BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. Perdarahan Subarachnoid

I.1 Pengertian

Perdarahan Subarachnoid selanjutnya disingkat SAH adalah perdarahan ke

dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subarachnoid). SAH

biasanya disebabkan oleh ruptur dari aneurisma Berry atau arteriovenous

malformation (AVM) trauma kepala4.

I.2 Anatomi

Meningen terdiri daripada tiga lapisan membran penghubung yang

memproteksi Otak dan Medulla Spinalis. Duramater adalah membran yang paling

superfisial dan tebal. Duramater meliputi falx cerebri, tentorium cerebelli dan falx

Serebelli. Duramater membantu memfiksasi otak di dalam tulang kepala. Lapisan

selanjutnya yang dinamakan Arachnoidmater. Ruang antara membran ini dengan

Duramater dinamakan ruang Subdural dan mempunyai sangat sedikit cairan

serosa. Lapisan meningen yang ketiga adalah Piamater yang melapisi permukaan

otak. Antara Arachnoid Mater dan Pia Mater mempunyai ruang Subarachnoid di

mana terdapat banyak pembuluh darah dan dipenuhi dengan cairan Serebrospinal5.

Gambar 1: membran meningen pada permukaan otak.

Gambar 2: Lapisan Carpalia dan Otak

Walaupun berat otak adalah 2% daripada jumlah total berat badan namun

otak menerima 15 hingga 20% darah yang dipompa oleh jantung. Darah masuk ke

otak melalui Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Vertebralis

bergabung membentuk Arteri Basilaris yang berada pada ventral batang otak.

Arteri Basilaris dan Arteri Carotis Interna membentuk Sirkulus Willisi. Cabang-

cabang dari Sirkulus Willisi dan dari Arteri Basilaris mensuplai darah ke otak5.

Kortex Cerebri pada otak kiri dan kanan disuplai dengan darah oleh tiga

cabang arteri dari Sirkulus Willisi yaitu; Arteri Cerebri Anterior, Arteri Cerebri

Media dan Arteri Cerebri Posterior. Arteri Cerebri Media mensuplai darah pada

permukaan lateral otak. Arteri Cerebri Anterior mensuplai darah pada bagian

medial Lobus Parietalis dan Frontalis. Arteri Cerebri Posterior mensuplai

darah pada Lobus Occipital dan permukaan Medial Lobus Temporal. Arteri

Cerebri dan cabangnya terletak dalam Ruang Subarachnoid. Cabang arteri

meninggalkan Ruang Subarachnoid dan memasuki Piamater. Cabang pre kapiler

meninggalkan Piamater dan memasuki otak. Arteri di dalam otak selanjutnya

membentuk kapiler5.

Gambar 3: arteri-arteri intrakranial.

I.3 Etiologi

Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam

ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri Cerebri

atau malformasi arteriovenosa. Ruptur aneurisma sakular melibatkan 75% kasus

dengan insiden 6 kasus per 100,000 orang per tahun. Faktor hipertensi tidak

dinyatakan dengan jelas keterlibatannya dengan aneurisma tetapi peninggian

tekanan darah secara akut bisa menyebabkan rupture aneurisma. Malformasi

arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan perdarahan Subarachnoid sebanyak

10%, terjadi dua kali lebih banyak pada pria dan sering terjadi perdarahan pada

usia dekade kedua hingga keempat walaupun insiden bisa terjadi sampai usia 60

tahun. Darah di dalam ruang Subarachonoid bisa juga disebabkan oleh perdarahan

intraserebral, dan trauma7.

Sepuluh persen pasien dengan perdarahan subarachnoid spontan tidak

memiliki sumber perdarahan yang jelas setelah dilakukan pemeriksaan

neuroimaging yang lengkap. Beberapa etilogi SAH selain AVM dan ruptur

aneurisma adalah vena atau sinus trombosis dan tumor di parenkim otak atau

ruang subarachnoid serta infeksi sistemik.

