asuhan keperawatan dhf fix

ASUHAN KEPERAWATAN DHF

1. Pengkajian a) Identitas - Umur: DHF merupakan penyakit daerah tropik yang sering menyebabkan

kematian pada anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 ). - Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF.

Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.

- Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat.

b) Keluhan Utama Penderita mengeluh badannya panas (peningkatan suhu tubuh) sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

c) Riwayat Penyakit Sekarang Sering terdapat riwayat sakit kapala, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan, panas. Sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan penurunan nafsu makan.

d) Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada hubungan antara penyakit yang pernah diderita dahulu dengan penyakit DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF, penyakit itu bisa terulang dengan strain yang berbeda.

e) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit ini tidak ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu. Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain (yang tinggal didalam satu rumah atau beda rumah dengan jarak rumah yang berdekatan) sangat menentukan karena penyakit ini dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.

f) Riwayat Kesehatan Lingkungan DHF ditularkan oleh 2 jenis nyamuk, yaitu 2 nyamuk aedes:

- Aedes aigepty: Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu pada tempat penampungan air bersih, seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan. Dengan jarak terbang nyamuk +100 meter.

- Aedes albapictus.

g) Riwayat Imunisasi Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain : BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak. RIWAYAT NUTRISI Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n. Status Gizi % 100 × =Bbideal BBSekarangKlasifikasinya sebagai berikut : Gizi buruk kurang dari 60% Gizi kurang 60 % - <80 % Gizi baik 80 % - 110 % Obesitas lebih dari 120 %

h) Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem 1. Sistem Pernapasan / Respirasi

Sesak, perdarahan melalui hidung (epistaksis), pernapasan dangkal, tachypnea, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, effusi pleura (crackless).

2. Sistem Cardiovaskuler Pada grade I : uji tourniquet positif, trombositipenia, perdarahan spontan dan hemokonsentrasi.Pada grade II disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. Pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah (tachycardia),tekanan nadi sempit, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jarijari, kulit dingin dan lembab.Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

3. Sistem Persyarafan / neurologi Pada grade I dan II kesadaran compos mentis. Pada grade III dan IV gelisah, rewel, cengeng →apatis →sopor →coma. Grade 1 sampai dengan IV dapat terjadi kejang, nyeri kepala dan nyeri di berbagai bagian tubuh, penglihatan fotopobia dan nyeri di belakang bola mata.

4. Sistem perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam terutama pada grade III, akan mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarnamerah.

5. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa disertai dengan ikterus, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat muntah darah (hematemesis), berak darah (melena).

6. Sistem integumen Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering dan ruam makulopapular

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons actual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawata mempunyai lisensi dan

kompeten untuk mengatasinya. ( Perry Potter, 2005 )

Nursalam ( 2001 ) menyatakan diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada klien

dengan DHF adalah :

a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan

d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan

e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber

informasi

Menurut Nanda, diagnose keperawatan dinyatakan dengan benar adalah sebagai

berikut :

a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolism

Batasan Karakteristik

- Konvulsi

- Kulit kemerahan

- Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

- Kejang

- Takikardi

- Takipnea

- Kulit terasa hangat



- Perubahan status mental

- Penurunan tekanan darah

- Penurunan tekanan nadi

- Penurunan volume nadi

- Penurunan turgor kulit

- Penurunan turgor lidah

- Pengeluaran haluaran urine

- Penurunan pengisian vena

- Membrane mukosa kering

- Kulit kering

- Peningkatan hematokrit

- Peningkatan suhu tubuh

- Peningkatan frekuensi nadi

- Peningkatan konsentrasi urine

- Penurunan berat badan tiba-tiba

- Haus

- Kelemahan




- Kram abdomen

- Nyeri abdomen

- Menghindari makanan

- Berat badan turun 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal

- Kerapuhan kapiler

- Diare

- Kehilangan rambut berlebihan

- Bising usus hiperaktif

- Kurang makanan

- Kurang informasi

- Kurang minat pada makanan

- Penurunan berat badan denagn asupan makanan adekuat

- Kesalahan konsepsi

- Kesalahan informasi

d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber

informasi


- Perilaku hiperbola

- Ketidakakuratan mengikuti perintah

- Ketidakakuratan melakukan tes

- Perilaku tidak tepat

- Pengungkapan masalah

3. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang

berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi

keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. ( Perry Potter, 2005 )

a. Menetapkan prioritas bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnose

keperawatan dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Prioritas

diklasifikasikan sebagai tinggi, menengah, atau rendah. (Perry Potter, 2005 )

b. Merumuskan tujuan dan criteria hasil, pedoman penulisan criteria hasil

berdasarkan “ SMART “

S : Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda )

M : Measurable ( tujuan harus dapat diukur )

A : Achievable ( tujuan harus dapat dicapai )

R : Reasonable ( tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah )

T : Time ( waktu keperawatan )

Nanda ( 2009 ) dan Doenges ( 2000 ), menyatakan bahwa rencana tindakan

keperawatan yang dapat disusun untuk setiap diagnose adalah :

a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh normal dengan criteria hasil suhu tubuh

35,50-37,00c.

Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 370 c, membrane mukosa basah, nyeri otot

hilang

Rencana :

1) Ukur tanda-tanda vital ( suhu )

Rasional : Suhu 38,90c-41,10c, menunjukkan proses penyakit infeksi akut

2) Berikan kompres hangat

Rasional : Kompres hangat akan terjadi perpindahan panas konduksi

3) Tingkatkan intake cairan

Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi


Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi dengan criteria hasil mata tidak cekung,

membrane mukosa tetap lembab, turgor kulit baik

Kriteria hasil : Turgor kulit baik, kulit tidak kering, membrane mukosa tetap

lembab

Rencana :

1) Observasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam

Rasional : Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan

kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardia

2) Observasi dan cata intake dan output

Rasional :Menunjukkan status volume sirkulasi,terjadinya/perbaikan

perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi

3) Timbang berat badan

Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal

4) Monitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam

Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit



Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat dengan criteria hasil berat badan stabil atau

meningkat

Rencana :

1) Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan

kualitas intake nutrisi

Rasional : Mengganti kehilangan vitamin karena malnutrisi/anemi

2) Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi

kecil tapi sering secara bertahap

Rasional : Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan

3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan skala yang

sama

Rasional : Mengawasi penurunan berat badan

4) Pertahankan kebersihan mulut klien

Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan selera makan dan pemasukan

oral

5) Jelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit

Rasional : Meningkatkan motivasi klien untuk makan

d. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat dengan criteria hasil tanda-tanda vital

stabil, nadi 8-100x/menit, pernapasan 15-25 x/menit, suhu tubuh aksila 35,5-37,0 c,

tekanan darah 95-1a20/50-70 mmHg

Rencana :

1) Kaji dan catat tanda-tanda vital

Rasional : Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan

kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi

2) Nilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas seperti

dingin, nyeri, pembengkakan kaki

Rasional : Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan

immobilisasi

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi

Tujuan : Klien mengerti dan memahami proses penyakit dan pengobatan

Rencana :

1) Tentukan kemampuan dan kemauan untuk belajar

Rasional : Adanya keinginan untuk belajar memudahkan penerimaan

informasi

2) Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping dan pentingnya minum obat

sesuai resep

Rasional : Dapat meningkatkan kerjasama dengan terapi obat dan

mencegah penghentian pada obat dan atau interkasi obat yang merugikan

3) Beri pendidikan kesehatan mengenai penyakit DHF

Rasional : Dapat meningkatkan pengetahuan pasien dan dapat

mengurangi kecemasan

4. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori

dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan

dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.

(Perry & Potter, 2005 )

a) Tindakan Keperawatan Mandiri

Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri

dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,

mengompres hangat saat klien demam.

b) Tindakan Keperawatan Kolaboratif

Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota

perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan

untuk mengatasi masalah klien

5. Evaluasi Keperawatan

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap

tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi

kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau

kemajuan dalam diagnose keperawatan. ( Perry Potter, 2005 )

Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :

S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien

O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan

diagnose keperawatan

A : Analisis dan diagnose

P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari

intervensi

6. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang

dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. ( Perry

Potter, 2005 )

Contoh Kasus

An. W berumur 3 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 20 September 2012. Ibu klien

mengatakan anaknya mengalami demam secara mendadak naik turun disertai mual, muntah

dan tidak adanya nafsu makan selama 3 hari. Ibu klien mengatakan bahwa sudah lama

mengalami demam tetapi ia hanya menganggap demam biasa.

