anest cedera kepala 1

7/26/2019 Anest Cedera Kepala 1

1/11

ada penderita cedera kepala akut, penyebab utama rusaknya otak adalah cedera

mekanik, odem, perdarahan dan iskemik otak.

Odem dan iskemik otak merupakan tanggung jawab ahli anestesi.

Kerusakan otak akibat cedera kepala akut dibagi atas cedera primer dan sekunder.

Cedera primer terjadi pada saat peristiwa hingga tidak bisa diminimalisir sementara

cedera sekunder bisa, oleh sebab faktor intrakranial (hematom odem) dan faktor

sistemik (hipoksia, hiperkalemia, hipotensi, hipertensi dll) masih mungkin

diminimalisir.

Pasien yang semula sesudah kejadian trauma sadar dan bisa bicara dengan baik

kemudian memburuk dan meninggal sudah dapat diduga akibat cedera sekunder.

nter!ensi aktif dalam mengelola penderita sangat dibutuhkan dalam mencari danmengkoreksi kedua faktor tersebut. Oleh sebab itu kehadiran ahli anestesi bukan

hanya dibutuhkan dalam rangkaian pembedahan tetapi juga pada cedera kepala akut

yang tak memerlukan pembedahan mulai ditempat kejadian transportasi, unit gawat

darurat " C#.

$alam rangka pembedahan untuk menge!akuasi hematom intrakranial, seorang ahli

anestesi selalu berhati%hati mengendalikan CP dengan segala cara mencegah dengan

mengatasinya agar otak penderita cukup relaks dengan demikian ahli bedah tak

membuat trauma yang banyak dengan retraktornya.

&ayangkan bila otak yang membengkak keluar dari sarangnya teriris oleh pinggiran

tulang tengkorak dan tak bisa direposisi lagi. 'etapi dalam pembedahan non

craniotomi (laparatomi, adanya ruptur lien atau hepar) pada penderita cedera kepala

akut dengan odem otak yang difus diperlakukan dengan prosedur anestesi biasa

memang otak tidak akan keluar dari sangkarnya tetapi tidak terbayangkan nyawa

penderita akan terancam

akibat CP tidak terkontrol.

$emi keselamatan penderita dengan cedera kepala akut seorang ahli anestesi harusmampu memberi proteksi otak penderita dengan mengendalikan CP, !olume otak,

mencegah iskemik dan mengurangi perdarahan baik dalam pembedahan maupun

diluar pembedahan.

*+#* $*- P*P*- P* OP*'P


2/11

ni adalah bagian yang

sangat mendukung keberhasilan proses anestesi selanjutnya. Penderita dengan /C 0

1, CP 2 34, mm5g tekanan darah sistolik 0 14 mm5g, internal kejadian dan tindakan2 1 jam adalah gambaran prognosa yang jelek.

+angkah pertama harus cepat mendeteksi dan mengkoreksi adanya hipoksia dan

hipotensi oleh karena kedua faktor ini paling sering sebagai penyebab berkembangnya

cedera sekunder yang pada akhirnya menimbulkan iskemik dan kerusakan otak.

5ampir 678 penderita CK& dengan bernapas spontan dalam keadaan hipoksemia.

Penyebab sentral yang paling sering adalah kenaikan yang masif dari CP, atau

kerusakan lokal dipusat pernafasan pada brainstem. Kenaikan CP bisa oleh karenaodem otak yang difus atau desakan hematom yang meluas.

Obstruksi jalan napas oleh sebab jatuhnya lidah kebelakang, bekuan darah maupun

muntah%muntah yang teraspirasi merupakan penyebab tersering.

9enarik mandibula kebelakang memasang pipa oroparing yang sesuai, membersihkan

muntahan:debris dapat memperbaiki kebebasan jalan napas.

