bab i-4 neuritis optik.docx
DESCRIPTION
neuritis optikTRANSCRIPT
1
BAB I
ANATOMI DAN FISIOLOGI
1.1 Anatomi Kulit
Gambar 1 : Anatomi mata
Saraf terdiri atas 3 lapisan, yaitu :lapisan neuroepithel retina, lapisan ganglion
retina dan lapisan ganglion pada saraf optik yang merupakan lapisan saraf multipolar.
Akson membentuk saraf optik. Dengan demikian, sel-sel sensorik retina tidak
menghadapi cahaya yang masuk dengan reseptor sel sensorik retina , tetapi terlindungi
oleh neuron dan serat saraf. Hal ini dikenal sebagai inversi retina. 1
Gambar 2 : Nervus Optik
2
Gambar 3 : Axon pada potongan frontal
Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Sebagaimana
halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik
terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari
retina adalah sel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari
jaras penglihatan. Lapisan terdalam neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor
(sel batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron
bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga). Sekitar
satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan pada lapisan serat retina ke papila atau
kaput nervus optikus. Pada bagian tengah kaput nervus optikus tersebut keluar cabang-
cabang dari arteri centralis retina yang merupakan cabang dari a. Oftalmika. 4
Permukaan bagian dalam retina dipisahkan dari korpus vitreus oleh membran
basal internal.Sebuah membran glial, membatasi membran eksternal , dan
memisahkan bagian reseptor sel sensorik dari epitel saraf. Kedua membran
memanjang dengan bantuan sel Müller.
Lapisan neuroepithelial : neural epitelium mempunyai dua jenis sel
fotoreseptor, yaitu sel batang dan sel kerucut.Sel-sel batang adalah untuk terang-gelap
persepsi dalam cahaya redup (night vision), sedangkan sel-sel kerucut yang berfungsi
untuk persepsi warna dalam cahaya terang (visi warna) dan visual ketajaman (teori
duplicity). Fotoreseptor merupakan neuron pertama pada jalur penglihatan. 1
3
Gambar 4 : Bagian kepala nervus optic
Saraf optik yang keluar dari polus posterior bola mata membawa dua jenis
serabut saraf yaitu : saraf penglihatan dan serabut pupilomotor. Kelainan saraf optik
yang menggambarkan gangguan yang diakibatkan tekanan langsung atau tidak
langsung terhadap saraf optik perubahan toksik anoksik yang mempengaruhi
penyaluran aliran listrik.
1.2 Fisiologi
Secara fungsional rangsang visual ditangkap oleh retina (sebagai stasiun I),
kemudian diteruskan melalui serabut saraf otak kedua (saraf optik). Saraf optik
yang berasal dan sisi nasal kedua mata akan menyilang di daerah kiasma opikum
sedangkanyang berasal dari sisi temporal tidak bersilangan di daerah kiasmaini.
Selanjutnya serabutsaraf ini akan melanjutkan perjalanannya sebagai traktus optikum.
Traktus optikus iniselanjutnya menuju ke thalamus sebagai kumpulan sel-sel saraf
yang mengolah dan bertindak sebagai stasiun informasi ke II. Bagian thalamus yang
berhubungan denganfungsi visual disebut Corpus Geniculaturn Laterale (CGL).
Stasiun ke II ini bertugasmenyampaikan informasi ke korteks serebri bagian oksipital.
Dengan sampainyainformasi ke korteks penglihatan akan hal-hal yang terlihat oleh
mata dapat disadari. Daristasiun ke II ini informasi visual juga disebarkan ke seluruh
SSP yang mempunvai hubungan dengan indera penglihatan. kepusat keseimbangan
motorik, medulla spinalis, pendengaran, dan sebagainya.
4
Corpus geniculatum laterale (CGL) merupakan terminal dan seluruh
serabutsaraf aferen jaras visual. CGL merupakan bagian dari thalamus. Pada CGL
terjadi rotasi 90° dari serabut saraf, sehingga serabut saraf yang berasal dari retina
bagian superior akan berada di bagian medial CGL, sedangkan yang berasal dan
bagian inferior retinaakan berada di bagian lateral. Perputaran akan terjadi lagi serabut
meninggalkan CGL sehingga retina bagian superior dan inferior terletak superior dan
inferior dalam radiasiooptika dan korteks serebri.
