tinjauan pustaka karsinoma payudara

8/9/2019 tinjauan pustaka Karsinoma Payudara

http://slidepdf.com/reader/full/tinjauan-pustaka-karsinoma-payudara 1/21

TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA PAYUDARA

I. ANATOMI1

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang lateral sampai ke

linea axilaris anterior. Jaringan payudara meluas dari klavikula di garis tengahnya sampai ke

costa 8 ke linea axilaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal.

Sebagai tambahan axillary tail (S pence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero lateral menutup

m.pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh

antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalissampai linea aksilaris

anterior atau media. Bagian mesenkim payudara terutama menempati fascia pectoralisdan

muscullus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan

ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan

profundus (fascia pectoralis) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada

bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus

lactiferous yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum

suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim

payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam

dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang

menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau d¶orange merupakan

akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe

Payudara diperdarahi oleh cabang:

y A. mammaria interna: memperdarahi tepi medial

y A.thorakalis lateralis (mammaria eksterna: memperdarahi bagian lateral

y A. Thrako-akromialis: memperdarahi bagian dalam



y A. thorako-dorsalis : mempedarahi m. Latissimus dorsi dan m. serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalisdari spasium intertorakalis kedua samapi keenam

untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang

bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral

payudara. Aliran vena mengikuti system arteri

Aliran Lymphe

Ada 6 kelompok kelenjar limfe di payudara, yaitu:

1. Mammaria eksterna (evel I)

Sejajar a.thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m. pektoralis

mayor dan ruang aksilaris media

2. Subskapularis (level I)

Dekat cabang vasa torakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v.aksilaris sampai

dinding thorak lateral

3. Vena aksilaaris (level I)

Merupakan kelompok terbedar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v. aksilaris

4. Interpektoralis/ Rotter¶s (level II)

Terletak antara m. pektoralis mayor dan m.pektoralis minor, sering tunggal, merupakan

kelompok terkecil sering, sering tidak ketemu kecuali m. pektoralis mayor dipotong

5. Central (level II)

Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superficial di

bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam

dalam lemak aksila

6. Subskapularis/ A pikal (level III)



Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial kaudal dan ventral dari bagian medial v

aksilaris setinggi ligamentum Halsted.

Aliran limf payudara

Dari pleksus utama pektoralis ke dalam lnn pektoralis, dan dari pectoral ke lnn apical. Beerapa

jalan lngsung ke dalam apical. Kuadran atas luar limfe terutama mengalir ke apical kemudian ke

lnn apical sentral. Kuadras atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna. Kuadran bawah luar

aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis. Kuadran bawah dalam

mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan

payudara sebelah kuadran dalam.

Melalui lubang-lubang di linea alba, limfe dapat berhubungan dengan lairan limfe peritoneal dan

separuh bagian ataas abdomen. Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mammaria interna

dan mediastinum. Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran darikuadran atas. Aliran

subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail.

II. EPIDEMIOLOGI

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun

2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar

2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per

100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara

meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini

terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan

pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,

mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.2

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi

pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker

payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru

pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone

replacement t herapy (HR T) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun



2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di

tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.3

III. FAK TOR RISIK O

Studi epidemiologi telah mengidentifikasi banyak factor risiko yang bisa menyebabkan

terjadinya karsinoma payudara pada wanita. Kebanyakan factor risiko yang tercantum di table

merupakan bentuk assesmen awal payudara. Hal tersebut berfungsi sebagai salah satu parameter

dalam menunjang penegakan diagnosis karsinoma payudara. Denominator secara umum adalah

tingkat dan lamanya terpapar esterogen endogen. Menarche dini, nulliparitas, dan menopause

yang terlambat meningkatkan lamanya terpapar terhadap esterogen endogen. Sementara itu,

obesitas dan penggunaan HR T meningkatkan level kadar esterogen.4

Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara pada lapis pertama merupakan salah satu

factor risiko terkena kanker payudara. Risiko meningkat kurang lebih 5 kali dibandingkan wanita

yang memiliki kekerabatan dua lapis atau lebih dari penderita. Selain itu, riwayat kanker .

