Diagnosis & Penatalaksanaan

Basal Cell Carcinoma

PENDAHULUAN

Karsinoma sel basal temasuk dalam salah satu jenis kanker kulit non-melanoma. Kanker

kulit non-melanoma sendiri merupakan kanker kulit yang paling sering terjadi pada manusia.

Sekitar 75% hingga 80% daripada kanker kulit non-melanoma adalah karsinoma sel basal,

manakala selebihnya 25% adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel basal banyak dialami

oleh kumpulan kulit putih terutama yang tinggal di kawasan panas dan dataran tinggi. Penyakit

ini lebih kerap berlaku pada usia lebih dari 60 tahun namun frekuensinya meningkat pada usia

kurang dari 50 tahun dengan pasien laki-laki lebih banyak berbanding perempuan. Beberapa

kajian menyebutkan bahawa kira-kira 57% pasien karsinoma sel basal adalah laki-laki. 1, 2,3

Karsinoma sel basal (KSB) adalah tumor ganas yang berasal dari sel pluripotensial pada

lapisan basal epidermis, iaitu sel non-keratinosit. Umumnya timbul di bahagian badan yang

terdedah kepada cahaya matahari seperti kepala dan leher, namun boleh juga berlaku pada

bahagian badan lain1, 3. Bentuk luka berupa ulser, telangiektasis, translusensi dan rolled border.

Penyebab karsinoma sel basal belum diketahui secara jelas, namun terdapat beberapa faktor yang

mempunyai hubungan dengan timbulnya karsinoma sel basal antara lain radiasi sinar ultraviolet,

penggunaan fotokemoterapi (PUVA) dan fototerapi UVB, riwayat terdedah X-ray, jangkitan

Human papilloma virus (HPV), pendedahan bahan yang bersifat karsinogenik seperti arsenik,

serta riwayat kanser dalam keluarga.1-3

DEFINISI

Karsinoma sel basal (KSB) adalah kanker kulit non melanositik yang berasal dari sel

basal stratum basalis epidermis. Ukuran tumor bervariasi dari beberapa milimeter sampai

beberapa sentimeter. Tumor dapat menginvasi dermis tapi jarang menginvasi bagian tubuh

1

lainnya. KSB memiliki distribusi yang khas tubuh yaitu 70% pada kepala (paling sering pada

wajah ), 25% pada batang tubuh, dan 5% pada penis, vulva, atau kulit perianal. 2

ETIOLOGI

KSB disebabkan seringnya terpapar sinar UVL yang umumnya spektrum ultraviolet.

Pesakit yang terdedah kepada arsenik, pesakit dengan imunosupresif kronik, xeroderma

pigmentosum, sindrom nevus sel basal, dan sindrom Bazex merupakan kecenderungan untuk

terjadinya KSB. Jenis kulit Kebalaran juga cenderung terkena KSB. Sinar UV menyebabkan

mutasi pada gen supresor tumor p53 dan Patched Tumor-supressor HOMOLOGUE (PTCH)

sehingga mensimulasi penghantaran isyarat terus menerus untuk pembentukan sel.1

PATOGENESIS

Radiasi UV, terutama UVB dengan spektrum 290-320 nm diduga sebagai faktor utama

KSB. Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 yang terletak pada

kromosom 17p. Fungsi gen p53 adalah mengontrol siklus sel dan menyebabkan apoptosis.

Mutasi pada tumor supressor gen p53 menyebabkan inaktifasi gen tersebut dan perkembangan

resisitensi tumor terhadap apoptosis.3, 4

Selain mutasi pada gen supressor tumor p53, pada KSB juga terjadi mutasi gen penyandi

Patched Tumor-Supressor Homologue (PTCH) yang terletak pada kromosom 9q22. Gen PTCH

mengkode reseptor yang bekerja pada jalur penghambatan proliferasi sel ( jalur Hedgehog).

