DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Theresia Yoshiana

Definisi DBD

Demam Berdarah Dengue ialah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manisfestasi klinik demam, nyeri kepala, nyeri otot, atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis hemoragik.

Etiologi

Disebabkan: virus dengue, genus Flavivirus

Terdapat 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

Keempat serotipe ditemukan di Indonesia, dengan DEN-3 terbanyak .

Epidemiologi

Indonesia merupakan daerah endemis. Penularan melalui vektor nyamuk genus

Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus)

Peningkatan kasus berhubungan dengan sanitasi lingkungan, bejana air bersih (bak mandi, kaleng)

Transmisi berhubungan dengan;1. Vektor2. Pejamu3. Lingkungan

Patogenesis

I. Respons Imun (Antibody Dependent Enhancement) Imun Humoral proses netralisasi virus, sitolisis oleh

komplemen, sitotoksisitas oleh antibodi. Antibodi mempercepat replikasi virus pada monosit atau

makrofag Imun Seluler: CD-4 (T-Helper) dan CD-8

TH-1 produksi interferon gamma, IL2 TH-2 produksi IL4, IL5, IL6, IL-10 Monosit dan makrofag fagositosis dengan oposonisasi Akivasi komplemen membentuk C3a dan C5a

II. Secondary Heterologous Infection Terinfeksi ulang virus dengue tipe berbeda

konsentrasi kompleks imun yang tinggi

Patogenesis

Infeksi virus makrofag fagositosis kompleks imun virus-Ab non netralisasi Aktivasi CD4 dan CD8 produksi limfokin dan interferon gamma aktivasi monosit sekresi TNF alfa, IL-1, IL-6, histamin disfungsi endotel Kebocoran Plasma

Trombitopenia akibat: Supresi sumsum tulang Destruksi dan pemendekan masa hidup

trombosit

Patogenesis

Virus bereplikasi

Reaksianamnestikantibodi

Agregasifrombosit

Aktivasikoagulasi

Aktivasikomplemen

Penghancurantrombosit olehRES

Trombositopenia

Gangguanfungsi trombosit

Pelepasantrombositfaktor III

Aktivasi factor hageman

Rangsangkoagulasiintravaskular

Faktorpembekuan

menurun

Perdarahanyang berlebihan

Rangsangsistem kinin

Kinin

Produk digradasi fibrin

Anafilatoksin

Permeabilitasdinding

pembuluhdarah

meningkat

Shock

Plasmin

INFEKSI SEKUNDER VIRUS DENGUE YANG BERBEDA

Kompleks virus-antibodi

Manifestasi Klinis

Asimptomatik Demam yang tidak khas Demam dengue Demam berdarah dengue Sindrom syok dengue (SSD)

Masa Inkubasi

Dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari).

Timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah

Demam Dengue (DD)

Demam tinggi tiba-tiba (>39 C), akut, menetap 2-7 hari, kadang bersifat bifasik

Muka kemerahan (flushing face) Nyeri seluruh tubuh :nyeri kepala,nyeri

tulang, nyeri sendi, nyeri otot,nyeri perut dan nyeri dibelakang mata terutama pada saat digerakan.

Mual muntah,tidak nafsu makan. Manifestasi perdarahan (petekie, uji

bendung + ) Lab: Leukopenia, trombositopenia,

serologi dengue positif

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Kriteria WHO 1997, DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan: uji bendung positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa, hematemesis dan melena.

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma / Plasma

Leakage : Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar

sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi

cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma: efusi pleura, asites,

hipoproteinemia, hiponatremia.

Sindrom Syok Dengue (SSD) Biasa terjadi pada saat atau segera

setelah suhu turun biasanya antara hari ke-3 sampai hari ke-7 . Gejala yang timbul sesuai dengan keadaan syok :

Pasien tampak gelisah Akral dingin dan pucat, kulit lembab Hipotensi, penurunan tekanan nadi

(<20mmHg), nadi cepat dan lemah.