ovarium pada keluarga lapis pertama, terutama jika didiagnosis dibawah 50 tahun juga

meningkatkan risiko terkena kanker payudara.4

Salah satu factor risiko lain yang secara luas diteliti adalah penggunaan kontrasepsi oral dan

HR T. Hampir semua data menunjukkan terjadi peningkatan risiko sebesar 1,25 kali pada mereka

yang menggunakan oral kontrasepsi. Untuk penggunaan HR T, didapatkan data yang cenderung

konsisten dimana terjadi peningkatan insidens dan mortalitas kanker payudara. Risiko terkait

dengan lama waktu penggunaan HR T.4

IV. FAK TOR GE NETIK

Walaupun 20-30% pasien dengan kanker payudara setidaknya memiliki riwayat keluarga namun

hanya 5-10% wanita dengan kanker payudara yang teridentifikasi memiliki predisposisi

herediter. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 bertanggung jawab pada 3-8% dari seluruh kasus kanker

payudara dan 15-20% kasus familial. Mutasi yang agak jarang juga terjadi pada gen PTEN,

TP53, MLH 2 dan S TK114



Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan13 hampir melingkupi autosomal

dominan kanker payudara. Kedua gen tersebut dipercaya sebagai tumor suppressor gen yang

berfungsi menjaga integritas D NA dan regulasi transkripsi4

Kejadian mutasi bervariasi tergantung etnik dan ras. Untuk BRCA 1, rata-rata tertinggi terjadi

pada wanita Ashkenazi Jewish (8,3%) diikuti wanita Hispanik (3,5%), wanita kulit putih non-

Hispanik (2,2%), wanita Afro-Amerika (1,3%) dan wanita Asia-Amerika. Lebih lanjut lagi, 95%

dari wanita Ashkenazi Jews dengan mutasi gen BRCA akan diikuti dengan 3 mutasi lainnya

(185delAG, 538insC pada BRCA1 dan 617delT pada BRCA2). Wanita yang mewarisi mutasi

pada gen BRCA1 atau BRCA2 diperkirakan 50-80% akan berkembang menjadi kanker payudara

selama kehidupannya.4

Khusus mutasi pada BRCA1 terlihat pada 7% keluarga dengan mult i ple breast cancer dan 40%

pada keluarga dengan kanker payudara dan ovarium. Individu dengan mutasi pada gen BRCA1

memiliki risiko sebesar 40% akan berkembang menjadi kanker payudara sepanjang hidupnya.4

Mutasi BRCA2 diidentifikasi pada 10-20% keluarga yang memiliki risiko tinggi terhadap kanker

payudara dan ovarium dan hanya 2,7% pada wanita dengan kanker payudara dengan onset dini.

Wanita dengan mutasi BRCA2 memiliki risiko mendekati `10% untuk menderita kanker ovarium.

Penderita dengan carire mutasi BRCA2 yang berkembang menjadi kanker payudara cenderung

merupakan hi g h grade, ER+/PR+ dan HER-2/neu -. Mutasi BRCA2 juga meningkatkan risiko

terjadinya kanker payudara pada pria. 4

V. PR OSEDUR DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan klinis

a. Anamnesis

Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan

oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudarayang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudan locally

advanced . Gejala nyeri juga bisa trerjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome

dibandingkan dengan cancer. Dalam satu series penelitian hanya 0,4% orang yang dengan

keluahn nyeri meyertai diagnosis kanker payudara.5



Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker

payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat

cenderung kea rah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring

dengan waktu haid.6

Riwayat ni pple d i scharge ( ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi

jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas

jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua.

ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak

biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau

hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka

11% dari pasien ND yang terbukti ganas8. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa

maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara9

Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu)

meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini

menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis

pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause

akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa

dipertimbangkan pada orang terseut10

. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat

para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara

yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan

berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker

payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga

membutuhkan pengawasan yang lebih intens11

Untuk penggunaan HR T dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain

riwayat HR T

, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker

payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih

dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.12

2. Pemeriksaan Fisik



American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang

dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap

tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun.13

Tahnik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi seluruh area payudara dan kelenjar getah

bening daerah yang dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi

terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan lengan disamping pasien,

dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien.13

Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika

terdapat edema ( peau d¶orange) , erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit.

Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular

serta axial harus diperiksa. Masing-masing reg ion harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada

nodus yang keras dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan

dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar mungkin dan mudah

untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara gentle kedua payudara dari arah sternum kea

rah infraklavikula dari arah luar ke dalam, sentripetal.13

Pendataan yang akurat sangat menunjang pemantauan secara berkala terhadap payudara pasien.

Banyak para dokter yang menggunakan tulisan untuk mendeskripsikan benjolan namun jika bisa

ditambahkan dalam bentuk foto maka akan jauh lebih baik. Evaluasi terhadap benjolan harus

termasuk didalamnya ukuran, bentuk, konsistensi, mobile dan tepi.13

a. SADARI (perik SA payuDAra sendiRI)

Terdiri dari tiga tahap yaitu

1. Inspeksi di depan kaca dengan tangan di samping, di atas kepala, di pinggul mencari

perubahan pada kontur, warna kulit, tekstur dan perubahan putting.

2. Palpasi saat mandi

3. Palpasi dengan posisi supine pada sofa atau tempat tidur

Palpasi bisa dilakukan dari berbagai arah baik horizontal ataupun vertical, radial atau sirkular.

Dari sebuah studi disimpulkan arah vertical merupakan tahnik terbaik dalam memeriksa

payudara.



Pasien sebaiknya memulai SADARI pada usia akhir 20-an sampai awal 30-an dan berlanjut

sepanjang hidup. SADARI sebaiknya dilakukan 5-10 hari setelah onset menstruasi. Wanita

menopause harus memeriksa di hari yang sama tiap bulan.

3. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan

invasive.

a. Noninvasive

1. Mammografi

Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks

yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14

. Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi

yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahw terjadi

kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi.

Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan dokter setuju bahwa

mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan

asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas

50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Healt h Insurance P lan and Breast C ancer

Detect ion Demonstrat ion P roject menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan

fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable15-17

Teradapa indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau

area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan

mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara

tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negat ive rate `berkisar antar 10-

15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.13

2. Ultrasound

Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam

mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada



jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak

nyeri.13

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah

mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area

supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor

primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan

diagnosis kanker payudara.18

b. Invasive

1. SitologiAspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan

spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi

segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini

sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi

jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik

stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.19

Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor

esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor

menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di

laboratorium patologi anatomi20

Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari

sitologi payudara yaitu menggunakan alat suct ion, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar

ni pple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan

aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. Prostate S pesific

Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker

payudara.21



2. C ore N eedle Biopsy (C NB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive

dibandingkan dengan aspirasi jarun. C NB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan

reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran

histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.22

3. Biopsi Terbuka

Terdapat berbagai macam tehnik biopsy terbuka yaitu

a. Biopsi eksisi

Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa

yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu

direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai

sikumsareolar atau insisi curvil inear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan

dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi

intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan

progesterone.13

b. Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi

dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup

nyaman pada pasien poli.13

c. N eedle-Guided Biopsy ( NGB)

Skrining mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul

secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan

bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi

tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.13



Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi

berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan

bantuan mammografi13

d. U ltrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan

biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan

payudara di scan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan

biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound13

e. Ni pple Di scharge Smear ( NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada

gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS

memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan

ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.13

f. Ni pple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau ni pple d i scharge biasa

diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Se buah potongan ni pple/areola complex bisa

dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.13

VI. STAGI NG23

T U MO R PR IM ER ( T )

T0 Tidak ditemukan tumor primer

TIS Karsinoma in situ (k.i.s)

