7/24/2019 soal S2 - 2008

1/17

1. Letak sungsang

A. Cara pengelolaan bayi dengan letak sungsang

Hamil < 34 minggu (pada primigravida) :

Ibu dipesan untuk melakukan knee-chest position 3-4 kaliselama 10 menit setiap hari dengan harapan bai dapat

ter!adi rotasi men!adi letak kepala" #arena kepala bailebih berat daripada bokong$ maka diharapkan ter!adi versi"

Hamil < 3% minggu (multigravida) knee-chestposition" &pabila !anin tetap sungsang pada hamil 34 minggu

(primigravida) dan hamil 3% minggu (multigravida) dan!ika tidak ada kontraindikasi dilakukan versi luar" Ibu

dipersiapkan untuk versi luar$ memba'a bedah danmempersiapkan gurita" ada primigravida$ versi luar

sebelum 34 minggu belum perlu oleh karena dapat versispontan bila * 3% minggu maka manipulasi sulit$ karena

bagian terba'ah !anin sudah masuk panggul +ila versi luar berhasil men!adi !anin letak kepala

maka ditangani seperti letak kepala"

+ila versi luar tidak berhasil$ maka dira'at dengankehamilan letak sungsang$ tunggu sampai in partu"

,iharapkan pada ibu untuk melahirkan di rumah sakit"

arat-sarat .ersi /uar :1) Hamil * 34 minggu) +okong masih dapat dimobilisasi

3) +& baik 4) #etuban belum pecah

2) ,inding perut tipis dan tidak mudah terangsang%) ada persalinan pembukaan < 3 cm dan bokong masih

dapat dimobilisasi

#ontra Indikasi .ersi /uar :1) i'aat operasicacat rahim (5miomektomi)"

aringan parut pada dindinguterus merupakan tempat dengan tahanan ang lemah$

sehingga bila dilakukanmanipulasi dari luar dapat ter!adi ruptura uteri") i'aat perdarahan antepartum" +ila disebabkan

plasenta previa atau plasentaletak rendah$ saat dilakukan versi$ ditakutkan plasenta

terlepas dari insersina"3) Hipertensi" ada 'anita hamil dengan hipertensi$umumna ter!adi perubahan

pada pembuluh darah arteriole di plasenta" +ila dilakukanversi ditakutkan

pembuluh darah akan pecah dan ter!adi solusio plasenta"4) rimigravida tua ( umur * 32 tahun )" e!ak a'al

direncanakan untuk 52) /ilitan tali pusat

%) +& buruk

6) #etuban sudah pecah7) 8emelli" +ila dilakukan versi maka pada 'aktu bahu

!anin diputar$ !anin anglain dapat ikut terputar"

9) embukaan serviks * 4 cm10) Hidramnion11) Hidrosealus

1) anggul sempit

;eknik versi luar :

1" #andung kencing dikosongkan" osisi berbaring dengan kaki leksi

3" +ila perlu : dilakukan mobilisasi bagian terendah anak4" entralisasi : kepala dan bokong didekatkan2" .ersi : pemutaran ke arah perut anak

%" +uni !antung !anin diperiksa ulang" +ila men!adi !elekdiputar kembali ke posisi semula

6" ;idak boleh dipergunakan tokolitik dan anestesi

.ersi luar dianggap gagal bila : ;imbul ga'at !anin

/etak anak ang diharapkan tidak tercapai"

#arena bagian !anin tak dapat dipegang denganbaik atau karena terasa hambatan ang beratsaat rotasi

.ersi luar ulangan : ,ilakukan setiap kun!ungan antenatal selama

tidak ada kontraindikasi ,ilakukan oleh tenaga senior

#omplikasi versi luar : olusio plasenta

/ilitan tali pusat

uptura uteri

8a'at !anin

#etuban pecah

#erugian .ersi /uar :1) olusio plasenta" ecahna pembuluh darah

palsent aakibat trauma langsung saat versi atau

karena tarikan tali pusat ang relati pendekpada saat !anin diputar"

) uptur u teri3) #etuban pecah$ sehingga dapat menebabkan

ter!adina prolaps talipusat$ prolaps bagian-

bagian kecil !anin atau ineksi4) /ilitan tali pusat" ;er!adi bila tali pusat pan!ang$

sehingga saat !anin diputar$ tali pusat melingkarpada salah satu bagian anak"

2) /etak deleksi%) ersalinan prematur I=,

;ahap-tahap versi luar :.ersi luar ang dilakukan untuk mengubah bagianterrendah !anin dari satu kutub ke kutub ang berla'anan

(letak sungsang diubah men!adi letak kepala)$ terdiri dari 4tahap aitu :

1" tahap mobilisasi : mengeluarkanbagian terendah dari pintu ataspanggul

" tahap eksenterasi : memba'a bagianterendah ke osa iliaka agar radius

rotasi lebih pendek3" tahap rotasi : memutar bagian

terendah !anin ke kutub ang

dikehendaki4" tahap iksasi: memiksasi badan

!anin agar tidak memutar kembali";ahap mobilisasi dan eksenterasi :

1" ibu tidur terlentang dengan posisi ;rendelenburg

dan tungkai leksi pada sendi paha dan lutut"#andung kemih sebaikna kosong"

" perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi

narkosis" enolong berdiri di samping kiri ibumenghadap ke arah ibu" >obilisasi bagian

terendah !anin dilakukan dengan meletakkankedua telapak tangan penolong pada pintu atas

panggul dan mengangkat bagian terendah !anin

keluar dari pintu atas panggul" etelah itudilakukan eksenterasi$ aitu memba'a bagian

terendah !anin ke tepi panggul (osa iliaka) agarradius pemutaran lebih pendek

;ahap rotasi :

- 1 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

2/17

1" pada 'aktu hendak melakukan rotasi$ penolongmengubah posisi berdirina$ aitu menghadap

ke muka ibu" atu tangan penolong memegangbagian terendah$ satu tangan memegang bagian

atas dan dengan gerakan ang bersamaan

dilakukan pemutaran$ sehingga !anin beradadalam presentasi ang dihendaki"

" pemutaran dilakukan ke arah :a" ang paling rendah tahananna (ke

arah perut) ataub" presentasi ang paling dekat

3" setalah tahap rotasi selesai$ penolong

mendengarkan detik !antung !anin dan detk!antung !anin diobservasi selama 2-10 menit"

4" bila dalam observasi tersebut ter!adi ga'at

!anin$ maka !anin harus segera diputar kembalike presentasi semula" +ila pada pemutaran

di!umpai tahanan$ perlu dikontrol detik !antung!anin" +ila terdapat tanda-tanda detik !antung!anin tidak teratur dan mengkat$ !anganlah

pemutaran dilangsungkan"

;ahap iksasi :+ila rotasi sudah diker!akan$ dan penilaian detak !antung

!anin baik maka dapat dilan!utkan dengan iksasi !anin"

=iksasi dapat diker!akan dengan memakai gurita" Ibudiminta tetap memakai gurita$ setiap hari sampai saat

pemeriksaan 1 minggu kemudian"

