PRINSIP UMUM TATALAKSANA KEPERAWATAN TRAUMA KEPALASyahrul Ningrat

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUMy

Setelah selesai mempelajari bab ini diharapkan peserta mengetahui serta dapat mendemostrasikan penatalaksanaan penderita trauma kapitis

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUSDapat mengenali keadaan-keadaan yang harus diketahui pada penderita trauma kapitis y Dapat mengenali keadaan-keadaan yang harus dikenali pada Secondary Survey penderita trauma kapitis y Dapat melakukan resusitasi & penatalaksanaan penderita trauma kapitisy

Epidemiologi EpidemiologiCedera kranioserebral - a silent global epidemic. y 30% dari semua trauma berakhir dengan kematian y Penyebab kematian utama pada laki-laki muda di negara maju. y Penyebab disabilitas jangka panjang. y Insidensi dan mortalitas kecelakaan lalu lintas cenderung meningkat.y

Epidemiologi Epidemiologi200-300/100.000 pasien per tahun (USA) y Ringan (GCS > 12) 82% y Sedang - berat (GCS 12) 13% y Fatal 5%y

Bagaimana otak bekerja...? Sangat rumit.

Bagaimana kondisi otak setelah mengalami trauma...?

KlasifikasiDiagnosis Simple Head Injury Cedera Kepala Ringan Gambaran Klinik Pingsan (-); GCS 15; Tidak ada defisit neurologi Pingsan < 10 menit; GCS >13; Tidak ada defisit neurologi Pingsan >10 menit < 6 jam; GCS 9-12; Ada defisit neurologi CT Scan Patologi Komosio

Normal

Kontusio

Cedera Kepala Sedang

Abnormal

Kontusio

Cedera Kepala Berat

Pingsan >10 menit - < Abnormal 6 jam; GCS 70 mmHgFavorable Unfavorable Mortality (%) (%) (%) 29 41 59 51 37 49 63 20 40

Rosner et al(CPP >70 mmHg, PaCO2 35 mmHg)

Marion et al(CPP >70 mmHg, PaCO2 35 mmHg)

TCDB(CPP not establish, PaCO2 < 30 mmHg)

Kelly DF et al. in Narayan et.al (eds). Neurotrauma. 1996: 71-101

CBF, CPP dan ICP

CBF = CPP/CVR CPP = MAP ICP

Kerusakan otak sangat dipengaruhi oleh kecepatan pertolongan......

Makin rendah CBF, semakin cepat terjadinya kematian sel otak5 ml/100 g/menit ~ 30 menit, 10 ml/100 g/ menit ~ > 3 jam, 15 ml/100 g/ menit ~ > 3.5 jam, 18 ml/100 g/ menit ~ > 4 jam.

Oksigenasi

Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996.

30

Gejala Kliniky y y y y y y y y y

Nampak jejas trauma dikepala, Hilang kesadaran kurang atau lebih dari 30 menit, Amnesia retro grade atau antero grade, Bingung . Irritable , Pucat , Mual muntah, Kepala pusing,/ sakit Terdapat hematoma pada kulit kepala, Rhinore atau otorhoe CSS bila ada frakture basis kranii,

Gejala Klinik

Batle sign,( ekimosis retroaurikuler)

Gejala Klinik

Racoon eyes / Brill hematoma.

Pengkajian pada Cedera Kepala. Kepala.a). Primari Survei Pasien harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan menggunakan tehnik immobilisasi yang baik.y

Airway Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuat jalan nafas bila diperlukan. Breathing Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan. Circulation Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitoring CVP.

y

y

Pengkajian pada Cedera Kepala. Kepala.Disability y Pemeriksaan neurologi singkat. y Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil. y Tentukan AVPU atau lebih baik GCS. y Kenali paralisis/paresis.