I.4 Patofisiologi

Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma

sakular yang bersifat kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding vaskuler yang

terletak pada cabang-cabang arteri. Aneurisma sakular terjadi pada Bifurcatio

Arteri Intakranial dan bisa ruptur ke dalam ruang Subarachnoid di dalam sisterna

basalis. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada

Sirkulus Willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan

lokasi aneurisma sangat penting dalam menentukan risiko ruptur. Aneurisma

dengan diameter 7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri Basilaris atau berasal dari

Arteri Comunikan Posterior mempunyai risiko yang tinggi untuk ruptur7,8.

Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke Arteri Serebri dan

menyebabkan aneurisma mikotik, dilaporkan sebanyak 2 hingga 3% kasus dari

ruptur aneurisma. Malformasi arteriovenosa adalah gangguan sistem vaskuler di

mana darah arterial memasuki system venous. Sering terjadi pada Arteri Serebri

Media8. Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan tekanan intrakranial dan

menyebabkan nyeri kepala. Tekanan intrakranial bisa mencapai tekanan perfusi

sistemik dan menurunkan sirkulasi darah secara akut, di mana bisa menyebabkan

penurunan kesadaran yang terjadi pada onset sekitar 50% dari pasien.

Gambar 4: Perdarahan Subarachnoid

Gambar 5: Aneurisma pada arteri cerebri

I.5 Diagnosis

1. Gejala Klinis

Kebanyakan aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat

asimptomatik. Apabila terjadi ruptur pada aneurisma, maka tekanan intrakranial

meningkat. Ini bisa menyebabkan penurunan kesadaran secara tiba-tiba yang

terjadi pada sebagian pasien. Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sering

didahului dengan nyeri kepala yang hebat. Nyeri kepala biasanya disertai dengan

kaku kuduk dan muntah7.

Aneurisma pada Arteri Komunikan Anterior atau Bifurcatio Arteri Serebri

Media bisa mengalami ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis

dan afasia. Simptom prodromal bisa menunjukkan lokasi pembesaran aneurisma

yang belum ruptur. Paresis Nervus Cranialis III yang berkaitan dengan dilatasi

pupil, refleks cahaya negatif dan nyeri fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi

dengan pembesaran aneurisma pada persimpangan antara Arteri Komunikan

Posterior dan Arteri Carotis Interna. Paresis Nervus Cranialis VI menunjukkan

aneurisma di dalam Sinus Cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa

terjadi dengan pembesaran aneurisma pada Arteri Cerebri Anterior. Nyeri pada

pada bagian occipital menunjukkan kemungkinan aneurisma pada Arteri

Cerebellar Posterior Inferior7.

Aneurisma bisa mengalami ruptur kecil dan darah bisa masuk ke dalam

ruang Subarachnoid, ini dinamakan perdarahan sentinel. Nyeri kepala prodromal

dari ruptur kecil dilaporkan pada 30 hingga 50% dari perdarahan Subarachnoid.

Nyeri kepala sentinel dapat muncul 2 minggu sebelum diagnosa perdarahan

Subarachnoid. Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda

peningkatan intrakranial atau rangsang meningeal7.

2. Gambaran Radiologi

Computed Tomography (CT) Scan kepala adalah pilihan awal untuk

mengevaluasi perdarahan. Pada pasien yang mengeluh dengan mengatakan “nyeri

kepala yang sangat hebat” dapat di curigai sebagai SAH. Darah yang berada di

dalam ruang Subarachnoid pada fase akut mempunyai intensitas yang sama

dengan cairan Serebrospinal maka MRI tidak disarankan. Kasus baru dengan

kecurigaan perdarahan Subarachnoid seharusnya dievaluasi dengan CT scan

kepala tanpa zat kontras9.