1. Pengkajian

a. Identitas klien

An. W ( laki-laki ) berumur 3 tahun beragama islam dengan beralamatkan Jl.

Siaga, Samarinda , masuk rumah sakit pada tanggal 20 september 2012. Klien mulai

dikaji pada tanggal 21 September 2012 dan di diagnose medis DHF.

b. Identitas orang tua

Nama ibu dari An. W adalah Ny. A berusia 56 tahun. Pendidikan terkhir ibu klien

adalah SLTP. Sehari-hari ibu klien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Ny. A

sendiri beragama islam dan bertempat tinggal di Jl. Siaga, Samarinda.

c. Riwayat kesehatan klien

1) Keluhan utama

“ Anak saya demam tanpa sebab sus “

2) Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit rawat inap. Klien

demam kira-kira selama 3 hari mulai tanggal 17 September 2012, paginya

klien di kompres dan sudah tidak panas lagi pada siang hari. Namun ternyata

sore hari badan klien demam kembali. Ibu klien langsung membawa ke

rumah sakit karena khawatir dengan keadaan anknya.

3) Riwayat penyakit lalu

a) Prenatal Care

Pemeriksaan kehamilan rutin di bidan praktek, selama hamil tidak ada

keluhan atau penyakit yang ibu alami. Ibu klien tidak pernah terpapar dengan

radiasi. Berat badan selama kehamilan 62 kg.

b) Natal

Ibu melahirkan di bidan praktek. Jenis persalinan normal. Tidak ada

komplikasi selama/setelah persalinan

c) Post natal

Kondisi bayi saat lahir tidak ada cacat. Klien lahir dengan BB : 18 Kg, PB :

101 Cm. Sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Ibu klien mempunyai penyakit sesak nafas. Klien dan adiknya

mempunyai penyakit asma.

e. Riwayat imunisasi

Klien mendapatkan imunisasi polio pada umur 1 bulan dan reaksinya adalah

demam. Imunisasi terakhir pada umur 3 bulan dengan mendapatkan imunisasi DPT.

f. Riwayat tumbuh kembang

1) Pertumbuhan Fisik

a. BB saat sakit : 16 kg

b. BB sebelum sakit : 18 kg

c. PB : 101 cm

2) Perkembangan tiap tahap

a. Berguling : 6 bulan

b. Merangkak : 9 bulan

c. Duduk : 10 bulan

d. Mengeluarkan suara : 1 tahun

4) Riwayat nutrisi

a. Pemberian asi

Klien menyusui setelah lahir, klien mendapatkan asi langsung dari ibu.

Lama pemberian asi ± 1 tahun

b. Pemberian susu formula

Klien diberi susu formula sejak umur 5 bulan sampai sekarang

c. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia – sekarang

Klien usia 0 – 5 bulan mendapatkan asi eksklusif. Umur 6 – 10 bulan

mendapat asi dan bubur. Umur 11 – 16 bulan mendapatkan asi dan bubur

TIM. Umur 3 tahun sampai sekarang mendapatkan nasi, telur, sayur dan

lain – lain.

g. Riwayat psikososial

Klien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang adiknya. Klien

tidur bersama dengan sang adik. Sehari – hari klien bermain dengan adiknya karena

klien tidak mempunyai kegiatan khusus.

h. Riwayat spiritual

Anggota keluarga klien rajin dalam beribadah

i. Aktivitas sehari –hari

1) Nutrisi

Sebelum sakit klien suka makan. Sehari klien makan 3 kali dengan lauk apapun.

Tetapi saat sakit, klien hanya makan 1 – 2 kali yaitu sebanyak 3 – 4 sendok makan

dari porsi makan yang disediakan. Ibu klien mengatakan “ anak saya tidak nafsu

makan “.

