Suatu ilusi di mana seseorang merasa tubuhnya bergerak terhadap lingkungannya atau lingkungan bergerak terhadap dirinyaDEFINISI VERTIGO :

KESEIMBANGANSISTEMVESTIBULARSISTEM VISUALSISTEMPROPIOSEPTIF

PERSEPSIKORTEKS SEREBRI

INTEGRASIBATANG OTAK

NERVUS (N VIII, N II, N Spinovestibuloserebelar)

RESESIRESEPTOR FISIOANATOMIS SISTEM KESEIMBANGAN

PERBEDAAN KLINIS VERTIGO VESTIBULAR DANVERTIGO NON VESTIBULAR

GEJALAVERTIGO VESTIBULARVERTIGO NON VESTIBULARSifat VertigoRasa berputarMelayang, hilang keseimbanganSeranganEpisodikKontinyuMual/muntah( + )( - )Gangguan pendengaran( + ) / ( - )( - )Gerakan pencetusGerakan kepalaGerakan obyek visual

Situasi pencetus( - )Ramai orang, lalu-lintas macet

PERBEDAAN KLINIS VERTIGO VESTIBULAR TIPE SENTRAL DAN TIPE PERIFER

TIPE PERIFERTIPE SENTRALBangkitan VertigoLebih mendadakLebih lambatDerajat VertigoBeratRinganPengaruh gerakan kepala+ ++Gejala otonom (mual,muntah, keringat)+++Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)+-Tanda fokal otak -+

1. N. VIII (N. VESTIBULARIS) .................. PERIFER2. INTI VESTIBULARIS - BATANG OTAK3. SEREBELUM4. OTAKSENTRALLOKASI KELAINAN NEUROLOGIS :

N. VIII (N.VESTIBULARIS) yaitu : infeksi, tumor, trauma

Inti Vestibularis - batang otak yaitu : TIA / Stroke Vertebrobasilar, tumor, infeksi, trauma, multiple sklerosis, migren basilar

Otak yaitu : epilepsi

Serebelum yaitu : stroke, tumorPENYEBAB VERTIGO DI BIDANG NEUROLOGI :

Tentukan dulu Vertigo atau bukanTentukan jenis VertigoTentukan lokasi dan kausalDIAGNOSIS :

PF : - Umum- Neurologis : Fungsi Vestibular/Serebral Tes Romberg, Tandem Gait, Past Pointing Test, Fukuda Test, Nistagmus Saraf-saraf otak Fungsi motorik dan sensorik

1. Fungsi Vestibular : Dix Hallpike Test Test Kalori ENG2. Fungsi Pendengaran : Test garputala AudiometriPEMERIKSAAN KHUSUS NEURO-OTOLOGIS :

Laboratorium sesuai indikasi Neurofisiologis : EEG, BAEP Neuroimaging : CT Scan, MRI, ArteriografiPEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Kausal : terapi untuk penyebab/etiologi2. Simtomatik Supresan vestibular : antivertigo, antiemetik, 3. Rehabilitatif : Latihan vestibularTERAPI VERTIGO :

OBAT-OBAT UNTUK VERTIGO ADALAH :

Sheet1

GolonganDosisAntiemetikSedasiMukosa keringEPS

Ca Entry blocker

Flunarizin (SIBELIUM)5 - 10 mg 1 X 1++-+

Antihistamin

Cinarizin (STUGERON)25 mg 3 x 1++-+

Prometazin25 - 50 mg 3 x 1+++++-

Difendhidrinat50 mg 3 x 1+++-

Fenotiasin

Proklorperazin3 mg 3 x 1+++++++

Klorpromazin25 mg 3 x 1+++++++++

Histaminik

Betahistin8 mg 3 x 1++-+

Sheet2

Sheet3

1. Neurinoma akustikTerletak di dalam kanalis auditory internus, meluas ke sudut serebelo-pontinBerasal dari N. VIIIGejala : awal gangguan keseimbangan, vertigo dan pendengaran lanjut kompresi struktur sekitarnya hipestesi N.V, paresis N.VII, ataksia, hemiparesis, hemihipestesi, hidrosefalus Terapi : operatifKELAINAN NEUROLOGIS PERIFER :

Pada saat musim semi - awal kemarauTerkait dengan ISPAGejala : - Mendadak vertigo vestibular tipe perifer - Gangguan pendengaran ( - ) - Bisa jadi kronik vertigo berulang gangguan keseimbangan - Terapi : akut : supresan vestibular kronik : latihan vestibular2. Vestibular Neuronitis :