Terdapat dua gen utama pada jalur Hedgehog, yaitu PTCH dan Smoothed G-protein-coupled

receptor (SMO). Mutasi pada gen PTCH mencegah PTCH terikat dengan SMO dan

menstimulasi kehadiran Sonic Hedhoge (SHH). Ketika SHH hadir, ia mengikat PTCH, dan

kemudian melepaskan dan mengaktifkan SMO. Sinyal SMO disampaikan ke inti melalui Glioma

(GLI). Gen SMO dan GLI yang aktif menstimulasi penghantaran sinyal terus menerus untuk

pembentukan sel. Gen SMO memungkinkan penghantaran sinyal tanpa hambatan yang

menyebabkan pertumbuhan tumor tidak terkendali. Kehilangan penghambatan jalur ini dikaitkan

dengan keganasan termasuk karsinoma sel basal.4

KLASIFIKASI

2

KSB diklasifikasikan menjadi beberapa subtipe antara lain KSB subtipe nodular, KSB

subtipe pigmentasi, KSB subtipe superfisial, KSB subtipe morpheafom, dan KSB subtipe

fibroepitelioma.2

Subtipe Nodular

KSB tipe nodular adalah tipe KSB paling umum. KSB tipe nodular paling sering terjadi

pada kepala, leher, dan punggung atas. KSB tipe nodular mungkin memiliki beberapa ciri, yaitu

papula dengan cekungan di sentral, warna seperti mutiara, terdapat erosi atau ulserasi,

pendarahan spontan, pengerasan kulit, batas tidak tegas, translusen, telangiektasis dan riwayat

perdarahan dengan trauma minor. Khasnya tipe nodular adalah lesi luas dengan bagian tengah

terdapat nekrosis (ulkus rodent).2

Gambar 2. KSB subtipe nodular2

Subtipe Pigmentasi

Karsinoma sel basal berpigmen adalah subtipe dari KSB nodular yang menunjukkan

peningkatan melanisasi. Karsinoma sel basal berpigmen muncul sebagai papul hiperpigmentasi,

berwarna coklat atau homogen (hitam merata).2

3

Gambar 3. Karsinoma sel basal pigmented2

Subtipe Superfisial

Tipe superfisial muncul biasanya pada batang tubuh dan bahu. Lesi berupa patch eritema

yang menyerupai eksema, sering multipel, berwarna merah jambu atau merah, tumbuh perlahan

dalam beberapa bulan atau tahun , mudah berdarah dan dapat membentuk ulkus. Eksema yang

tidak ada perbaikan dengan pengobatan harus dicurigai sebagai KSB subtipe superfisial. 2, 3

Gambar 4. KSB subtipe superfisial2, 3

Subtipe Morpheaform

Subtipe Morpheaform adalah subtipe KSB yang pertumbuhannya progresif dan gambaran

klinis serta histologinya jelas. Lesi pada subtipe ini putih dan terdapat scar. Scar yang muncul

4

tanpa riwayat trauma sebelumnya atau tanpa riwayat luka pada kulit akibat operasi. Biasanya

ditemukan pada bagian tengah wajah dan dapat menginfiltrasi saraf wajah.2

Gambar 5. KSB subtipe Morpheaform1

Subtipe Fibroepithelioma

Subtipe fibroepitelioma atau fibroepithelioma of pinkus memiliki gambaran berupa satu

atau beberapa nodul yang keras, permukaannya halus dan berwarna sedikit kemerahan (pink),

biasa terdapat pada pundak bagian bawah.2

DIAGNOSIS BANDING

Gambaran klinis KSB secara umum menyerupai gambaran klinis karsinoma sel skuamosa

dan melanoma maligna. Bedanya, KSB seringkali meninggi dan memiliki pembuluh

telangiektatis pada permukaannya, sedangkan karsinoma sel skuamosa dan melanoma maligna

berupa nodul menebal, bersisik, berulserasi dan kadang-kadang berdarah. Khusus pada

melanoma maligna lesinya asimetri, tepi tidak beraturan, warna yang berbeda-beda, dan diameter

yang lebih besar dari 6 mm.1

Diagnosa banding untuk KSB subtipe nodular adalah nevus melanosit, molluscum

contagiosum, dan hiperplasia kelenjar sebasea senile. Subtipe nodular biasanya nampak jelas

ketika diameternya lebih dari beberapa milimeter. Pada lesi awal, mungkin sulit dibedakan dari

beberapa diagnosis tersebut. Nevus dapat dikenali jika rambut tumbuh dari permukaan, dan pada

molluscum contagiosum atau hiperplasia kelenjar sebasea terdapat central keratin. Krusta di

