TERAPI PERITONITIS

Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang menyebabkan

radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan

endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga

peritoneum.

Pada tahun 1926, prinsip-prinsip dasar penatalaksanaan operasi telah mulai dikerjakan.

Hingga kini tindakan operatif merupakan pilihan terbaik untuk menyelesaikan masalah

peritonitis. Selain itu, harus dilakukan pula tatalaksana terhadap penyakit yang

mendasarinya, pemberian antibiotik dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi sekunder

akibat gagal sistem organ. Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang

hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi

saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik

(apendiks, dan sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah

keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. Resusitasi hebat dengan larutan saline

isotonik adalah penting.

Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran

oksigen, nutrisi dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan

tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi. terapi antibiotika harus

diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotika berspektrum luas juga

merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat

pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi. Pembuangan fokus septik

atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Operasi ini untuk

mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal

digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta

ditutup.

Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan di atas tempat inflamasi. Teknik operasi

yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis

dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus

dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau, mereseksi viskus yang perforasi. Lavase

peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan

kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ke tempat yang tidak terkontaminasi

maka dapat diberikan antibiotika (misal sefalosporin) atau antiseptik (misal povidon iodine)

pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase

peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteri menyebar ke tempat lain.

Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan

segera akan terisolasi atau terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk

bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang

terus menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak

dapat direseksi.

Penanganan Preoperatif

Resusitasi Cairan

Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan perpindahan

cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang intersisial. Pengembalian

volume dalam jumlah yang cukup besar melalui intravaskular sangat diperlukan untuk

menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh. Jika terdapat anemia

dan terdapat penurunan dari hematokrit dapat diberikan transfusi PRC (Packed Red

Cells) atau WB (Whole Blood). Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk

mengganti cairan yang hilang.

Secara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan

intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. Sedangkan cairan kristaloid lebih murah,

mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena kemudian akan

dikeluarkan lewat ginjal. Suplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga perfusi dari

jaringan dan ginjal telah adekuat dan urin telah diprodukasi.

Antibiotik

Bakteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menjadi bakteri aerob

yaitu E. Coli, golongan Enterobacteriaceae dan Streptococcus, sedangkan bakteri

anaerob yang tersering adalah Bacteriodes spp, Clostridium, Peptostreptococci.

Antibiotik berperan penting dalam terpai peritonitis, pemberian antibiotik secara empiris

harus dapat melawan kuman aerob atau anaerob yang menginfeksi peritoneum.

Pemberian antibiotik secara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil kultur dan

dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas jika masih terdapat tanda

infeksi. Jika penderita baik secara klinis yang ditandai dengan penurunan demam dan

menurunnya hitung sel darah putih, perubahan antibiotik harus dilakukan dengan hati-

hati meskipun sudah didapatkan hasil dari uji sensitivitas.

Efek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi-kondisi seperti: (1)

besar kecilnya kontaminasi bakteri, (2) penyebab dari peritonitis trauma atau nontrauma,

(3) ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida. Agar terapi menjadi lebih efektif,

terpai antibiotik harus diberikan lebih dulu, selama dan setelah operasi.

Pada umumnya Penicillin G 1.000.000 IU dan streptomycin 1 gram harus segera

diberikan. Kedua obat ini merupakan bakterisidal jika dipertahankan dalam dosis tinggi

dalam plasma. Kombinasi dari penicillin dan streptomycin juga memberikan cakupan

dari bakteri gram negatif. Penggunaan beberapa juta unit dari peniillin dan 2 gram

streptomycin sehari sampai didapatkan hasil kultur merupakan regimen terpai yang logis.

Pada penderita yang sensitif terhadap penicillin, tetracycline dosis tinggi yang diberikan

secara parenteral lebih baik daripada chloramphenicol pada stadium awal infeksi.

Pemberian clindamycin atau metronidazole yang dikombinasi dengan aminoglikosida

sama baiknya jika memberikan cephalosporin generasi kedua.

Antibiotik awal yang digunakan cephalosporin generasi ketiga untuk gram negatif,

metronidazole dan clindamycin untuk organisme anaerob.

Daya cakupan dari mikroorganisme aerob dan anerob lebih penting daripada

pemilihan terapi tunggal atau kombinasi. Pemberian dosis antibiotikal awal yang kurang

adekuat berperan dalam kegagalan terapi. Penggunaan aminoglikosida harus diberikan

dengan hati-hati, karena gangguan ginjal merupakan salah satu gambaran klinis dari

peritonitis dan penurunan pH intraperitoneum dapat mengganggu aktivitas obat dalam

sel. Pemberian antibiotik diberikan sampai penderita tidak didapatkan demam, dengan

hitung sel darah putih yang normal.