3. Benign paroxismal positional vertigo (BPPV) Vertigo perifer >> perubahan posisi < 30 detik gejala otonom >> terapi : supresan vestibularLatihan vestibular

INTI VESTIBULARIS / BATANG OTAK TIA VERTEBROBASILAR / STROKE BATANG OTAK Penyebab : - aterosklerosis, aritmia jantung, hipotensi - Gejala :Vertigo, diplopia, disartri, disfagia, ataksia, parestesi perioral/fasialis, hemiplegia, hemihispestesia, hemianopia homonim - Terapi : Vestibular supresan, antiplatelet/antikoagulan, latihan vestibularKELAINAN NEUROLOGIS SENTRAL

2. OTAK

Epilepsi Penyebab : lesi di lobus temporalis, akibat : stroke, trauma Gejala : vertigo vestibular tipe sentral Terapi : - antikonvulsan - kausal

3. Serebelum

Penyebab : lesi di daerah floculonodularis dari serebelum (infeksi, vascular, degeneratif) Gejala : vertigo vestibular tipe sentral, nistagmus bireksional, imbalans Terapi : - kausalsupresan vestibularlatihan vestibular

LATIHAN VESTIBULER

LATIHAN VISUAL VESTIBULAR Berbaring Duduk Berjalan

Vertigo Tentukan tipe vertigo, lokasi dan etiologi Vertigo perlu anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti Terapi : kausal, simtomatik, latihan vestibularKESIMPULAN :

Angka bebas seranganElbaz P. Flunarizine and betahistine. Two different therapeutic approaches in vertigo compared in a double blind study. Acta Otolaryngol (Stock). 1988;Suppl.460:143-148.%p

Efek Samping & Drop OutElbaz P. Flunarizine and betahistine. Two different therapeutic approaches in vertigo compared in a double blind study. Acta Otolaryngol (Stock). 1988;Suppl.460:143-148.%p

Rehabilitasi dan Pencegahan VERTIGOKelompok Studi Vertigo, PerdossiJogjakarta 2000

Ciri KehidupanReproduksiMetabolismeAdaptasi Robot canggih tidak punya adaptasi.Adaptasi suatu mekanisme pertahanan. Plastisitas sinap dr neuron. Termasuk belajar & memori.

MG lebih maju vertigo o.k. dana & SDM.Vertigo = MG.Sindromanya sama sindroma vertigoDasar kelainannya AKT.Terapinya sama.Fenomena adaptasi.Justifikasi & legitimasi semua kaidah vertigo MG.

PATOFISIOLOGISindroma vertigo (SV)I. Teori Konflik Sens. Oleh Norre (1978)Konflik masukan sens pusat AKT bingung. Kanan kiri. Vestib visus propriosep.Keluaran pusat AKT abnormal. Korteks : vertigo Motorik : deviasi posisi tegak, berjalan, dll. Otonom : pucat, peluh, mual & muntah. Visual : nistagmus.

II. Teori MG Gaudry (1991)Garis besar = konflik sensoris. Lebih rinci dan luas gejalanya.Teori I & II tidak menjelaskan adaptasi.

III. Teori Neural Mismatch dari Reason (1975)SV timbul gerakan baru lama.Adaptasi rearrangement masukan sensoris baru = lama sensory rearrangementKegunaan klinisnya ?

Neural Mismatch

Sensory Rearrangement

PATOFISIOLOGI SVIV. Teori SinapStres CRF Switch SS simp SS Parasimpatis Vertigo, pusat, peluh Switch SS Simpatis SS Par Mual & muntah.Stres berulang Switch berulang progres-sive Ca Channel Closure influks Ca NT respon adaptasi (+).

Plastisitas Sinap vs Rangsang BerulangPerubahan transmisi (fisiologi) sinap thd rangsangan berulang plastis.Perubahan transmisi sinaps singkat atau lama di jaringan (memori) tergantung latihan.Rangs. Berulang perubahan fisiologi sinap (memori jangka pendek) morfologi sinap (jangka panjang).Implicite M. explicite M. non-associative L associative L

Habituasi & sensitisasi

Habituasi/Adaptasi = Negative Non-Ass L.Belajar mengabaikan rangsang berulang.Prog. Ca chan closure Ca NT respon - teradaptasi.Lamanya adaptasi tersimpan ~ latihan.Latihan singkat fisiologi sinap pendek.Latihan lama morfologi sinap lama.Perubahan sinap :Ant. Neuron sens dg Neuron motoris.Ant. Inter Neuron dgn Neuron motoris.