B. Cara persalinan letak sungsang :

+isa secara pervaginam atau perabdominal ( 5 )ersalinan pervaginam:1" ersalinan spontan +racht : !anin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri" ?kstraksi parsial manual aid : !anin dilahirkan sebagian

dengan kekuatan ibu dansebagian dengan bantuan tenaga penolong

3" ?kstraksi total : !anin dilahirkan seluruhna dengan

bantuan tenaga penolong ;erdiri dari : ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki

;ahap manual aid :;ahap I : mulai lahirna bokong sampai pusat$ dilahirkan

dengan kekuatan tenaga ibusendiri

;ahap II : melahirkan bahu dan lengan$ dengan bantuanpenolong persalinan

1" #lasik ( ,eventer ) : melahirkan bahu danlengan belakang terlebih dahulu

" >uller : melahirkan bahu dan lengan depan

lebih dahulu3" /ovset : memutar badan !anin dlam setengah

lingkaran ( 170 0 )$ bolak-balik sambil dilakukantraksi curam keba'ah sehingga bahu ang

sebelumna berada di belakang$ dapat lahirdiba'ah simisis pubis"

;ahap III : melahirkan kepala

1" >auriceau (.eit mellie ) : pada !anin denganperut menghadap keba'ah

" ra@ue terbalik : pada !anin dengan perut

menghadap ke atas3" 5unam iper : dilakukan bila cara >auriceau

tidak berhasil4" Aa!ouks : pada !anin dengan letak kepala masih

tinggi" 5ara ini tidak dian!urkan lagi karena

menimbulkan trauma ang berat pada sumsumtulang di daerah leher"

2" Bigand >artin-Binckel

C. Manual aid cara Klasik dan cara Mauriceau

>anual aid cara #lasik1" rinsip melahirkan bahu dan lengan secara

klasik ini ialah melahirkan lengan belakanglebih dahulu$ karena lengan belakang berada diruangan ang lebih luas (sakrum)$ baru

kemudian melahirkan lengan depan ang beradadi ba'ah simisis" ;etapi bila lengan depansukar dilahirkan$ maka lengan depan diputar

men!adi lengan belakang$ aitu dengan memutargelang bahu ke arah belakang dan baru

kemudian lengan belakang ini dilahirkan"" #edua kaki !anin dipegang dengan tangan kanan

penolong pada pergelangan kakina dan

dielevasi ke atas se!auh mungkin$ sehinggaperut !anin mendekati perut ibu"

3" +ersamaan dengan itu tangan kiri penolongdimasukkan ke dalam !alan lahir dan dengan !aritengah dan telun!uk menelusuri bahu !anin

sampai pada osa kubiti kemudian lengan ba'ahdilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

ba'ah mengusap muka !anin"

4" ntuk melahirkan lengan depan$ pegangan padapergelangan kaki !anin diganti dengan tangan

kanan penolong dan ditarik curam ke ba'ahsehingga punggung !anin mendekati punggung

ibu"

2" ,engan cara ang sama lengan depandilahirkan"

%" +ila lengan depan sukar dilahirkan$ maka harusdiputar men!adi lengan belakang" 8elang bahu

dan lengan ang sudah lahir dicengkam dengankedua tangan penolong sedemikian rupasehingga kedua ibu !ari tangan penolong terletak

di punggung dan se!a!ar dengan sumbu badan!anin sedang !ari-!ari lain mencengkam dada"utaran diarahkan ke perut dan dada !anin$

sehingga lengan depan terletak di belakang"#emudian lengan belakang ini dilahirkan

dengan tehnik tersebut di atas"6" ,eventer melakukan cara klasik ini dengan

tidak mengubah lengan depan men!adi lengan

belakang" 5ara ini laCim disebut cara ,eventer"#euntungan cara klasik ialah pada umumna

dapat dilakukan pada semua persalinan letaksungsang$ tetapi kerugianna ialah lengan !aninmasih relati tinggi di dalam panggul$ sehingga

!ari penolong harus masuk ke dalam !alan lahirang dapat menimbulkan ineksi"

5ara >auriceau (.eit-mellie)1" ;angan penolong ang sesuai dengan muka

!anin dimasukkan ke dalam !alan lahir" aritengah dimasukkan ke dalam mulut dan !aritelun!uk dan !ari keempat mencengkam osa

kanina$ sedang !ari lain mencengkam leher"+adan anak diletakkan di atas lengan ba'ah

penolong$ seolah-olah !anin menunggang kuda"ari telun!uk dan !ari ketiga penolong ang lainmencengkam leher !anin dari arah punggung"

" #edua tangan penolong menarik kepala !anin

curam ke ba'ah sambil seorang asistenmelakukan ekspresi #risteller" ;enaga tarikanterutama dilakukan oleh tangan penolong ang

mencengkan leher !anin dari arah punggung"+ila suboksiput tampak di ba'ah simisis$

kepala !anin dielevasi ke atas dengan suboksiput

- -

7/24/2019 soal S2 - 2008

3/17

sebagai hipomoklion sehingga berturut-turutlahir dagu$ mulut$ hidung$ mata$ dahi$ ubun-

ubun besar dan akhirna lahirlah seluruh kepala!anin"

2. Non Stres test

A. Indikasi dan kapan dilakukan non stres test

Indikasi untuk dilakukanna A;ada a'alna pemeriksaan kardiotokograi diker!akan saat

persalinan$ namun kemudian terbukti pemeriksaan

kardiotokograi ini banak manaatna pada masakehamilan$ khususna pada kasus dengan aktor resikountuk ter!adina gangguan kese!ahteraan !anin

( insuisiensi uteroplasenter )$ aitu :1" Hipertensi dalam kehamilan gestosis

" #ehamilan dengan diabetes melitus3" #ehamilan post-term4" ertumbuhan !anin terhambat

2" #etuban pecah prematur%" 8erakan !anin berkurang

6" #ehamilan dengan anemia7" #ehamilan ganda9" Dligohidramnion

10" olihidramnion11" i'aat obstetrik buruk

1" kehamilan dengan penakit ibu ( seperti /?$penakit gin!al )

&/&,?> mengusulkan suatu protokol evaluasi !aninantepartum sebagai berikut :

1" ada kehamilan resiko tinggi$ A; dilakukan

setelah kehamilan berumur 30 minggu" +ila A; reakti$ pemeriksaan diulang setiap

minggu$ kecuali pada kelainan tertentu sepertidiabetes melitus dian!urkan dilaksanakan setiaphari

3" +ila reaktivitas berkurang$ dilakukanpemeriksaan estriol"" A; diulang setiap hari

dengan rangsangan dari luar" +ila reaktivitastidak membaik$ dilakukan D5;"

4" +ila dalam kali pemeriksaan ternata !anin

dalam keadaan ga'at$ dilakuakan pemeriksaanmaturitas paru !anin" +ila paru telah matur$ !anin

dilahirkan" +ila belum matur penderita diru!uk

ke pusat ang memiliki AI5 untuk mera'at!anin ang masih prematur"

2" +ila kecurigaan adana ga'at !anin dapatdisingkirkan$ ulangi pemeriksaan setiap hari

selama 1 minggu"

%" +ila ter!adi hasil ang non-reakti atau polasinusoidal$ !anin harus dipersiapkan utuk

dilahirkan dengan mempertimbangkan apakahkehidupan intrauterin lebih menguntungkan dari

kehidupan ekstrauterin"

