TINJAUAN UMUM VERTIGOHerlina Suryawati

DEFINISI VERTIGODIZZINESSGIDDINESSUNSTEADINESS VERTERE : MEMUTAR (LATIN) VERTIGO : ILUSI SENSASI ROTASIDIZZINESS: ILUSI TAK JELAS ROTASISINKOPE: RASA HILANGNYA KESADARANDISEKUILIBRIUM : HILANGNYA BALANS TANPA RASA DIZZINESSILL DEFINED PSYCHOGENIC DIZZINESSSEMAKIN RINGAN

SEJARAHMarie Jean Pierre Flourens (1794-1864)Di Perancis : Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838)Salah satu expert otologi pertama1821 : buku ajar penyakit telinga pertamaGuru besar anatomi komparatif di ParisSaraf akustik : cochlea & vestibulumSerebelum : mengendalikan koordinasi gerakan-gerakan tubuhPeranan kanalis semisirkularisProsper Meniere (1799-1862)Vertigo akibat penyakit labirin Penyakit MeniereJean Martin Charcot (1825-1893)Salah seorang neurologist dunia terbesarMemperkuat penelitian MeniereDi Jerman : Friedrich Leopold Goltz (1834-1902)Seorang otologistMenentukan hubungan vertigo dengan iritasi kanalis semisirkularis(Rogers FB, 1982)

SEJARAHWalter E. Dandy (1886-1946), ahli bedah saraf dari Amerika SerikatUntuk vetigo labirin yang intractable pemotongan nervus vestibularisParuh pertama abad 20 (1900-1950)Destruksi kanalis semisirkularis dengan alkohol dan listrik untuk vertigo beratSesudah itu ditemukan obat antivertigo simtomatik Atropine, dimenhidrinate, meclizine, piridoksineObat anti histamin : diphenhidramin, tripelennamine, chlorpheniramineTranquilizer : diazepamSedatifPada 1938, Charles S. Hallpike (1900-1979) dan Hugh WB. Cairns (1896-1952) dari Inggris :Perubahan-perubahan histologik yang khas pada penyakit MeniereRogers FB, 1982

SEJARAHErnest Glen Wever (Lahir 1952)Guru besar psikologi dari Princeton UniversityMelengkapi A Lifes Work dalam audiologi binatang1930 : Efek Wever Bray : Saraf auditory pada manusia diyakini mengikuti suara (bunyi) yang mendatanginyaCochlear microphonics : potensial elektris yang digenerated oleh cochlea pada saat ia mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf1932 : Wever & Brays Volley Principle di kemudian hari dianyam menjadi teori pendengaran yang komprehensif; The Resonance - Volley Theory

Rogers FB, 1982

SEJARAHE.G WEVER :Telinga adalah salah satu dari organ-organ tubuh yang paling sulit untuk bekerja dengannyaTelinga mempunyai tulang yang paling padat tapi jaringannya paling rapuh, dan menjaganya dengan suatu cara yang meyakinkan dan realistik, memerlukan waktu dan kesabaran yang cukup banyak

Rogers FB, 1982

SEJARAHPeristiwa-peristiwa dengan vertigo :1. The longest day : pendaratan sekutu di Normandia (6 Juni 1944) pada perang dunia ke-2The greatest mass vomiting ever known in the history of mankind2. Mantan presiden A.S : Gerald Ford : vertigoObat jalan pulang berobat lagi ternyata stroke3. Operasi pasukan komando A.S di Teheran, Iran untuk membebaskan diplomat-diplomat A.S yang disandera pengawal revolusi Iran / Pasdaran dari Ayatullah Ruhullah Khomeini gagal karena serangan vertigo (25 April 1980)

EPIDEMIOLOGIKeluhan yang sangat umum setelah nyeri kepala dan batukRasa pusing : terbanyak pada praktek dokter umum15 % penderita yang dikonsultasikan ke ahli saraf (Chandra, 1980); THT (Yoeslam Aks..Vertigo adalah salah satu masalah kesehatan pada orang dewasa yang paling umumDi USA : 40 % mengalami vertigo setidak-tidaknya satu kali pada masa hidupnya Sedikit lebih banyak pada wanita daripada laki-lakiInsidens dan prevalens : meningkat dengan bertambahnya usia

(www.healthcommunities.com)

