BAB IPENDAHULUAN

Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal dengan Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja (Sign, 2009). Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak.Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu. Prognosis dari ADHD ini umumnya baik, terutama bila pasien cepat didiagnosis sehingga segera mendapatkan terapi. Terapi yang dimaksud di sini berupa terapi medikamentosa, terapi perilaku, terapi gabungan medikamentosa dan perilaku, serta edukasi keluarga mengenai ADHD.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAEPIDIMIOLOGYPerkiraan prevalensi ADHD selama masa kanak-kanak dan remaja dapat ditemukan di seluruh dunia, dari serendah 0,9% sampai setinggi 20%. Perkiraan serupa dari 5,2% menjadi 7,5% terdeteksi, bahkan dalam perkembangan budaya sosial yang sudah berbeda, seperti Swiss, Brasil, Italia, Taiwan, dan Kongo. Studi di seluruh dunia mengidentifikasi tingkat prevalensi untuk ADHD setara dengan 5,29% (95% Confidence Interval: 5,01-5,56). lebih tinggi untuk anak laki-laki dibandingkan anak perempuan, dan anak-anak di bawah usia 12 tahun dibandingkan dengan anak remaja. Perkiraan prevalensi bervariasi berdasarkan metode penelitian, kriteria diagnostik yang digunakan, dan apakah kriteria gangguan fungsional yang di gunakan. secara keseluruhan, terdapat kemiripan dari satu negara ke negara lain dengan pengecualian Afrika dan negara-negara Timur Tengah di mana prevalensinya lebih rendah dibandingkan dengan Amerika Utara dan Eropa (Charach, 2010; Polanczyk dan Rohde,2007).ETIOLOGYADHD adalah gangguan heterogen, dimana beberapa etiologi dapat menimbulkan gejala dan perilaku yang sama. Sejauh ini penyebab paling umum adalah transmisi genetik. Hal ini dibuktikan dalam studi kembar dengan heritabilitas 0,75 (75% dari varians dalam fenotipe dapat dikaitkan dengan faktor genetik). Studi keluarga juga telah menunjukkan bahwa anak yang memiliki kerabat angkat dengan ADHD jarang mengalami ADHD, dan kerabat kandung tingkat pertama memiliki risiko lebih besar. Baru-baru ini, asosiasi gen spesifik telah diidentifikasi dalam porsi individu dengan ADHD. Ini termasuk gen transporter dopamin (DAT1), gen reseptor D4 (DRD4), dan gen reseptor-b yang terdapat pada kelenjar tiroid seseorang. Pengaruh ke otak juga dapat menyebabkan perilaku karakteristik ADHD tersebut. Ada insiden yang lebih tinggi dari ADHD serta ketidakmampuan belajar pada anak-anak yang lahir prematur. Luka traumatis pada otak juga dapat menyebabkan perilaku yang sama. Pajanan dalam rahim, terutama alkohol, menyebabkan gejala ADHD, yang dalam bentuk parah diwujudkan dalam sindrom alkohol janin . Eksposur seperti timah atau infeksi seperti meningitis pada anak-anak juga dapat menyebabkan gejala perilaku yang sama. (Wolraich, 2006)PATOFISIOLOGYPatologi ADHD tidak jelas. Psikostimulan (yang memfasilitasi pelepasan dopamin) dan trisiklik noradrenergik digunakan untuk mengobati kondisi ini telah menimbulkan spekulasi bahwa daerah otak tertentu yang terkait dengan perhatian kekurangan transmisi saraf. Pencitraan dengan PET Scan menunjukkan bahwa methylphenidate bertindak untuk meningkatkan dopamine.Neurotransmiter dopamin dan norepinefrin telah dikaitkan dengan ADHD. Daerah otak yang mendasari sebagian besar berasal dari dearah frontal dan prefrontal; lobus parietal dan cerebellum juga mungkin terlibat. Dalam satu studi MRI fungsional, anak-anak dengan ADHD yang melakukan tugas-respon penghambatan dilaporkan memiliki aktivasi yang berbeda di daerah frontostriatal dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Sebuah studi 2010 menunjukkan adanya gangguan fungsi frontostriatal dalam etiologi ADHD. Meskipun ADHD telah dikaitkan dengan perubahan struktural dan fungsional di sirkuit frontostriatal, studi terbaru menunjukkan perubahan lebih lanjut di luar wilayah itu dan lebih khusus di otak kecil dan lobus parietal. Studi lain menggunakan spektroskopi magnetik proton menunjukkan tepat perubahan neurokimia prefrontal pada remaja dengan ADHD (Kaplan, 2010; Cherkasova dan Hecgtman, 2009).