&da !uga ang mengatakan$ bila kehamilan disertai aktor

resiko seperti hipertensi gestosis$ diabetes melitus$perdarahan$ atau oligohidramnion$ hasil A; ang reaktitidak men!amin bah'a keadaan !anin akan masih tetap baik

sampai 1 minggu kemudian$ sehingga pemeriksaan ulanganharus lebih sering ( kurang dari 1 minggu )"

ebaikna A; tidak dipakai sebagai parameter tunggaluntuk menentukan intervensi atau terminasi kehamilan olehkarena tinggina angka positi palsu$ sehingga dian!urkan

untuk menilai proil bioisik !anin lainna "

B. Cara elakukan Non Stress !est

rosedur pelaksanaan Aon tress ;est :

1" enderita ditidurkan secara santai semi =o'ler42 dera!at

" ;ekanan darah diukur setiap 10 menit

3" ,ipasang tokodinamometer4" =rekuensi denut !antung !anin dicatat selama

10 menit$ sebagai data dasar

2" emantauan tidak boleh kurang dari 30 menit%" +ila pasien dalam keadaanpuasa dari 30 menit

pemantauan hasilna non reakti" >akadiberikan 100 gram glukosa oral dan dilakukan

pemeriksaan ulang !am kemudian ( karena itu

sebaikna dilakukan pagi hari setelah !ammakan pagi )

6" emeriksaan A; ulangan dilakuakanberdsarkan pertimbangan individual hasil A;

C. "ebacaan #asil :

?I=$ bilao ,enut !antung basal 10-1%0 dpm

o .ariabilitas denut !antung !anin antara %-2

dpmo ;erdapat paling sedikit 2 gerakan !anin dalam

'aktu 0 menit pemeriksaan dengan disertaidengan adana akselerasi paling sedikit 10-

12dpm

ADA ?I=$ bilao ,enut !antung basal

7/24/2019 soal S2 - 2008

4/17

B. !robop#lebitis

;rombophlebitis merupakan pen!alaran ineksi melalui

vena"

ada masa nias terdapat dua golongan ang berperan :

1" ;rombophlebitis pelvika : berasal dari vena ovarika$ venauterina$ vena hpogastrika" aling sering terkena vena

ovarika karena mengalirna darah dari luka bekas plasenta(daerah undus)" #arena peradangan terbentuk trombosis$untuk menghalangi pen!alaran kuman" +ila daa tahan

tubuh kurang $ trombus men!adi nanah" +agian-bagian keciltrombus dapat terlepas dan ter!adi emboli atau sepsis"#arena embolus mengandung nanah maka disebut

paemia" ?mbolus dapat tersangkut di paru-paru$ gin!al$!antung" ,i paru-paru dapat menimbulkan inark$ ang bila

luas dapat menebabkan kematian" #ematian dapat !ugakarena abses paru"

" ;rombophlebitis emoralis ( hlegmasia alba dolens ) :berasal dari vena emoralis$ vena poplitea$ vena saphena

;er!adi karena :- pen!alaran dari trombophlebitis vena uterina ( venauterinavena hpogastrika

vena iliaka eksternavena emoralis )

- berasal dari trombophlebitis vena saphena magna atau

peradangan vena emoralissendiri" #arena aliran darah ang lambat pada daerah

lipat paha akibat tertekanna

vena oleh ligamentum inguinale$ !uga karena kadaribrinogen ang tinggi pada masa

nias - akibat parametritis

8e!ala :1" ;er!adi antara hari ke 10-0 masa nias dan ter!adi

kenaikan suhu badan" ;ungkai$ biasana kiri :

+iasana tertekuk dan terputar ke luar$ serta sukar

digerakkan- #aki ang sakit biasana lebih panas dari kaki ang

sehat

alpasi: terasa neri sepan!ang salah satu vena kaki$teraba sebagai utas ang keras$ biasana pada paha

;imbul oedema ang biasana bermula dari u!ungkaki atau paha dan naik ke atas$ bila berasal dari

vena saphena atau vena emoralis" +ila berasal dar itrombophlebitis pelvika$ oedema mulai dari paha$

kemudian turun ke betis"

Dedema lambat sekali menghilang"- #adang ter!adi trombophlebitis pad kedua tungkai

3" arang mengakibatkan emboli

engelolanna :1" ,alam kehamilan : mencegah keadaanna ang

mempermudah ter!adina penurunan daa tahan

tubuh$ seperti anemia"" ,alam persalinan : prinsipna

a" >embatasi masukna kuman ke dalam

!alan lahirb" >embatasi perlukaan

c" >embatasi perdarahand" >embatasi lamana persalinan

3" ,alam masa nias : memperbaiki keadaan

umum pasien ( seperti mengatasianemia karena perdarahan ) $ pemberian

antibiotika"

'. (iabetes ellitus dala ke#ailan

A. (iagnosa

&namnesa : Ibu berusia * 30 tahun

i'aat ,> dalam keluarga

ernah menderita ,> pada kehamilan

sebelumna ;I& : poliuri$ polidipsi$ poliagi

i'aat obstetrik :

- &bortus habitualis

- ernah lahir anak besarcacat ba'aan - ernah lahir mati

- Ineksi saluran kemih berulang selama hamil - >oniliasis berat berulang

emeriksaan isik di!umpai : #ehamilan dengan komplikasi :

- Hidramnion - >akrosomia

- reeklampsia$ eklampsia

#omplikasi :

- Aeropati- etinopati

- enakit !antung koroner- 8agal gin !al

emeriksaan penun!ang : pemeriksaan kadar gula darah

rine : pada kehamilan ambang gin!al terhadap glukosa

turun sampai 100-10 mgE dan kalau ada laktosuria maka reduksi (F)

ika (F) perlu pemeriksaan kadar gula darahna$ puasadan post prandial ataupun test 8;;

8ula darah se'aktu$ bila kadarna * 00 mgE

diabetes mellitus

100 mgE - 00 mgE belum pasti ,>< 10 mgE bukan ,>

;es tantangan glukosa ( dengan pembebanan 20 gramglukosa dan kadarna diukur setelah 1 !am )$ bila kadarna* 140 mgElan!utkan dengan tes toleransi glukosa oral

;es toleransi glukosa oral

enderita makan cukup kalori minimal 3 hari sebelumpemeriksaan$ kemudian malam sebelum hari pemeriksaan

harus berpuasa selama 7-1 !am" 5ontoh gula darahdiambil pagi hari$ dan penderita diberi beban glukosa 62gram dalam 00 ml air" #emudian kadar gulana diperiksa

8;; puasa 'hole blood 90 mgEplasma 102 mgE

1 !am pp 1%2 mgE190 mgE

!am pp 142 mgE190 mgE

3 !am pp 12 mgE

142 mgE

- 4 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

5/17

Indikasi peeriksaan )!!