2) Cairan

Sebelum sakit klien minum susu setiap pagi jika ada dan minum air putih. Klien

dalam sehari minum 5 – 7 gelas perhari. Pada saat sakit klien hanya minum air putih

saja dengan takaran 2 gelas / ± 400 cc per hari dan diberi tambahan cairan infuse RL

28 tetes/menit.

3) Eliminasi

1. BAB

Sebelum sakit klien BAB 2 kali / hari dengan konsistensi lunak. Saat di rumah

sakit klien ada BAB 1 kali / hari dengan konsistensi lunak. Klien pergi ke

toilet tanpa bantuan dan tanpa pengawasan ibu klien. BAK

Sebelum sakit klien BAK 3 – 4 kali / hari dan saat sakit klien BAK ± 500 cc

perhari, klien tidak ada masalah dengan BAK.

2. Istirahat Tidur

Sebelum sakit klien jarang tidur siang. Klien tidur malam mulai jam 21.00 –

06.00 WITA. Klien tidak mengalami kesulitan tidur.

3. Olahraga

Klien tidak mempunyai jadwal olahraga yang rutin. Klien biasanya hanya

bermain sepak bola hamper setiap hari dengan teman –temannya.

4. Personal Hygene

Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, sikat gigi, dan pasta gigi. Saat

sakit klien tidak dapat mandi sendiri dan hanya di seka oleh ibu klien dengan

bantuan perawat sebanyak 1 kali sehari. Rambut klien terlihat bersih karena

ibu klien rajin menyisir rambut klien.

5. Aktivitas / mobilitas fisik

Kegiatan sehari – hari klien adalah bermain dengan saudara dan teman –

teman klien di rumah. Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur

ditemani sang ibu.

6. Rekreasi

Klien hanya berkunjung ketempat keluarga terdekat. Dalam keluarga klien

tidak ada program khusus dalam rekreasi baik sebelum sakit maupun saat

sakit.

j. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

KU : sedang, kesadaran komposmentis

2) Tanda – tanda vital

Nadi : 126x/menit

Suhu : 380 C

Pernafasan : 28x/menit

3) Antropometri

a. BB : 16 Kg

b. TB : 101 cm

c. Lingkar kepala : 39 cm

d. Lingkar lengan atas : 16 cm

e. Lingkar dada : 51 cm

f. Lingkar perut : 52 cm

4) Sistem pernapasan

Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada tumor teraba, gerakan dada saat bernafas

simetris.

5) Kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, tidak ada sianosis, bibir kering

6) Sistem pencernaan

Kemampuan menelan klien baik, tidak ada kembung, mukosa bibir kering.

7) Sistem indra

Mata : konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ada secret

Telinga : Daun telinga keadaannya semistris, fungsi pendengaran baik.

8) Sistem syaraf

a. Tingkat kesadaran komposmentis

b. Gerakan tubuh lemah

c. Fungsi sensorik klien baik pada sentuhan benda tajam dan benda

dingin dengan menolaknya

9) Sistem integemen

Rambut : warna hitam, terlihat bersih

Kulit : akral hangat, tidak terdapat gatal – gatal

Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah dan bersih

k. Klasifikasi Data

Tabel

Data Subyektif Data Obyektif

“ badan anak saya panas “ 1. Suhu tubuh 380 c

2. Keadaan umum sedang

3. Akral terasa hangat

“ anak saya kurang sekali

minumnya”

1. Klien minum sehari hanya 2 gelas

2. Klien terlihat lemas

3. Mukosa bibir kering

“ anak saya tidak nafsu makn “ 1. Berat badan sebelum sakit 18 kg

setelah sakit 16 kg

2. Konsistensi makan 4 - sendok

3. Klien mual dan kadang muntah

4. Klien terlihat lemah

“ saya tidak tahu anak saya sakit

apa “

1. Ibu klien banyak bertanya

2. Ibu klien terlihat binggung saat

dilakukan tindakan

l. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah1 DS : “ Badan anak saya

hangat, kulitnya merah-

merah, dan kadang

kejang- kejang”

