Diagnosis dan Tatalaksana Asma AnakHelmi M Lubis, dr, SpAKRidwan M Daulay, dr, SpAKGabriel Panggabean, dr, SpAWisman Dalimunthe, dr, SpA

Dep. I. Kes. Anak FK-USU/RS H.Adam Malik Medan

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758

PERKEMBANGAN DEFINISI ASMAObstruksi saluran respiratorik yang reversibel secara spontan atau setelah pengobatan1950-an

Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif bronkus)Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan penyempitan yang sama pada orang lain. PENCEGAHAN BRONKOSPASME WHO, 1975Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan fibrosis. PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI1970-an1960-an1990-an

Inflamasi kronik saluran respiratorikBanyak sel dan elemen seluler berperan (sel mast, eosinofil, limfosit T)Pada orang rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulang, batuk, sesak nafas, rasa dada tertekanBerhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas dan bervariasi irreversibel sebagian atau teratasi spontan/ pengobatanGINA, 20022002 Definisi sangat lengkap penerapan klinis sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi dan anak

Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan

International Pediatric Asthma Consensus Group Arch Dis Child 1992;67:240-8.

International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkanWarner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-71989:1992:1998:DEFINISI OPERASIONAL

PNAA 2004 Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebabsebab lain sudah disingkirkan. INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

Diagnosis AsmaBatuk dan atau mengi berulang dengan karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas), reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan) ditambah atopi

PNAA, 2004:Entry point diagnosis asma:Wheezing berulang dan / atau batuk kronik (persisten)

Cost ?Availability ?

InflamasiBarnes PJ

Inflamasi pada asmaBarnes PJInflamasi kronisPerubahan strukturInflamasi akutRespons steroidWaktu

AsmaNormalGambaran inflamasi

PathogenesisEnvironment :Genetic susceptibilityChronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Chronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)Deposition & Remodelingof airway collagen, elastinand proteoglycansAngiogenesis ofBronchial VasculatureHyperplasia & Hypertrophy of : airway smooth muscle Myofibroblast Goblet cells Epithelium GlandsAIRWAY WALL THICKENING

AIRWAY WALL THICKENINGNarrowing, decreasedDistensibility :Fixed obstructionInner wall thickening :Amplification of ASM shorteningPare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997

Chronic allergic inflammation(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)RemodellingAIRWAY WALL THICKENINGResume

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMA1346758Pencetus2

Pencetus

AsmaPencetusSerangan Tungau Debu rumah Asap Makanan?????

Serangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Serangan Asma

Serangan Asma(Eksaserbasi asma)Episode perburukan yang progresif dari gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut.Penurunan PEF atau FEV1 indikator yang dipercaya

Patofisologi serangan asmaPencetus

obstruksi jalan napas

ventilasi hiperinflasitidak seragam paru

atelektasisventilasi-perfusi gangguan tidak padu padan compliance p surfaktan hipovent.alv p kerja napasasidosis

v.konstriksi pulmonal

b.konstriksi, edem, sekresi PaCO2 PaO2

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Tentukan derajat dan Atasi segera

Pembagian Serangan AsmaSerangan RinganSerangan SedangSerangan BeratAncaman henti napas

Penilaian derajat serangan

Parameter

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman

gagal napas

Aktivitas

(bayi)

Berjalan

(menangis

keras)

Berbicara

(menangis

lemah)

Istirahat

(berhenti

makan)

Bicara

Kalimat

Penggal klm.

Kata-kata

Posisi

Bisa baring

Lebih suka

duduk

Duduk ber-topang lgn.

Kesadaran

Mungkin

teragitasi

Biasanya

teragitasi

Biasanya

teragitasi

Bingung

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Mengi

Sedang,

akhir eksp.

Nyaring, eksp. + insp.

Terdengar tanpa steto.