;es penaring dilakukan pada kehamilan 17- minggu"ika hasil negati diulang kembali pada kehamilan %-30

minggu

i'aat obstetri : ernah melahirkan bai besar ( * 4000 gr )

ernah melahirkan bai cacat ba'aan

ernah abortus habitualis atau lahir mati

olihidramnion

Hipertensi kronik

i'aat preeklampsia pada multipara

>oniliasis berat berulang

Ineksi saluran kemih ang berulang selama

hamili'aat Ibu :

mur * 30 tahun

&dana ri'aat keluarga ang menderita

,>

ernah menderita ,> pada kehamilansebelumna

Dbesitas

8lukosuri

embagian diabetes mellitus pada kehamilan : ,> ang sudah diketahui sebelumna dan

kemudian penderita men!adi hamil (,>progestational )" ebagian besar termasuk dalam

I,,> ( Insulin ,ependent ,> ) ,> ang baru ditemukan pada saat kehamilan

( ,> gestational )" mumna termasuk dalamAI,,>

,iabetes >ellitus 8estational dideinisikan sebagai

gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat ang diketahuipertama kali saat hamil tanpa membedakan apakahpenderita pernah mendapat insulin atau tidak"

#lasiikasi (menurut Bhite) berdasarkan umur$ 'aktu

penakitna timbul$ lamama$ beratna dankomplikasina :#elas & : hana diabetes kimia'i G diabetes laten$

subklinis atau diabetes kehamilan#elas + : diabetes de'asa$ diketahui secara klinis * 0tahun$ berlangsung < 10

tahun$ tidak disertai kelainan pembuluh darah#elas 5 : diabetes ditemukan umur 10-19 tahun$ lamana

10-19 tahun$ dan tanpakelainan pembuluh darah

#elas , : diabetes ditemukan usia < 10 tahun dan diderita

selama * 0 tahun$ disertaikelainan pembuluh darah ( retinopati benigna )

#elas = : diabetes dengan neropatia#elas : diabetes dengan komplikasi retinitis prolierasi

atau dengan perdarahan dalamkorpus vitreum

#elas H : diabetes dengan penakit !antung

B. "engaru# diabetes elitus dala ke#ailan

#onsep pengaruh tersebut :

a" Hiperglisemia darah ibu terutama trisemester I angdengan bebas dapat masuk ke

darah !aninb" #ompensasi !anin adalah meningkatkan pengeluaraninsulin$ sehingga dapat

menggunakan keadaan hiperglisemia tersebutc" ituasi hiperglisemia darah !anin dapat menimbulkan

berbagai penulit : 8angguan pertumbuhan

#elainan kongenital

>akrosomia

8angguan pembuluh darah plasenta

sehingga dapat ter!adi insuisiensid" ost partum$ situasi hiperglisemia darah menghilang dan

menimbulkan hipoglisemiadarah !anin

,alam kehamilan : &bortus dan partus prematurus

reeklamsia

Hidramnion

#elainan letak !anin

Insuisiensi plasenta

,alam persalinan : Inertia uteri dan atonia uteri

,istosia bahu karena bahu besar

#elahiran mati

/ebih sering pengakhiran partus dengan

tindakan

/ebih mudah ter!adi ineksi

&ngka kematian maternal lebih tinggi

,alam nias : Ineksi nias dan sepsis

>enghambat penembuhan luka

;erhadap anak : #ematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda

mengakibatkan abortus 5acat ba'aan$ terutama kelainan !antung

,ismaturitas

anin besar

I=,

#ematian neonatal

#elainan neurogik dan psikologik

C. "engelolaannya

engelolaan medis1" >engendalikan kadar gula da rah

ada AI,,> pengelolaan terutama ialah diet5ara ang dian!urkan ialah cara +roca$ ++ ideal G( ;+-100 ) 10E++

#ebutuhan kalori adalah !umlah keseluruhan kaloriang diperhitungkan dari- #ebutuhan kalori basal 2 kalkg ++ ideal

- #egiatan !asmani ditambahkan 10 30E- #ebutuhan untuk kehamilan 300 kalori

erlu diingat kebutuhan protein ibu hamil ialah1- 1$2 grkg++

+ila dengan diet selama minggu kadar glukosa belum

mencapai normal ( normoglikemia ) diberikan terapiinsulin"

Aormoglikemia bila :- 8lukosa darah puasa < 102mgdl

- 8lukosa darah !am pp < 10 mgdl

;u!uan mengendalikan kadar glukosa darah ialah :

- >empertahankan normoglikemia",ian!urkan pemantauan kadar gula

darah secara teratur minimal kali seminggu

( idealna setiap hari$ denganmemeriksa darah kapiler )

- >empertahankan kadar Hb glikosilat (

Hb &1c ) < %E" #adarna diperiksasetiap %-7 minggu

- >encegah episode hipoglikemia

- 2 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

6/17

- >encegah ketonuria ketoasidosisdiabetik

- >engusahakan tumbuh kembang !aninang optimal

ika pengelolaan diet tidak berhasil$ maka digunakaninsulin" Insulin ang digunakan harus human insulin$

bukan non-human insulin" Non-human insulindapatmenebabkan terbentukna antibodi terhadap insulin

endogen dan menembus sa'ar darah plasenta( plasenta blood barrier )$ sehingga dapatmempengaruhi !anin"

ada AI,,>$ insulin ang dipergunakan adalahinsulin dosis rendah dengan lama ker!a intermediate$dan diberikan 1- kali sehari"

Dbat hipoglikemik oral tidak digunakan dalampenanganan AI,,> karena eek teratogenikna tinggi

dan dapat dieksresikan dalam !umlah besar melalui&I"engelolaan I,,> dengan mengunakan insulin"

emberian insulin mungkin harus lebih ser ing",ikombinasikan antara insulin ker!a pendek dan

intermediate

" Hindari ter!adina ineksi saluran kencing dan ineksi

lainna3" #onsultasi pera'atan bersama dengan bagian

penakit dalam

Insulin

ada umuna pemberian insulin dimulai dari dosis rendahdan bertambah secara bertahap sesuai dengan usiakehamilan" Insulin ang dipakai sebaikna human insulindengan dosis 0$2 1$2 nitkg ++>acam insulin :

a" Insulin ker!a cepat : Humulin ( 40I$ 100I )$&ctrapid human ( 40$ 100 )

b" Insulin ker!a menengah : >onotard Human ( 40$

100 )$ Insulatard Humanc" Insulin ker!a campuran : Human 3060 ( 40$ 100 )$

>itard 3060

engelolaan Dbstetrik

ada &A dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan!anin$ terutama tekanan darah$ tinggi undus uteri$ denut

!antung !anin$ kadar gula darah ibu$ 8$ dankardiotokograi

1" emeriksaan kese!ahteraan !anina" 8

- deteksi kelainan kongenital

- konirmasi penentuan usia kehamilan- taksiran ++ !anin

- pemantauan perkembangan !anin setelah usiakehamilan 7 minggu

b" #ardiotokograi- A; dilakukan setelah usia kehamilan 7

minggu

- D5; (bila diperlukan)c" 8erakan !anin

- ecara sub!ekti (normal * 10 gerakan1 !am)

- ecara elektronisd " emeriksaan kematangan paru-paru$ dengan

amniosentesis

" enentuan saat persalinan :

- ada pasien I,,>$ persalinan elekti$ direncanakanpada usia kehamilan 37-39 minggu$ karena bai sudah

cukup besar$ kepala sudah masuk panggul$ danmemperkecil kemungkinan ter!adina distosia

- ada pasien AI,,>$ dilakukan terminasi bila terdapat

indikasi- ebelum terminasi dipastikan kematangan paru !anin (

< 37 minggu )

