Asuhan Keperawatan pada Anak Tetanus

Dosen Pengampu : Endang Sumirih., BSc., SPd

Di susun Oleh :

Asih Trimulyani (2420132209)

Diyah Yulita Sari (2420132216)

Dwi Febriarti M (2420132217)

Ririn Rusmiyanti (2420132252)

Kelas 2A

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2015

BAB I

Tinjauan Teori Tetanus

A. Pengertian

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)

tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara

langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh

kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan

neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,

bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan

otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul

rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap

dalam beberapa minggu dan menghilang.

2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-

2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling

menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf

otak VII diikuti tetanus umum.

3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku

kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci

(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan

ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung

beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.

4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila

tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang

tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,

spasme.

Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional

yang tidak steril, merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal

tetanus. (8,10) Menurut penelitian E.Hamid.dkk, Bagian Ilmu Kesehatan

Anak RS Dr.Pringadi Medan, pada tahun 1981. ada 42 kasus dan tahun

1982 ada 40 kasus tetanus.(8) Biasanya ditolong melalui tenaga

persalianan tradisional ( TBA =Traditional Birth Attedence ) 56 kasus

( 68,29 % ), tenaga bidan 20 kasus ( 24,39 % ) ,dan selebihnya melalui

dokter 6 kasus ( 7, 32 %) ). Berikut ini tabel. Yang memperlihatkan

instrument Untuk memotong tali pusat.

Tabel 1 : BAHAN UNTUK MEMOTONG TALI PUSAT

Sedangkan berikut ini pada tabel 2. Memperlihatkan material yang

dipergunakan untuk tali pusat.

TABEL 2. : MATERIAL UNTUK TALI PUSAT

Jadi dari tabel diatas ( Tabel 2 ) terlihat dari 29 kasus ( 35,37 % ) biasanya

mereka mempergunakan alkohol /spiritus untuk perlindungan terhadap tali

pusat, sedangkan 26 kasus ( 31,70 %) mereka mempergunakan material

yang berbeda berupa herbal origin

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih

pendek atau pun lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung

pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya

prognosa makin jelek.

Prognosa tetanus neonatal jelek bila:

1. Umur bayi kurang dari 7 hari

2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang

3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam

4. Dijumpai muscular spasm.

B. Etiologi

Gangguan neurologis tetanus disebabkan oleh tetanoplasmin yang

dihasilkan oleh Clostridium tetani. Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat

neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer

setempat.  Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang.  Terdapat: di tanah,

kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument

lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C. Patofisiologi

Luka karena kecelakaan

Luka goresLuka tusuk

Perawatan luka yg salah

Keadaan luka anaerob

Kuman berkembang biak

dan memperbanyak diri

Menghasilkan toksin tetanus Ketidakefektifan

yg menyebar keseluruh tubuh termoregulasi

Toksin melekat pada

Sambungan neuromuskular

Menghambat penghantaran

neurotransmiter

Spasme otot

Kekakuan otot-otot maseter Timbul Gejala Kejang Otot gerak/ekstremitas

Susah menelan Kehilangan koordinasi otot besar & kecil paru Kekakuan

Immobilisasi

Penumpukan sekret Gangguan ventilasi spontan Intoleransi aktivitas

Bersihan jalan nafas tidak efektif Nyeri akut

Obstruksi trachea brachial

Indikasi trakeostomi Resiko Infeksi

D. Manifestasi Klinis

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama)

rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala

pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama:

regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari

setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan

lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka

mulut.

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak

dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar

kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot

punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat

berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan

5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya

hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar,

atau terkena sinar yang kuat.

6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang

yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat

menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran

membuka mulut (trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

3. Otot leher

4. Otot dada

5. Merambat ke otot perut

6. Otot lengan dan paha

7. Otot punggung, seringnya epistotonus

8. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

9. Iritabilitas

10. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan

2. Sakit menelan

3. Spasme tangan dan kaki

4. Produksi air liur

5. BAB dan BAK tidak terkontrol

6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai

sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit

atau tanpa disfagia

2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme

singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/

menit, disfagia ringan.

3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek

berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat,

takikardia ≥ 120.

4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan

sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan

dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

E. Penatalaksanaan

1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

a. Hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM

Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak

dapat menembus barier darah-otak

b. Pemberian ATS (anti tetanus)

ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat

clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang

terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher

dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu

sebanyak 1500 IU – 4500 IU

ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi

membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin

yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian

menyebar melalui sirkulasi menuju otak.

Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:

Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)

IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan

kiri)

IM di region gluteal 10.000 IU

2. Perawatan luka

a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan

terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C.

Tetani untuk berkembang biak)

b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24

jam IV) selama 10 hari

c. Alternatif

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4

dosis

Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang

hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.