MANIFESTASI KLINISKarakteristik utama dari ADHD adalah inatensi, hiperaktifitas, dan impulsivitas yang mana ini terlihat pada awal kehidupan anak-anak. Biasanya gejala hiperaktifitas dan impulsivitas mendahului inatensi. Gejala yang berbeda dapat muncul pada tempat yang berbeda dan tergantung akan situasi. Anak yang impulsif suka bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu, sehingga sering dianggap memiliki masalah dengan kedisiplinan. Sedangkan anak-anak yang pasif atau lebih banyak diam dapat terlihat tidak memiliki motivasi. Semua anak ADHD terkadang terlihat gelisah, terkadang bertindak tanpa berpikir, terkadang dapat terlihat melamun. Saat hiperaktifitas anak, distraktibilitas, konsentrasi yang kurang, atau impulsivitas mulai berpengaruh pada penampilan anak di sekolah, hubungan sosial dengan anak lainnya, atau perilaku anak di rumah maka terjadinya ADHD dapat diperkirakan. Oleh karena gejalanya bervariasi pada individu yang berbeda, maka ADHD sulit didiagnosis terutama bila inatensi menjadi gejala utamanya (Spencer et al, 2007).Anak yang hiperaktif biasanya akan terus bergerak. Mereka suka menghancurkan segala sesuatu di sekitarnya, menyentuh atau bermain dengan apa saja yang dilihatnya, atau bicara tanpa henti. Anak tersebut menjadi sangat sulit untuk duduk diam saat makan ataupun di sekolah. Mereka suka menggeliat dan gelisah di tempat duduknya atau suka mengelilingi kamar. Mereka juga suka menggoyang-goyangkan kakinya, menyentuh segala sesuatu, atau membuat keributan dengan mengetuk-ketukan pensilnya. Sedangkan remaja atau orang dewasa yang hiperaktif lebih sering merasakan kegelisahan dalam dirinya. Mereka sering memilih untuk tetap sibuk dan melalukan banyak hal dalam waktu yang bersamaan (Spencer et al, 2007).Anak yang impulsif terlihat tidak mampu berpikir sebelum bertindak, sering mengatakan sesuatu yang tidak sesuai tanpa dipikirkan dahulu, memperlihatkan emosinya tanpa mampu mengendalikannya. Impulsivitas ini membuat anak sulit menunggu sesuatu yang mereka inginkan atau menunggu giliran untuk bermain. Mereka dapat merampas mainan dari anak lainnya atau memukul anak lain saat mereka kalah. Pada remaja dan dewasa, mereka lebih memilih mengerjakan sesuatu dengan segera walaupun gajinya kecil dibandingkan melakukan sesuatu dengan gaji besar namun penghargaan yang diterimanya tidak segera didapat (Spencer et al, 2007).Anak dengan tipe inatensi susah memusatkan perhatiannya pada satu hal, perhatiannya mudah beralih pada suara-suara yang didengarnya atau apa saja yang dilihatnya, dan mudah bosan dengan tugasnya setelah beberapa menit. Bila mereka melakukan sesuatu yang sangat disukainya, mereka tidak kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tetapi pemusatan perhatian yang disengaja, perhatian untuk mengatur dan melengkapi tugas atau belajar sesuatu yang baru sangatlah sulit. Anak-anak tersebut sering lupa mengerjakan pekerjaan rumahnya atau meninggalkan tugasnya di sekolah. Mereka juga sering lupa membawa buku atau salah membawa buku. Bila pekerjaan rumahnya sudah selesai, biasanya banyak sekali kesalahan dan bekas hapusan. Adanya pekerjaan rumah sering disertai frustasi baik pada anak maupun pada orang tua anak tersebut. Anak tipe ini juga jarang sekali dapat mengikuti perintah, sering kehilangan barang seperti mainan, pensil, buku, dan alat-alat untuk mengerjakan tugas; mudah beralih dari aktivitas yang belum diselesaikannya ke aktivitas lainnya (Spencer et al, 2007).DIAGNOSISDiagnosis ADHD didasarkan pada riwayat klinis yang didapat dari anamnesis dengan pasien dan orang tua serta informasi dari guru. Wawancara dengan orang tua tentang gejala yang tampak, usia timbulnya gejala, riwayat perkembangan anak (sejak dalam kandungan), riwayat medis: fungsi penglihatan dan pendengaran, riwayat pengobatan, riwayat alergi, adanya penyakit kronis, yang mungkin berpengaruh pada perkembangan anak, riwayat di sekolah, hubungannya