Indikasi untuk mengakhiri kehamilan 8ula darah tak terkendali

reeklampsia

8a'at !anin

>akrosomia olihidramnion

3" enanganan persalinan

- ,engan mempertahankan diet dan dosis insulin$diharapkan sebagian besar pasien

melahirkan pervaginam

- antau kadar gula darah dan diberikan terapi bersamabagian penakit dalam" anin

dipantau dengan kardiotokograi" - eksio sesarea dilakukan hana atas indikasi obstetri

enanganan neonatus ,ianggap dan diperlakukan sebagai bai

prematur emeriksaan gula darah untuk mencegah

hipoglikemia

*. "anggul sepit

A. "ersangkaan "anggul Sepit:

eorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit

kalau :ada kehamilan

&namnesa :1" ;erdapat kelainan pertumbuhan tulang" ada multipara persalinan ang dulu-dulu sulit$

atau dengan tindakan3" i'aat penakit tulang :

- achitis

- Dsteomalasia- adang articulatio sacroiliaca

emeriksaan isik :1" ;inggi badan < 142 cm

" #elainan bentuk badan : kelainan tulangbelakang ( scoliose$ kosis )

#elainan tungkai ba'ah ( pincang )3" ada primipara kepala anak belum turun setelah

minggu ke 3%

4" ada primipara ada perut menon!ol ke depanmenggantung

2" #elainan letak pada hamil tua%" #elainan tulang panggul6 " Dsborn pos it i

ada persalinan

a" ersalinan lebih lama daripada biasana$ karena :1" 8angguan pembukaan$ disebabkan ketuban

pecah sebelum 'aktuna$ karena bagian terba'ah

!anin kurang menutup pintu atas panggul" etelahketuban pecah$ kepala tidak dapat menekan servikskarena tertahan pintu atas panggul"

" ,ibutuhkan 'aktu untuk moulase kepala !anin

- % -

7/24/2019 soal S2 - 2008

7/17

b" ;er!adi kelainan presentasi atau posisi$ misalna

1" ada panggul picak$ ssering ter!adi letak

deleksi$ supaa diameter bitemporalis( lebih kecil dari biparietalis ) dapat melalui

con!ugata vera ang sempit" ada panggul sempit seluruh$ kepala anak

mengadakan hiperleksi3" ada panggul sempit melintang$ sutura sagitalis

dalam posisi muka-belakang

( positio occipito directa ) pada pintu atas panggul

B. "ersalinan "ercobaan

Jang disebut persalinan percobaan ialah$

ercobaan untuk persalinan pervaginam pada 'anitadengan panggul sempit relati" ersalinan percobaan hanadilakukan pada letak belakang kepala$ !adi tidak dilakukan

pada letak sungsang$ letak dahi$ letak muka$ atau kelainanletak ang lain"

ersalinan percobaan dimulai :ada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita

mendapat keakinan bah'a persalinan tidak dapatberlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per

vaginam"

ersalinan percobaan dikatakan berhasil :

#alau anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantudengan ekstraksi (orceps atau vakum) dan anak serta ibudalam keadaan baik"

ersalinan percobaan dihentikan kalau :

ada kala I :- embukaan tidak atau kurang sekali kema!uanna

- #eadaan ibu atau anak men!adi kurang baik

- #alau ada lingkaran retraksi ang patologisada kala II :

- etelah pembukaan lengkap dan pecahna ketuban$kepala dalam !am tidak ma!u ke dalam rongga panggul

'alaupun his cukup baik

- =orseps gagal

artus percobaan dikatakan gagal bila :

ada #ala I : +ila tidak ada kema!uan persalinan padakontraksi uterus ang adekuat

ada kala II : - +ila anak tidak dapat lahir pervaginam- &nak dapat lahir pervaginam tapi

keadaan anak atau ibu buruk

arat partus percobaan :

- ada ibu dengan panggul sempit rela it - &nak hidup$ letak belakang kepala

- #ontraksi uterus adekuat- ,ilakukan pemantauan dengan kardiotokogra i- ;idak pada kehami lan * 4 minggu$ karena

moulage kepala !anin kurang

;erdapat istilah :

- ;rial o labor : serupa dengan persalinan percobaan- ;est o labor : merupakan ase akhir trial o labor$

dimulai dari pembukaan lengkap dan berakhir !amsesudahna" #alau dalam !am setelah pembukaanlengkap kepala turun sampai H III maka test o labor

dikatakan berhasil"

ekarang test o labor !arang dipergunakan lagi karena :- eringkali pembukaan tidak men!adi lengkap pada

persalinan dengan panggul sempit

- #ematian anak tinggi dengan percobaan tersebut"

+. "artus "reaturus

,einisi : persalinan ang berlangsung pada umur

kehamilan 0-36 minggu atau berat badan anak 200-200mg"A. ,tiologi:

enebab pasti tidak diketahui=aktor predisposisina ialah :

1" #etuban pecah sebelum 'aktuna" #orioamnionitis" Ineksi membran plasenta oleh

bakteri ang memproduksi enCim osolipase$

dapat menghasilkan prostaglandin dari asammeenamat di membran !anin" uga akan

merangsang sintokin dari makroag sertamenaikkan prostaglandin

3" i'aat persalinan kurang bulan atau kontraksi

prematur sebelumna ( ri'aat persalinankurang bulan sebelumna akan meningkatkan

resiko persalinan kurang bulan lagi )

4" #ematian !anin dalam rahim2" erviks inkompetan atau tindakan konisasi

%" #elainan bentuk uterus6" 8angguan palsenta$ seperti : solusio plasenta$

plasenta previa

7" enakit ibu terutama penakit sistemik berat9" #ehamilan ganda

10" #elainan letak !anin11" Hipertensi dalam kehamilan

B. -ang #arus diper#atikan dala enolong persalinan

preature

;u!uanna ialah menghindarkan trauma bagi anak1" artus tidak boleh terlalu cepat atau terlalu lama" #etuban tidak dipecahkan sebelum pembukaan

lengkap3" ?pisiotomi medialis

4" #alau diperlukan tindakan$ pilihan lebih keorseps daripada vakum

2" ;idak menggunakan narkose

%" ;ali pusat secepatna digunting untukmenghindarkan ikterus neonatorum"

C. "ersalinan preature perlu dicega#

ersalinan premature perlu dicegah karena tinggina anka

kematian perinatal" ersalinan premature merupakanpenebab sekitar 37E kematian neonatal" ;erutama

disebabkan respirator distress sndrome danintraventricular hemorrhage"espirator distress sndrome terutama disebabkan

haline membrane disease$ karena kurangna produksisuraktan dari sel alveoli tipe II !anin"Intraventricular hemorrhage$ disebabkan hipoksia !anin"

Hipoksia menebabkan kerusakan endotel vaskular darivena$ !uga menebabkan kontraksi vena$ ang

menebabkan rupturna pembuluh darah"

paa pencegahan :

romoti : pendidikan masarakat melalui

berbagai media ang ada tentang bahaa persalinanprematur$ aktor resiko upaa men!arangkan kelahiran

men!adi * 3 tahun dan menunda usia hamil sampai 0tahun"

reventi :

era'atan antenatal$ diit$ pemberian vitamin

en!agaan higiene

- 6 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

8/17

#urangi aktiitas

enakit-penakit pada ibu harus diobati

dengan baik ;indakan-tindakan bedah ang elekti harus

ditunda #ehamilan gemelli harus istirahat se!ak

kehamilan 7 minggu sd 36 minggu erdarahan pada plasenta previa total dira'at

dan dilakukan transusi dan menunda kelahiransampai !anin mampu hidup$ sedangkan

perdarahan akti dan hebat memerlukanpembedahan segera"