CT scan kepala bisa positif pada 90% kasus jika CT scan dilakukan dalam

beberapa hari selepas perdarahan. Pada CT scan kepala gambaran perdarahan

subarachnoid menunjukkan peningkatan density (hiperdens) pada ruang cairan

serebrospinal. Aneurisma sering terjadi pada Sirkulus Willisi, maka pada CT scan

kepala, darah tampak pada Cisterna Basalis. Perdarahan yang hebat bisa

menyebabkan seluruh ruang subarachnoid tampak opasifikasi. Jika hasil CT scan

negatif tetapi terdapat gejala perdarahan subarachnoid yang jelas, pungsi lumbal

harus dilakukan untuk memperkuatkan diagnosis10.

Pada perdarahan Subarachnoid non-traumatik harus dilakukan

pemeriksaan angiografi untuk mendeteksi aneurisma karena bisa terjadi

perdarahan ulang. Melalui pemeriksaan angiografi dapat dilakukan terapi

intervensi neuroradiologi. Perdarahan dari ruptur aneurisma bisa meluas sehingga

ke parenkim otak dan lebih jauh ke dalam sistem ventricular sehingga bisa

mengganggu absorpsi cairan serebrospinal dan hidrosefalus bisa terjadi11.

Gambar 6 : CT scan kepala normal dan CT scan kepala dengan SAH

Gambar 7: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna

suprasellar (anak panah besar) dan dalam fissura Sylvian (anak panah kecil) yang

menunjukkan perdarahan Subarachnoid.

Gambar 8: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam fissura

Sylvian (anak  panah) yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid.

Gambar 9: gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran

aneurisma (anak  panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri

Posterior.

I.6 Diagnosis Banding

Riwayat nyeri kepala yang hebat secara tiba-tiba disertai dengan kaku

kuduk, pemeriksaan neurologik yang non-fokal dan perdarahan cairan spinal

adalah pemeriksaan spesifik untuk  perdarahan subarachnoid. Perdarahan

intraserebral juga bermanifestasi menjadi dengan perdarahan subarachnoid tetapi

terdapat penemuan fokal yang prominen pada pemeriksaan neurologik. Pada

pemeriksaan CT scan, perdarahan intraserebral memperlihatkan gambaran fokal,

batas tegas, berbentuk bulat pada otak yang menunjukkan darah beku dan

biasanya multipel yang dikelilingi dengan edema. Daerah yang sering terjadi

perdarahan intraserebral adalah Frontalis Inferior dan Lobus Temporalis Anterior,

di mana perdarahan sering pada subkortikal. Di diagnosis dengan ruptur

aneurisma mikotik jika terdapat gejala-gejala endokarditis. Pada pemeriksaan

MRI, aneurisma mikotik lebih banyak terjadi pada perifer  berbanding aneurisma

sakular terutama pada cabang arteri komunikan media8,10.

2.7 Pengobatan

Semua pasien dengan SAH harus dievaluasi dan diobati secara darurat

dengan pemeliharaan jalan napas dan kardiovaskular fungsi. Setelah stabilisasi

awal, pasien harus dirujuk ke pusat-pusat dengan keahlian neurovaskular dan

sebaiknya dengan unit perawatan kritis khusus neurologis untuk mengoptimalkan

perawatan. Tujuan utama dari pengobatan adalah pencegahan rebleeding,

pencegahan dan pengelolaan vasospasme, dan pengobatan lainnya komplikasi

medis dan neurologis yaitu vasospasme, cerebral dan akut hydrocephalus13,14.

Penatalaksanaan standard termasuk istirahat dan tidak melakukan hal yang

berat, serta pemberian obat analgesik. Hiponatremia sering terjadi beberapa hari

selepas perdarahan Subarachnoid. Pemberian supplemen garam secara oral

ditambah dengan normal saline IV bisa diberikan untuk mengatasi masalah ini.

Risiko perdarahan ulang sangat tinggi dengan 20 hingga30% dalam tempo 2

minggu, maka penatalaksanaan awal dalam 1 hingga 3 hari setelah perdarahan

digalakkan untuk mengelakkan ruptur ulang dan sekalian penatalaksanaan

vasospasme12.

Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber perdarahan dan,

jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk

menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih

kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi

kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari) menghindari

waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi abnormal dari arteri (vasospasme) dan

konsekuensinya adalah terbesar. Secara umum, pasien yang sadar dengan defisit

neurologis yang minimal pada saat datang terapi yang terbaik dengan operasi

awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik operasinya ditunda15.

Ruptur aneurisma serebral diperbaiki melalui pembedahan menggunakan

salah satu dari tiga prosedur: menyelaraskan tepi aneurisma pecah untuk

menghentikan pendarahan dengan stainless steel atau klip paduan kobalt (kliping),

mengikat dari pembuluh darah dengan pendarahan jahitan (ligasi), atau

membungkus aneurisma dengan otot. Cara terbaik untuk mencegah SAH dari

pecahnya aneurisma serebral adalah untuk mendiagnosa dan memperbaiki

pembedahan aneurisma sebelum pecah15.

Setelah aneurisma diperlakukan, tindak lanjut berfokus pada mencegah

komplikasi seperti rebleeding, vasospasme serebral, jumlah abnormal CSS

mengumpulkan sekitar otak (hidrosefalus), dan efek dari tekanan intrakranial

tinggi. Sejumlah besar cairan intravena (IV) yang diberikan untuk mengobati

vasospasme dengan meningkatkan tekanan darah untuk meningkatkan aliran

darah ke otak. Meningkatnya aliran darah ini memastikan tingkat oksigen yang

cukup ke otak dan meminimalkan kerusakan pada jaringan otak sekitarnya15.

Jika hidrosefalus tidak terkontrol, kerusakan jaringan otak dapat terjadi

sebagai akibat dari kompresi otak dari kelebihan cairan. Obat anti inflamasi yang

disebut steroid dan obat untuk membersihkan tubuh dari kelebihan cairan

(diuretik) juga dapat digunakan dalam upaya untuk sementara mengontrol tekanan

intrakranial meningkat15.

2.8 Komplikasi

Tiga komplikasi terbesar aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah

perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus. Jika aneurisma intrakranial tidak

dirawat dengan baik, perdarahan ulang bisa terjadi dalam 20% kasus pada dua

minggu pertama selepas perdarahan inisial. Risikotertinggi adalah 24 jam pertama

dan penatalaksanaan dengan surgeri atau teknik intervensi embolisasi diperlukan.

Vasospasme serebri adalah komplikasi lambat yang sering terjadi pada perdarahan

Subarachnoid dan mempunyai kaitan dengan jumlah darah yang berada di dalam

ruang Subarachnoid3.

Hidrosefalus komunikan adalah komplikasi lain yang bisa terjadi

pada perdarahan Subarachnoid dan sekunder kepada obstruksi cairan

serebrospinal daripada direabsorpsi. Hidrosefalus bisa terjadi pada fasa akut atau

subakut. Beberapa gangguan sistemik  bisa terjadi seperti kardiac arrhythmias dan

miokardial iskemia. Komplikasi respiratorius seperti edema pulmonari, acute

respiratory distress syndrome (ARDS) dan pneumonia sering terjadi. Gangguan

lain seperti anemia, perdarahan gastrointestinal, deep vein thrombosis dan

hiponatremia terjadi dengan frekuensi yang berbeda3.

2.9 Prognosis

Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid

adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke rumah

sakit, 25% meninggal dunia kerana pendarahan inisial atau komplikasinya dan

20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang disebabkan aneurisma tidak

dirawat dengan baik. Banyak pasien meninggal dunia setelah beberapa hari

perdarahan terjadi. Kemungkinan hidup disebabkan ruptur aneurisma

bergantung pada kondisi kesadaran pasien dan waktu sejak perdarahan terjadi.

Bagi pasien yang masih hidup, sebagian daripada jumlah pasien mengalami

kerusakan otak permanen. Hampir 90% pasien pulih dari ruptur intraserebral

arteriovenous malformasi tetapi perdarahan ulang tetap membahayakan8.