Sirkuit GWR dari Keong

Sensitisasi = Positive Non-As L.Belajar bersiaga thd rangs berulang.Rangs awal-nyeri/berbahaya.Influks Ca NT respon Lamanya tersimpan sens. ~ latihanLatihan :Fisiologi sinap pendekMorfologi sinap lamaPerubahan sinap sensitisasi = adaptasi

Latihan adaptasi VertigoAKT mudah beradaptasi latihan.Start early and go slowly.Interval pendekRangs kecilBuka mata gerak mata gerak kepala gerak tubuh gerak jalan.Ulangi gerakan/posisi trigger.Cepat adaptasi

Obat VS AdaptasiKontra produktif adaptasi.Ca entry blocker pro adaptasi.Juga transduksi, transmisi & adaptasi.

Diagnosa VertigoKelompok Studi Vertigo Perdossi Jogjakarta, 2000

PendahuluanVertigo keluhan subyektif, sulit pengertian yang sama, butuh pengalaman.Istilah vertigo berbeda, pusing atau nyeri kepala.Anamnesa harus cermat dan sabar.Vertigo gejala tersendiri, gejala lainnya : keringat dingin, mual atau muntah, posisi tidak benar, tidak tegak, nistagmus.

Langkah Sistematis :Anamnesa memastikan keluhanMemastikan jenis dan letak lesiMencari penyebabnyaMelakukan pemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

Anamnesa Memastikan KeluhanRasa berputar (sulit), tidak enak di kepala (bukan nyeri), pusing banyak masalah, bingung, penerangan dari kita, menyimpulkan berputar, terbalik-balik, vertigo vestibular.Ciri khusus vertigo : vertigo paroksismal, kronis atau akut yang berangsur-angsur berkurang.Menentukan pengaruh lingkungan atau keadaan : posisi kepala atau sikap tubuh, lingkungan yang ramai, penuh orang, stres psikis, atau adanya infeksig

Anamnesa Memastikan KeluhanAdanya keluhan telinga. Rasa telinga tertutup, tuli, infeksi, tinitus.Adanya keluhan yang lain. Kepribadian, kelainan neurologis.Adanya riwayat intoksikasi. Obat antikonvulsan, alkohol, streptomisin, antihipertensi, penenang, kinin dll.

Memastikan jenis dan Letak lesiPenting sekali, karena penatalaksanaan dan prognosa berbeda.Keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, somatosensoris, sistem visual, dan sistem vestibular.Masing-masing sistem terdiri dari 3 tingkat, resepsi, integrasi dan persepsi reseptor, diintegrasikan di batang otak dan serebelum, terpadu antara 3 sistem.(Bagan 1)Vertigo terjadi karena gangguan salah satu komponen, alat keseimbangan vertigo vestibular, kelainan somatosensoris atau visual vertigo non vestibular.

Patofisiologi Korteks Talamus Nukleus Vestibularis Kornu Anterior Sendi leher dan kaki (sistem somatosensorik) Labirin ( sistem vestibular) Retina( sistem visual) Nukleus Okulomotorius Serebelum Oliva InferiorPersepsiIntegrasiResepsi

FaktaVertigo vestibular, lesi perifer (pada labirin dan N. vestibularis), sentral (pada batang otak sampai korteks)Vertigo perifer lebih berat, mendadak diperburuk gerakan kepala, gejala penyerta : mual, muntah dan gangguan pendengaran.Terdapat gejala fokal serebral, gangguan mental dan gejala batang otak vertigo sentral.

Perbedaan Klinis Vertigo Vestibular dan Vertigo Non Vestibular

Gejala

Vertigo Vestibular

Vertigo Non Vestibular

Sifat Vertigo

Rasa Berputar

" True Vertigo"

Melayang, Hilang keseimbangan, Lighteaded

Serangan

Episodik

Kontinyu

Mual/Muntah

( + )

( - )

Gangguan pendengaran

(+)/(-)

( - )

Gerakan Pencetus

Gerakan kepala

Gerakan obyek visual

Situasi Pencetus

(-)