Radiasio optika mengandung 3 kelompok besar serabut yaitu (1) bagian
superior (berisi serabut yang mengurus lapangan pandang inferior), (2) bagian inferior
(berisiserabut yang mengurus lapang pandang superior), (3) bagian sentral (berisi
serabutmakula). Jadi pada radiasio optika (traktus genikulo-kalkarina) terjadi
pemutaran, sehingga posisi serabut penglihatan kembali seperti sebelum memasuki
CGL yaitu bagian atasretina berjalan dan diproyeksikan di bagian atas korteks serebri
dan sebaliknya. Korteks proyeksi penglihatan disebut juga korteks striata (area 17),
berada di sepanjang bibir superior dan fissure kalkarina. Ketika impuls sampai di area
17, maka akan terbentuk sensasi visual sederhana. Impuls ini akan rnempunyai arti
dan bentuk dengan perantaraankorteks asosiasi area 18 dan 19.
Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual.
Sebagaimanahalnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun
secara fisik terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling
utama dari retina adalahsel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis
neuron dari jaras penglihatan. Lapisanterdalam (neuron pertama) retina mengandung
fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut)dan dua lapisan yang lebih superfisial
mengandung neuron bipolar (lapisan neuronkedua) serta sel-sel ganglion (lapisan
neuron ketiga). Sekitar satu juta akson dari sel-selganglion ini berjalan pada lapisan
serat retina ke papila atau kaput nervus optikus. Pada bagian tengah kaput nervus
optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri centralisretina yang merupakan
cabang dari arteri oftalmika.
5
Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di
depantuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung
menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus
optikus kanan dankiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum,
dimana serabut bagiannasal dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian
menyatu dengan serabuttemporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan
melanjutkan perjalanan untuk kekorpus genikulatum lateral dan kolikulus superior.
Kiasma optikum terletak di tengahanterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang
bersinaps di korpus genikulatum lateralmerupakan jaras visual sedangkan serabut saraf
yang berakhir di kolikulus superior menghantarkan impuls visual yang
membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks pupil. Setelah sampai di korpus
genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls penglihatan akan berlanjut
melalui radiatio optika (optic radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks
penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat
vaskularisasi dari arteri kalkarina yang merupakan cabang dari arteriserebri posterior.
Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum lateralmembawa impuls
lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateralmembawa impuls
dari lapang pandang atas.
Pada refleks pupil, setelah serabut saraf berlanjut ke arah kolikulus superior,
saraf akan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi yang berhubungan
dengannukleus Eidinger-Westphal (parasimpatik) dari kedua sisi menyebabkan refleks
cahayamenjadi bersifat konsensual. Saraf eferen motorik berasal dari nukleus
Eidinger-Westphaldan menyertai nervus okulomotorius (N.III) ke dalam rongga orbita
untuk mengkonstriksikan otot sfingter pupil .
6
BAB II
PATOFISIOLOGI
2.1 Definisi
Neuritis optik merupakan gangguan penglihatan yang disebabkan oleh
inflamasi dan demyelinisasi pada nervus optikus akibat reaksi autoimun. Pada neuritis
optikus, serabut saraf menjadi bengkak dan tak berfungsi sebagaimana mestinya.
Penglihatan dapat saja normal atau berkurang, tergantung pada jumlah saraf yang
mengalami peradangan. 4
Neuritis optik terdiri atas tiga jenis, yaitu:
1. Retrobulbar neuritis : menunjuk kepada lesi saraf yang akut dan tidak ditemukan
adanya gambaran fundus yang abnormal.
2. Papilitis : mengarah kepada lesi anterior diamana diskus menjadi membengkak
dan hiperemis.
3. Neurorenitinitis : memiliki konotasi yang sama dengan papilitis tetapi ditujukan
kepada suatu proses yang lebih lanjut menuju daerah dekat retina dan uvea.