3. Berantas kejang

a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b. Preparat anti kejang

c. Barbiturat dan Phenotiazim

Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2

jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur

tetapi berespon segera bila dirangsang

Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15

mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

4. Terapi suportif

a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b. Perawatan umum, oksigen

c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral,

hindari dehidrasi.  Selama pasase usus baik, nutrisi interal

merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran

cerna.

e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

F. Komplikasi Tetanus (Sudoyo Aru, dkk 2009)

1. Aspirasi

2. Apnea

3. Hipoksia

4. Gagal nafas

5. Hipertensi

6. Gagal jantung

7. Perdarahan

8. Penurunan berat badan

G. Pencegahan

1. Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah

suntukan

a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5

tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN

TETANUS NEONATORUM

Khasus

Ny D berumur 25 tahun, seminggu yang lalu melahirkan seorang anak perempuan

di dukun bayi ..Ny. D datang bersama bayinya tanggal 17 Novenber 2015. Ny D

mengatakan bahwa bayinya panas, tidak mau menyusu dan mulut bayinya

mencucu seperti mulut ikan disertai kejang. Setelah diperiksa bidan mendapatkan

Keadaan umum anak sering menangis, tampak gelisah dan lemah , Suhu 39.5ºC,

Pernafasan 48 x/menit, Nadi    124x/menit , BB sekarang 2600 gr, PB sekarang 49

cm.

A. PENGKAJIAN

Format Pengkajian

1. Bayi

Nama Bayi                          : inisial D

Umur Bayi                          : 8 hari

Tgl Lahir                             : 8 Maret 2015

Jenis Kelamin                     : perempuan

Berat Badan                       : 2700 gr

Panjang Badan                   : 49 cm

 

2. Orang Tua

Nama          : Ny D                         Nama Suami    :Tn Z

Umur          : 25 th                          Umur               :28 th

Suku           :WNI                           Suku                :WNI

Agama        :Islam                           Agama             :islam

Pendidikan :SMA                           Pendidikan      :SMA

Pekerjaan    :IRT                             Pekerjaan         :Wiraswasta

No.Telp      :081355675678                        No. Telp         :0823664545451

Alamat       :SITEBA,jln pdk kopi             Alamat                        : SITEBA,jln pdk

kopi II

Keluhan : Ny. D mengatakan bahwa bayinya panas, tidak mau menyusu dan

mulut bayinya mencucu seperti mulut ikan disertai kejang.

1. Riwayat Kesehatan 

a. Riwayat kesehatan sekarang 

Ibu mengatakan bayinya panas, kejang dan mulut bayi mencucu seperti

mulut ikan 

b. Riwayat kesehatan lalu 

Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan 

c. Riwayat persalinan 

Hamil ke Thn lahir Lama dan jenis persalinan Penolong dan tempat

BBL Keadaan anak 

1 2007 8 jam Dukun, dirumah BB : 2.700

PB : 49 Normal

d. Imunisasi 

Ibu mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah

persalinan 

e. Aktivitas 

Aktivitas melemah, terus menangis

f. Riwayat kesehatan keluarga 

Ayah dan ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit menular

ataupun penyakit keturunan.

2. Pemeriksaan umum

Keadaan umum                       : anak tampak gelisah dan lemah

Suhu                                        : 38.5ºC

Pernafasan                               : 48 x/menit

Nadi                                        :124x/menit

BB sekarang                            : 2600 gr

PB sekarang                            : 49 cm

3. Pola Kebutuhan Dasar 

1. Nutrisi 

Sebelum sakit : bayi minum ASI sebanyak 6-8 x/hari 

Sesudah sakit : bayi tidak mau menyusui

2. Eliminasi 

Sebelum sakit : BAB 3 x/hari, BAK 5-6 x/hari 

Sesudah sakit : BAB 1 x/hari, BAK 2-3 x/hari 

3. Personal Hygiene 

Sebelum sakit : 2 x/hari mandi kering

Sesudah sakit : 2 x/hari mandi kering

4. Istirahat 

Sebelum sakit : tidur 18-20 jam/hari 

Sesudah sakit : tidur 5-6 jam/hari 

5. Aktivitas 

Sebelum sakit : bayi aktif tampak bugar 

Sesudah sakit : bayi tampak lemah dan aktivitas terganggu

 

Pemeriksaan fisik

Kepala : Kepala normal, simetris, tidak ada caput succedaneum, tidak

adacepal hematom ataupun luka, rambut tipis

Wajah  : Simetris, bentuk oval, tidak ada oedem maupun luka, warna kulit

kemerahan, tidak ada paralisis, tidak monface

Mata : Lengkap, simetris, tidak ada kelainan pada mata, skelera tidak

kuning, konjungtiva tida pucat, tidak ada perdarahan pada   mata,

tidak ada tanda – tanda infeksi

Hidung : Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak ada pernafasan

cuping hidung

Mulut : Bersih, bibir warna merah, reflek menelan dan menghisap kuat,

tidak ada labioplatoskizis dan labioskisis

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan

Leher : Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis

Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan kombinasi

dada dan perut

Abdomen : Simetris, keadaan tali pusat baik (talpus terbungkus kasa), tidak

ada perdarahan tali pusat

Genetalia  : Tidak ada kelainan, labia mayora sudah menutupi labia minora

Anus : Tidak ada kelainan, anus berlubang

Ekstremitas : Simetris, tidak ada polidaktil ataupun sindikatil

 