5

permukaan dapat menyebabkan KSB sulit dibedakan dengan karsinoma sel skuamosa dan

molluscum contagiosum. Pada semua kasus KSB, debris atau skuamanya sangat mudah

dilepaskan.1

Subtipe pigmentasi dan ulserasi kadang-kadang sulit dibedakan dengan melanoma

maligna. Bentuk KSB biasanya bulat, terdapat telangiektasis dan multinoduler serta tidak ada

halo berpigmentasi. Warnanya cenderung coklat tua, kontras dengan warna coklat keabu-abuan

pada melanoma maligna.1

Subtipe superfisial merupakan KSB yang paling sulit dibedakan dengan penyakit lain.

Inspeksi mungkin menunjukkan adanya patches of eczema, psoriasis atau suatu Bowen’s disease.

Diagnosisnya bisa disingkirkan dengan melepaskan krusta dan meregangkannya kemudian

diinspeksi secara teliti. Inspeksi hanya dapat menyingkirkan eczema atau psoriasis sedangkan

untuk menyingkirkan Bowen’s disease diperlukan pemeriksaan biopsi.1

DIAGNOSIS

Kanker kulit non melanoma, khususnya KSB membutuhkan suatu deteksi dini dan

ketepatan diagnosis. Hal ini berguna untuk menentukan modalitas terapi, baik berdasarkan

temuan secara klinis maupun patologi, serta bagaimana pendekatan dan upaya pencegahan

terhadap pasien dengan faktor resiko spesifik. Deteksi dini KSB sangat bergantung pada

pengenalan faktor resiko dan karakteristik perkembangan tumor pada masing-masing kelompok

resiko tersebut.

Deteksi dini KSB dapat ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, sedangkan

untuk diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan histopatologi.2, 3

Anamnesis

Pada anamnesis ditanyakan keluhan yang dirasakan pasien, perjalanan penyakitnya serta

faktor-faktor yang mungkin menjadi resiko untuk terjadinya KSB.

Pasien biasanya mengeluhkan rasa gatal atau nyeri. Lesi mengalami perubahan yang

berarti dalam hal warna, ukuran dan konsistensinya. Perubahan warna bisa menjadi lebih gelap,

pucat ataupun terang. Ukurannya membesar dalam waktu yang cukup singkat. Lesi melebar tak

merata ke samping begitu juga permukaannya semakin tak rata.

6

Ditanyakan apakah ada riwayat trauma sebelumnya pada lesi tersebut, riwayat adanya

ulkus dan riwayat infeksi yang sukar sembuh. Hal ini penting karena dapat menjadi faktor

predisposisi terjadinya KSB sekaligus menjadi gambaran bagaimana perkembangan lesi tersebut.

Perdarahan yang terjadi walaupun karena trauma ringan juga penting untuk ditanyakan.1, 2

Pemeriksaan fisik

Lesi yang tampak pada KSB antara lain tidak berambut, warnanya mulai dari

hipopigmentasi hingga hiperpigmentasi, pada tipe tertentu warna khas seperti mutiara

(translusen). Penyebaran warna tidak homogen.

Permukaan lesi KSB biasanya tak rata, cekung ditengah dengan pinggir agak menonjol

(linear atau papular), kadang disertai skuamasi halus atau krusta yang melekat, bila diangkat

mudah timbul perdarahan. Perabaan berbeda-beda sesuai dengan keadaan, dapat keras, kenyal,

terasa nyeri, dan dalam taraf permulaan mudah digerakkan dari dasarnya.