Kurva Suhu DBD

Trombositopenia dan Hematokrit

Derajat Penyakit Infeksi Virus DengueGr Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia

•Leukopenia•Trombositopenia•Kebooran plasma (-)•Serologi dengue (+)

DBD

I Gejala di atas + Uji tourniquet (+) •Trombositopenia <100.000•Bukti kebocoran plasma

DBD

II Gejala di atas + perdarahan spontan •Trombositopenia <100.000•Bukti kebocoran plasma

DBD

III Gejala di atas + kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab, gelisah)

•Trombositopenia <100.000•Bukti kebocoran plasma

DBD

IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur

•Trombositopenia <100.000•Bukti kebocoran plasma

Klasifikasi Penyakit (WHO, 2009)

Diagnosis

Anamnesis : riwayat demam, nyeri kepala, nyeri otot, perdarahan

PF : TTV, uji bendung

Pemeriksaan Penunjang

leukopenia pada hari ke-2 atau ke-3 Trombosit : umumnya terdapat

trombositopenia hari ke-3 sampai ke-8 Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan

dengan ditemukannya peningkatan hematokrit >20% dari hematokrit awal , umumnya dimulai dari hari ke-3 demam

Protein atau albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

Pemeriksaan Penunjang

Hemostatis:dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi pendarahan atau kelainan pembekuan darah

SGOT-SGPT dapat meningkat Ureum dan kreatinin meningkat jika ada didapat

kelainan fungsi ginjal Elektrolit : parameter pemantauan pemberian cairan Golongan darah : bila akan diberikan transfusi darah Sumsum tulang. Pada awal sakit biasanya

hiposelular, kemudian menjadi hiperselular pada hari ke-5 dengan gangguan maturasi dan pada hari ke-10 sudah kembali normal untuk semua sistem.

Pemeriksaan Penunjang

Uji serologi Uji serologi memakai serum ganda, yaitu serum

diambil pada masa akut dan konvalesen, yaitu uji pengikatan komplemen (PK), uji netralisasi (NT), dan uji dengue blot. Pada uji ini dicari kenaikan antibodi dengue sebanyak minimal 4 kali.

Uji serologi memakai serum tunggal, yaitu uji dengue blot : IgM dan IgG antidengue. IgM terdektesi mulai hari ke-3-5, meningkat sampai minggu

ke-3, menghilang setelah 60-90 hari IgG pada infeksi sekunder, IgG mulai terdektesi pada hari

ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdektesi pada hari ke-2.

Isolasi virus, diperiksa darah pasien dan jaringan.

Diagnosa banding

Adanya demam seperti demam tifoid, malaria, cikungunya, bronkopneumonia, kolesistitis, pielonefritis, dsb.

Adanya ruam yang akut morbili Adanya pembesaran hati hepatitis akut

dan leptospirosis. Perdarahan kulit eningitis meningokok

dan sepsis Penyakit-penyakit darah seperti ITP,

leukemia pada stadium lanjut, dan anemia aplastik.

Penatalaksanaan

Prinsip utama: terapi suportif Protokol:

Protokol 1, tersangka DBD dewasa tanpa syok

Protokol 2, tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3, DBD dengan peningkatan Ht >20%

Protokol 4, perdarahan spontan DBD dewasa

Protokol 5, Sindrom Syok Dengue pada dewasa

Terapi supportif

Penatalaksanaan DD atau DBD tanpa penyulit adalah:

Tirah baring Makanan lunak dan bila belum nafsu makan

diberi minum 1,5-2 L/24 jam (susu, air dengan gula, atau sirup) atau air tawar ditambah garam

Medikamentosa yang bersifat simptomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberi kompres, antipiretik golongan asetaminofen, eukinin, atau dipiron

Protokol 1

Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok Periksa Hb, Ht dan trombosit Hb, Ht dan trombosit normal atau 100.000-

150.000, psn dpt dipulangkan dgn anjuran kontrol dlm waktu 24 j berikut

Hb, Ht normal, trombosit < 100.000 anjuran dirawat

Hb & Ht meningkat, trombosit normal atau turun anjuran dirawat

Protokol 1

Protokol 2

Pemberian cairan tersangka DBD dewasa di ruang rawat Volume cairan kristaloid per hari yang

diperlukan : 1500 + (20 x (BB dalam kg – 20)

Setelah pemberian cairan dilakukan periksa H2TL/24 jam: Hb, Ht meningkat 20% dan trombosit < 100.000

jumlah cairan tetap seperti rumus di atas, periksa Hb, Ht dan trombo tiap 12 jam

Bila Hb, Ht meningkat >20 % dan trombosi < 100.000 pemberian cairan sesuai protokol 3

Protokol 2 Suspek DBD Pendarahan

spontan dan massif (-)

Syok (-)

· Hb, Ht meningkat > 20 %

· Trombo < 100.000

· Hb, Ht (n)· Trombo <

100.000· Infus

kristaloid*· Hb, Ht,

trombo / 24 jam

· Hb, Ht meningkat 10-20%

· Trombo < 100.000

· Infus kristaloid*

· Hb, Ht, Trombo / 12 jam**

Protokol pemberian cairan DBD

dengan Ht ≥ 20%

* Volume cairan kristaloid / hari yang diperlukan

Sesuai rumus 1500 + 20 x (BB – 20)

(Pan American Health Organization : Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Guidelines for Prevention and Control.