T1 Tumor < 2 cm

T2 Tumor > 2 cm dan < 5 cm

T3 Tumor > 5 cm



T4 Perluasan ke dinding dada, peradangan, lesi satelit, ulserasi

K G B RE GIO NA L ( N )

N0 Tidak bermetastasis ke K GB regional

N1 Metastasis ke K GB ipsilateral yang masih dapat digerakkan

N2 Metastasis ke K GB ipsilateral terfiksir

N3 Metastasis ke K GB mamaria interna ipsilateral

M ETAS TASIS J AU H (M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh (termasuk K GB supraklavikular ipsilateral)

S TAG E G ROU P I N G

Stage 0 TIS N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0



Stage IIIB T4 Any N M0

Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

VII. TATALAK SANA

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik.

Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a. Terapi kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker

tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas

pr imum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu

zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak

terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi

atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.24

b. Terapi paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif

adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker

pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka

efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.24

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:

1. Pembedahan25

Pada stadium I, II dan III, terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin

tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer,

sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.

Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi

modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan

sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

y Mastektomi radikal



Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di

sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M.

pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila

adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang

bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal

modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.

O perasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium

operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan

atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan K GB aksila (

berdasarkan protokol di R SCM/FKUI.)

y Mastektomi sederhana / simple mastectomy

Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di

sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi

sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi

radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi

sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis

atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan

radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2. Breast C onservat ing T reatment

Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi,

atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. O perasi ini

dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm;

untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari

terapi radikal.25

3. Kemoterapi26

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker

payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker

payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant.



Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi

ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif

pada daerah ± daerah tulang yang mengandung metastasis.

Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan

umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat

paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.

Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain ant hrasikin,

agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki

respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate.

Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah

diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen

C yclophosphamide , Met hotrexat dan 5- Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak

mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.

Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara

pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.

Adapun jenis ± jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

y FEC (Fluorourasil, E prubisin, C yclophosphamide)

o Indikasi :

terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah

metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,

sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau

mult i ple gated acqui sit ion test o f card iac output (MUGA) untuk menjamin

bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

-

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.

- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT <

100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.



- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis

kumulatif epirubisin >900 mg/m2

- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.

o Dosis :

- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

- E pirubisin 60 mg/m2

pada hari 1

- Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian :

- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan

dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.

- E pirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

- Lama siklus 21 hari

- Jumlah siklus 6

o Efek Samping :

- Mielosupresi

- Alopesia

- Mual dan muntah

- Mukositis

- Kardiomiopati

- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radiasi26

Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced ),dan

dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang

diperlukan untuk paliasi di daerah tulang wei g ht bear ing yang mengandung metastase

atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada

keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan D NA dan menyebabkan terbentuknya

radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat

keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten

terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena



radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena

itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :

a) T eleteraph y

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari

tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi

untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan

mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.

b) Bach yt herapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan

disekitarnya.

c) Systemic t herapy

Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

5. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini

berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika

berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi

apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau

metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa

ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor

estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada

banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan

reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar

dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan

kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5

tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan

inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat



inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga

bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu

paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot f lushes,

kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam

penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat

menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker

endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:

o Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o Postmenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 tahun menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif

dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian

obat-obatan anti estrogen.

VIII. PR OGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:

1. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

5-10 years survival rate untuk:

Stadium 0 : 96,2%

Stadium I : 90-80%

Stadium II : 70-50%

Stadium III : 20-11%



Stadium IV : 0%

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan karsinoma yang

sudah invasif

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis

karsinomatosa, mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya

kurang lebih 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan stag ing sangat

mempengaruhi prognosis.

5- years survival rate

Stadium Survival rate (%)

0 99

I 98

Iia 82

Iib 65

IIIa 47

IIIb 44IV 14



DAFTAR PUSTAK A

1. Anonymous. Bedah Tumor: Payudara. Diunduh dari: www.bedahugm.net. Diakses tanggal: 8

Maret 2010

2. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Diunduh dari:

http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf . Diakses tanggal 3

November 2009.

3. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, ThunMJ. Cancer statistics, 2009. CA C ancer J

C l in. Jul-Aug 2009;59(4):225-49.

4. Swart R, dkk. Breast Cancer: Overview. Diunduh dari: www.medscape.com. Diakses

tanggal: 8 Maret 2010

5. Bays JK: Physical and mammographic diagnostic of breast cancer and initial workup. J Am

Med Wom A ssoc 47: 158.1992

6. Gadd NA, Souba WW: Evaluation and treatmwent of benign breast disorder. Dalam: Bland

KI, Copeland EM (peny) : The Breast C omprehensive o f beni gn and mal i gnant d i sease. Ed 2.

Philadelphia. 1998. WB Saunder

7. Leis HP: Management of nipple discharge.World J Surg . 13:736. 1989

8. MorrowM: Nipple discharge. Dalam: Harris JR dkk (Peny): Breast d i sease. Ed 2.Philadelphia. 1991. JB Lippincot

9. Chaudary MA dkk: Nipple discharge: the diagnostic value of testing for occult blood. Ann

surg 196: 651. 1982

10. Sattin RW dkk. And the Cancer and Steroid Hormone Study : Family history and the riskof

breast cancer. JAMA 253:1908.1985

11. Wanebo HJ dkk: Bilateral breast cancer: risk reduction by collateral biopsy. Ann Surg 201:

667.1985

12. Willet WC dkk: Moderat alcoholconsumption and the risk of breast cancer. N E ng J Med

316: 1174. 1987

13. Rosato FE dan Rosato EL. Examination technique: Roles of The Phisician and Patient in

Evaluating Breast Disease. Dalam Bland KI Copeland EM: The Braest Comprehensive

management benign and Malignant Disorder. Ed.3. St Louis. 2004. WB Saunders



14. Dodd GD: Mammography. State of the art. C ancer 39: 2796.1977

15. Howard J : Using mammography for cancer control an unrealized potential. C ancer 37:33.

1987

16. Baker LH: Breast Cancer detection demonstrationproject: a five year summary report.

C ancer 32: 194.1982

17. Starx P, Venet L, Shapiro S: Value of mammography in reduction of mortality from breast

cancer in mass screening. Am J Roentgenol . 177: 686. 1973

18. Esserman L dkk: Utility of magnetic resonance imaging in the managementof breast cancer:

evidence for improved preoperative staging. J C l in Oncol 17: 110.1999

19. Gent HJ: Stereotaxic needle localization and cytological diagnosis of occult breast lesion,

Ann Surg 204:580.1986

20. Silversward C, Humla SA Esterogen reseptor analysis on needle aspiraes from human

mammary cancer. Acta C ytol 24:54. 1980

21. Sauter E dkk: Prostater-spesific antigen levels in nipple aspirate fluid correlate with breast

breast cancer risk. C ancer E pidewmiol Biomar k ers P rev 5: 967.1996

22. Parker SH dkk : Percutaneous large bore breast biopsy: a multi-institutional study.

Rad iology. 193:359. 1994

23. Ramli M dkk. Protokol Penatalaksanaan kanker Payudarara. Dalam: Albar ZA dkk (peny).

Protokol PER ABOI 2003. Jakarta.2003. Percetakan FKUI

24. Harrisons, T.R. Pricinciples of Internal Medicine, 16th ed. McGraw-Hill Book Co. Inc, New

York,2006.

25. Swart R, dkk. Breast Cancer: Treatment. Diunduh dari: www.medscape.com. Diakses

tanggal: 8 Maret 2010

26. A bdulmuthalib. Prinsip Dasar Terapi Sistemik pada Kanker. Dalam : Aru W Sudoyo,dkk.

Editor. Buku A jar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : 2006

C reated by dj_al il . Kalo butuh tinjauan pustaka lain kontak di dj_al il03@ yahoo.com

tinjauan pustaka karsinoma payudara

Documents