asuhan keperawatan pada tnn peritonitis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D. P DENGAN POST LAPARATOMIDI RUANG ICU BLU RSUP PROF dr. R.D. KANDOU MANADO

Laporan Pendahuluan Klik >> Disini

3.1. Pengkajian

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. D.P

Umur : 33 Tahun

Alamat : Malalayang

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Kr. Protestan

Pendidikan : SMP

No RM : 294367

Tanggal MRS : 26 September 2011

Tanggal pengkajian : 28 September 2011

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S.L

Alamat : Malalayang

Hub. Dgn klien : Istri

C. Riwayat Kesehatan Keperawatan

Keluhan Utama : nyeri pada luka post op.

Riwayat kesehatan sekarang :Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas dialami oleh

penderita sekitar 45 menit sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat kesehatan dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi, pasien tidak

mempunyai riwayat penyakit – penyakit tertentu.

3.2. Data Medik

A. Dikirim Oleh : IRDB

B. Diagnosa Medik :

1. Saat masuk : Peritonitis ec. Suspek perforasi

2. Saat Pengkajian : post laparatomi

3.3. Keadaan Umum

A. KEADAAN SAKIT : Sedang

Alasan : Baring lemah, posisi tubuh semifowler

Alat medik IVFD RL 20 gtt/mnt ditangan kanan

B. TANDA-TANDA VITAL :

1. Kesadaran :

Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif : Skala Coma Glasgow

o Respon motorik : 6

o Respon bicara : 5

o Respon membuka mata: 4

Jumlah : 15

2. Tekanan Darah : 138/75 mmHg

3. Suhu : 37ºC (Axillar)

4. Nadi : 110 x/menit

5. Pernapasan : Frekuensi 24 x/menit

Irama : Teratur, Jenis : Dada

3.4. Pengkajian Pola Kesehatan

A. KAJIAN POLA MANAJEMENT KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a) Keluhan utama

Nyeri post laparatomi.

a) Provoking Incident : karena ca.anorektal

b) Quality of Pain : nyeri seperti menusuk – nusuk

c) Region : rasa sakit bisa reda.

d) Severity (Scale) of Pain:

0 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : nyeri sedang :secara objektif klien dapat mendesis, dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat

mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih

respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi

nafas panjang dan distraksi

10 : pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

Dilihat dari skala nyeri pasien berada pada skala 7-9 nyeri berat terkontrol

e) Time: nyeri dirasakan apabila luka post laparatomi akan dibersihkan atau apabila klien bergerak

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa sebelum dilakukan laparatomi, BAB klien 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x

sehari

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi, klien menyadari luka post laparatomi yang

dialaminya mengganggu aktifitas sehingga membutuhkan bantuan perawat.

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Terdapat luka post laparatomi ± 23 cm.

Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit.

Terpasang WSD

b. Pemeriksaan fisik :

Kebersihan rambut : bersih.

Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe.

Kebersihan kulit : Sedikit kotor,turgor baik, tidak bersisik

Higiene rongga mulut : sedikit kotor.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :


Klien mengatakan bahwa klien makan 3x/ hari dengan porsi sedang dengan komposisi makanan

yaitu nasi,lauk-pauk dan sayur terkadang buah-buahan dan susu. Kalau minum menurut klien

dalam sehari klien bisa menghabiskan air putih sebanyak 1000-1500 cc.


Setelah operasi klien hanya mengkonsumsi makanan bubur saring dan susu.

2. Data Obyektif :

a. Observasi

Klien mengkonsumsi bubur saring 200cc dan air putih 50cc


Keadaan rambut: warna hitam

Hidrasi kulit : Lembab

Palpebrae : Tidak udem. Conjungtiva:Tidak anemis

Sclera : Tidak ikterik

Hidung : Tidak ada serumen

Rongga mulut : Merah muda.Gusi merah muda tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan.

Gigi geligi : Tidak caries.