II. Non Aneurisma Subaarachnoid Haemorage

Sepuluh sampai dua puluh persen pasien dengan perdarahan subarachnoid

spontan akan memiliki angiogram serebral normal dan tidak ada sumber

perdarahan jelas pada studi neuroimaging lainnya. Perdarahan subarachnoid

dengan angiogram serebral awalnya negatif memiliki prognosis yang lebih baik

ramah daripada aneurisma subarachnoid hemorrhage.

Sejumlah penyebab perdarahan subarachnoid yang bukan disebabkan oleh

ruptur aneurisma termasuk vena atau sinus trombosis, tumor di otak atau ruang

subarachnoid, infeksi sistemik, nonvisualized aneurisma-akibat vasospasme dan

pecahnya arteri superfisial kecil . Pecahnya arteri superfisial kecil dianggap

mengakibatkan hilangnya sumber perdarahan dengan sedikit risiko perdarahan

berulang. Nonaneurysmal Subarachnoid Haemorage (NASAH) didefinisikan

sebagai nontraumatic, SAH spontan dengan etiologi yang tidak diketahui. Pasien

dengan NASAH dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan pola perdahan diawal

CT scan kepala yaitu perdarahan perimesencephalic dan aneurysma. Pada kedua

kelompok ini, presentasi klinis mungkin bisa dibedakan dari pasien SAH yang

disebabkaa aneurisma yang pecah.

Perimesencephalic NASAH ditandai dengan pola khas dari darah yang

terlihat pada CT scan awal dilakukan beberapa jam setelah onset gejala. Darah

subarachnoid terbatas pada midbrain cisterna, dengan tidak ada bukti terja

perdarahan intraventricular atau intraserebral.

Perdarahan Subarachnoid Perimesencephalic terjadi pada sekitar 10%

pasien dengan SAH dan merupakan 2/3 dari pasien SAH yang memiliki

pemeriksaan angiografi yang normal. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan

bahwa pasien dengan SAH perimesencephalic biasanya lebih muda dan laki-laki.

Kehilangan kesadaran dan hidrosefalus onset jarang pada terjadi pada pasien in.,

dan hidrosefalus jarang (Brilstra et al, 1997;.. Rinkel et al, 1990; Rinkel, Wijdicks,

Vermeulen, et al, 1991.). Perimesencephalic SAH dikaitkan dengan prognosis

yang menguntungkan dan risiko yang sangat rendah perdarahan ulang,

hidrosefalus, atau tertunda iskemia serebral (Alexander et al, 1986;.. Biller et al,

1987; Brilstra et al .; Brismar & Sundbarg, 1985; Eskesen, Sorensen, Rosenorn, &

Schmidt, 1984;. Rinkel et al, 1990; Rinkel, Wijdicks, Hasan, et al, 1991;.

Schievink, Wijdicks, Piepgras, Nichols, & Ebersold, 1994; Schwartz & Solomon,

1996). Karena onset bertahap sakit kepala dan rendah insiden hidrosefalus terkait

dengan SAH perimesencephalic, beberapa penulis telah berspekulasi bahwa

penyebabnya mungkin vena, arteri tidak (van Gijn et al., 1985).

Perimesencephalic account perdarahan subarachnoid sekitar 10% pasien

dengan SAH dan dua-pertiga dari pasien dengan SAH negatif angiografi. Sebuah

tinjauan literatur menunjukkan bahwa pasien dengan SAH perimesencephalic

biasanya lebih muda dan laki-laki. Kehilangan kesadaran pada perdarahan onset

jarang pada pasien ini, dan hidrosefalus jarang (Brilstra et al, 1997;.. Rinkel et al,

1990; Rinkel, Wijdicks, Vermeulen, et al, 1991.). Perimesencephalic SAH

dikaitkan dengan prognosis yang menguntungkan dan risiko yang sangat rendah

perdarahan ulang, hidrosefalus, atau tertunda iskemia serebral (Alexander et al,

1986;.. Biller et al, 1987; Brilstra et al .; Brismar & Sundbarg, 1985; Eskesen,

Sorensen, Rosenorn, & Schmidt, 1984;. Rinkel et al, 1990; Rinkel, Wijdicks,

Hasan, et al, 1991;. Schievink, Wijdicks, Piepgras, Nichols, & Ebersold, 1994;

Schwartz & Solomon, 1996). Karena onset bertahap sakit kepala dan rendah

insiden hidrosefalus terkait dengan SAH perimesencephalic, beberapa penulis

telah berspekulasi bahwa penyebabnya mungkin vena, arteri tidak (van Gijn et al.,

1985).