'rauma pada dinding dada:abdomen cukup riskan menyebabkan pneumo torak,

himatotorak maupun fraktur iga yang membuat penderita sulit:sakit bernapas dalam

hal ini foto torak suatu keharusan. Pengendalian jalan napas dengan !entilasi dapat

dicapai melalui intubasi endotrakeal, kritotirotomi atau trakeostomi.

ntubasi sendiri punya resiko untuk menaikkan CP dan memperburuk cedera leher

(kurang lebih 348 pada CK&).


3/11

-amun dalam kondisi hipoksia dan hiperkarbia yang mengancam, intubasi merupakan

suatu keharusan cuma harus hati%hati.

Penderita dengan /C 0 1 pernapasan irregular merupakan indikasi untuk intubasi.

Perlu diperhatikan jangan melakukan intubasi nasotrakeal pada penderita fraktur basis

cranii.

5ipotensi pada umumnya oleh karena hipo!olemia, jarang oleh karena cedera kepala

akut semata kemungkinan ada multiple trauma pada torak (hemotorak), abdomen

(ruptur lien:hepar) atau pel!is.

$alam hal tak ditemukan trauma diluar kepala kemungkinan ada cedera batang otak,

bagi bayi dengan $5 yang luas atau stadium terminal.

Penurunan tekanan darah dengan kenaikan CP akan memperburuk perfusi otak olehkarena kita ketahui CPP ; 9*P < CP. emakin turun 9*P semakin tinggi CP

semakin jelek perfusi (CPP).

$alam hal etiologi hipotensi meragukan anggap saja sebagai hipo!olemia dan segera

koreksi dengan kristaloid, koloid dan jangan dengan de=trose.

Oleh karena akan menyebabkan serebral odem, laktat asidosis. Pada trauma kepala

akut diusahakan dehidrasi tapi CP normal, hematokrit antara (>4%>78), produksi

urin ?%3 ml: kg &&:jam.

5ipertensi yang ringan tak perlu dikoreksi karena merupakan kompensasi untuk

mempertahankan C&@ karena C&@ menurun kurang lebih 748 dalam 3A jam pertama

cedera kepala akut.

5ipertensi dengan 9*P 2 ?>4 < ?A4 mm5g harus diterapi, karena akan

meningkatkan CP dan odem otak. +ebih terpilih alpha bloker karena penyebabnya

hiper akti!itas syaraf simpatis dan efek serebral minimal.

Pengendalian CP adalah mutlak karena meningkatnya CP akan memperburuk perfusiotak.

'rias cushing (hipertensi, bradikardi " melambatnya respirasi) merupakan gejala

spesifik kenaikan CP.


4/11

Penderita dengan /C 0 1, atau /C 1 < ?3 yang memerlukan terapi cairan yang

banyak perlu monitoring CP.

'eknik hiper!entilasi adalah jalan tercepat dan sangat efektif menurunkan CP

merupakan tindakan life sa!ing pada hipertensi intrakranial akut. Perlu diketahui pada

periode 3A jam pertama cedera kepala akut, selalu disertai kurang lebih 748

penurunan C&@ untuk ini diusahakan PaCO3 tak lebih rendah dari >7 mm5g

mencegah iskemik cerebri.

Pemberian osmotik diuretik dan loop diuretik diharapkan dapat mengurangi air

jaringan otak. Pemberian manitol 348 ( 4,37 < ?) g:kg && selama ?7%37 menit bila

perlu diulangi setiap A jam pada kenaikan CP yang persistent.

9anitol bisa mengurangi !iskositas darah yang menyebabkan !asokonstriksi

!asocerebral sehingga bisa menurunkanCP.

$engan !iskositas darah yang rendah memudahkan transport O3 dan pengeluaran

CO3. #sahakan osmolaritas sekitar (>44%3?7) mosm:?, sebab dibawah >44 mosm:?

tidak efektif sementara lebih besar dari >74 mosm:? menyebabkan disfungsi renalis

dan neurologis.