Pada KSB sering timbul tunas yang bersifat seperti tumor induknya. Diameter terpanjang

tumor membentuk sudut dengan garis RSTL (Rest Skin Tension Line) dan telangiektasis kadang-

kadang ditemukan mulai dari pinggir ke arah sentralnya.1

7

Gambar 6. Gambaran klinis Karsinoma Sel Basal (A) tipe nodular dengan telangiektasis

(panah); (B) tipe nodulo-ulseratif : lebar; (C) plak eritem superfisial disertai ulser yang terdapat

pada tipe superficial; (D) patch sklerotik (panah) di hidung yang terdapat pada tipe morphea;

(E) nodul gelap (panah) pada tipe pigmentasi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat menunjang penegakkan diagnosis KSB antara lain lampu wood

dan biopsi kulit. Pemeriksaan lampu wood dilakukan dengan cara menyinari lesi dengan lampu.

Lesi akan tampak seperti gambaran mutiara. Sedangkan biopsi kulit dilakukan dengan

mengambil jaringan di seluruh area lesi. Pisau yang digunakan adalah scalpel no. 15. Biopsi

yang mencakup area pokok dilakukan pada KSB subtipe morpheaform atau KSB yang berulang

pada lesi yang sudah menjadi scar.3

8

PENATALAKSANAAN

Dalam hampir semua kasus, modalitas pengobatan yang dianjurkan untuk KSB adalah

operasi. Beberapa pengobatan topikal ada untuk beberapa bentuk KSB, meskipun secara umum

dengan tingkat kesembuhan kurang dibandingkan modalitas bedah. Perawatan bervariasi

menurut ukuran, kedalaman, dan lokasi kanker. Idealnya, pilihan perawatan harus dievaluasi

bersama-sama dengan dokter bedah, dermatolog, dan radiotherapist dan harus didasarkan pada

diagnosis histologis.

Penatalaksanaan Umum

Penatalaksanaan umum yang dapat dianjurkan untuk penderita KSB antara lain : (a)

lindungi kulit dari cahaya matahari dengan menggunakan topi, kemeja lengan panjang, celana

panjang atau rok panjang; (b) sebaiknya hindari sinar matahari pada tengah hari karena sinar

matahari yang paling kuat adalah pada tengah hari; (c) gunakan tabir surya berkualitas tinggi

setengah jam sebelum berpergian minimal dengan SPF 15, yang menghambat sinar UVA dan

UVB; (d) periksa kulit secara teratur untuk mengetahui adanya berbagai perubahan yang

mengarah kepada keganasan (pertumbuhan baru di kulit yang membentuk tukak, mudah

berdarah, sukar sembuh, berubah warna, ukuran, struktur, terasa nyeri, meradang atau gatal).2

Penatalaksanaan Khusus

Penatalaksanaan khusus untuk penderita KSB terdiri dari penatalaksanaan bedah dan non-bedah.

Berikut penjelasan mengenai kedua modalitas penatalaksanaan tersebut :

1. Non-bedah (terapi dengan Obat-obatan ) antara lain :

a. 5-fluorourasil 5% (Efudex) topikal

5-fluorourasil (5-FU) dipakai dua kali sehari selama 2-12 minggu bisa efektif dalam

mengobati KSB superfisial, dengan angka kesembuhan dilaporkan setinggi 93%.

Penggunaan 5-fluorourasil untuk jenis KSB lain pada umumnya tidak direkomendasikan

karena tidak cukup menembus ke dalam lapisan kulit untuk memberantas semua sel

tumor. Iritasi dan pengerasan kulit umum terjadi bila menggunakan obat ini. Tingkat

kekambuhan sangat tinggi. Efek samping 5-fluorourasil antara lain pengerasan kulit,

kemerahan, nyeri, peradangan, atau iritasi kulit. Efek samping yang berat dapat berupa

ruam, gatal-gatal, sulit bernapas, sesak nafas, pembengkakan mulut, wajah, bibir, atau

lidah, BAB berdarah, perubahan warna kulit, menggigil, demam, parut atau luka di

9

daerah yang dirawat , kulit terbakar terus-menerus, pengerasan kulit, kemerahan, nyeri

terus menerus, peradangan berat, atau iritasi kulit yang luas, dan muntah.5

Cara menggunakan Efudex antara lain menggunakan aplikator non-logam atau memakai

sarung tangan karet sambil mengoleskan krim Efudex, mencuci lembut daerah di mana

akan dioleskan krim Efudex, bilas dengan air, keringkan dengan handuk, dan menunggu