GLASGOW COMA SCALERespon buka mata y Spontan y Perintah suara y Rangsang nyeri y Rangsang nyeri idak ada respon Respon bicara y Orientasi baik y Gangguan orientasi y Rangsang nyeri membuat kata y Rangsang nyeri mengerang y Rangsang nyeri tidak ada respon Respon motorik y Menurut perintah y Rangsang nyeri melokalisir y Rangsang nyeri menjauh y Rangsang nyeri fleksi abormal y Rangsang nyeri ekstensi abnormal y Rangsang nyeri tidak ada respon :4 :3 :2 :1 :5 :4 :3 :2 :1 :6 :5 :4 :3 :2 :1

AVPUALERT/SADAR VERBAL RESPONSE PAIN RESPONSE UNRESPONSIVE

Tekanan intra kranial ( TIK )TIK 15 mmHg = berbahaya. y TIK > 25 mmHg = herniasi. y Tekanan perfusi otak(TPO) = MAP TIK y TPO = 70 mmHg.y

38

Pengkajian pada Cedera Kepala. Kepala.b). Secodary Survei y Melakukan pemeriksaan sekunder. y TTV y Riwayat SAMPLE y S symtoms (gejala) y A allergies (alergi) y M medication y P post medical history y L last oral intake y E events preceding the accident y Pengkajian head to toe y Monitoring berkelanjutan. y Melakukan pengkajian ulang

MANAJ MANAJEMEN INJURI OTAK TRAUMATIK

Manajemen Pra-hospital Pra-

Manajemen Pra-hospital PraAPD y Stabilisasi : A-B-C. y Emergency treatment ?? y Transportasi.y

Penanganan di UGDLanjutkan Stabilisasi A-B-C. y Pemeriksaan Neurologiy

SKG Reflek pupil Gerakan bola mata Gerakan motorik Reflek batang otak bagian bawah.y

CT Scan

Tatalksana umumy

Bebaskan jalan nafasHati-hati adanya kemungkinan fraktur cervikal. Hati-hati jika melakukan suction (akan meningkatkan TIK)

Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan, rata awal berikan dengan kanula nasal 2-3 liter/menit. y Resusitasi cairan.y

Resusitasi Resusitasi CairanMaintain kardiak output dan TD adekuat (TDS 100 160 mmHg, CPP >70 mmHg). y Pastikan sirkulasi adekuat. Hindari pemberian cairan hipotonik. Infus NaCl 0,9% * y Bila tetap hipotensi: inotropik/obat vasopressor. TDS < 90 mmHg merupakan prediktor independen terhadap keluaran yang buruk (Class II)y

* American college of Surgeon: ATLS Instructor Manual, Chicago, 1996

Indikasi CT pada trauma kepalay y y y y

y y

Penurunan tingkat kesadaran Ditemukan adanya defisit fokal neurologi Dicurigai fraktur tulang tengkorak terbuka atau fraktur basis. Usia >65 tahun , dengan riwayat penurunan kesadaran atau amnesia. SKG 15 tanpa fraktur akan tetapi didapatkan gejala-gejala seperti sakit kepala menetap, muntah, kejang, atau perubahan tingkah laku. Kesulitaan untuk melakukan asesmen misalnya pada pasien dengan keracunan alkohol, atau obat-obatan. Pasien akan menjalani pembiusan untuk penanganan trauma lainnya.

Bell D. Brain injury and dysfunction: The critical role of primary management. In Neurocritical care, Adam JP et all. (ed). Springer, 2010.

Managemen Cedera Kepala RinganUGD y Anamnesis :Nama, Jenis kelamin, Usia, Pendidikan, Pekerjaan. Mekanisme trauma Waktu kejadian Penurunan kesadaran segera setelah trauma. Amnesia : retrograde, anterograde Sakit kepala : ringan, sedang atau berat. Kejang.y

Pemeriksaan umum Tanda vital, termasuk tanda-tanda trauma sistemik dan keadaan umum.