Bangan berikan manitol bila ada hipotensi:hipo!olemik. Pemberian furesemid

intra!ena ?7 menit setelah manitol akan memperkuat efek manitol dan dapat

mencegah rebound pnphenomen (peningkatan CP dan C&) serta punya efek

mengurangi kecepatan produksi C@ dengan memblokkir karbonik anhidrase.

9obilisasi penderita harus hati%hati, setiap perubahan posisi (hiperekstensi,

hiperfleksi, rotasi kepala) serta posisi tredelenburg akan mengganggu drainage

serebral dengan meningkatnya CP.

P-/+O+**- *-'

Prinsip dasar:pengelolaan anestesi pada cedera kepala akut

a. Optimalisasi perfusi otak

b. 9encegah iskemik otak

c. 9enghindari teknik dan obat%obat yang bisa menaikkan CP.

ni bisa dicapai dengan jalan 9enjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal.


5/11

&ebasnya jalan napas dan !entilasi kendali untuk menjamin oksigenasi yang adekwat

dan hiporkarbia.

9enghindari faktor%faktor yang meningkatkan tekanan !ena serebral antara lain

a. &atuk dan mengejan.

b. Posisi kepala yang ekstrim, yang menimbulkan obstruksi !ena besar dileher

(hyperfleksi,hyperekstensi,rotasi dan posisi kepala lebih rendah).

c. 'ekanan pada abdomen atau tahanan pengembangan torak.

d. Kanulasi !ena jugularis interna untuk pemasangan CP.

e. Obat%obat yang meningkatkan CP.

P9$K*

Cukup memberikan anti kolinergik untuk mencegah sekresi yang berlebihan tidak

perlu memberikan sedasi yang mungkin membuat depresi respirasi yang akan

meningkatkan PaCO3 apalagi obat%obat narkotik.

/licopirolate tampaknya terpilih sebagai anti sekresi oleh karena sedikit pengaruhnya

pada jantung.

-$#K

nduksi yang ideal adalah menghindari kenaikan tekanan darah maupun kenaikan CP.

#ntuk itu hindari hal%hal yang menimbulkan rasa nyeri (pemasangan infus,

pengisapan lendir, manipulasi daerah trauma).

&atuk dan mengejan harus dicegah karena dapat merangsang simpatis menaikkan

tekanan darah, CP, udem, dan herniasi otak. Posisi harus telentang netral, kepala head

up setinggi 34%>48 mencegah obstruksi !ena besar di leher.

Pre oksigenasi ?448 untuk mencapai aO3 ?448

-arkotik (terpilih fentanil ?%A ug:kg && i! sebelum pentotal untuk menjaga stabilisasi

kardio!askuler).

-arkotik yang lain menimbulkan !asodilatasi serebral.


6/11

Pentothal obat induksi pilihan asal tidak ada kontra indikasi karena mampu

menurunkan C&@ dan CP.

+idocain ?,7 mg:kg && i! ?%> menit sebelum intubasi dapat mencegah kenaikan

tekanan darah dan CP.

$alam hal penthotal ada kontra indikasi, pilihan etomidate maupun propofol

merupakan alternatif yang baik.

ecuronium " recuronium merupakan rela=ant pilihan oleh karena effek

pada kardio!askular stabil dan efek pada CP minimal.

uccinilkholine bisa menaikkan C&@ dan CP, kemungkinan hiperkalemia, jangan

diberikan pada cedera kepala akut 6%?3 jam setelah kejadian, recuronium merupakan

alternatif.Pancuronium tidak dianjurkan karena efek hipertensinya dapat menaikkan C&@ dan

CP dimana penderita cedera kepala akut ada gangguan auto regulasi.

*tracurium bila mungkin dihindari karena melepaskan histamin dan metabolit

laudanosin yang dimilikinya dapat menimbulkan kejang%kejang pada binatang

percobaan.