2.2 Epidemiologi
Insidensi neuritis optik pertahun adalah 5 per 100.000 penduduk. Ras
kaukasian lebih banyak terkena dibanding dengan ras yang lain. Biasanya unilateral
dan lebih banyak pada wanita (3:1), dengan predileksi pada umur muda yaitu 20-45
tahun. Pada anak-anak umunya bilateral dan timbul palpitis tapi dengan
kecenderungan menjadi sklerosis multiple yang lebih rendah.1 kasus neuritik optik
pada anak lebih jarang dibanding pada orang dewasa, kurang lebih 5% kasus. 5
2.3 Etiologi
Neuritis optik adalah peradangan dari nervus opticus, yang dapat disebabkan oleh:
1. Demielinisasi IdiopatikSklerosis multipelNeuromyelitis optica (Devic’s disease)
2. Immune mediatedNeuritis optik setelah infeksi virusNeuritis optik setelah imunisasi
7
Acute disseminated encephalomyelitisGuillain Barre syndromeLupus eritematosus Sistemik
3. Infeksi langsungHerpes zoster, syphilis, tuberculosis, cryptococcosis, cytomegalovirus
4. Granulomatous optic neuropathySarcoidosisIdiopatik
5. Contiguous inflammatory diseasePeradangan dalam bola mataPeradangan intracranial: meningitis,encephalitis
2.4 Manifestasi Klinis
Pasien dewasa dengan neuritis optikus sering ditandai dengan penurunan
penglihatan yang unilateral. Bilateral juga dapat terjadi, tetapi ini lebih sering terjadi
pada anak-anak atau populasi Asia dan disebut sebagai 'optospinal MS'. Persepsi
penglihatan terhadap warna biasanya juga terpengaruh, dengan warna-warna seperti
efek washed out sebelum penurunan penglihatan terjadi. Nyeri orbital di dalam atau di
sekitar mata. 7
Manifestasi klinis biasanya ditandai dengan nyeri subakut unilateral disertai
kehilangan penglihatan yang progresif selama beberapa hari sampai 2 minggu.
Kehilangan penglihatan mulai dari kabur hingga tidak respon terhadap cahaya. Kilatan
cahaya dapat terlihat saat penderita menggerakkan bola matanya. Pada penderita juga
terjadi penurunan penglihatan setelah berolahraga atau saat suhu tubuh meningkat
(uhthoff phenomenon).
Tanda dari terjadinya optic neuritis ialah abnormallitas penglihatan terhadap
warna, menurunnya kontras dari penglihatan, defek lapangan pandang dan reflek pupil
aferen defek positif.
Perbedaan manifestasi neuritis optic demielinatif idiopatik dengan Multipel Sklerosis :
8
1. Neuritis Optik Demielinatif Idiopatik Hilangnya penglihatan umumnya bersifat subakut, berkembang setelah 2-7
hari. Rasa nyeri di bagian mata, nyeri diperburuk dengan pergerakan mata. Adanya lesi kompresif Refleksi cahaya pupil melambat Papilitis Edema caput nervi optici
2. Sklerosis Multipel Dapat timbul serangan yang berulang Bilateral (mengenai 2 mata) Diplopia Nistagmus Peradangan intraokular Ditemukan kelemahan motorik
2.5 Patofisiologi
Hingga saat ini reaksi autoimun merupakan teori yang masih dipegang dalam
patofisiologi neuritis optik. Dalam reaksi ini myelin nervus optikus mengalami
destruksi sehingga akson hanya dapat memberikan impuls listrik dalam jumlah yang
sangat kecil. Bila keadaan ini terus menerus terjadi, maka sel ganglion retina aka
mengalami kerusakan ireversibel. Setelah destruksi myelin berlangsung, axon dari sel
ganglion retina akan mulai berdegenerasi. Monosit melokalisir daerah tersebut diikuti
oleh makrofag untuk memfagosit myelin. Antrosit kemudian berproliferasi dengan
diikuti deposisi jaringan sel glia. Daerah gliotik (sklerotik) dapat berambah jumlahnya
dan meluas ke otak dan medulla spinalis (multipel sklerosis). 8
Inflamasi pada endotel pembuluh darah retina dapat mendahului demielinisasi
dan terkadang terlihat sebagai retinal vein sheathing. Kehilangan mielin dapat
melebihi hilangnya akson. Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada Neuritis
optikus diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen targetnya belum
diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi pada awal gejala dan mendahului
perubahan yang terjadi didalam cairan serebrospinal. Perubahan sistemik kembali
menjadi normal mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T
menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain. Aktivasi sel B
melawan protein dasar mielin tidak terlihat di darah perifer namun dapat terlihat di
9
cairan serebrospinal pasien dengan Neuritis optikus. Neuritis optikus juga berkaitan
dengan kerentanan genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu
diantara pasien Neuritis optikus. 9
BAB III
10
PENEGAKAN DIAGNOSA
3.1 Diferensial Diagnosa
1. Beberapa bentuk dari Neuropati Optik mirip dengan Neuritis Optik, meliputi :
Anterior Ischemic Optic Neuropathy
Biasanya terjadi pada pasien yang berusia 50 tahun atau lebih. Kebanyakan
pasien disertai dengan hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus,
obstructive sleep apnea, atau faktor-faktor resiko penyakit vascular lainnya.
LHON (Leber’s Hereditary Optic Neuropathy)
Kelainan ini merupakan kelainan yang diturunkan atau diwarisi dari DNA
mitokondrial ibu dan biasanya menyerang laki-laki.