Oksigen dan Ventilator

Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis cukup

diperlukan, karena pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolisme tubuh akibat

adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi paru-paru. Ventilator dapat diberikan jika

terdapat kondisi-kondisi seperti (1) ketidakmampuan untuk menjaga ventilasi alveolar

yang dapat ditandai dengan meningkatnya PaCO2 50 mmHg atau lebih tinggi lagi, (2)

hipoksemia yang ditandai dengan PaO2 kurang dari 55 mmHg, (3) adanya nafas yang

cepat dan dangkal.

Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring Hemodinamik

Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen, mencegah

muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada usus.

Pemasangan kateter untuk mengetahui fungsi dari kandung kemih dan pengeluaran urin.

Tanda vital (temperature, tekanan darah, nadi dan respiration rate) dicatat paling tidak

tiap 4 jam. Evaluasi biokimia preoperative termasuk serum elektrolit, kratinin, glukosa

darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis.

Penanganan Operatif

Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. Operasi biasanya dilakukan untuk

mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini berupa penutupan perforasi

usus, reseksi usus dengan anstomosis primer atau dengan exteriorasi. Prosedur operasi yang

spesifik tergantung dari apa yang didapatkan selama operasi berlangsung, serta membuang

bahan-bahan dari cavum peritoneum seperti fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus

lambung dan membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen.

Kontrol Sepsis

Tujuan dari penanganan operatif pada peritonitis adalah untuk menghilangkan semua

material-material yang terinfeksi, mengkoreksi penyebab utama peritonitis dan mencegah

komplikasi lanjut. Kecuali pada peritonitis yang terlokalisasi, insisi midline merupakan

teknik operasi yang terbaik. Jika didapatkan jaringan yang terkontaminasi dan menjadi

fibrotik atau nekrosis, jaringan tersebut harus dibuang. Radikal debridement yang rutin

dari seluruh permukaan peritoneum dan organ dalam tidak meningkatkan tingkat

bertahan hidup. Penyakit primer lalu diobati, dan mungkin memerlukan tindakan reseksi

(ruptur apendik atau kandung empedu), perbaikan (ulkus perforata) atau drainase

(pankreatitis akut). Pemeriksaan kultur cairan dan jaringan yang terinfeksi baik aerob

maupun anaerob segera dilakukan setelah memasuki kavum peritoneum.

Peritoneal Lavage

Pada peritonitis difus, lavage dengan cairan kristaloid isotonik (> 3 liter) dapat

menghilangkan material-material seperti darah, gumpalan fibrin, serta bakteri.

Penambahan antiseptik atau antibiotik pada cairan irigasi tidak berguna bahkan

berbahaya karena dapat memicu adhesi (misal: tetrasiklin, povidone-iodine). Antibiotik

yang diberikan cecara parenteral akan mencapai level bakterisidal pada cairan

peritoneum dan tidak ada efek tambahan pada pemberian bersama lavage. Terlebih lagi,

lavage dengan menggunakan aminoglikosida dapat menyebabkan depresi nafas dan

komplikasi anestesi karena kelompok obat ini menghambat kerja dari neuromuscular

junction. Setelah dilakukan lavage, semua cairan di kavum peritoneum harus diaspirasi

karena dapat menghambat mekanisme pertahanan lokal dengan melarutkan benda asing

dan membuang permukaan dimana fagosit menghancurkan bakteri.

Peritoneal Drainage

Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan peritonitis lokal

dengan cairan yang cukup banyak. Drainase dari kavum peritoneal bebas tidak efektif

dan tidak sering dilakukan, karena drainase yang terpasang merupakan penghubung

dengan udara luar yang dapat menyebabkan kontaminasi. Drainase profilaksis pada

peritonitis difus tidak dapat mencegah pembentukan abses, bahkan dapat memicu

terbentuknya abses atau fistula. Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada

kontaminasi lanjutan. Drainase diindikasikan untuk peradangan massa terlokalisasi atau

kavitas yang tidak dapat direseksi.

Pengananan Postoperatif

Monitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang tidak stabil.

Tujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ-organ

vital., dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian cairan. Antibiotik

diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada keparahan peritonitis. Respon klinis yang baik

ditandai dengan produksi urin yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus

menurun, dan keadaan umum membaik. Tingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada

durasi dan keparahan peritonitis. Pelepasan kateter (arterial, CVP, urin, nasogastric) lebih

awal dapat menurunkan resiko infeksi sekunder.