P9+5***- *-'

Penggunaan inhalasi isoflurane and se!oflurane cukup terpilih berdasarkanautoregulasi tetap baik sampai ?,7 9*C dan respon terhadap CO3 tetap baik sampai

3,1 9*C.

9enurunkan C9 43 sampai 748 sehingga punya efek proteksi otak.

Kenaikan CP oleh isoflurane ?8 mudah dilawan dengan hipokapnia dan barbiturat.

e!oflurane, efek neuro hemodinamiknya seimbang dengan isoflurane hanya induksi

dengan pemulihannya lebih cepat.

5alothan kontra indikasi absolut pada CK& karena mensensititasi myokard gampang

aritmia padahal penderita CK& akut, kadar katekolanin meningkat.

$isamping itu kenaikan CP oleh karena halothan tidak bisa dikounter dengan

hiper!entilasi walaupun sudah hipokarbi.

'ambahan lagi antoregulasi hilang pada ;2 9*C halothan dan menetap sampai


7/11

periode pasca bedah. Odem otak akan diperburuk oleh halothan karena merusak &&&

dan &lood%C@ &arriere.

nflurane tidak dianjurkan dalam bedah syaraf oleh karena autoregulasi hilang pada

?9*C, dapat menimbulkan kejang / pada dosis moderat (?,7%3) 9*C dimana

C9O3 akan meningkat berapa ratus persen dan akan meningkatkan C&@ dimana

kenaikan CP akan berakhir > jam setelah obat dihentikan.

-34 harus dipertimbangkan untung ruginya oleh karena 648 -3O dapat

meningkatkan C&@ krg lebih ?448 dengan meningkatkan C9O3 krg lebih 348 dan

hindari pemakaiannya bila ada aerocele atau resiko emboli udara terutama bila disertai

kerusakan sinus ner!osa atau bila sinus tulang kontak dengan udara.

Penggunaan rela=ant secara kontinu tampaknya lebih baik dari pada intermittent untuk

mencegah gerakan tiba%tiba penderita selama berlangsungnya operasi bisa menaikkanCP drastis dapat digunakan !ecuronium 4,? mg: kg&&:jam.

5ipertensi ringan tak perlu diterapi kecuali 9*P2?>4 mm5g dicoba dengan

isoflurane dosis rendah bila kurang respons berikan esmolol, propanolol atau

labetalol.

Penggunaan nitrogliDerin maupun nitroporuside tak dianjurkan karena merupakan

!asodilator serebral dapat menaikkan CP.

Kejadian aritmia intraoperatif terutama disebabkan hiper adrenegik sentral, bolus

lidocain (?%?.7) mg:kg && i! dan titrasi (?%A) mg:menit mungkin bisa menetralisir.

-amun demikian setiap mengkoreksi hipertensi atau aritmia sebaiknya faktor

hipoksia:hiperkarbia perlu dipikirkan lebih dahulu.

5ipotensi intra operatif segera terapi dengan cairan bila kurang respon baru diberi

!asopressor.

Penggunaan cairan pada dasarnya mencegah hipo!olemia, hiper!olemia, hipoosmoler,

hiperglikemia.

-aCl 4.E 8 merupakan cairan terpilih dimana osmolaritasnya >44 mosm:? sementara

ringer laktat hipo osmolar (3F> mosm:?) sebaiknya dibatasi untuk mencegah hipo

osmoler yang akan meningkatkan udem serebri.


8/11

#ntuk mempertahankan !olume intra!askular koloid adalah alternatif karena dapat

menyerap air mengekspansi !olume kardio!askular.

'ampaknya hetastarch cukup baik, harganya murah, satu liternya dapat meningkatkan

F74cc !olume intra!askular tetapi dibatasi maksimal 34ml:kg &&: hari untuk

mencegah gangguan koagulasi mempengaruhi fungsi faktor .

PO' OP*'@

&ila penderita sadar dan bernapas spontan adekwat, bisa dilakukan e=tubasi.