2. Neuromyelitis Optica (Devic’s disease)
NMO adalah penyakit demyelinisasi akut yang melibatkan nervus optikus dan
spinal cord. Neuritis optic pada NMO dan MS manifestasi awalnya hampir terlihat
sama.
3. Multiple Sclerosis
Multiple sclerosis khasnya adalah suatu penyakit demielinisasi pada system saraf
pusat yang sering kambuh dan remisi. Neuritis optic mungkin merupakan
manifestasi yang pertama. Dapat timbul serangan berulang, dan mata sebelahnya
biasanya juga terkena. Secara keseluruhan, insiden neuritis optic pada multiple
scklerosis adalah 90 %.
3.2 Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan untuk melihat gejala objektif. 11,12
Langkah-langkah pemeriksaan:
1. Pemeriksaan visus
Didapatkan penurunan visus yang bervariasi mulai dari ringan sampai kehilangan
total penglihatan.
2. Pemeriksaan segmen anterior
11
Pada pemeriksaan segmen anterior, palpebra, konjungtiva, maupun kornea dalam
keadaan wajar. Refleks pupil menurun pada mata yang terkena dan defek pupil
aferen relatif atau Marcus Gunn pupil umumnya ditemukan. Pada kasus yang
bilateral, defek ini bisa tidak ditemukan.
3. Pemeriksaan segmen posterior
Pada neuritis optik akut sebanyak dua pertiga dari kasus merupakan bentuk
retrobulbar, maka papil tampak normal, dengan berjalannya waktu, nervus optikus
dapat menjadi pucat akibat atrofi. Pada kasus neuritis optik bentuk papilitis akan
tampak edema diskus yang hiperemis dan difus, dengan perubahan pada pembuluh
darah retina, arteri menciut dan vena melebar. Jika ditemukan gambaran eksudat
star figure, mengarahkan diagnosa kepada neuroretinitis.
Pemeriksaan Tambahan
- Tes konfrontasi
- Tes ishihara untuk melihat adanya penglihatan warna yang terganggu umumnya
warna merah yang terganggu.
Pemeriksaan Anjuran
- Untuk membantu mencari penyebab neuritis optik biasanya dilakukan
pemeriksaan foto sinar X kanal optik, sela tursika, atau dilakukan pemeriksaan CT
orbita dan kepala.
Dengan MRI dapat dilihat tanda-tanda sklerosis multipel.
14
BAB IV
PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSA
4.1 Farmakologi
Pengobatan neuritis optik tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
Gangguan penglihatan yang disebabkan infeksi virus akan membaik sendiri setelah
diberikan pengobatan terhadap virus. Neuritis optik yang disebabkan bahan-bahan
beracun dapat diatasi bila sumber-sumber/kontak dengan racun dihindari.
Pemberian kortikosteroid suntikan yang dilanjutkan dengan pemberian oral
pada penderita neuritis optik akibat sklerosis multipel sangat cepat memperbaiki
penglihatan penderita, tetapi masih diperdebatkan penggunaanya untuk mencegah
kekambuhan. Terapi Percobaan Neuritis Optik menunjukkan bahwa steroid yang
diberikan dengan suntikkan intravena efektif untuk mengurangi serangan neuritis optik
akibat penyakit sklerosis multipel hingga 2 tahun, tetapi perlu penelitian lebih lanjut.
Prednison yang diberikan secara oral tampaknya dapat meningkatkan serangan
berulang neuritis optik sehingga terapi ini tidak dianjurkan.
1. Terapi steroid iv (methylprednisolone, 1g/hr selama 3 hari dengan atau tanpa
diikuti prednisolone oral yang diturunkan perlahan-lahan (tapering)
2. Oral (methylprednisolone,500 mg/hr hingga 2g/hr selama 3-5 hari dengan atau
tanpa diikuti prednisolone oral)
3. Prednisolone 1mg/kg/hr diturunkan perlahan dalam 10-21 hari.
4.2 Komplikasi
a. Gangguan penglihatan sampai kebutaan
b. Dyschromatopsia ( buta warna )
c. Sklerosis multiple
4.3 Prognosa
Tanpa terapi, penglihatan secara khas mulai membaik dalam 2-3 minggu setelah
awitan dan kadang – kadang membaik dalm beberapa hari. Setelah beberapa bulan,
pemulihan mungkin terus berjalan secara perlahan –lahan; ketajaman penglihatan
menjadi 20/40 atau lebih dijumpai pada lebih dari 90% kasus dalam 1 tahun dan 10