10 menit sebelum mengoleskan krim Efudex dan mencuci tangan segera setelah

mengoleskan krim Efudex.

b. Imiquimod

Krim Imiquimod 5 % membantu membunuh sel-sel yang tidak normal dan menghentikan

pertumbuhannya, tetapi tidak menyembuhkan. Penggunaan Imiquimod (Aldara) disetujui

FDA untuk pengobatan KSB superfisial termasuk pada wajah. Beberapa studi telah

menunjukkan imiquimod kuratif pada semua pasien dengan KSB superfisial jika

digunakan dua kali sehari, dan berhasil pada 73-82% pasien bila digunakan sekali sehari

selama 6-12 minggu. Studi lebih kecil telah menunjukkan respon yang sama untuk KSB

nodular.

Efek samping penggunaan Imiquimod antara lain adalah kemerahan pada kulit, kulit

menjadi kering dan mudah pecah. Selain itu, juga menimbulkan efek samping berat

antara lain gatal yang hebat, rasa terbakar pada kulit, perubahan warna kulit permanen,

pembengkakan, timbul bula, erosi dan ulkus.

Cara penggunaannya adalah dengan mengoleskan krim tipis-tipis sampai setengah inchi

diluar margin tumor. Setiap delapan jam cuci dengan menggunakan sabun yang lembut.

Krim ini biasanya digunakan lima kali seminggu dan digunakan selama 6 minggu.

Penggunaan krim biasanya dimulai pada 3 kali per minggu dan meningkat ditoleransi

untuk satu kali sehari. Pada saat sedang menggunakan krim ini, pasien harus

menghindari terpapar sinar matahari.

2. Radioterapi

10

Radioterapi baik dilakukan pada KSB karena bersifat radiosensitif. Radioterapi

digunakan untuk pasien yang memiliki kontraindikasi untuk dilakukan operasi, misalnya,

kondisi genetik predisposisi untuk kanker kulit xeroderma pigmentosum, alergi terhadap

obat bius, radiodermatitis, kanker rekuren, sedang mendapat terapi antikoagulan,

kecenderungan untuk membentuk keloid, dan tumor terletak pada wajah. Meskipun

radioterapi digunakan secara luas di masa lalu karena angka kesembuhan tinggi (95%),

sekarang jarang digunakan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Radioterapi

kurang efektif untuk tumor di luar muka.

Metode pengobatan dengan sinar dilakukan dengan cara pemberian sinar luar (radiasi

eksterna) dan sinar dalam (brakhiterapi) yang masing-masing mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Untuk memperoleh hasil yang optimal seringkali kedua metode diberikan

secara kombinasi. Sesuai dengan istilahnya maka sinar dalam diberikan dengan cara

langsung pada jaringan kankernya, bisa dengan menancapkan sumber radiasi (berupa

jarum) langsung ke jaringan kanker seperti pada kanker lidah atau prostat, atau dengan

menempatkannya pada struktur anatomis seperti pada kanker rahim. Dengan cara

demikian hanya jaringan kanker saja yang memperoleh dosis sinar, sedangkan jaringan

normal sekitarnya praktis tidak memperolehnya.6

3. Bedah

Ada beberapa macam modalitas penatalaksanaan KSB melalui prosedur bedah,

yaitu bedah listrik dan bedah scalpel. Bedah listrik terdiri dari electrodesiccation dan

kuretase (tanpa electrodesiccation). Sedangkan bedah scalpel terdiri dari bedah eksisi,

bedah plastik, Mohs Mikrografi, cryosurgery dan bedah laser. Bedah Mohs Mikrografi

merupakan salah satu prosedur bedah yang dapat dilakukan oleh seorang spesialis kulit.