EPIDEMIOLOGIVertigo : urutan ke-5 dari gangguan / penyakit yang dirawat di bangsal saraf RSUP Dr. KariadiPasien vertigo yang dirujuk ke unit EMG untuk pemeriksaan ABR 20 % : gangguan fungsi batang otak (mungkin vertebro basiler insufisiensi)(Aris CB, 2000)Mabuk gerakan (MG)MG : 3-4 % pengendara mobil & kereta api ML : 90 % orang yang belum berpengalamanberlayarMU : 8 % penumpang pesawat terbang dengan cuaca burukMA : 30-50 % awak ruang angkasa(Joesoef, 2002)

MEKANISME ALAT KESEIMBANGAN TUBUH (AKT) Gerakan tubuh / kepala dapat menjadi penyebab sindrom vertigo Gerakan kendaraan (mobil, KA, kapal laut, pesawat terbang, pesawat antariksa) dapat menjadi penyebab vertigo AKT dapat dilatih sehingga dapat beradaptasi terhadap perubahan lingkungan

BAGIAN PERIFER KANAN & KIRIBAGIAN SENTRALVESTIBULUM3 krista ampularis 2 organ otolitik makulaNuklei vestibularis batang otakSerebelumFormatio retiularis batang otak (lokus seruleus)Sistem limbikKorteks prefrontal Hipotalamus2. VISUALReseptor di retina3. PROPRIOSEPSIReseptor propriosepsi di tendon, sendi, sensibilitas dalam

NEUROFISIOLOGI AKT

PATOFISIOLOGIGERAKAN DAPAT SEBAGAI PENYEBAB TIMBULNYA SINDROM KELAINAN FUNGSI AKTADA HUBUNGAN ANTARA KEMAJUAN DALAM BIDANG ALAT TRANSPORTASI DENGAN PERKEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DI BIDANG AKTRANGSANGAN GERAKAN YG SINDROM VERTIGO TIDAK DITENTUKAN OLEH KECEPATAN DAN ATAU BESARNYA GERAKAN / GONCANGAN, TAPI LEBIH DITENTUKAN OLEH KEANEHAN / NOVELTY DARI GERAKAN DAN LAMANYA TERPAPAR OLEH GERAKAN TERSEBUT

PATOFISIOLOGI1. Teori overstimulasi (alat stimulus : kursi putar Barany, faradisasi, galvanisasi, irigasi telinga, kedaraan darat, laut, udara)2. Teori konflik sensoris (alat-alat stimulus : swings, roal coaster, accelerator, stimulator)3. Teori neural mismatch4. Teori otonomik5. Toeri neurohumoral6. Teori sinaps

TEORI SINAPS

PATOFISIOLOGITEORI SINAPSTerjadinya adaptasi / habituasiPaparan belebihan(misalnya dengan bahan agonisnya = neurohormon)Perubahan mekanisme sinaps= Plastisitas sistem saraf pusat :Reseptor : hipersensitvitasReseptor : down-regulated (jumlahnya )Penutupan channel calcium secara progresif influks kalsium Respon jaringan = gejala lalu menghilangAdaptasi / habituasi

PATOGENESISVertigo penyakit= gejalaGangguan transduksi/transmisi/modulasi vertigoBiasanya organ yang terganggu labirinSebab dari vertigo dapat terletak di :VestibulumN. VIII (N. vestibularis)Retikulum dari batang otakReseptor proprioseptif di otot dan lengan Kolumna posterior di myelum5. Korteks serebri pada vertigo psikogenik, misalnya pada claustrophobia6. Vertigo sekunder karena penyakit-penyakit umum yang mengganggu fungsi vestibulum; Misalnya Infeksi berat Anemia beratIntoksikasi7. Mata : misalnya : Diplopia Astigmatisme berat

ETIOLOGIVertigo karena gangguan langsung sistem keseimbangan Vestibuler periferVestibulum : Penyakit MenierePerdarahan labirin (trauma kapitis)Infark labirinEighth nerve : Neuritis vestibularisMeningitis tuberkulosaMeningitis lueticaNeurinoma akustikusVestibuler sentral : Stroke batang otak / otak / serebelumPerdarahan serebelumTrauma batang otak / otak serebelumTumor batang otak / otak serebelumMultiple sklerosis, migraineTrauma leherVestibuler periferPropriosepsi : tabes dorsalisVisual : diplopia, kelainan lensa berat, gerakan optokinesis