Antropometri

Lingkar kepala  : 34 cm

Lingkar dada : 35 cm

Lingkar lengan atas  : 11 cm

Pemeriksaan penunjang 

Periksa lab : leukosit 5400 ul

 

B.  ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DO : Ku:anak tampak

gelisah dan lemah

N :124x/menit

S :39.5ºC

DS : Ny. D

mengatakan

bahwa bayinya

panas

Proses penyakit Ketidakefektifan

termoregulasi

Ny. D

mengatakan

bahwa bayi tidak

mau menyusu dan

mulut bayinya

mencucu seperti

mulut ikan,

disertai kejang.

DS : Bayi tampak rewel

dan sering menangis

DO : Byi kejang, otot

tampak kaku

Agen injuri biologi

(spasme otot)

Nyeri akut

DS : Ny D. Mengatakan

anaknya sesak

DO : Dyspneu , RR :

48x/m

Gangguan

muskoloskelektal

Resiko ketidakefektifan

pola nafas

C. Diagnosa Prioritas

1. Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan

muskoloskelektal

2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (spasme otot)

D. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Resiko

ketidakefektifan

pola nafas

berhubungan

dengan gangguan

muskoloskelektal

Setelah dilakukan tidakan

keperawatan selama proses

diharapkan bersihan jalan nafas

efektif

NOC: Respiratori status: Airways

patency

Kriteria Hasil :

Menunjukan jalan nafas

yang paten.

Vital sign dalam rentan

normal

NIC: Airways management

Intervensi:

Monitor vital sign

Buka jalan nafas (posisi kepala

ekatensi)

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Pertahankan posisi jalan nafas yang

paten

Pasang mayo bila perlu

Monitoring aliran oksigen

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Berikan kasa basah NaCl lembab

Atur intake cairan untuk

mengoptimalkan keimbangan

Monitor respirasi dan status O2

Observasi adanya tanda-tanda

hipoventilasi

Monitor pola pernafasan abnormal

Monitor sianosis perifer

2 Ketidakefektifan

termoregulasi

berhubungan

dengan proses

penyakit

Setelah dilakukan tidakan

keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan status

termoregulasi efektif

NOC: Immune status

Kriteria hasil :

Temperature stabil

Tidak ada kejang

Tidak ada perubahan warna

kulit

NIC: Temperature regulation

Intervensi:

Monitor vital sign

Monitor suhu tiap 2 jam

Monitor tanda-tanda hipotermia

dan hipertermia

Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

Berikan antipiretik jika perlu

3 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen injuri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan nyeri

NIC: Pain management

Intervensi:

Identifikasi nyeri yang dirasakan

biologis (spasme

otot)

berkurang

NOC: Control nyeri, pain level,

comfort pain

Kriteria Hasil:

Bayi tampak lebih tenang

Frekuensi menangis

berkurang

Frekuensi kejang

berkurang

Ekspresi wajah tampak

tenang (rileks)

klien (P, Q, R, S, T)

Monitor tanda-tanda vital.

Berikan tindakan kenyamanan.

Berikan analgetik sesuai indikasi

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan., pencahayaan dan

kebisingan.

E. Implementasi

Dx : Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan muskoloskelektal

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

08.30 Monitor vital sign DS : -

08.45 Buka jalan nafas (posisi kepala ekatensi)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pertahankan posisi jalan nafas yang paten

Pasang mayo bila perlu

Monitoring aliran oksigen

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan kasa basah NaCl lembab

Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keimbangan

Monitor respirasi dan status O2

Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

Monitor pola pernafasan abnormal

Monitor sianosis perifer

DO : TTV : N : 120x/menit S : 39 ºC RR : 40x/m

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

Dx : Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan muskoloskelektal

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

Monitor vital sign

Monitor suhu tiap 2 jam

Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan

tubuh

Berikan antipiretik jika perlu

Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (spasme otot)

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P, Q, R, S, T)

Monitor tanda-tanda vital.

Berikan tindakan kenyamanan.

Berikan analgetik sesuai indikasi

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan., pencahayaan dan kebisingan.

DAFTAR PUSTAKA

http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 14 Maret

2015

http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp diakses pada

tanggal 14 Maret 2015

http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 14 Maret

2015

http://arindracase.blogspot.com/2014/10/laporan-pendahuluan-tetanus.html ,

diakses pada 14 Maret 2015

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,

Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention

Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-,

United States of America

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis&

nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi

keempat. Internal Publising. Jakarta

Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi  dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI.

Jakarta