Prosedur ini biasanya dilakukan oleh seorang dokter setelah pasien dibius secara

lokal. Sebuah pisau bedah kecil digunakan untuk memotong di sekitar tumor yang

terlihat. Sebuah margin bedah digunakan sangat kecil, biasanya dengan 4 sampai 6 mm

di luar margin tumor. Setelah setiap pembedahan jaringan, spesimen diproses, potong

pada cryostat dan ditempatkan pada slide, diwarnai dengan H & E dan kemudian dibaca

oleh ahli bedah Mohs / ahli patologi yang memeriksa bagian sel-sel kanker. Jika kanker

ditemukan, lokasi yang ditandai pada peta (gambar jaringan) diperlihatkan kepada ahli

11

bedah untuk mengangkat jaringan kanker dari tubuh pasien Prosedur ini diulang sampai

tidak ada kanker lebih lanjut yang ditemukan. 5, 6

Keuntungan operasi Mohs adalah angka kesembuhannya tertinggi dibandingkan

modalitas pengobatan lainnya (99% untuk karsinoma basal sel primer) dan merupakan

terapi pilihan untuk KSB infiltrasi, KSB mikronodular, KSB morpheaform, dan KSB

berulang.5

Kekurangan operasi Mohs adalah memerlukan waktu lama dan mungkin tidak

tersedia di beberapa tempat karena harganya mahal. Pasien mungkin memerlukan

anestesi tambahan sebelum memulai setiap tahap. 6

PROGNOSIS

Baik jika diditeksi saat dini .

KESIMPULAN

KSB adalah tumor ganas yang berasal dari sel pluripotensial pada lapisan basal

epidermis, yaitu sel non-keratinosit. Insiden penderita KSB meliputi 75 % dari seluruh kanker

kulit non melanositik

KSB disebabkan seringnya terpapar sinar ultraviolet. Pasien yang terpapar arsenik, pasien

dengan imunosupresif kronis, sindrom nevus sel basal, dan sindrom Bazex merupakan

predisposisi untuk terjadinya KSB. UV-menyebabkan mutasi pada gen supresor tumor p53 dan

PTCH sehingga menstimulasi penghantaran sinyal terus menerus untuk pembentukan sel.

Umumnya, KSB didiagnosa bila ada lesi yang berdarah dalam waktu yang singkat kemudian

sembuh sempurna.

KSB terjadi pada bagian tubuh yang terekspos sinar matahari, terutama mengenai kepala

dan leher, tapi dapat juga mengenai bagian tubuh yang lain. Diagnosa KSB ditegakkan dari hasil

biopsi kulit. KSB terbagi menjadi beberapa subtipe antara lain KSB subtipe nodular, KSB

subtipe pigmentasi, KSB subtipe superfisial, KSB subtipe morpheafom, dan KSB subtipe

fibroepitelioma.

Pengobatan antara lain terapi menggunakan obat-obatan,radioterapi dan terapi melalui

tindakan bedah. Obat-obatan yang digunakan pada terapi KSB antara lain 5-FU, dan imiquimod,

Metode bedah yang paling umum adalah electrodesiccation dan kuretase (tanpa

12

electrodesiccation) dan operasi Mohs Mikrografi,. Operasi Mohs memiliki angka

kesembuhannya tertinggi dibandingkan modalitas pengobatan lainnya (99% untuk karsinoma

basal sel primer, 90-95% untuk KSB berulang) dan merupakan terapi pilihan pada hampir semua

subtipe KSB (KSB infiltrasi, KSB mikronodular, KSB morpheaform, dan KSB berulang).

13

Daftar Pustaka

1. Mackel Quinn. Fitzpatrick’s Non melanoma skin cancer and other epidermal skin Tumours. In: Burns, Stephen, Neil, Christoper, editors. Rooks Text Book of Dermatology. 7 ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2004.

2. John A, David J.Basal Cell Carcinoma. In: Wolff, Goldsmith LA, Katz SI, Gilcherst BA, Paller AS, Leffel DJ, editors, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. United states of America: McGraw-Hills Companies; 2012.

3. James WD, Berger TG, Elston DM. Basal Cell Carcinoma . Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology; 10th ed. Philadelphia: Elsevier Inc ;2006.

4. Prakoeswa CRS. Peran p53 pada Patogenesis Karsinoma Sel Basal. 2008.

5. Venura Samarasinghe V, and John T. Lear. et al..Focus on Basal Cell Carcinoma.2011

6. Yalçın Tüzün ZK, Burhan Engin and Server Serdaroğlu.et al. Basal cell carcinoma; Skin cancer review. Inthecopen

14