dengan teman, masalah dalam keluarga misalnya perselisihan dalam keluarga, perceraian, anak kurang kasih sayang yang mungkin berperan dalam menimbulkan ADHD (Charach, 2010)Berdasarkan gejala yang menonjol, ADHD umumnya dibedakan menjadi 3 tipe (Spencer et al, 2007; Charach, 2010):1. Tipe dominan gangguan pemusatan perhatian2. Tipe dominan hiperaktivitas dan impulsivitas3. Tipe campuranBiasanya menentukan tipe ADHD menggunakan kriteria DSM IV (Diagnostic and statistical of mental disorders 4th ed from American Psychiatric Association), dengan menggunakan kriteria ini sudah dikatakan dapat mendiagnosis ADHD. Diagnosis ADHD tipe gangguan pemusatan perhatian ditegakkan bila minimal ada 6 gejala gangguan pemusatan perhatian untuk waktu minimal 6 bulan dan didapat kurang dari 6 gejala hiperaktivitas serta dimulai sebelum usia 7 tahun. Gejala-gejala ini tetap ada pada saat anak di sekolah atau di rumah bersifat maladaptif, dan tak sesuai dengan tahap perkembangan anak (Spencer et al, 2007; Charach, 2010).Diagnosis ADHD tipe hiperaktivitas dan impulsivitas (menurut DSM IV) ditegakkan bila minimal ada 6 gejala hiperaktivitas dan impulsivitas untuk waktu minimal 6 bulan dan didapat kurang dari 6 gejala gangguan pemusatan perhatian dan dimulai sebelum usia 7 tahun. Gejala-gejala ini tetap ada pada saat anak di sekolah atau di rumah bersifat maladaptif, dan tak sesuai dengan tahap perkembangan anak (Spencer et al, 2007; Charach, 2010).Diagnosis ADHD tipe campuran (menurut DSM IV) ditegakkan bila didapatkan 6 atau lebih gejala gangguan pemusatan perhatian dan 6 atau lebih gejala hiperaktivitasimpulsivitas yang tetap ada selama paling sedikit 6 bulan, dimulai sebelum usia 7 tahun serta gejala-gejala ini tetap ada saat di sekolah dan di rumah (Spencer et al, 2007; Charach, 2010).Gejala-gejala tersebut bukan merupakan bagian gangguan perkembangan pervasif (autisme), schizophrenia, atau gangguan jiwa berat lain, dan bukan disebabkan gangguan mood, kecemasan atau ansietas, gangguan disosiasi, atau gangguan kepribadian (Spencer et al, 2007; Charach, 2010).Inatensi (Charach, 2010)1. Sering gagal memberi perhatian yang cukup terhadap detail, atau membuat kesalahan karena ceroboh saat mengerjakan pekerjaan sekolah, bekerja atau aktivitas lain2. Sering sulit mempertahankan pemusatan perhatian saat bermain atau bekerja3. Sering seperti tidak mendengarkan bila diajak berbicara4. Sering tidak enurut instruksi dan gagal mengerjakan pekerjaan sekolah, tugas di pekerjaan (bukan karena melawan atau bukan karena tidak mengerti)5. Sering mengalami kesulitan mengorganisir tugas dan aktivitas6. Sering menghindari, tidak menyukai, atau menolak untuk melakukan tugas yang memerlukan konsentrasi penuh, misalnya pekerjaan rumah atau pekerjaan sekolah7. Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan sehari-hari untuk menyelesaikan tugas dan aktivitas, misalnya mainan, pinsil, buku)8. Perhatiannya mudah terpecah bila ada rangsang dari luar9. Pelupa dalam aktivitas sehari-hariHiperaktivitas (Charach, 2010)1. Sering bermain jari atau tidak dapat duduk diam2. Sering meninggalkan kursi di sekolah atau di situasi lain yang memerlukan duduk di kursi3. Sering lari dan memanjat berlebihan di situasi yang tidak tepat. Pada anak remaja terlihat sebagai rasa gelisah.4. Sering mengalami kesulitan bermain atau aktivitas lain yang memerlukan ketenangan5. Selalu bergerak, seperti didorong motor6. Sering berbicara terlalu banyakImpulsivitas (Charach, 2010).1. Sering menjawab sebelum pertanyaan selesai ditanyakan2. Sering sulit menunggu giliran3. Sering menginterupsi atau mengganggu anak lain, misalnya menyela suatu percakapan, masuk ke dalam permainan tanpa antri4. Gejala hiperaktif-impulsif mulai terlihat sebelum berumur 7 tahun