Pengisapan lendir dan e=tubasi sendiri akan menyebabkan penderita batuk, mengejan

dan merejan cukup potensial menaikkan CP " memperburuk udem serebri yang ada.

5al ini bisa dikurangi dengan pemberian likodain (?%?.7) mg:kg && intra!ena tiga

menit sebelum e=tubasi.&ila C/ 0 1 atau adanya trauma leher dan dada mungkin intubasi tetap

dipertahankan untuk di!entilasi di C# untuk menjaga " proteksi jalan napas.

Perlu diberi sedasi atau narkotik dosis kecil mengurangi iritasi endotrakeal pada jalan

napas.

Posisi heard up 34%>48 agar drainase !ena serebral lancar terutama penderita dengan

!entilasi tekanan positif atau PP atau pasien dengan CP yang tinggi.

5indari posisi 'redelenburg, kepala hiperfleksi, hiperektensi atau rotasi akanmembendung !ena besar leher dapat menaikkan CP.

5iper!entilasi kadang diperlukan untuk mengendalikan CP tetapi harus hati%hati bisa

menyebabkan !asokonstriksi serebral dengan akibat menurunnya perfusi otak.

&ila diperlakukan lama maka hipokapnik !entilasi digunakan tidak lebih dari 3A jam

selanjutnya digunakan normokapnik !entilasi untuk mencegah kronik hipokarbi.

Penggunaan hipokapnik lebih dari 3A jam menimbulkan gangguan asam basa,kemampuan menurunkan CP dalam keadaan darurat akan hilang.

5ipertensi pasca bedah dapat menimbulkan perdarahan kembali akibat bekuan darah

belum kuat.


9/11

&ila tekanan darah melampaui batas autoregulasi (9*P 2 ?74mm5g) akan

menyebabkan rusaknya &&&, odem interstitiel dan meningkatnya CP.

'etapi harus dilakukan terapi bila 9*P 2 ?>4%?A4 mm5g dan semua penyebabnya

seperti hipopksia, hiperkarbi, hiportermi dan o!elood cairan, serta nyeri dikoreksi

baru diberikan anti hipertensi.

-aiknya tekanan darah karena PaCo3 meningkat, diperlukan untuk mempertahankan

CPP bila diberi anti hipertensi akan memperburuk perfusi otak.

Prinsip pemberian cairan harus dipertahankan dry untuk mencegah e=aserbasi odem

serebri, tetapi punya resiko bila CPP tak adekwat akan memperluas kerusakan otak.

#ntuk itu cegah terjadi o!erhidrasi namun tak perlu takut pemberian cairan.

Kontrol elektrolit(K,-a) akibat diuretik harus segera dikoreksi.

Kadar gula darah dikendalikan tak lebih dari ?74mg8 bila lebih dari 344mg8 harus

diterapi dengan insulin.

5iperglikemia akan menambah asidosis otak karena meningkatnya

asam laktat./lukosa hanya diberikan bila ada hipoglikemia.

Kadang%kadang sesudah A1 jam CP tetap meninggi kemungkinan besar disebabkan

odema serebri yang luas.

etriksi cairan, loop dan osmotik diuretik merupakan tindakan awal, bila tak respon

baru lakukan !entilasi kendali dan barbiturat.

Pasien yang dirawat di C# diperlukan pengaturan suhu tubuh,

bronkial toilet,pengendalian kejang dan proteksi otak.

Cegah hipertermia karena setiap kenaikan suhu,akan menaikkan konsumsi oksigen.

5ipotermia dianjurkan untuk untuk mengurangi kebutuhan oksigen dan melindungi

otak namun hanya cukup sampai >7 derajat celcius dengan mengatur suhu ruangan

oleh karena ditakuti penyulit menggigil, gangguan elektrolit, perubahan

kardio!askular dan renal.

9enggigil akan menaikkan konsumsi oksigen lebih kurang A448.


