PRESENTASI KASUS

VERTIGO POSISIONAL BENIGNA

Oleh:

Utamy Fitridian S., S.Ked

04104705298

Pembimbing:

dr. Alwi Shahab, SpS(K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA /

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus

Vertigo Posisional Benigna

Oleh:

Utamy Fitridian S., S. Ked

04104705298

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik

Senior periode 29 Agustus sampai 26 September 2011 di Departemen Penyakit

Syaraf Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad

Hoesin Palembang.

Palembang, September 2011

Pembimbing

dr. Alwi Shahab, SpS(K)

2

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. R

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Asia No. 20, Plaju, Palembang

Agama : Islam

MRS Tanggal : 10 September 2011

ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 11 September 2011)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH Palembang karena pusing yang

disertai pandangan berputar putar yang terjadi secara tiba-tiba.

± 1 hari SMRS, penderita mengalami pusing disertai dengan perasaan

lingkungan sekitar berputar terhadap dirinya, pusing muncul dan dirasa semakin

berat jika penderita berubah posisi yaitu ketika penderita menolehkan kepala ke

kanan, pusing berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit, dan hilang

timbul, mual ada, muntah ada frekuensi 5x, keringat dingin ada, gangguan telinga

berdenging tidak ada, telinga terasa penuh tidak ada, gangguan pendengaran tidak

dikeluhkan, kejang tidak ada, gangguan penglihatan tidak ada, kelemahan lengan

dan tungkai tidak ada, gangguan sensibilitas tidak ada, pelo tidak ada, mulut

mengot tidak ada.

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada, riwayat hipertensi ada sejak 5

tahun yang lalu dan kontrol tidak teratur, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat

stroke tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat

penggunaan obat streptomisin tidak ada.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

3

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENS

Status Internus

Kesadaran : compos mentis GCS = 15 (E: 4, M: 6, V: 5,)

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36,7°C

Gizi : baik

Jantung : HR 90x/m m(-) g(-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal; Ronkhi (-); Wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Genitalia : tidak diperiksa

Anggota Gerak : edema (-)

Status Psikiatrikus

Sikap : wajar, koperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : brachiocephali Deformitas : tidak ada

Ukuran : normal Fraktur : tidak ada

Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada

Hematom : tidak ada Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Tumor : tidak ada Pulsasi : tidak ada kelainan

4

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : tidak ada

Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia tidak ada tidak ada

Hyposmia tidak ada tidak ada

Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Campus visi V.O.D V.O.S

- Anopsia tidak ada tidak ada

- Hemianopsia tidak ada tidak ada

Fundus Oculi

- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa

- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa

- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

5

Nn. Occulomotorius, Trochlearis , dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia tidak ada tidak ada

Celah mata simetris simetris

Ptosis tidak ada tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exophtalmus tidak ada tidak ada

- Enophtalmus tidak ada tidak ada

- Deviation conjugae tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokor/anisokor isokor

- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada

- Refleks cahaya

- Langsung ada ada

- Konsensuil ada ada

- Akomodasi ada ada

- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

N.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit normal normal

- Trismus tidak ada tidak ada

- Refleks kornea ada ada

Sensorik

- Dahi normal normal

- Pipi normal normal

6

- Dagu normal normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Bentuk Muka

- Istirahat simetris

- Berbicara/bersiul simetris

Sensorik

2/3 depan lidah tidak diperiksa

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvostek’s sign tidak diperiksa

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan terdengar terdengar

Detik arloji terdengar terdengar

Tes Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Vestibularis

Nistagmus ada, horizontal

Vertigo ada

7

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeus simetris

Uvula di tengah

Gangguan menelan tidak ada

Suara serak/sengau tidak ada

Denyut jantung normal

Refleks

- Muntah ada

- Batuk ada

- Okulokardiak tidak diperiksa

- Sinus karotikus tidak diperiksa

Sensorik1/3 belakang lidah tidak diperiksa

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi tidak ada

Fasikulasi tidak ada

Atrofi papil tidak ada

Disartria ada

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 5 5

Tonus normal normal

8

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- Radius normal normal

- Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner tidak ada

- Leri tidak dilakukan

- Meyer tidak dilakukan

Trofik tidak ada kelainan

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 5 5

Tonus normal normal

Klonus

- Paha tidak ada tidak ada

- Kaki tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis

- K P R normal normal

- A P R normal normal

Refleks patologis

- Babinsky tidak ada tidak ada

- Chaddock tidak ada tidak ada

- Oppenheim tidak ada tidak ada

- Gordon tidak ada tidak ada

- Schaeffer tidak ada tidak ada

- Rossolimo tidak ada tidak ada

- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada

9

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak dilakukan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

10

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Tumor : tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma : tidak ada

Nyeri ketok : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk tidak ada

Kerniq tidak ada tidak ada

Lasseque tidak ada tidak ada

Brudzinsky

- Neck tidak ada

- Cheek tidak ada

- Symphisis tidak ada

- Leg I tidak ada tidak ada

- Leg II tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : positif

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen: belum dapat

dinilai

11

Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

Tandem Gait : positif

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada

Apraksia : tidak ada

Agrafia : tidak ada

Alexia : tidak ada

Afasia nominal : tidak ada

12

RINGKASAN

ANAMNESA (10 September 2011)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH Palembang karena pusing yang

disertai pandangan berputar putar yang terjadi secara tiba-tiba.