Sulit / tidak terdengar

Sesak napas

Minimal

Sedang

Berat

Otot bantu napas

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan paradok

Retraksi

Dangkal, ret. interkostal

Sedang, + ret.sup.stern

Dalam, + nps.cpg.hdg

Dangkal / hilang

Laju napas

Takipnu

Takipnu

Takipnu

Menurun

Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pulsus paradoksus

Tidak ada (20 mmHg

Tidak ada

(Otot lelah)

PEF / FEV1

-pra b.dilat.

-pasca b.dil

(% nilaiduga

>60%

>80%

/ % nilai ter-

40-60%

60-80%

baik)

84.4%3.9%11.7%RinganSedangBeratDerajat serangan asma

Algoritma serangan asmaKlinik / IGDNilai derajat seranganTatalaksana awal nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit nebulisasi ketiga + antikolinergik

Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial) berikan O2 nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari pasang infus

Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik bertahan 1-2 jam, boleh pulang gejala timbul lagi serangan sedang

Serangan berat (nebulisasi 3x, respons buruk) O2 sejak awal pasang infus nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap foto Ro toraks

Rng. Rawat Sehari Oksigen teruskan steroid oral nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis sta- bil boleh pulang 12 jam tetap belum baik rawat inap Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan atasi dehidrasi & asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi/1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU Boleh pulang bekali -agonis (hirupan / oral) jika ada obat pengendal, te- ruskan inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kon- trol proevaluasiCatatan: Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x, langsung -agonis + antikolinergik Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

Tujuan tatalaksana serangan asmaMenghilangkan gejala secara cepat dan tepat Mengurangi hipoksemia Fungsi paru kembali normalPasca serangan: evaluasi ulang

Serangan AsmaNebulisasi 1-2 xRespons baikPulangBronkodilatorRespons parsialRRSOksigenNebulisasiSteroid oral IVFDRespons baikRespons burukPulangRawat InapOksigenNebulisasiIVFDSteroid sistemik RehidrasiAminofilin

Pengobatan Asma (dahulu)

Figure. Jet nebulizer

Cara penggunaan nebulizer

Cara menentukan sisa obat MDI

Mengapa tidak respons???DehidrasiAsidosis metabolikAtelektasis

Serangan BeratRespons buruk pasca nebulisasiOksigenJalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosisSteroid IVAminofilin IV lnisial, lalu rumatanNebulisasiFoto toraksBaik: PULANGRespons tidak baik: RAWAT INTENSIF

OksigenMutlak diberikan pada keadaan serangan beratPada serangan berat terjadi hipoksemia

Nebulisasi (serangan berat)2 agonis dan ipratropium bromida Vs 2 agonis sendiri: hasil lebih baik: jumlah perawatan berkurangScoring gejala berkurangPeningkatan fungsi paruKerja obat lebih lamaMengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum meninggalkan IGD

(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)

agonis + ipratropium bromidaBelum sepakat (berguna)Serangan asma ringanSerangan asma sedangSepakatSerangan asma berat

IVFDMengatasi dehidrasiMinum kurang karena sesakMuntahKoreksi asam basa, elektrolitPemberian obat-obat parenteral

SteroidSistemik (Intravena atau oral)AntiinflamasiKontroversi: penggunaan nebuliser Dosis tinggi (1600-2000ug) Serangan berat kurang dianjurkan

AminofilinInisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20 menitBerikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jamPerlu monitor kadar aminofilinHati-hati safety margin sempit

Penggunaan obat lainAdrenalin: ada dosis maksimal, efek dan Salbutamol SC: harus hati-hatiMgSO4: tidak berbeda bermakanaSteroid inhaler: dosis sangat tinggi (1600-2000 mg)Antibiotik: Tidak digunakanMukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan berat

TATALAKSANA SERANGAN ASMARINGANNebulisasiObservasi 1-2 jamPULANGSEDANG

OksigenNebulisasiIVFDSteroid oralRRSBERAT O2, steroid Nebulisasi Hidrasi Aminofilin R ICU (?)Obat rutin, reliever dan/atau controllerPNAA, 2002