ETIOLOGIVertigo karena gangguan tak langsung sistem keseimbanganPenyakit umum (generalized) yang berat;Infeksi : PneumoniaTyphusIskemia otak : pada anemia beratDrug : StreptomycinAspirinKinineCaffeinBarbituratAntikonvulsanAlkoholAntihipertensiTranquilizerPsikotropikOHOMetabolik : UremiaGangguan hatiPsikogenik Kepribadian histero-psikopatisStres emosional

KAUSA DIZZINESSDapat disebabkanStimulasi fisiologik terhadap sistem keseimbangan normal dizziness fisiologikDisfungsi patologik dizziness patologikDizziness patologikDizziness vestibuler : true vertigoDizziness non vestibuler : pseudo vertigoDizziness vestibuler (true vertigo) Vertigo vestibuler periferVertigo vestibuler sentralVertigo vestibuler perifer : patologi dapat terletak di :LabirinNervus vestibularis

(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESSVertigo vestibuler periferPenyakit-penyakit di labirinBPPVPenyakit MeniereFistula perilymphObat-obat ototoxic : streptomycin, kinine, barbiturat, alkohol, aspirin, caffein, antikonvulsan, antihipertensi, tranquilizer, psikotropik, obat hipoglikemik oral (OHO)LabirintitisPenyakit-penyakit di nervus vestibularisNeuritis vestibularisNeuroma akustikus

Vertigo vestibuler sentralPenyakit-penyakit di otak / batang otak / serebelumInfark batang otak / perdarahan serebelumNeoplasmaMultiple sclerosisPeradangan : meningitis TBC, meningitis lueticaEpilepsi vestibulerMigraine vertebrobasilerTrauma batang otak, trauma leher(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESSDizziness non vestibuler (pseudo vertigo)SyncopeDisekuilibriumDizziness ill defined1. SyncopeAritmia jantungHipotensi posturalSinkop vasovagalHipoglikemia2. DisekuilibriumApraksia dari gaitParkinsonismeAtrofi multi sistem3. Dizziness ill definedHiperventilasiNeurosis anxietasNeurosis histerikAgoraphobiaDepresi(Kim & Sung, 1996)

KLINISVertigo : perasaan seakan-akan pasien merasa dirinya berputar di ruangan atau sebaliknya ruangan berputar terhadap di sekelilingnya yang berputar terhadap dirinya(Chandra, 1980)

Vertigo subyektifVetigo obyektif(Herry Supardjo)

Pusing = vertigo, dizziness, giddiness, light headnessDizziness= pusing yang tak spesifikMisalnya rasa goyah = unstable= unstesadinessBerbalikan = turningBerputar = whirling(Jusuf, 2002)

Kausa :Dizziness yang non spesifikVertigo yang spesifik kausanya relatif sedikit

KLINISVERTIGOIndonesia : tujuh keliling, mumet, kejungkel-jungkel, jempalikanStimulus : gerakan sindrom vertigopaparanSindrom vertigo : vertigo, keringat dingin, kulit pucat dan dingin (pallor), mual, nistagmus, unsteadiness, muntah, hipersalivasiAktivitas simpatis : pada paparan awal vertigo pada paparan lanjut pallor dan cold sweat(Jusuf, 2002)

KLINISMual (nausea)= pengalaman psikis : rasa tidak enak di lambung yang menuntun timbulnya gejala muntah= rasa atau penghayatan (conscious awareness) terhadap kegiatan tidak wajar dari pusat muntah (vomitting cluster)Mual disertai inhibisi tonus intestinum dan gerak peristaltik usus dan lambungNausea diduga akibat kegiatan sistem saraf simpatik(Jusuf, 2002)

KLINISMuntah (vomitus, emesis)= pengeluaran isi gastrointestinum melalui mulutRetching= kegiatan otot beraturan yang mengarah ke muntah namun dalam kondisi glottis tertutupMuntah merupakan kegiatan sistem saraf parasimpatikSaat mual : tonus & motilitas otot G.ISaat muntah : tonus & motilitas otot G.I

(Jusuf, 2002)