Ramai orang, lalu lintas macet , supermarket

Perbedaan Klinis Vertigo Vestibular Tipe Perifer dan Tipe Sentral

Tipe Perifer

Tipe Sentral

Bangkitan Vertigo

Lebih mendadak

Lebih lambat

Derajat Vertigo

Berat

Ringan

Pengaruh gerakan kepala

( + )

( - )

Gejala autonom (mual, muntah)

(++)

(()

Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)

( + )

( - )

Tanda fokal otak

( - )

( + )

Vertigo Berdasarkan Gejala KlinisVertigo yang paroksismal

Vertigo yang kronis

Vertigo yang serangannya mendadak, berangsur-angsur menghilang

Vertigo ParoksismalSerangan mendadak, beberapa menit atau hari, hilang sempurna, bisa muncul kembali, diantara serangan bebas sama sekaliVertigo jenis ini :Vertigo dengan keluhan telinga.Sindroma Meniere, Morbus Meniere, Arakhnoiditis pontoserebelaris, Sindroma Lermoyes, serangan iskemia sepintasarteria vertebralis, sindroma Cogan, tumor fossa kraniiposterior, kelainan gigi/odontogen.

Vertigo Paroksismal2. Vertigo tanpa keluhan telinga.Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris, Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren, vertigo pada anak (vertigo de L enfance), labirin picu (Trigger Labyrinthyh). 3. Perubahan posisiVertigo posisional paroksismal yang latenVertigo posisional paroksismal benigna

Vertigo KronisMenetap lama, konstan tidak ada serangan akutDisertai keluhan telinga :Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis kronika,Lues serebri, tumor serebelopontin.Tanpa keluhan telinga : Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma pasca komosio,Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis multiple, kelainanokuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan endokrin,Kelainan kardiovaskuler. Dipengaruhi posisi :Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.

Vertigo AkutBerangsur-angsur berkurang, tidak bebas total.Dengan keluhan telinga : Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis akuta,Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII, Cedera a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis.Tanpa keluhan telinga : Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis, Sindroma arteriavestibularis anterior, Ensefalitis vestibularis, Vertigo epidemika,Sklerosis multiple, Hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferiorposterior.

Mencari PenyebabnyaPenyakit Sistem Vestibular Perifer Telinga bagian luar : Serumen, benda asing. Telinga bagian tengah : Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta Akuta, Otitis Media dengan efusi, Labirinitis, Kolesteatoma, Rudapaksa.Telinga bagian dalam : Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler, Alergi, Hidrops labirin, mabuk gerakan, Vertigo postural.Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor.Inti Vestibularis : Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli posterior inferior, Tumor.

Mencari PenyebabnyaPenyakit susunan saraf pusat Hipoksia - Iskemia otak : Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia, Fibrilasi atrium paroksismal, Stenosis / insufisiensi aorta, Sinkop, Hipotensi ortostatik, Blok jantung. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses, Lues.Trauma kepala Tumor MigrenEpilepsi

Mencari PenyebabnyaKelainan Endokrin : Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medula adrenal,menstruasi, hamil, menopause.Kelainan PsikiatriDepresi, Neurosa cemas, sindroma hiperventilasi, Phobia.Kelainan mataKelainan propioseptif Polineuropati, mielopati, trauma, arthrosis cervikalis.Intoksikasi

Melakukan Pemeriksaan FisikUmum : Keadaan umum, tekanan darah, nadi, respirasi, jantung, paru-paru, abdomen.Pemeriksaan Neurotologis, terutama pada;Fungsi Vestibular / SerebelarTes RombergTandem gait. Berdiri dengan kedua lengan lurus ke depan Past-pointing test. Fukuda test.

Melakukan Pemeriksaan FisikSaraf Otak. Visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot wajah, pendengaran, menelan. Fungsi Motorik.Fungsi Sensorik Refleks

Pemeriksaan Khusus NeurotologisFungsi Vestibuler. 1.Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike Lesi perifer atau sentral. 2.Tes Kalori 3.ElektronistagmogramFungsi Pendengaran 1.Tes Garputala 2.Audiometri

Pemeriksaan PenunjangRontgen foto tengkorak, leher, Stenvers. Neurofisiologi Elektroensefalografi (EEG), Elektromiografi (EMG), Brainstem Audiotory Evoked Potential (BAEP) Neuroimaging CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI)

KesimpulanTelah dibicarakan sistematis mendiagnosa vertigo.Anamnesa harus dilakukan secara cermat.Tentukan tipe, jenis, penyebab serta letak lesi dari vertigonya.Lakukan pemeriksaan umum, neurologi serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

5555