10/11

&ronkial toilet seharusnya dilakukan dalam keadaan tersedasi untuk megurangi iritasi

jalan nafas yang dapat menaikkan CP.

#ntuk pengendalian kejang dapat digunakan

phenitoin(dilantin),benDodiaDepin:barbiturat atau lidokain.

ni penting diatasi karena kejang dapat menaikkan CP, hipertensi sampai perdarahan

otak, hipoksia dan rusaknya sel otak.

$osis permulaan phenitoin 7%34 mg:kg intra!ena,dengan kecepatan maksimal

pemberian 74 mg:menit, untuk mencegah efek samping kardio!askular seperti

hipotensi,aritmia sampai henti jantung.

$iaDepam diberikan dengan dosis 7% ?4 mg intra!ena(4,> mg:kg) sementara thiopental

dengan dosis (?%A)mg:kg intra!ena.

Proteksi otak dengan jalan mempertahankan supply oksigen, hemodinamik yang baik

dan stabil, CP yang rendah dan kimia darah berimbang.

Kebutuhan oksigen dengan menurunkan suhu tubuh, pemberian obat%obatan yang

menurunkan C9O3 seperti barbiturat atau etomidat.

Kesimpulan

nter!ensi yang cepat dan tepat baik prabedah maupun selama dan sesudahpembedahan dalam mencegah terjadinya cedera otak sekunder sangat menentukan

morbiditas dan mortalitas pasien cedera kepala akut.

5ipoksia dan hipotensi hipo!olemia harus segera dideteksi dan dikoreksi karena

sebagai penyebab berkembangnya cedera otak sekunder.

9obilisasi penderita harus e=tra hati hati karena CK& disertai cedera leher kurang

lebih 348.

5indarkan posisi tredelenburg,hiperfleksi,hiperekstensi maupun rotasi kepala

cenderung memperburuk cedera leher dan menaikkan CP.

&ila CP 2 34 mm5g harus segera diterapi.


11/11

5iper!entilasi untuk menurunkan CP dalam 3A jam pertama jaga jangan sampai

PaCO3 0>7 mm5g,karena telah terjadi penurunan C&@ sebesar 748 akan

memperburuk perfusi otak.

5ipertensi hanya diterapi kalau 9*P2?>4 mm5g karena hipertensi ringan merupakan

kompensasi untuk mempertahankan C&@.

Prinsip pemberian cairan cegah hipo!olemia,hiper!olemia,hipoosmolar dan

hiperglikemia.

Kadar gula darah sebaiknya jangan melebihi ?74mg8 kalau 2344mg8 segera

dikoreksi dengan insulin.

+arutan glukose hanya diberikan kalau ada hipoglikemia.

Keterangan singkatan yang terlampir

CP ; ntra Cranial Pressure C&@; Cerebral &lood @low

C& ; Cerebral &lood olume CPP ;Cerebral Perfusion Pressure

9*P ; 9ean *rterial Pressure CK& ;Cedera Kepala &erat

/C ; /lasgow Coma cale $5 ; ubdural 5ematom

C9O3 ; Cerebral 9etabolic ate for 43.

ujukan

?. &raumann *cute 9anagement of 5ead njuryG&alliere s Clinical *nesthesiology

nternational Practice and esearch, &aliere 'indall,Philldelphia,'oronto.

3. &isri ', 5imendra H -euroanestesia,edisi 3,&andung ?EEF.

>. &isri ' Pengelolaan Perioperatif Cedera Kepala *kut,edisi 3, &andung,?EEE.

A. $urie= 9 *nesthesia for head traumaGtone B$,perry BG 'he -euroanesthesia

5andbook,9osby,t +ouis,?EE6.

7. 9arshall 9 -eurosurgical and -eurological mergencies in -euro *nesthesia,

dward *rnold Publisher ?st edit,+ondon,?EFA.

anest cedera kepala 1

Documents