KLINISNis : tanda obyektif vertigoBerbagai jenis nisNis spontanNis bangkitanNis llirikanNis kongenitalMiners nystagmusTrain dispatchers nystagmus6. Sessaw nystagmus7. Rebound nystagmus8. Periodic alternating nystagmus (up beating nystagmus)9. Down Beating nystagmus10. Nystagmus pada internuclear ophtalmoplegia

KLINISNistagmus (Nis)= gerakan bola mata involunter (di luar kehendak), ritmis (beraturan), ulang-alik, yang arahnya bisa : Horisontal (ke kanan atau ke kiri)Vertikal (ke atas atau ke bawah)Berputar (searah jarum jam atau berlawanan jarum jam)Sedang kecepatan ulang-aliknya bisa :Jerky (berbeda kecepatannya)Oscillation, pendular (sama kecepatannya)Nis yang jerky disebut sesuai dengan arah fase cepatnyaNis ke kanan / ke kiri / ke atas / ke bawah / searah jarum jam / berlawanan arah jarum jamPemeriksaan nis inspeksiNis yang kasar intensif : jarangNis yang harus tak tampak : sering (kalah oleh fiksasi mata)Perlu bantuan :Kaca mata FrenzelENG

KLINISSindrom vertigoKegiatan sistem saraf simpatik yang berlebihan gejala awal : vertigo, pallor, nausea penderitaan yang hebat munculnya : vomitus menimbulkan rasa takut setelah selesai vomitus segala keluhan hilang pasien merasa lebih segar

(Jusuf, 2002)

KLINISAnamnesis Adakah sensasi gerakan?Adakah nausea, vomitus, sweating & gerakan mata abnormal?2. Berapa lama vertigonya?Konstan atau hilang timbul?Simtom vertigo timbul bila bergerak atau berubah posisi?Minum obat baru? Trauma kepala baru? Cedera whiplash?3. Ada gangguan pendengaran?Tinnitus, ketulian?4. Adakah kelemahan? Gangguan visual? Penurunan kesadaran? Sulit berjalan? Gerak mata abnormal? Sulit bicara?

DIAGNOSIS KLINISBPPVDizziness yang mendadak & singkat : 15-30 detik dan intens pada saat kepala bergerak dengan cara tertentu, berguling di tempat tidur, mendongakLabirintitis virusVertigo yang mendadak, intens, berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu, sering disertai nausea dan vomitusMungkin ada: hearing loss & tinnitusNeuritis vestibularisMirip labirintitis virusNamun tanpa hearing lossPenyakit MeniereSerangan vertigo mendadak, berlangsung : bermenit-menit sampai berjam-jamKhas disertai : hearing loss & tinnitus yang mencolok(Internet)

DIAGNOSIS KLINISInsufisiensi vertebro basiler

Merupakan true vertigo

Disertai : - Gangguan visual- Kesulitan berbicara- Disorientasi- Gangguan koordinasi

PEMERIKSAAN PENUNJANGManuver vestibulerTes auditoriTes tekanan darah : berbaring & berdiriENGMRI / CT ScanTes rotatory chairStudi auditory evoked potential

(www.vertigo.upmc.com/receiver.htm)

PENGOBATANMedikamentosa : OAVAntihistamine: DimenhidrinateDiphenhidramine2. Antikholinergik : Scopolamine T.D.3. Phenotiazine : Chlorpromazine, Prochlorpherazine4. Agen simpatomimetik AmphetamineEphedrine5. Tranquilizer ringan : Diazepam LorazepamHidroxyzine6. Histaminergik : Betahistine (Weiss)7. Ca antagonist: Flunarizine

PENGOBATANNon drug treatmentBerbaring diam dalam ruang yang gelap 1-2 hari pertamaFiksasi visualRelaksasi mentalCairan i.v untuk mencegah dehidrasiReassurance benign & self limiting diseaseVestibular exercise(Weiss)

Vestibular excercisesCanalith repositioning procedureVestibular habituation trainingBalance coordination training(Dinar Widanarti)

PROGNOSISTergantung penyakit / kausanyaVertigo pada mabuk laut penumpang perahu penyelamat sangat hebat dapat menyebabkan kematianSelf limiting diseaseVertigo kronisKambuhan vertigo

PROGNOSISDAMPAK KLINIS

Of all lifes miseries, vertigo seems to be at the acme of human suffering

(A. Ear Walker)Neurochirurgist John Hopkins University, 1967