Lidah : Tidak ada lesi.Tonsil tidak ada peradangan

Pharing : Tidak ada peradangan

Kelenjar getah bening leher: Tidak ada pembesaran

Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran

Abdomen :

Inspeksi :

- Bentuk : Datar

- Bayangan vena : Tidak tampak

- Benjolan vena : Tidak tampak

Palpasi :

- Tanda nyeri umum : ada pada luka post laparatomi

- Massa : Tidak ada

- Hidrasi kulit : Lembab

- Hepar : Tidak teraba

- Lien : Tidak teraba

Perkusi : Bunyi tympani

Ascites : Negatif

Kulit :

Edema : Negatif

Icteric : Negatif

Tanda-tanda radang : Negatif

Lesi : luka post operasi

c. Pemeriksaan Diagnostik :

Laboratorium :

Hb : 11,2 /dL

Leukosit : 15.400/uL

Trombosit : 265 ribu/uL

Eritrosit : 3.66 juta/uL

Hematokrit : 31,3 %

Creatinin darah : 0.9 mg/dl

Ureum darah : 26 mg/dl

Clorida : 110

Kalium dalam darah : 3,1

Natrium dalam darah :136

GDS : 124

d. Terapi :

- IVFD RL 30 gtt/m

- Ceftriaxone 2x1 gr IV

- Ranitidin 2x1 gr IV

- Metrdinasole 3x500 gr

- Ketorolak 3x3 gr

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif :


Klien mengatakan BAB sebelum masuk rumah sakit 1-2 x sehari,dan BAK 4-5 x sehari


Klien mengatakan klien BAK lewat kateter dan belum pernah BAB belum pernah semenjak

masuk rumah sakit.

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Produksi urine klien hanya sedikit.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif :

a. Keadaan sebelum sakit

Menurut klien,Klien aktif dalam melakukan pekerjaannya.

b. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan sekarang belum bisa beraktifitas seperti biasa karena masih dalam perawatan.

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Aktivitas harian (dibantu oleh perawat dan keluarga):

Makan : 2

Mandi : 2

Berpakaian: 2

Kerapian : 2

BAB : 3

BAK : 3

Mobilisasi di tempat tidur : 2

Ambulasi : Tempat tidur

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif :


Menurut klien, klien SMRS tidur cukup. Klien tidur pukul 23.00 bangun pukul 07.00. Kadang-

kadang pada siang hari klien tidur 1-2 jam.


Klien mengatakan pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri di daerah post op.

Begitupun pada siang hari klien tidak bisa tidur dengan pulas.

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Expresi wajah mengantuk : Positif

Banyak menguap : Positif

Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif :


Klien mengatakan bahwa mata klien tidak mengalami gangguan,begitupun dengan pendengaran

dan penciuman tidak mengalami gangguan,daya ingat juga masih tajam.


Klien mengatakan bahwa saat inipun klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan,

penciuman dan pendengaran tapi daya ingat klien menurun.

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar, klien tidak bisa menceritakan

kejadian saat klien kecelakaan.


Penglihatan : Baik

Pendengaran : Baik

N I : Mampu membedakan berbagai jenis bau.

N II :Mampu membaca huruf terkecil,bisa membedakan berbagai jenis warna.

N V sensorik : Belum mampu menguyah makanan untuk sekarang klien menggunakan NGT

sebagai alat bantu makan.

N VII sensorik : Mampu tersenyum,mengencangkan wajah,menggembungkan

pipi,menaikkan dan menurunkan alis mata dengan simetris. Mampu mengidentifikasi rasa asin

dan manis di lidah depan.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif :


klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang suka bergaul, klien senang bergaul dengan

siapapun dan dikenal di sekitar tempat tinggal.


Klien mengatakan teman-temanya jarang melihat karena klien sekarang di rawat di ICU.

2. Data Obyektif :

a. Observasi :

Kontak mata : Baik

Rentang perhatian : Baik

Suara dan cara bicara : Kurang jelas

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif :


Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain sangat baik.


Klien sering diberi semangat oleh istri untuk bisa cepat sembuh, hubungan klien dengan anggota

keluarga masih baik.

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.

Hubungan dengan keluarga dan perawat baik.