TATALAKSANAMenurut kooij, et al (2010) pengobatan ADHD dan gangguan co-morbidnya yang terkait idealnya rencana pengobatan juga akan melibatkan orang dewasa pasangan, keluarga atau orang dengan hubungan yang erat. Pendekatan multimodal meliputi: psiko-Education gangguan ADHD dan komorbiditasnya farmakoterapi untuk gangguan ADHD dan komorbiditasnya coaching kognitif perilaku psikoterapi (individu dan kelompok) terapi keluargaEdukasi PsikoPsycho-Education adalah langkah pertama dalam rencana pengobatan dan melibatkan mendidik pasien dan idealnya juga pasangan atau keluarga tentang gejala ADHD dan serta gangguan-gangguannya, yang meliputi: prevalensi pada anak-anak dan orang dewasa, komorbiditas yang sering, heritabilitas, disfungsi otak yang terlibat, serta pilihan pengobatan.Dalam banyak kasus, hanya menyediakan pasien dengan informasi ini dapat membantu pasien memahami dan membawa kenyamanan. Seringkali proses ini menawarkan wawasan baru ke dalam kesulitan di masa lalu. Kesulitan dalam hubungan seringkali menurun setelah berbagi informasi ini dengan anggota keluarga. Perasaan bersalah dan penyesalan dapat ditinggalkan, dan jaringan sosial pasien mungkin mulai dipulihkan. Jaringan sosial ini akan terbukti sangat berharga untuk pasien selama proses pengobatan.farmakoterapiData terakhir menunjukkan bahwa terapi stimulan lebih efektif daripada terapi perilaku atau perawatan masyarakat biasa (obat manajemen oleh penyedia perawatan primer). Temuan ini telah lahir untuk pengobatan orang dewasa dengan ADHD juga. Stimulan merupakan lini pertama terbaik pada pilihan terapi. (Soreff, 2015)Kooij, et al (2010) juga menambahakan stimulan efektif pada sekitar 70% pasien dengan ADHD dalam studi terkontrol tergantung pada desain studi dan dosis obat yang maksimal. 1. StimulantsBerikut adalah terapi lini pertama dan mungkin perawatan yang paling efektif: methylphenidate dextroamphetamineSemua stimulan mempunyai efikasi yang sama, namun berbeda dengan dosis, durasi kerja, dan profil efek samping pada setiap individu. Administrasi dosis harus dimulai pada dosis terendah dan di tingkatkan titrasinya sampai keberhasilan klinis atau intoleransi. Gejala yang ditargetkan termasuk impulsif, distractibility, kepatuhan tugas buruk, hiperaktif, dan kurangnya perhatian. Beberapa stimulan memiliki preparat Sustained-release, yang dapat menurunkan jumlah dosis harian keseluruhan. Jika tidak, dosis harus berjarak setiap 4-6 jam. hati-hati juga untuk tidak memberikan dosis terlalu dekat dengan waktu tidur karena stimulan dapat menyebabkan insomnia signifikan. Efek samping umum lainnya termasuk penekanan nafsu makan dan penurunan berat badan, sakit kepala, dan efek suasana hati (depresi, mudah tersinggung).Obat stimulan meningkatkan fungsi eksekutif mentalnya bagi mereka dengan ADHD.2. Non- StimulantUntuk orang dewasa dengan ADHD yang tidak merespon stimulan terapi atau yang memiliki kondisi di mana stimulan merupakan kontraindikasi, atomoxetine non-stimulan yang berlisensi untuk anak dan dewasa ADHD di Amerika Serikat merupakan alternatif yang tepat. Atomoxetine memiliki efek ukuran sekitar 0,4 pada orang dewasa, durasi kerja 24 jam, dan tidak ada potensi penyalahgunaan.Coaching (Behavioral psychotherapy)Psikoterapi perilaku sering efektif bila digunakan dalam kombinasi dengan rejimen pengobatan yang efektif. Terapi atau modifikasi program perilaku dapat membantu mengurangi angka ekspektasi yang tidak pasti dan meningkatkan organisasi. Bekerja dengan orang tua dan sekolah untuk memastikan lingkungan yang kondusif untuk fokus dan perhatian yang diperlukan. Untuk orang dewasa dengan ADHD memiliki tujuan berikut: penerimaan gangguan tersebut belajar untuk berurusan dengan manajemen waktu belajar untuk membatasi kegiatan untuk 'satu tujuan pada satu waktu' mengorganisir rumah, administrasi, keuangan berurusan dengan hubungan dan kerja kesulitan belajar untuk memulai dan menyelesaikan tugas respons emosional pemahaman terkait dengan ADHDTerapi kognitif untuk orang dewasa dengan ADHDTerapi metakognitif melibatkan prinsip-prinsip dan focus bagaimana teknik terapi