± 7 jam yang penderita mulai mengalami pusing disertai pandangan

berputar-putar, pusing diperberat dengan perubahan posisi, ketika penderita

menolehkan kepala ke kanan, penderita merasa kepala yang berputar, pusing

berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit, dan hilang timbul, mual ada,

muntah ada, frekuensi 5x, gangguan pendengaran tidak ada, gangguan penglihatan

tidak ada, kelemahan lengan dan tungkai tidak ada, gangguan sensibilitas tidak

ada, pelo tidak ada, mulut mengot tidak ada.

Riwayat sakit jantung ada diketahui sejak 6 bulan yang lalu dan kontrol

teratur, hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat keluar cairan berbau

dari telinga tidak ada, riwayat telinga berdenging dan terasa penuh tidak ada,

riwayat penggunaan obat streptomisin tidak ada, riwayat trauma kepala

sebelumnya tidak ada.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENS

Status Internus

Kesadaran : compos mentis GCS = 15 (E: 4, M: 6, V: 5,)

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu Badan : 36,7°C

Gizi : baik

Jantung : HR 90x/m m(-) g(-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal; Ronkhi (-); Wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

13

Lien : tidak teraba

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Genitalia : tidak diperiksa

Anggota Gerak : edema (-)

Status Neurologis :

Nn. Craniales :

N. III : pupil bulat isokor, Ø 3mm, refleks cahaya +/+

N. VIII : nystagmus (+) horizontal, vertigo (+)

Fungsi motorik Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiriGerakan cukup cukup cukup CukupKekuatan 5 5 5 5Tonus normal normal normal NormalKlonus - -Refleks Fisiologis

normal normal normal Normal

Refleks Patologis - - - -

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-), Lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : Romberg Test (+), Tandem Gait (+)

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Vertigo Posisional Benigna

DIAGNOSA TOPIK : Labirin

DIAGNOSA ETIOLOGI : Idiopatik

14

PENGOBATAN

Istirahat

IVFD RL gtt XX/menit

O2 2-5 L/menit

Betahistine mesilat 3x6 mg

Domperidone tab 3x1 tab

Inj. Ranitidine 2x1 amp iv

Flunarizine 10 mg 1x1 tab (malam hari)

Dymenhydrinat 3x1 tab

Captopril

RENCANA PEMERIKSAAN

Cek laboratorium:

darah rutin (Hb, Ht, RBC, WBC, trombosit, diff.count, LED)

kimia darah (BSS, profil lipid, asam urat, fungsi ginjal, CK-NAK,

CK- MB, fungsi hati, elektrolit)

EKG

Rontgen cervical AP/Lateral/Oblique

Konsul THT

Konsul PDL

PROGNOSA

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

DISKUSI KASUS

15

A. Diagnosis Banding Topik

1. Lesi Sentral, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:- Onset bertahap dan berlangsung

dalam hari sampai minggu (permanen)

- Pusing tidak tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala.

- Serangan ringan- Nystagmus bisa (-) dan bila (+)

arah vertical atau multidireksi- Terdapat gejala gangguan

• batang otak: diplopia, disartria, disfagia, disfonia

• serebelum: gangguan koordinasi, kesulitan melakukan pergerakan yang butuh ketrampilan.

• korteks serebral: gejala iritatif, gejala fokal, defisit sensorik dan motorik.

- Onsetnya mendadak dan berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit.

- Pusing tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala.

- Serangan berat.- Nystagmus (+) arah horizontal

- Tidak ada gejala gangguan batang otak, serebelum, dan korteks serebral.

Jadi, kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.

2. Lesi Perifer, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:Organ yang terkena bisa• N.Vestibularis: gejalanya

berlangsung dalam beberapa hari sampai minggu dan tidak tergantung posisi dan gerakan kepala.

• Labirin: gejalanya berlangsung dalam beberapa detik sampai beberapa menit dan intermiten serta tergantung posisi dan gerakan kepala.- Serangan berat- Selalu disertai nystagmus (+)

arah horizontal.- Terdapat gejala otonom, seperti

mual, muntah, keringatan.- Biasanya ada disfungsi

pendengaran.

- Gejalanya berlangsung dalam beberapa detik sampai beberapa menit serta diperberat oleh perubahan posisi dan gerakan kepala.

- Serangan berat.- Nystagmus (+) horizontal.- Terdapat mual dan muntah.- Tidak ada gangguan

pendengaran.

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

16

Diagnosis Topik: Labirin

B. Diagnosis Banding Etiologi

Etiologi dan gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:1. Trauma Kepala- Terdapat riwayat trauma

kepala sebelumnya- Tidak terdapat riwayat trauma kepala.

2. Infeksi Telinga Tengah- Terdapat riwayat keluar cairan

berbau dari telinga- Terdapat riwayat rasa penuh

dalam telinga.

- Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga.

- Tidak terdapat riwayat rasa penuh dalam telinga.

3. Idiopatik- Tidak terdapat riwayat

trauma kepala- Tidak terdapat riwayat keluar

cairan berbau dari telinga dan rasa penuh dalam telinga.

- Terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

- Tidak terdapat riwayat trauma kepala.

- Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga dan rasa penuh dalam telinga.

- Terjadi tanpa diketahui penyebabnya.

Jadi, kemungkinan etiologi trauma kepala dan infeksi telinga tengah dapat

disingkirkan. Kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis Etiologi: Idiopatik.

17