I. KAJIAN REPRODUKSI SEKSUALITAS : tidak dikaji

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Data Subyektif :

Keadaan sebelum sakit :

klien mengatakan klien merasa stres dengan sakit yang dialami tapi klien hanya berserah pada

Tuhan.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah.

Data Obyektif :

Terlihat usaha klien untuk cepat sembuh, selalu mengikuti apa yang dianjurkan Dr. dan perawat.

K. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

DS : Klien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah dengan baik seperti dahulu. Klien ingin

kembali bisa pergi beribadah di gereja. Klien percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan

kepadanya,

DO : klien dan istri sering berdoa untuk kesembuhannya.

3.5 Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

1. DS: klien mengatakan nyeri pada

luka post op.

DO : wajah tampak meringis bila

nyeri

Dilakukan

pembedahan

Terputusnya

kontinuitas jaringan

Merangsang saraf

serebri

Rangsanagan

dikirim ke hipotalamus

Dipersepsikan nyeri

Nyeri akut

2. DS: klien mengeluh tidak dapat

melakukan aktivitas seperti

dahulu.

DO : klien hanya terbaring di

tempat tidur.

Tindakan

pembedahan

Terjadi luka post op

Nyeri akut

Ketidaknyamanan

Kerusakan

mobilitas

fisik

Mobilitas fisik terganggu

3. DS: klien mengatakan terdapat

luka post laparatomi ± 20 cm

DO: terdapat luka post laparatomi

dengan 23 jahitan.

Tindakan

pembedahan

Terjadi luka media

masuknya kuman

Resiko infeksi

Resiko

infeksi

3.6 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

3.7 Kriteria NANDA, NOC DAN NIC

A. Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.

NANDA : Acute pain (1996)

Domain 12 : Kenyamanan. Perasaan sejahtera atau tenteram.

Kelas 1 : Kenyamanan fisik : Perasaan sejahtera atau nyaman dan atau bebas dari rasa

nyeri.

Pengertian : Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari

kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan

(Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan

sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal

Menunjukkan kerusakan

Posisi untuk mengurangi nyeri

Gerakan untuk melindungi

Fokus pada diri sendiri

Faktor yang berhubungan :

Agen cedera (fisik)

Clien outcomes :

Menunjukkan nyeri : efek merusak,dibuktikan dengan indicator 1-

5(ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada).

o Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal.

o Gangguan kerja,kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.

o Penurunan konsentrasi

o Tergangganya tidur

o Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan

Menunjukkan tingkat nyeri:

o Ekpresi lisan atau wajah

o Posisi tubuh melindungi

o Kegelisahan atau ketegangan otot

o Klien dalam kecepatan pernapasan,denyut jantung atau tekanan darah

Klien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai

kenyamanan

Klien akan mempertahankan tingkat nyeri pada atau kurang (skala 0-10)

Klien melaporkan fisik dan psikologis

Klie mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri

Klien melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan

Klien menggunajan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesic seara tepat

Nursing Out Come (NOC) :

Tingkat kenyamanan (2001)

Domain : Perceived-Health (V)

Class : Symtom-Status (V)

Scale : None to extensive (i)

Definisi : Perasaan senang secara fisik dan psikologis.

Indikator :

2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik

2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri

2100 03 : Melaporkan kenyamanan psikologis

2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian

2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri

Tingkat nyeri (2102).

Domain : Perceived-Health (V)

Class : Symptom Status (V)

Scale : Severe to None (n)

Definisi : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan.

Indikator :

2102 01 : Melaporkan nyeri

2102 02 : Bagian tubuh yang diserang

21002 03 : Frekuensi nyeri

21002 04 : Panjangnya episode nyeri

21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri

21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri

21002 07 : Posisi perlindungan tubuh

21002 08 : Istirahat

21002 09 : Ketahanan otot

Nursing Intervention Classification (NIC) :

Pengaturan nyeri (1400) :

Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik,

serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.

Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan

berkomunikasi secara efektif.

Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.

Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien

terhadap nyeri.

Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi

ketidaknyamanan.

Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.

Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .

Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.

B. Diagnosa 2 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.

NANDA : Impaired Physical Mobility (1973, 1998).