kognitif dan perilaku untuk meningkatkan manajemen waktu. Dengan demikian, ini bisa membuat pasien dewasa dengan ADHD lebih mampu untuk menghadapi kecemasan dan gejala depresi yang mereka alami dalam kinerja tugas. Terapi metakognitif telah terbukti lebih efektif daripada intervensi suportif dan merupakan pendekatan terapi yang layak.Bukti menunjukkan bahwa pengobatan non farmakologi harus dipertimbangkan pengobatan pertama untuk anak-anak dengan ADHD. Untuk anak-anak prasekolah, intervensi yang terbaik dengan pelatihan orang tua. Untuk anak-anak usia sekolah, intervensi pelatihan kelompok untuk orang tua dan pendekatan perilaku kelas mungkin cukup. Kasus yang berat mendapatkan keuntungan dari obat-obatan dan intervensi perilaku.PROGNOSIS DAN KOMPLIKASIADHD mungkin memberikan risiko yang lebih tinggi saat remaja dan dewasa. Jika ADHD tidak diobati, ini dapat menimbulkan gangguan hidup primer maupun gangguan hidup sekunder. 135 pemuda laki-laki dengan ADHD bebas dari gangguan perilaku. Para anak dengan ADHD tidak mengalami peningkatan kecemasan atau gangguan mood di masa dewasa, tetapi mereka tidak memiliki tingkat yang lebih tinggi dari gangguan kepribadian antisosial, gangguan penggunaan zat, dan ADHD berkelanjutan; dan lebih buruk pendidikan, pekerjaan, ekonomi, dan hasil-hasil sosial. Para penulis menyimpulkan bahwa pada masa remaja awal, ADHD diprediksi dapat menimbulkan kerugian yang signifikan yang berlangsung hingga dewasa. Pemantauan dan pengobatan ADHD diperpanjang tetap merupakan aspek penting dari perawatan. Kebanyakan anak-anak dengan ADHD memiliki hasil kejiwaan relatif baik setelah mereka mencapai usia dewasa. (Klein et al, 2012)

ADHD dapat mengalami komorbiditas dengan ketentuan sebagai berikut: Perkembangan Gangguan belajar lainnya Gangguan perilaku atau gangguan pemberontak oposisi Gangguan bipolar Sindrom Tourette Gangguan perkembangan pervasif Keterbelakangan mentalKetika mengevaluasi pasien dengan gangguan ini, perawatan khusus juga harus dilakukan untuk mengevaluasi secara menyeluruh ADHD. ADHD, seperti gangguan bipolar, sudah diobati.ADHD adalah gangguan heterogeneic yang membawa komorbiditas signifikan..Diagnosis ADHD pada anak-anak menyebabkan risiko depresi dan bunuh diri pada saat remaja. resiko Depresi dan usaha bunuh diri terjadi 5-13 tahun setelah diagnosis (Klein et al, 2012).

DAFTAR PUSTAKACharach A, 2010. Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Epidemiology, Comorbidity and Assessment. Hospital for Sick Children, CANADA. Available at http://www.child-encyclopedia.com/Pages/PDF/CharachANGxp.pdf Cherkasova MV, Hechtman L. 2009. Neuroimaging in attention-deficit hyperactivity disorder: beyond the frontostriatal circuitry. Can J Psychiatry.;54(10):651-64Kaplan BJ, et al. 2010. Preliminary fMRI findings on the effects of event rate in adults with ADHD. J Neural Transm. Kooij, S., et al (2010), European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD, Sumber: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2942810/ [Diakses pada tanggal 15 April 2015]Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, et al. Clinical and Functional Outcome of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 33 Years Later. Arch Gen Psychiatry. Oct 15 2012;1-9.Polanczyk G, Rohde L A, 2007. Epidemiology of attention deficit/hyperactivity disorder acrossthe lifespan. Current Opinion in Psychiatry. 20:386392 Spencer T J et al, 2007. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology. 32(6) pp: 631-642.Soreff, S., (2015), Attention Deficit Hyperactivity Disorder Treatment & Management, Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/289350-treatment#showall [Diakses pada tanggal 15 April 2015]Wolraich M L, 2006. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder : Can It be Recognized and Treated in Children Younger Than 5 Years?. Available at https://depts.washington.edu/isei/iyc/wolraich_19.2.pdf