LAPORAN JAGA Minggu, 17 November 2013

LAPORAN JAGAMinggu, 17 November 2013Total pasien : 1 pasienPasien yang ditindak : 1 pasienPasien dirawat : 0 pasienPasien 1Seorang pasien Laki-laki, 7 tahun datang ke IGD dengan :

Keluhan Utama :Nyeri seluruh perut sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

-Nyeri seluruh perut sejak 2 jam SMRS-Nyeri terus menerus, bertambah dengan pergerakan-Mual (+), muntah 5x, isi apa yang dimakanDemam (+)Perut kembung (+)BAB (+) 4 jam yang lalu, konsistensi biasaFlatus (+)Nafsu makan (+) biasaBAK (+) biasaPemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit SedangKesadaran: CMCNadi: 138 x/mntNafas: 36 x/mntSuhu: 38,30C

Mata : Konjungtiva tidak anemis Sclera tidak ikterikThorak: Dalam batas normalStatus LokalisRegio Abdomen :

I : distensi (+) darm contour (-) darm steifung (-) A : bising usus (+) Palp : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defens muskular (+)

RT : anus tenang, tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula tidak kolap, massa (-)H/S feses (+) lendir (-) darah (-)Laboratorium : Hb: 12,8 gr% Leukosit: 24.800 /mm3Trombosit : 412.000

Diagnosis Kerja : peritonitis difus ec. Susp. appendisitis perforasi

Pasien di siapkan di pre op :

Informed consentPuasaIVFDAntibiotikLapor anesthesi

Nama operasi :Laparotomy eksplorasi + Appendictomy

-Posisi supine dalam general anestesi-Aseptik dan antiseptik prosedur-lakukan insisi 1 jari dibawah pusar (fowler miyer)-Buka kutis, subkutis, dan fasia, buka peritonium - Keluar pus 100 cc, lakukan eksplorasi tampak appendik perforasi di bagian basis, ukuran 7 x 1, 5 x 1 cm, hiperemis, oedem-Lakukan appendictomy- Cuci cavum abdomen dengan Nacl fisiologis-Atasi perdarahan-Jahit luka operasi lapis demi lapis-Operasi selesai

LAPORAN OPERASI

Diagnosis Post Op : peritonitis difus ec. Appendisitis perforasi

Keadaan pasien pagi ini :

Pasien di ruangan Hemodinamik stabilAbdomen :Distensi (-)Bising usus (+)Laporan JagaSenin, 18 November 2013Total pasien: 1Pasien yang ditindak: 1Pasien yang dirawat: 1Pasien 1Seorang pasien wanita, 66 tahun, datang ke IGD RS Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi denganKeluhan Utama: nyeri pada seluruh perut sejak 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit SekarangNyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu dirasakan terus menerusMakin bertambah dalam 2 hari iniMual dan muntah ada sejak 3 hari yang laluRiwayat perdarahan di luar siklus haid (-), tidak haid sejak 30 tahun yang laluRiwayat trauma tidak adaDemam dirasakan sejak 3 hari yang lalu

BAK tidak ada kelainanBAB tidak ada sejak 3 hari yang laluRiwayat operasi SC dan angkat rahim 30 tahun yang laluPemeriksaan FisikKeadaan Umum: sakit sedangKesadaran: composmentisTD: 130/70Nadi: 70x/menitNafas: 20x/menitSuhu: afebrisStatus GeneralisMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorak: dalam batas normalStatus Lokalis (Regio Abdomen)Inspeksi: distensi (-), DC (-), DS (-)Auskultasi: BU (+)Palpasi: Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), DM (+) di seluruh perutPerkusi: timpaniRT: anus normal, sfingter ani normal, mukosa licin, ampula menganga, handschoen tidak ada lendir dan darahLaboratoriumHb: 15 gr/dLLeukosit: 12.000Trombosit: 232.000Diagnosis KerjaPeritonitis difus ec suspek appendisitis perforasi

DD/ peritonitis difus ec suspek keganasan

TindakanPasien dipersiapkan di pre opInformed concentPuasaIVFDAntibiotikLapor anestesi

Nama operasi: Laparatomi eksplorasiLaporan OperasiPosisi supine dalam general anestesiAseptik dan antiseptik prosedurLakukan insisiBuka kutis, subkutis, dan fasiaBuka peritoneumTampak appendik ukuran 6x2x2 cm, dengan perforasi di medial, pus 50 cc, dilakukan irigasiAtasi perdarahanJahit luka operasi lapis demi lapisOperasi selesaiDiagnosis post opPeritonitis difus ec appendisitis perforasi

Pasien diruangan:Hemodinamik stabilDistensi (-) BU (+)