DO : 1). Konvulsi

2). Peningkatan suhu

tubuh diatas kisaran

normal

3). Takikardia

4). Takipnea

Bakteri

Masuk kedalam saluran

Pencernaan

Mengeluarkan endotoin

Interleukin I

Prostaklandin

Endotoxin

Menggigil

Demam

Peningkatan suhu

tubuh

2 DS : “ anak saya sering

kehausan, badannya

lemah sekali, dia gelisah“

DO : 1). Kulit kering

2). Membran mukosa

kering

3). Peningkatan frekuensi

nadi

4). Penurunan turgor

kulit

Tubuh yang telah

digigit nyamuk

Virus masuk ke

dalam aliran darah

Infeksi virus dengue

Terbentuknya

kompleks antibody

Aktivasi system

komplemen C3a dan

C5a

Menyerang sel

trombosit

Defisit volume

cairan

2. Diagnosa keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

DS : “ Badan anak saya hangat, kulitnya merah-merah, dan kadang kejang- kejang”

DO :

1) Konvulsi

2) Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

3) Takikardia

4) Takipnea

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan aktif

DS : “ anak saya sering kehausan, badannya lemah sekali, dia gelisah“

DO : 1) Kulit kering

2) Membran mukosa kering

3) Peningkatan frekuensi nadi

4) Penurunan turgor kulit

3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan butuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan

DS : “ anak saya tidak mau makan karena tidak ada nafsu, perutnya sakit,BAB terus, ada

sariawan “

DO :

1) Berat badan 20 % dibawah berat badan ideal

2) Stretorea

3) Bising usus hiperaktif

4) Tonus otot menurun

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi

DS : “ Bagaimana keadaan anak saya sus, sakitnya parah atau tidak, saya takut sekali jika

anak saya kenapa-kenapa“

DO :

1) Ketikakuratan mengikuti perintah

2) Ketidakakuratan performa uji

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

Peningkatan suhu

tubuh

berhubungan

dengan

peningkatan laju

metabolism

Defisit volume

cairan

berhubungan

dengan kehilangan

cairan aktif

Klien akan dapat

melaporkan suhu

tubuh normal dalam

waktu 1 x 24 jam

dengan criteria hasil :

1. Badan hangat

2. Kulit normal

3. Tidak terjadi

kejang

Klien akan dapat

melaporkan

kebutuhan cairan

terpenuhi dalam

waktu 2 x 24 jam


1. Volume cairan

adekuat

2. Kekuatan tubuh

kembali normal

3. Klien tenang

Ukur tanda-tanda vital

( suhu )

Berikan kompres hangat

Tingkatkan intake cairan

Observasi tanda-tanda vital

paling sedikit setiap tiga jam

Observasi dan cata intake

dan output

Suhu 38,90c-41,10c,

menunjukkan proses

penyakit infeksi akut

Kompres hangat akan

terjadi perpindahan

panas konduksi

Untuk mengganti

cairan tubuh yang

hilang akibat

evaporasi

Penurunan sirkulasi

darah dapat terjadi

dari peningkatan

kehilangan cairan

mengakibatkan

hipotensi dan

takikardia

Menunjukkan status

volume sirkulasi,

Kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan

untuk mencerna

makanan

Klien akan dapat

melaporkan nutrisi

terpenuhi dalam

waktu 2 x 24 jam


1. Nutrisi adekuat

BAB normal

2. Tidak ada

sariawan

Timbang berat badan

Monitor pemberian cairan

melalui intravena setiap jam

Timbang berat badan setiap

hari atau sesuai indikasi

Ciptakan lingkungan yang

nyaman

Berikan makanan yang

disertai dengan suplemen

nutrisi untuk meningkatkan

kualitas intake nutrisi

Anjurkan kepada orang tua

untuk memberikan makanan

terjadinya/perbaikan

perpindahan cairan,

dan respon terhadap

terapi

Mengukur

keadekuatan

penggantian cairan

sesuai fungsi ginjal

Mempertahankan

keseimbangan

cairan/elektrolit

Memberikan informasi

tentang kebutuhan

diet/keefektifan terapi

Lingkungan yang nyaman menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan

Memberikan masukan nutrisi yang adekuat yang diperlukan tubuh

Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan

Defisiensi

pengetahuan

berhuibungan

dengan tidak

familiar dengan

sumber informasi

Klien akan dapat

melaporkan mengerti

dan memahami

proses penyakit dan

pengobatan dalam

waktu 1 x 45 menit


1. Ibu klien

dengan teknik porsi kecil

tapi sering secara bertahap

Anjurkan kebersihan oral

Timbang berat badan setiap

hari pada waktu yang sama

dan dengan skala yang sama

Tentukan kemampuan dan

kemauan untuk belajar

Jelaskan rasional

pengobatan, dosis, efek

samping dan pentingnya

minum obat sesuai resep

Beri pendidikan kesehatan

mengenai penyakit DHF

Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan

Mengawasi penurunan

berat badan

Adanya keinginan

untuk belajar

memudahkan

penerimaan informasi

Dapat meningkatkan

kerjasama dengan

terapi obat dan

mencegah penghentian

pada obat dan atau

interkasi obat yang

merugikan

Dapat meningkatkan

pengetahuan pasien

dan dapat mengurangi

kecemasan

tenang, tidak cemas

2. Informasi

adekuat

4. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal DX Implementasi Keperawatan Hasil

Selasa, 21 september

2012

08.00

09.00

10.00


2012

11.00

12.50

08.30

12.05

12.10

I

II

1. Mengukur tanda-tanda vital ( suhu

)

2. Memberikan kompres hangat

3. Meningkatkan intake cairan

1. Mengobservasi tanda-tanda vital


2. Mengobservasi dan catat intake

dan output

3. Menimbang berat badan

4. Menonitor pemberian cairan


5. Memberikan makanan yang

disertai dengan suplemen nutrisi

untuk meningkatkan kualitas

intake nutrisi

1. Suhu tubuh 37,5

2. Badan klien panas

3. Cairan tubuh yang

hilang tidak adekuat

1. Suhu tubuh

37,5 c

2. Intake dan

output tidak

adekuat

3. Berat badan

klien 16 kg

4. Cairan tubuh

klien tidak

adekuat

5. Nafsu makan

klien belum

ada. Klien

makan 1/4 dari

13.00

14.00


2012

08.30

11.30

12.00

12.30

12.45


III

IV

6. Menganjurkan kepada orang tua

untuk memberikan makanan

dengan teknik porsi kecil tapi

sering secara bertahap

7. Menimbang berat badan setiap

hari pada waktu yang sama dan

dengan skala yang sama



2. Menganjurkan istirahat sebelum

makan

3. Memberikan kebersihan mulut

terutama sebelum makan

4. Menciptakan lingkungan yang

nyaman

5. Mengkolaborasi dengan tim ahli

gizi

1. Menententukan kemampuan dan

kemauan untuk belajar

porsi yang

disediakan

6. Ibu klien

menerapkan

saran perawat

7. Tidak terjadi

peningkatan

berat badan.

Berat badan

klien 16 kg

1. Berat badan klien

16 kg

2. Klien terlihat

tenang

3. Klien makan 3-4

sendok

4. Klien terlihat

tenang

5. Klien diberi

vometa ½ sendok

makan dan klien

masih mual

setelah minum

obat

1. Ibu klien mau

2012

09.45

09.55

10.05

Rabu, 22 september

2012

08.00

09.00

10.00

Rabu, 22 september

2012

11.00

12.50

I

II

2. Menjelaskan rasional pengobatan,

dosis, efek samping dan

pentingnya minum obat sesuai

resep

3. Memberi pendidikan kesehatan

mengenai penyakit DHF

1. Mengukur tanda-tanda vital

( suhu )





2. Mengobservasi dan cata intake

dan output

untuk belajar

2. Keluarga klien

mengerti

tentang rasional

pengobatan

3. Ibu klien dapat

menjelaskan

dan mengulang

mengenai

penyakit DHF

1. Suhu tubuh

klien 37,0 c

2. Badan klien

masih hangat

3. Intake cairan

tidak adekuat

1. Suhu tubuh

klien 37 c Nadi

116 x/menit

2. Intake dan

output tidak

adekuat, minum

3-4 gelas

12.05

Rabu, 22 september

2012

08.30

12.00

12.45

Kamis, 23 September

2012

08.00

09.00

10.00

III

I

3. Menonitor pemberian cairan




2. Memberikan kebersihan mulut


3.