Temuan dari beberapa penelitian penting yang dipandu dokter dalam

pengelolaan pasien dengan NASAH. Studi-studi ini dievaluasi berbeda-ences

dalam hasil dan prognosis pada pasien dengan ASAHs, dibandingkan NASAHs,

terutama mereka dengan pola perimesencephalic perdarahan.

Brismar dan Sundbarg (1985) menganalisis secara retrospektif 127 pasien yang

disajikan dengan SAH negatif angiografi dari tahun 1968 sampai 1978. Rata-rata

waktu tindak lanjut adalah 5,4 tahun. Di antara pasien tersebut, dua rebleeds yang

fatal (1,5%) terjadi dalam waktu 5 hari dari perdarahan awal. Seorang pasien

ketiga meninggal dalam minggu kedua, setelah ICP tinggi dan iskemia serebral.

Lima pasien meninggal setelah keluar rumah sakit, 2-7 tahun setelah perdarahan;

kematian ini terkait dengan penyakit jantung dan keganasan, dan tidak ada pasien

ini punya defisit neurologis didokumentasikan di debit. Dari 119 pasien yang

tersisa, penulis menemukan bahwa 94% (n = 112) kembali ke setidaknya paruh

waktu kerja dan 82% (n = 98) kembali melakukan kegiatan yang biasa rata-rata 2

minggu setelah pendarahan. Temuan ini mendukung penelitian sebelumnya yang

dilakukan oleh Hayward (1977), yang menemukan bahwa, pada 1 tahun setelah

perdarahan, 95% pasien dengan NASAH telah kembali ke setidaknya paruh waktu

kerja, dan 68% telah kembali ke kegiatan yang biasa mereka (n = 51 ).

Van Gijn dan rekan (1985) dibandingkan presentasi klinis dan hasil pada 92

pasien dengan ASAH dengan yang di 28 pasien dengan angiografi negatif

NASAH. Pada kelompok NASAH, 13 pasien (46%) memiliki pola

perimesencephalic perdarahan pada mereka CT masuk scan. Para penulis

mencatat bahwa serangan sakit kepala lebih bertahap pada pasien dengan

NASAH. Pada kelompok ASAH, 28 pasien (30%) meninggal dunia akibat

perdarahan mereka, dan 20 dari 64 korban (31%) mengalami defisit residual yang

signifikan. Sebaliknya, hasil klinis yang baik di semua 28 pasien dengan NASAH

negatif angiografi.

Kelompok-kelompok lain telah mengkonfirmasi temuan ini, menekankan awal

lebih pelan sakit kepala parah pada pasien NASAH dibandingkan dengan "petir"

sakit kepala yang menyertai pecahnya aneurisma, dan perjalanan klinis jinak,

terutama pada pasien dengan pola perimesencephalic dari SAH (Brilstra et al.

1997;. Rinkel et al, 1990; Rinkel, Wijdicks, Vermeulen, et al, 1991;. van Gijn et

al, 1985).. Mungkin bahkan lebih penting, penulis dan lain-lain telah melaporkan

bahwa risiko perdarahan berulang pada pasien dengan NASAH sangat rendah,

pada dasarnya sama dengan yang ada pada populasi umum (Alexander et al,

1986;. Brismar & Sundbarg, 1985; Rinkel et al ., 1990;. Rinkel, Wijdicks, Hasan,

et al, 1991; Rinkel, Wijdicks, Vermeulen, et al, 1991;. van Gijn et al)..