Inkompetensi servi harus di!ahit pada

trisemester I

5 elekti bila !anin aterm

#urati :

- emberian obat-obat tokolitik - emberian obat pematangan paru !anin : K ,eksamethason 2mg tiap 1 !am I>$ sampai 4

dosis K +etamethason 1 mg tiap 4 !a I>$ sampai dosis

arat pemberian obat : #ehamilan 0-36 minggu

>inimal terdapat kontraksi dalam 12 menit

#etuban masih utuh

;idak ada perdarahan

;idak ada ineksi intrapartum

embukaan cervi < 2 cm

Dbat-obat tokolitik : +eta simpatomimetik

Dbat ini beker!a menstimulasi reseptor adrenergik beta

pada membrana sel otot uterus sehinggameningkatkan konsentrasi c&> intraseluler dan

c&> akan menebabkan turunna konsentrasi ion 5aintraseluler ang diikuti dengan penurunankontraktilitas uterus mis : ritodrine$ terbutalin$

isouprin$ salbutamol Isouprin : 70 mg dilarutkan dalam 200 cc

,2E dimulai 10 gttm sampai 40gttm dinaikkantiap 10 menit"

engobatan dihentikan bila 4 !am tidak ter!adikontraksi dan dilan!utkan dengan pemberian oral"

?ek samping : takikardi$ penurunan tekanansistolik

itodrine : 20 mg dalam 200 cc ,2E

dimulai tetesan 20 ugm ditingkatkan 20ugm tiap10 menit sampai %00 ugm

?ek samping : takikardi$ penurunan tekanansistolik

albutamol : diberikan I. 2 mgsalbutamol dalam ,2E mulai 0 gttm dan

ditingkatkan sampai 70 gttm?ek samping : takikardi$ penurunan tekanan

sistolik

5akcium antagonis

>ekanisme ker!a : penurunan konsentrasi ion 5a

bebas dalam sel ang diikuti dengan penurunankemampuan sel untuk melakukan osorilasi rantai

pendek miosin selama kontraksi seluler mis : >gD4

rostaglandin inhibitor

+eker!a dengan melakukan hambatan terhadap

sekelompok enCim ang bertanggung!a'ab ataspengubahan asam arachidonat bebas men!adiprostaglandin mis : aspirin$ indomethasin$ naproin$

asam meenamat"

+lokade saluran kalsium

Dbat ini mempengaruhi kontraktilitas otot polosdengan melakukan blokade terhadap !alan masuk ionkalsium ke dalam sel$ mis : niedipin"

/ab ang diperlukan :Hb : mengidentiikasi anemia sehingga dapat diterapi

kausana

/eukosit : ineksiantibiotikarinalisis : ineksi;D5H : ineksi virus ang menebabkan prematur"

. /eorr#agic post partu

A. ,tiologi dan pebagian

&dalah perdarahan ang * 200 cc$ ang ter!adi setelah bailahir (200 ml : 10E dari volume total tubuh)

,ibagi men!adi : earl H : dalam 4 !am I sesudah bai lahir

laten H : sesudah 4 !am

enebab :

?arl H :

atonia ueri

robekan !alan lahir

retensio plasenta

gangguan pembekuan darah

/aten H : sisa plasenta

robekan !alan lahir

B. "redisposisi

grandemultipara ter!adi penurunankemampuan

kontraksi otot

umur 32 tahun otot uterus

gemelli hidramnion L overdistensi uterus

bai besar ri'aat H sebelumna

mioma uteri gangguan kontraksi uterus anestesi umum

malnutrisi

anemiapenurunan kapasitas D sehingga

kontraksi terganggu

??H?// sindroma H terus subseptus

M gangguan pelepasan lasenta previa$ plasenta acreta$ increta$ perkreta

M plasenta

C. "engelolaan

encegahan

erbaiki giCi dan atasi anemia

Hindari penanganan persalinan ang dapat

menebabkan perdarahan artus lama

>emi!it uterus sebelum plasenta lahir

emberian uterotonika pada penderita ang

mempunai predisposisi H enatalaksaan

egera setelah diketahui adana H tentukan adatidakna sok" ika sok (F)$ segera atasi sok dengan

pemberian cairan !ika memungkinkan transusi

darah$ D" ementara atasi sok cari etiologina"

- 7 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

9/17

ika sok (-) dan perdarahan akti telah berhenti perbaiki # sampai optimal" +ila plasenta belum lahir (retensio

plasenta) segera lahirkan plasenta" lasenta!uga harus segera dilahirkan !ika perdarahan

kala III mencapai 20 cc" +ila ada sisa plasenta

dilakukan pengeluaran plasenta dengandigital atau kuretase dan uterotonika per inus"

ika manual plasenta tidak berhasil dandicurigai adana plasenta akreta$ inkreta dan

perkreta dilakukan histerektomi" +ila plasenta sudah lahir

+edakan :

&tonia uteri uterus membesar dan lembek

obekan !alan lahir kontraksi uterus baik&tonia teri1 " ,ilakukan massage u terus dan diberikan

uterotonika I.$ bila ada perbaikan dan perdarahanberhenti$ oksitosin perinus diteruskan"

ika tidak ada perbaikan$ dilan!utkan dengan :" #ompresi +imanual

alah satu tangan penolong dimasukkan ke dalam

!alan lahir secara obstetrik$ kemudian dengan posisimenggenggam$ kepalan tangan diletakkan pada

orniks anterior vagina" ;angan penolong laindiletakkan pada perut penderita dengan memegangundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu

!ari didepan serta !ari-!ari ang lain dibelakang uterus"ambil dilakukan massase pada ke tangan$ korpus

uteri ditekan diantara ke tangan penolong+ila dengan kompresi bimanual tidak memberi hasil$dapat diganti dengan perasat ,ickinson (karena

kompresi bimanual sangat melelahkan)$ dengan cara :tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-

bagian uterus dan dengan !ari kelingking sedikitdiatas simisis melingkari bagian tersebut sebanakmungkin dan mengangkatna keatas" ;angan kiri

memegang korpus uteri ibu (sambil melakukanmassase) dan menekanna keba'ah kearah tangankanan dan kebelakang kearah promontorium"

+ila belum memberikan hasil$ dapat dilan!utkan :3" ;amponade uterovaginal ( pan!ang 7-10 meter )

,engan seorang pembantu memegang dan menahanundus uteri$ vagina dibuka dengan spekulum$dinding depan dan dinding belakang serviks dipegang

dengan ringtang$ kemudian tampon dimasukkandengan menggunakan tampon tang melalui serviks ke

undus uteri secara padat sampai seluruh kavum uteri

dipenuhi tampon" +ila perdarahan telah berhenti tampon dipertahankan sampai 4-47 !am dan inus

oksitosin diteruskan" +ila tidak memberikan hasil$dapat dilan!utkan

4" /igasi arteri uteri atau hipogastrika$ dan bila

tidak mungkin dapat dilakukan histerektomi"

obekan !alan lahir

ika kontraksi uterus baik$ maka segara dilakukaneksplorasi !alan lahir$ untuk mencari adana robekan pada