4. Mengkolaborasi dengan

tim ahli gizi

1. Mengukur tanda-tanda vital



perhari

3. IV RL 28

tetes / menit

1. Berat badan

klien 17 kg.

Nafsu makan

klien belum

ada

2. Klien mual

1. Suhu tubuh 36,5 c

2. Badan sudah tidak

panas lagi

3. Intake cairan

terpenuhi

Kamis, 23 September

2012

11.00

12.05

12.50

\

Kamis, 23 September

2012

08.30

12.00

12.45

II

III


setiap tiga jam atau sesuai indikasi

2. Mengobservasi dan catat intake

output

3. Intake dan output adekuat, klien

minum -6 gelas / hari



2. Memberikan kebersihan mutut


3. Mengkolaborasi dengan tim ahli

gizi

1. Suhu tubuh

normal 36,5 c

2. Intake dan

output adekuat

3. Klien minum -6

gelas / hari. IV

RL 20

tetes/menit

1. Berat badan 18

kg. Nafsu

makan kembali

normal

2. Klien tidak

mual atau

muntah saat

diberikan

vometa 1/2

5. Evaluasi keperawatan

a) Hari 1

1) Selasa, 21 September 2012 DX I

S : “ badan anak masih panas“

O : suhu tubuh klien 37,5 c

A : Suhu tubuh tidak normal

P : Lanjutkan intervensi

1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )

2) Memberikan kompres hangat

3) Meningkatkan intake cairan

2) Selasa, 21 September 2012 DX 2

S : “ anak saya hanya minum sedikit “

O : - Mukosa bibir kering, minum sehari 1-2 gelas

A : Volume cairan tidak adekuat


1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam

2) Mengobservasi dan cata intake dan output

3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam

3) Selasa, 21 Sepetember 2012 DX 3

S : “ anak saya belum mau makan “

O : BB 16,0 kg

A : Kebutuhan nutrisi tidak adekuat


1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi

2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan

3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi

4) Selasa, 21 september 2012 DX 4

S : “ saya sudah mengetahui tentang penyakit anak saya “

O : Ibu klien melakukan tindakan mandiri dan tidak terlihat bingung

A : Pengetahuan adekuat

P : Pertahankan intervensi

b) Hari 2

1) Rabu, 22 September 2012 DX 1

S : “ badan anak saya masih panas “

O : Suhu tubuh 37 c

A : Suhu tubuh tidak normal


1) Mengukur tanda-tanda vital ( suhu )

2) Memberikan kompres hangat

3) Meningkatkan intake cairan


S : “ anak saya sedikit minum sus “

O : minum 3-4 gelas /hari, turgor kulit jelek

A : volume cairan tidak adekuat


1) Mengobservasi tanda-tanda vital paling sedikit setiap tiga jam

2) Mengobservasi dan cata intake dan output

3) Menonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam


S : “ anak saya makan sedikit saja “

O : berat badan 17 kg, makan setengah dari porsi yang disediakan

A : Nutrisi tidak adekuat

P :Lanjutkan intervensi

1) Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi

2) Memberikan kebersihan mulut terutama sebelum makan

3) Mengkolaborasi dengan tim ahli gizi

c) Hari 3

1) Kamis, 23 September 2012 DX 1

S : “ anak saya sudah tidak panas lagi badannya “

O : suhu tubuh 36,5 c

A : Suhu tubuh kembali normal



S : “ anak saya sudah mau dan sering minum sus “

O : Klien minum 5-6 gelas / hari

Klien tidak ada muntal

A : Volume cairan adekuat

P : pertahankan intervensi


S : “ anak saya sudah mau makan sus “

O : Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan

Klien tidak ada muntah

Berat badan klien 18 kg

A : Nutrisi terpenuhi/ adekuat


asuhan keperawatan dhf fix

Documents