Serangan AsmaEpisodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Serangan teratasi (Tenang)Tentukan klasifikasi

Klasifikasi Penyakit AsmaAsma episodik jarangAsma episodik seringAsma Persisten

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Episodik jarang

Asma Episodik Jarang 75% populasi asma anak Episode yang terjadi

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Episodik sering

Asma Episodik Sering 20% populasi asma Serangan lebih sering wheezing pada aktivitas sedang dapat dicegah dengan pemberian 2-agonisGejala terjadi kurang 1x/minggu Fungsi paru diantara serangan normal atau hampir normal Perlu controller (pengendali)

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Persisten

Asma Persisten 5% anak asma Episode akut yang sering, wheezing pada aktivitas ringandiantara interval gejala membutuhkan 2-agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena terbangun malam hari maupun dada terasa berat pada pagi hariPerlu controller (pengendali)

Derajat penyakit asma

Setiap pasien asmaHarus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal:Asma episodik jarang di luar seranganAsma episodik jarang dengan serangan sedangAsma episodik sering dengan serangan beratAsma episodik sering di luar seranganAsma persisten dengan serangan beratDerajat penyakit tidak bergantung derajat serangan

PersistenSerangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiASMAPencetus12346758PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Tujuan tatalaksana asmaGejala kronik minimal (idealnya tidak ada)Serangan akut minimal (jarang) Kunjungan ke UGD tidak pernah Penggunaan 2-agonis minimal Aktivitas tidak terhambat Uji fungsi paru normal (mendekati) Efek samping obat minimal

Meningkatkan Kualitas Hiduptujuan akhir.

Penghindaran alergenImuno terapiFarmako terapiPendidikanTatalaksana asmaBIAYA

GINA, 2002

Cost ?Availability ?

Penghindar-an alergenImmuno therapyPharmaco therapyPatient EducationTatalaksana AsmaBIAYA

Penanganan Utama

Penghindaran alergenBerlaku untuk semua klasifikasi asma: Asma episodik jarang, episodik sering, dan persistenHindari pencetus: tungau debu rumahJauhi binatang peliharaanDilakukan sebelum dan selama pengobatan farmakologik

GINA, 2002

Penghindaran

Allergen avoidanceImmuno therapyPharmaco therapyPendidikan pasien/kelTatalaksana AsmaBIAYA

Pendidikan pasien/keluargaMendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asmaMeningkatkan kepatuhanPetunjuk praktis tatalaksana di rumahHubungan pasien-keluarga-dokter

GINA,2002

Allergen avoidanceImmuno therapyFarmako-terapiPatient EducationTatalaksana AsmaBIAYA

FarmakoterapiObat serangan (reliever): b2 agonis : inhaler, nebulized, oral Efinefrin: subkutan Teofilin/aminofilin: oral, I.V. Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler Steroid: oral, I.M.Obat pengendali (controller):Steroid : inhalerLABA: inhaler, oralAntileukotrien: oral

PNAA, 2002

PersistenSerangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringTentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus12346758Reliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)

Kapan??

KlasifikasiPengendali (Controller)Pelega (Reliever)Asma episodik jarangtidakYaAsma episodik seringYaYaAsma persistenYaYa

TREATING ASTHMAwith Bronchodilators aloneis likePainting over rust !!!

PUTIH

KUNING

MERAHBIRU

MedikamentosaBronkodilatorAntiinflamasiAntiremodelingAnti IgE

BronkodilatorShort Acting Beta-2 Agonist (SABA)Untuk Reliever (serangan asma)Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)Untuk controller (pengendali)

Anti-inflamasiAntihistaminDisodium Cromoglycate (DSCG)KortikosteroidAnti PDE 4 (Phosphodiesterase)

Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the management of preschool children with asthmaLoftus BG, Price JFJ Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5The results suggest that:Ketotifen has no place in the management of young children with frequent asthma

Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review.

Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC.Thorax 2000; 55:913-20

Insufficient evidence that DSCG has a beneficial effect as maintenance treatment in children with asthma

Memperbaiki pengendalian asma pada anakBukti-bukti penelitian: meningkatkan PEF (pagi dan sore) meningkatkan FEV1 (pagi dan sore) mengurangi variasi diurnal FEV1 mengurangi gejala menurunkan frekuensi serangan asma mengurangi pengunaan obat pelega (2 agonis) Meningkatkan kualitas hidupKortikosteroidFEV1, forced expiratory volume in 1 secondPEF, peak expiratory flow

Low dose steroidMedium dose steroidLow dose steroid + LABALow dose steroid + ALTRLow dose steroid +TSRHigh dose steroidMedium dose steroid + LABAMedium dose steroid + ALTRMedium dose steroid + TSRORAL STEROIDLongterm management

Gambaran patologi sebelum dan sesudah pengobatan steroidLaitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Perbaikan epitel pasca steroidsebelumsesudahP Howarth, 1999

Efek sampingSuara parauIritasi faringsKandidiasisSakit kepalaGangguan pertumbuhan??

Longterm steroid

Allergen avoidanceImuno-terapiPharmaco therapyPatient EducationTatalaksana AsmaBIAYA

ImunoterapiDikenal sebagai desensitisasiMasih kontroversialPencetusnya multifaktorialSudah ditinggalkan

Kesimpulan:prevalensi asma anak klasifikasi asma: episodik jarang, episodik sering, persistenSerangan asma: ringan, sedang, dan berattatalaksana asma anak: kontroversitelah ada pedoman nasional penanganan asma anak

KendalaAspek tenaga medisPersepsi salah Kehilangan pasienAspek obat-obatanKetersediaanDistribusiHargaAspek komunitasBerbahayaAdiksiSosio-kulturPenunjangAlgoritme sulitKendala alat penunjang

Dampak positif terapi inhalasiKualitas hidup Kualitas terapiINHALASI

ORALKe dokter lainKe luar negeri(Mutu dokter anak Indonesia )Asma stabil

Patient Get Patient (cerita mulut ke mulut)-

Serangan AsmaSerangan teratasi (Tenang)Episodik jarangEpisodik seringPersistenReliever (+)Controller (-)Reliever (+)Controller (+)Reliever (+)Controller (+)Tentukan derajat dan Atasi segeraTentukan klasifikasiPENGHINDARAN (AVOIDANCE)ASMAPencetus

*Slide 12In the early stages of asthma, inflammatory processes, such as infiltration of the airway wallwith white blood cells, disruption of the epithelium and mucus plugging of the airway lumen,are thought to be potentially reversible with effective anti-inflammatory treatmentChronic uncontrolled or poorly controlled asthma is associated with a variety of structuralchanges in the airway wall, which in turn leads to a progressive reduction in the reversibilityof the airway obstruction in response to a bronchodilatorStructural changes, such as thickening of the basement membrane, hyperplasia of the mucusglands and hypertrophy of the airway smooth muscle ultimately progress to the developmentof irreversible fibrosis (remodelling)*Slide 14Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammationon top of persistent inflammationAcute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasmaexudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretionChronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth musclehyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammationin the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of airwayresponse to therapy***Slide 10A cross-section of the airway wall taken from an asthmatic patient who had receivedonly symptomatic treatment with a 2-agonist, viewed through an electron microscope,reveals severe damage to the epithelium (E) and an intense inflammatory reaction underthe basement membrane (BM). Several types of inflammatory cells can be identified,including lymphocytes (L), eosinophils (Eo) and degranulated mast cells (M)Following 3 months treatment of this patient with inhaled Pulmicort budesonideexamination of a new specimen of airway wall cross-section shows healing of theepithelium and suppression of the inflammatory reaction under the basement membrane