CONTOH PEMBUATAN BUKU LAPORAN JAGADI PERINATOLOGI

Nama pasien, jenis kelamin, berat badanTanggal masukNo RM

Anamnesis:Keluhan Utama:Neonatus usia (hari/jam), rujukan/pindahan/masuk IGD dengan masalah utamaRiwayat Penyakit Sekarang:Neonatus lahir pada tanggaldiRS/RB/BPSsecara spontan/SC atas indikasinilai APGAR,resusitasi dilakukan sampai (stimulasi/pemberian O2/VTP/kompresi dada/intubasi/obat-obatan), keadaan setelah lahir (merintih/sianosis/ letargi/retraksi/sesak/akral dingin/muntah), injeksi Neo K (+/-), salep mata (+/-), sisa ketuban (jernih/hijau/mekonium), IMD (+/-), sudah diberi minum(ASI/susu formula), BAB? BAK?Muntah?Kembung?Kuning?Kejang?Sesak?Biru?,dll (anamnesis dilanjutkan sesuai dengan permasalahan utama)Ibu ANC ke (bidan/dokter)(teratur/tidak) G?P?A?H? Taksiran maturitas.(darimana? USG/ TFU/ HPHT), selama hamil mengalami/tidak (demam/keputihan/DM/Hipertensi)

Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: tampak kulit (plethora/pucat/sianosis/ikterik/cutis marmorata), postur (tonus baik/lemah), gerakan (aktif/lethargi), tangis (kuat/merintih/lemah), akral (hangat/dingin), nafas (sesak+/-), kesadaran (alert/letargi/somnolen).Tanda-tanda vital: Frekuensi jantungfrekuensi nafassuhu akral (hangat/dingin), CRTUkuran Pertumbuhan: BBLBBM.. PBLKLDLPLila.SSP: Warna kulitaktivitas bayi (diam/mengantuk/bangun/gelisah), kesadaran (waspada/lethargi/tersedasi), ukuran pupil dan reaksi terhadap cahayakejang (+/-)