Managemen Cedera Kepala Ringan (lanjutan) lanjutan)UGD y Pemeriksaan mini-neurologi.Refleks pupil, tanda Babinsky. Kelumpuhan motoriky y y y y

Foto ronsen servikal dan lainnya atas indikasi. Lab darah (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Hitung jenis, Glukosa) Kadar alkohol Urine lengkap (skrining toksikologi) CT Scan pada semua pasien (kecuali tidak ada gejala dan fungsi neurologi normal)

Managemen Cedera Kepala Ringan (lanjutan)RUANG RAWAT y Tinggikan posisi kepala 30 derajat. y Obat-obatan atas indikasi (analgetik, antibiotik, anti kejang, anti muntah, anti gastric ulcer,dll.) y Observasi selama 2 hari y Monitor adanya EDH y Saat dipulangkan atau GCS 15 : GOAT dan MMSE

Managemen Cedera Kepala Sedangy

Tatalaksana awalSama dengan CKR CT Scan kepala pada semua kasus. Semua pasien harus dirawat.

Managemen Cedera Kepala Sedang (lanjutan)y

Saat dirawatSama dengan CKR + periksa status neurologi lebih sering Observasi selama 5 hari CT Scan ulang bilax Perburukan x Kadang diperlukan sebelum pulang

Saat dipulangkan atau setelah GCS 15 : GOAT dan MMSE

Managemen Cedera Kepala BeratABCs Pemeriksaan Mini-neuroTerapi Emergensi bila ada herniasi

CT scan

Tatalaksan Non-bedah

Tatalaksana Bedah

Penanganan Intensif Tatalaksana Umum Neurorestorasi, dll

Prinsip Manajemen Prinsip Manajemen CKS dan CKB

fCMRO2(CPP = MAP ICP)

fCMRO2 ( CPP = MAP ICP )Turunkan CMRO21. 2. 3. 4. 5. 6.

Jaga MAP1. Pertahankan CVP normal 2. Kalau perlu berikan obatobatan untuk menaikkan (norepinephrine , dopamine)

Turunkan TIK1. Drainase CSS 2. Terpai Osmotik 3. Jaga O2 normal 4. Hiperventilasi 5. Posisi 6. Craineotomi decompresif

Sedasi Paralisis Jaga dan atau atasi kejang. Hindari hipertermi Induce hypothermia Koma Barbiturat

Cedera spineStabilisasi manual ke posisi netral y Pasang neck collar :y

Pilih jenis hard collar Ukuran yang sesuai

Lakukan perubahan posisi anatomis. y Tehnik log roll untuk memindahkan ke long spine board / papan datar. y Head imobilisasion. y Amankan pasien dengan stapper / pita perekat.y

Imobilisasi Cedera Spinal

C-Collars

Head Immobilizers

The Kendrick Extrication Device.

Vacuum Mattress.

Backboards.

Scoop Stretchers.

Imobilisasi Cedera Spinal

Diagnosa Keperawatany y y

y y

Kerusakan pertukaran gas b/d hilang nya kontrol volunter otot nafas, atau cedera. Inefektif bersihan jalan napas b/d akumulasi sekret pada jalan napas Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d meningkatnya kebutuhan metabolisme , perubahan tingkat kesadaran Resiko cedera b/d agitasi,kekacauan mental. Kurang Perawatan diri ; Mandi, toileting, dll b/d kelemahan fisik, tidak sadar.

RingkasanCedera otak traumatik - a silent global epidemic. y Ada 2 mekanisme injuri otak: primer dan sekunder. y Penyebab utama terjadinya injuri sekunder otak adalah hipotensi (MAP), hipoksia (DO2), dan peninggian TIK. y Target CPP pada injuri serebral adalah >70 mmHg harus tercapai dengan menjaga MAP adekuat dan TIK tidak meningkat.y

Pustakay

y y y y

Mursyid Bustami, dr SpS(K), KIC,2010, Neurology Department,University of Indonesia, Jakarta DjokoListionodrSPBS,1998,IlmuBedahSarafSa tyanegarajilid3,Gramedia,Jakarta BSBKTI1Makassar,2007,MateriBTCLS DirPPKDepKesRI,2006,MateriEmergencyNu rsingBasic2. IskandarJapardiSPBS,2004,CederaKepala,PTB uanaIlmuPopuler,Jakarta

terima kasih