!alan lahir dan segera dilakukan pen!ahitan"

8angguan pembekuan darah

8angguan pembekuan darah harus dicurigai apabila adasolusio plasenta$ I=,$ ataupun emboli air ketuban"8angguan pembekuan darah diatasi dengan pemberian

darah segar atau plasma dan bila perlu dapat diberikan

ibrinogen"

0. etro%leksi uteri

A.)eala

&kibat ang ditimbulkan :

- Banita tidak hamil :kemandulan oleh karena tuba tertekuk$ D? tinggi dantak terkena air mani"

- Banita hamil : biasana terkoreksi sendiri$ ter!adi abortus$ ter!adi

inkaserasi dari rahim ang terus membesar di dalamrongga panggul (retroleksi uteri gravid

incarserata)biasana ter!adi pada minggu ke 13-16

8e!ala etensio urine sampai inkontionensia

paradoal dan gangguan deekasi oleh karena uterus

ang membesar dan menekan uretra pada simisis dan

rektum pada sakrum dapat menebabkan cstitis$pelitis$ peloneritis$ uremia dan ruptur vesika

urinaria peritonitis

enekanan alat-alat sekitarna perasaanneri

#urangna ruangan sehingga

menebabkan abortus

B. "enanganan

ada kehamilan < 1 minggu

;ak perlu koreksi$ karena biasana uterus akan

memperbaiki letakna sendiri (korpus uteri naikkeatas mele'ati promontorium dan !atuh kedepan)"enderita dian!urkan posisi lutut pada malam hari dan

pagi hari 10 menit" ada kehamilan * 1 minggu

5ara : setelah kateterisasi$ 'anita diletakkan dalamposisi lutut-dada dengan !ari melalui vagina$

korpus uteri didorong perlahan-lahan keluar ronggapanggul" etelah koreksi$ 'anita ditidurkan dalam

letak ;rendelenburg untuk mencegah kembalinauterus ke dalam panggul (!ika kembali ke posisisemula$ dapat diulang reposisi dan dipasang

pessarium Hodge)" essarium diangkat setelahkehamilan mencapai 17 minggu

#alau ter!adi inkarserasi : >$ pasang douer kateter

dan . dikosongkan berangsur-angsur$ reposisi" ikatak berhasil$ maka reposisi operati"

3. Konseling genetik

A. Indikasi

adalah proses komunikasi tentang resiko akan ter!adina

penakit atau kelainan dalam suatu kehamilan"ada suatu konseling di!elaskan tentang diagnostik prenataldari kehamilan sekarang$ pen!elasan mengenai resiko pada

!anin$ pemeriksaan apa ang dapat dilakukan$ dan diskusitentang pilihan penanganana

#onseling genetik diberikan pada :- Ibu berumur lebih dari 32 tahun

- >empunai orang tua dengan kelainan kromosom- &dana kelainan kromosom pada salah satu anggota

keluarga- >empunai anak atau orang tua dengan nerual tube

deek

- i'aat mempunai anak dengan multiple maormalormasi

- #ehamilan dengan resiko tinggi

- 9 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

10/17

B. "eeriksaan dan kelainan yang didapat

emeriksaan ang dapat dilakukan untuk mendeteksikemungkinan adana cacat ba'aan dan !enis cacat ba'aan

ang dapat dideteksi :

Aon invasive : 8$ >I$ N-raInvasive : chorionic villous sampling$

amniocentesis$ etal blood sampling$ etoscop$ serum alaetoprotein"

a" 5horionic villus sampling ,ilakukan pada kehamilan 9-1 minggu$ dapat

mendeteksi1" ,iagnosis biokimia :

- 8angguan metabolisme asam amino

- 8angguan siklus urea- Hpoplasia adrenal kongenital

" ,iagnosis molekular :- ,ist ro i muscular - Hemo ilia & dan +

- Hemoglobinopathi- &la dan beta thalasemia

- ickle cel l anemia

3" ,iagnosis okal ineksi :- ;oksoplasmosis kongenital

- Ineksi virus variscella Coster4" ,iagnosis kelainan kromosom

b" 8$ dilakukan pada kehamilan 1%-17 minggu$ dapatmendeteksi :

- #elainan kepala : anenseali$ hidroseali$

ventrikulomegali- #elainan leher : kista hgroma$ brachial de

cst- #elainan tulang belakang : melomeningocele$

sacrococgeal

- #elainan dada : hernia diaragmatica- #elainan saluran kencing : bilateral renal

agenesis$ gin!al polikistik- #elainan tulang achordroplasia$ agenesis

hpoplasia tulang

c" >aternal serum ala eto protein

,ilakukan pada kehamilan 1%-17 minggu$ dapatmendeteksi

- ika kadarna meningkat : neural tube deek$oesophageal intestinal obstruction$ liver necrosis$

omphalocele$ gastroschisis$ renal anomali$

congenital nehrosis- ika kadarna menurun : kromosomal trisomi$

gestational trooblastik disease

14. Missed abortion

A. (e%inisi dan diagnosa

;ertahanna hasil konsepsi ang telah mati dalam rahimselama 7 minggu atau lebih

#linis :&namnesis :

- 8erakan !anin sudah tidak diarasakan- erdarahan bisa ada atau tidak$ sehingga dpat

menimbulkan ge!ala seperti abortus iminens

- rahim tidak membesar$ malah mengecilemeriksaan :

- ;inggi undus uteri lebih kecil dari umur kehamilan - +uni !antung !anin tidak ada - alpasi anak men!adi tidak !elas

emeriksaan penun!ang :8 : terdapat tanda !aninenulit : Hipoibrinogenaemia

B. "engelolaannya

ada kehamilan sampai umur 1 minggu1" ersiapan :

- #eadaan umum ang memungkinkan : Hb * 10 grE$tekanan darah baik$ tidak demam

- ,ilakukan pemeriksaan laboratorium :

Hb$ trombosit$ lekosit$ ibrinogen$ 'aktuperdarahan$ 'aktu pembekuan

" ;indakan :- #uretase vakum$ atau

- ,ilatasi dan kuretase

ada kehamilan lebih dari 1 minggu

1" emberian oksitosin secara seri $ oksitosin unitI> $ diberikan setiap 30 menit$ maksimal % kali

" ;etes oksitosin 10 unit dalam 200 cc dekstrose

2E$ mulai 0 tetes per menit$maksimal %0 tetes permenit

3" reparat prostaglandin4" +ila diperlukan$ untuk membantu pembukaan

serviks dapat dilakukan pemasangan batang laminaria1 !am sebelumna

2" +ila masih terdapat sisa !aringan dilakukan

kuretase"

I" #DA?/IA8 8?A?;I#

ampai saat ini penakit ang disebabkan kelainangenetik masih merupakan problem dan tantangan dunia

kedokteran pada umumna$ termasuk masarakat$ keluargamaupun individu" +erkat pengembangan tehnologi dankema!uan ilmu pengetahuan identiikasi$ pencegahan$

pengendalian dan pengobatan penakit genetis terusdigalakkan"

alah satu penun!ang guna membantu mengatasimasalah penakit genetis ialah #onseling8enetis"