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat.

Kelas 2 : Aktivitas/Latihan : Pergerakan bagian tubuh (mobilitas), melakukan

pekerjaan atau melakukan tindakan yang sering (tidak selalu) melawan resistensi.

Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu

atau lebih ekstremitas.


Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin.

Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar.

Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus.

Sulit berbalik

Clien outcomes :

Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5:

1. Ketergantungan/tidak berpartisipasi

2. Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

3. Membutuhkan bantuan orang lain

4. Mandiri dengan pertolongan alat bantu

5. Mandiri penuh

o Penampilan yang seimbang

o Penampilan posisi tubuh

o Pergerakan sendi dan otot

o Melakukan perpindahan

o Ambulasi : Berjalan

o Ambulasi : Kursi roda

Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.

Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.

Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan

aktivitas dan alat bantunya) ;

Klien akan menyangga berat badan.

Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh (sebutkan

jaraknya).

Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.

Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif.

Nursing Outcomes Classification (NOC) : Impaired Physical Mobility.

Definisi : Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari

tubuh atau satu ekstremitas atau lebih.

Suggested Outcomes :

Ambulasi : Berjalan

Ambulasi : Kursi roda

Penampilan posisi tubuh

Pergerakan sendi : Aktif

Tingkat mobilitas

Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari

Pelaksanaan berpindah.

Nursing Intervention Classification (NIC) :

Terapi aktivitas, ambulasi :

Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh

volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.

Terapi aktivitas : Mobilitas sendi :

Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi

tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera

Perubahan posisi :

Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko

kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

C. Diagnosa 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

1. NANDA : Risk For Infection.

Domain 11 : Keselamatan/Perlindungan :

Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan,

perlindungan keselamatan dan keamanan.

Kelas 1 : Infeksi : Respon host sehubungan dengan invasi pathogen.

Pengertian : Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen.


Prosedur invasive

Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen.

Trauma

Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.

Malnutrisi

Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan gerak silia, cairan statis,

perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic).

Clien outcomes :

Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien,

pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku

deteksi resiko dan pengendalian resiko.

Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadang-

kadang, sering, konsisten menunjukkan)

o Mendapatkan imunisasi yang tepat.

o Memantau factor resiko lingkungan dan perilaku seseorang.

o Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan.

o Mengurang gaya hidup untuk mengurangi resiko.

Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.

Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.

Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.

Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.

Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.

2. Nursing Outcomes Classification (NOC) :

Immobility Concequences : Physiological (0204)

Domain : Functional health (I)

Class : Mobility (C)

Scale : Severe to none (n)

Indikasi :

020401 Tekanan pada luka

020402 Konstipasi

020404 Penurunan status nutrisi

020409 Demam

020411 Penurunan kekuatan otot

NOC : Nutritional Status (1004)

Domain : Physiologic health (II)

Class : Nutrition (K)

Scale : Extremely compromised to not

compromised (a)

Indikasi :

100401 Pemasukan nutrisi

100402 Intake makanan dan minuman

100403 Energi

100404 Massa tubuh

100405 Berat badan

3. Nursing Intervention Classification (NIC) : Infection Control (6540).

Aktivitas :

Membatasi jumlah pengunjung

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan

Mengajarkan klien teknik mencuci tangan

Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan

Menggunakan sarung tangan steril

Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan

klien

Mempertahankan teknik isolasi

Menyendirikan klien yang terinfeksi

3.8. Implementasi & Evaluasi

Tgl/ Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

27/09/2011

Pkl.08.00

s/d

13.00

WITA

1.Nyeri berhubungan dengan luka post operasi.

DS:

Klien mengeluh

nyeri pada luka

post op.

DO : -Meringis kesakitan.-Terdapat luka jahitan yang ditutupi kasa steril dan plester dengan 23 jahitan.