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

Protokol 3

5% defisit cairan kristaloid iv 6-7 ml/kg/jam Perbaikan ( Ht & HR turun,TD membaik, produksi urin

meningkat) infus kristaloid 5ml/kg/jam perbaikan infus kristaloid 3 ml/kg/jam perbaikan terapi cairan dihentikan 24-48 jam

5 % defisit cairan kristaloid iv 6-7 ml/kg/jam Tidak membaik ( Ht, HR meningkat, TD menurun < 20mmHg, produksi urin menurun infus kristaloid 10ml/kg/jam perbaikan/ tidak membaik Jika ada perbaikan lanjut seperti yang pertama Tidak membaik infus kristaloid 15 ml/kg/jam kondisi

memburuk (tanda syok) tatalaksana sesuai protokol syok

Protokol 3

Protokol 4

Ada perdarahan spontan (epistaksis, melena, perdarahan otak), Syok (-) pemeriksaan Hb, Ht, trombo, leuko, pemeriksaan KID, golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) : Transfusi komponen darah :

PRC ( Hb < 10g/dL) FFP

Heparinisasi Pemantauan Hb, Ht, tromb, tiap 4-6 jam Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian

Protokol 4

KID (-): Transfusi komponen darah:

PRC (Hb < 10 g%) FFP

Pemantauan Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam Ulang pemeriksaan hemostasis dalam 24

jam kemudian

Protokol 4

Perdaraha

n spontan,

masif KID (+)

Transfusi komponen darah :

PRC (Hb < 10 g/dl)

FFP,

TC (Trombosit < 100.000)

Heparinisasi 5.000-10.000/24 jam drip

Pemantauan Hb, Ht, Trombo tiap 4-6 jam

Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian

Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol

Epistaksis tidak terkendali, Perdarahan otak, hematemesis melena

Hb, Ht, Trombo, Leuko,Pemeriksaan

Hemostasis (KID), golongan darah, uji cocok serasi,

Syok (-)

KID (-)

Transfusi komponen darah :

PRC (Hb < 10 g/dl)

FFP

TC (Trombosit < 100.000)

Heparinisasi 5.000-10.000/24 jam drip

Pemantauan Hb, Ht, Trombo tiap 4-6 jam

Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian

Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol

Protokol 5

Kriteria Rawat Inap

Kriteria Pemulangan Pasien

Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini:  1.Tampak perbaikan secara klinis 2.Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik 3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau

asidosis) 4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik

Pemantauan Pasien DBD selama Perawatan :

Tanda klinis ( tensi, nadi, tanda perdarahan saluran cerna, tanda ensefalopati).

Kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6 jam, minimal 12 jam.

Balans cairan.

KomplikasiEnsefalopati dengue

Komplikasi syok yang berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi juga dapat terjadi pada DBD yang tidak disertai syok.

Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau pendarahan dapat menyebabkan ensefalopati.

Ensefalopati DBD bersifat sementara. Bisa terjadi penurunan kesadaran menjadi apatis atau somnolen, dapat disertai kejang atau tidak.

Kelainan GinjalGagal ginjal akut

umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat syok yang tidak teratasi dengan baik.

Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

Oedem Paru Mungkin terjadi akibat

pemberian cairan yang berlebihan.

Pemberian cairan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak menyebabkan udem paru, karena perembesan plasma masih terjadi.

Fase penyembuhan Terjadi reabsorpsi plasma

dari ruang ekstravakuler. Apabila cairan yang

diberikan berlebih, pasien akan mengalami distress pernapasan, disertai sembab kelopak mata,dan ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen dada.

Sepsis Akibat penggunaan

jalur intravena yang terkontaminasi.

Syok hingga kematian Terjadi akibat

penanganan yang tidak adekuat.

Pencegahan

Cegah transmisiTransmisi berhubungan dengan;1. Vektor (paling penting) fogging,

abatisasi2. Pejamu kebiasaan hidup bersih,

penyuluhan masyarakat, lapor puskesmas jika ditemukan kasus di lingkungan

3. Lingkungan sanitasi lingkungan, 3M, kerja bakti

Prognosis

Tergantung kepada derajat DBD dan penanganan