakukan penyesuaian dosis

_Efek samping : Jarang : depresi sumsum tulang terutama granulositopenia

Kontra indikasi: riwayat reaksi alergi terhadap penisilin, derivat penisilin,

Page 14: Sindrom nefritik

penisilamin, atau sefalosporin. Efek samping:.reaksi alergi obat Interaksi obat: Penggunaan probenezid bersamaan dengan cepalosporin akan menurunkan sekresi penisilin oleh tubuler renalis. Efek ini menyebabkan peningkatan konsentrasi cepalosporin di serum, eliminasi obat (waktu paruh) bertambah panjang dan menyebabkan resiko toksik Dosis : Dewasa 2-12mg/ hari IM atau IV yang dibagi dalam 3-6 dosis. Dosis anak 100-200mg/kgBB/hari dibagi 3-6 dosis. Sediaan dalam bentuk bubuk injeksi 1,2, dan 10g.

9. Komplikasi

Page 15: Sindrom nefritik

10. Prognosis

Sebagian besar anak-anak dengan sindrom nefrotik yang berespon terhadap steroid akan sembuh pada dekade kedua kehidupan. Sangat penting untuk mendeteksi adanya disfungsi renal baik yang bersifat herediter maupun didapat. Adanya disfungsi renal menyebabkan prognosis menjadi lebih jelek dibanding tanpa disfungsi renal. (1) Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan: 1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur dibawah 2 tahun atau diatas 6 tahun

2. Disertai hipertensi

3. Disertai hematuria

4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder

5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

11. Pencegahan

Page 16: Sindrom nefritik

Pada umumnya perawatan dan pencegahan pada nefrotik sindrom adalah untuk mengurangi gejala dan mencegah pemburukan fungsi ginjal yaitu sebagai berikut : a) Pengaturan minum Hal ini dilakukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengobatan cairan dan elektrolit, yaitu pemberian cairan intravena sampai diuresis cukup maksimal. b) Pengendalian hipertensi Tekanan darah harus dikendalikan dengan obat-obatan golongan tertentu, tekanan darah data diturunkan tanpa diturunkan fungsi ginjal, misalnya dengan betabloker, methyldopa, vasodilator, juga mengatur pemasukan garam. c) Pengendalian darah Peningkatan kalium darah dapat mengakibatkan kemaitan mendadak, ini dapat dihindari dengan hati-hati dalam pemberian obat-obatan dan diit buah-buahan, hiperkalemia dapat diagnosis dengan pemeriksaan EEG dan EKG, bila hiperkalemia sudah terjadi maka dilakukan pengurangan intake kalium, pemberian natrium bicarbonate secara intra vena, pemberian cairan parental (glukosa), dan pemberian insulin. d) Penanggulangan anemia Anemia merupakan keadaan yang sulit ditanggulangi pada gagal ginjal kronis, usaha pertama dengan mengatasi faktor defisiensi, untuk anemia normakrom trikositik dapat diberikan supplemen zat besi oral, tranfusi darah hanya diberikan pada keadaan mendesak misalnya insufisiensi karena anemia dan payah jantung. e) Penanggulangan Asidosis Pada umumnya asidosis baru timbul pada tahap lanjut dari nefrotik sindrom. Sebelum memberikan pengobatan khusus, faktor lain yang harus diatasi dulu misalnya rehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Pengobatan natrium bikarbonat dapat diberikan melalui peroral dan parenteral, pada permulaan diberi 100 mg natrium bicarbonate, diberikan melalui intravena secara perlahan-lahan. Tetapi lain dengan dilakukan dengan cara hemodialisis dan dialysis peritoneal. f) Pengobatan dan pencegahan infeksi Ginjal yang sedemikian rupa lebih mudah mengalami infeksi, hal ini dapat memperburuk faal ginjal. Obat-obatan antimikroba diberikan bila ada bakteriuria dengan memperhatikan efek nefrotoksik, tindakan katetrisasi harus sedapat mungkin dihindari karena dapat mempermudah terjadinya infeksi. g) Pengaturan diit dan makanan Gejala ureum dapat hilang bila protein dapat dibatasi dengan syarat kebutuhan energi dapat terpenuhi dengan baik, protein yang diberikan sebaiknya mengandung asam amino yang esensial, diet yang hanya mengandung 20 gram protein yang dapat menurunkan nitrogen darah, kalori diberikan sekitar 30 kal/kgBB dapat dikurangi apabila didapati obesitas