1.Mengobservasi tanda-tanda vital :T : 120/70 mmHgN : 80 x/mntR : 22 x/mntSB : 36,7°CPengaturan nyeri (1400):2.Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.3.Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara

S :Klien mengeluh nyeri pada daerah post op.O:-Ekspresi wajah meringis kesakitan.-Terpasang kasa dan plester yang menutupi luka post op.A:Tingkat kenyamanan (2001)Scale : None to extensive (i)2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik 2S(berat)2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat)2100 03 : Melaporkan

efektif.4.Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.kolaborasi dengan dokter).5.Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.6.Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi ketidaknyamanan.7.Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.8.Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri 9.Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.10.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian :

- IVFD RL 20 gtt/mnt- Ceftiaxone 1x2 gr IV- Antrain 3x500mg IV- Ranitidin2X150mg IVDiet bebas lunak

kenyamanan psikologis 2 S(berat)2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian 2 S (berat)2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat)Tingkat nyeri (2102).Scale : Severe to None (n)Indikator :2102 01 : Melaporkan nyeri 2 Sub (berat)2102 02 : Bagian tubuh yang diserang 2 Sub (berat)21002 03 : Frekuensi nyeri 2Sub(berat)21002 04 : Panjangnya episode nyeri 2 Sub(berat)21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri 2 Sub(berat)21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri 2 S ub(berat21002 07 : Posisi perlindungan tubuh 2Sub(berat)002 08 : Istirahat 2 Sub(berat)21002 09 : Ketahanan otot 3 M(sedang)P:Lanjut Intervensi keperawatan.

28/09/2011

Pkl.08.00

s/d

2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan

1.Mengobservasi tanda-tanda vital :T : 120/80 mmHgN : 92 x/mnt

S : Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanyaO :

13.00

WITA

ketidaknyamanan.

DS : Klien mengatakan bahwa klien tidak bisa lagi bekerja DO :1.Aktivitas harian (dibantu oleh perawat ) :-Mandi : 2 -Makan : 2-Kerapian : 2-Berpakaian : 2-BAB : 3-BAK : 3-Mobilisasi di tempat tidur : 2-Ambulasi : Tempat tidur -Rentang gerak : Terbatas

R : 24 x/mnt 2.Terapi aktivitas : Mobilitas sendi : Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunter dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera3.Perubahan posisi : Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

1.Aktivitas harian :-Mandi : 2 -Makan : 2-Kerapian : 2-Berpakaian : 2-BAB : 3-BAK : 3-Mobilisasi di tempat tidur : 2-Ambulasi : Tempat tidur A : Mobility level (0208)

020801 Penampilan

yang seimbang skala

2(Membutuhkan

bantuan orang lain

dan alat)

020802 Penampilan

posisi tubuh skala 2.

020805 Melakukan

perpindahan skala 2.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

29/09/2011

Pkl.08.00

s/d

13.00

WITA

3.Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.DS : -DO :

Tampak luka

post operasi

dengan 23 jahitan

Infection Control (6540) :1.Membatasi jumlah pengunjung.2.Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan.3.Mengajarkan klien teknik mencuci tangan.4.Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan.5.Menggunakan sarung tangan steril.6.Menginstruksikan kepada pengunjung

S : Klien mengatakan pengunjung yang datang tidak mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan.O :

Tampak luka post

operasi

Pengunjung yang

datang tidak mencuci

tangan ketika masuk

untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien.7.Mempertahankan teknik isolasi.8.Menyendirikan klien yang terinfeksi.9.Mempertahankan teknik isolasi.10.Menyendirikan klien yang terinfeksi.12.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi :

- IVFD RL 20 gtt/mnt- Ceftiaxone 1x2 gr IV

(antibiotik)- metrodinasole 3x500gr- Ranitidin2X150mg IVDiet bebas lunak

diruang perawatan.

A : Mendapatkan

imunisasi yang tepat

skala 2(Jarang).

Memantau factor

resiko lingkungan dan

perilaku seseorang

skala 3(Kadang-

kadang).

Menghindari pajanan

terhadap ancaman

kesehatan skala 3.

Mengurangi gaya

hidup untuk

mengurangi resiko

skala 3.

P:Lanjutkan intervensi keperawatan

Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2013/07/asuhan-keperawatan-kasus-klien-dengan.html#ixzz2sMUQ0Dza

asuhan keperawatan pada tnn peritonitis

Documents