#onseling genetis adalah nasehat ang diberikan kepadaibu hamil ang mempunai kecenderungan atau beresiko

tinggi untuk melahirkan bai dengan kelainan kongenital",alam konseling genetis dilaksanakan pemberian inormasitentang resiko dari munculna dan kemunculan kembali

penakit genetis$ dan kalau mungkin mengambil tindakanuntuk mengubah atau memperbaiki resiko tersebut";u!uanna adalah :

1" >emberi nasehat kepada ibu hamil sertamemberi keterangan atau !a'aban tentang

resiko rekurensi terhadap penakit herediterserta kelainan-kelainan ang diturunkan secaragenetis"

" >empersiapkan para tenaga medis untukmenerangkan kemungkinan ang ter!adi sesuai

dengan kelainan ang dapat diturunkan secaragenetis

3 " >engurangi dalam arti mereduks i a tau

mencegah kelainan-kelainan genetis$ supaatidak dapat diturunkan

- 10 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

11/17

4" >emberi !alan keluar untuk menelesaikanmasalah"

enakit genetis adalah semua gangguan tubuh angmempunai dasar kelainan genetis" enakit genetis dapat

dibagi men!adi beberapa kelompok berdasarkan pola

pe'arisan penakit tersebut" ,engan cara mengetahui halini akan dapat dilaksanakan konseling genetis"

#onseling genetis diberikan kepada :1" Banita hamil ang berusia lebih dari 32 tahun"

+erdasarkan kepustakaan dikatakan bah'a'anita hamil diatas 32 tahun mempunai resikotinggi mempunai anak dengan kelainan

kromosom" >isalna trisomi 13$ 17$ atau 1atau kelainan kromosom seks seperti ;urnerOssndrom (42 ND)$ #lineelterOs sndrome(46

NNJ)" ,ari keseluruhan resiko ter!adina ,o'nsndrom 1 banding 700 kelahiran hidup"

>eningkat sampai 1 : 300 kelahiran hidup bagi'anita usia 32 sampai 39 tahun dan sekitar 1 :70 bagi 'anita usia 40-42 tahun"

" ernah melahirkan anak dengan kelainankongenital"

3" i'aat keluarga ang mempunai kelainanba'aancacat ba'aan" +ila dalam suatukeluarga terdapat lebih dari satu orang dengan

kelainan genetis$ berarti keluarga inimempunai banak gen ang sama" +ila

terdapat dua orang dengan kelainan ang samadidalam suatu keluarga$ maka resiko untuk anak

berikutna men!adi lebih besar daripada

biasana"4 " erka'inan konsanguinitas " >enurut ?mer

(1962)$ dalam penelitianna didapati kenaikan

mortalitas pada postnatal$ dan rekuensi kelainankongenital ang sangat berarti "

2" ?tnis tertentu ang cenderung mempuna ikelainan tertentu" Insidensi penakit ;a-sach lebih

banak pada orang Jahudi$ sedangkan ;alasemia

laCim di!umpai pada orang-orang ang berasal dari>editerania"

%" ernah terpapar dengan bahan-bahanteratogenik" +ahan-bahan teratogenik merupakanactor dari luar selain actor keturunan(genetic) ang

dapat menebabkan kecacatan pada bai ang lahir";erdir i dar i 1. Agen-agen infektif : ubella

( malormasi pada mata$ telinga bagian dalam$ dan

!antung)$ itomegalovirus ( mikroseali$ perkapuranotak$ kebutaan)$ Herpes simpleks ( mikroseali$

mikrotalmus$ retardasi mental)$ ;oksoplasmosis( hidrosealus)$ iilis ( tuli congenital)" 2. Radiasi:

eek radiasi pengion menebabkan mikroseali$ spina

biida$ kebutaan" 3" Kimia (obat-obatan): talidomide( &melia$ meromelia)" 4. Hormon : dietilstilbesterol

(kelainan ungsi reproduksi)""eeriksaan5peeriksaan yang dapat dilakukan :

1. Analisis Krooso

emeriksaan ini dapat dilakukan se!ak usia kehamilan1%-17 minggu karena pada saat ini sudah terdapat sel

!anin untuk dikultur ang diambil dari cairan amnion(amniosentesis)" ,engan karotipe dapat

diketahuiadana kelainan kromosom seperti trisomi 13$17$ atau 1(,o'n sndrome) atau kelainan kromosomseks seperti ;urnerOs sndrom (42 ND)$ #lineelterOs

sndrome(46 NNJ)"

2. Seru Maternal Al%a &eto "rotein 6SMA&"7

>erupakan protein spesiik ang diproduksi oleh !anin"ada mulana protein ini diproduksi dalam olk sac$ dan

pada akhir trimester pertama hampir sebagian besarberasal dari hepar &= dapat ditemukan dalam serum!anin$ cairan amnion$ dan darah ibu" etelah usia

kehamilan 13 minggu$ kadarna dalam cairan amniondan serum !anin akan menurun dengan cepat$ sedangkan

kadar dalam serum maternal terus meningkat sampai

akhir kehamilan" #adar -=etoprotein dalam cairanamnion$ serum maternal ataupun keduana dapatmenalami kenaikan pada berbagai macam keadaan :

a" #elainan kongenital seperti : anenseal$ obstruksiesoagus$

neural tube deect$ deek dinding abdomen teratomasakrokoksigeus$ nerosis congenital$ sindroma ;urner$

isoimunisasi resus "

b" &dana perdarahan etomaternal dimana darah !anin

masuk kedalam sirkulasi ibu"

3. Biopsi vili korialis;u!uan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahuikelainan sitogenetik$ analisa ,A&$ dan pemeriksaan

biokimia'i" ,engan bantuan ultrasonograi$ pemeriksaan

ini dapat dilakukan pada minggu ke-9 hingga ke-11kehamilan$ sehingga merupakan alternati dari

amniosentesis ang baru dapat dilakukan pada mingguke-12 hingga ke-0 kehamilan" ,engan kesempatan

pemeriksaan secara lebih dini$ diagnosa kelainan genetic

dapat ditegakkan lebih a'al sehingga bila terdapatindikasi untuk mengakhiri kehamilan dapat dilakukan

dengan risiko minimal terhadap ibu" esiko abortusspontan masih belum diketahui$ tetapi bias lebih tinggi

dibanding amniosentesis$ selain itu dapat ter!adi ineksimaternal ang berat"

4. 8ltrasonogra%i 68S)7

,engan 8 saat ini sudah dapat dideteksi

adana kelainan struktur !anin sebelum kehamilan 0minggu" emeriksaan biasana dilakukan secara serial"- Hidrosealus :

,iagnosis hidrosealus dapat ditegakkan bila padakehamilan 17 mingu atau lebih di!umpai ratio .entrikel

lateral dan /ebar hemiser (.H) lebih dari 0$2"- &nensealus : dapat dideteksi se!ak usia kehamilan 1

minggu dengan gambaran ang spesiik berupa tidak

terlihatna bagian puncak kepala !anin"- >ikrosealus : bila ukuran lingkar kepala diba'ah 3

,eviasi standar- ?nsealokel : biasana disertai hidrosealus- pina biida : memberikan gambaran ang spesiik$

gambaran parallel vertebra didaerah deek akan berubah dan terlihat sebagai garis divergen$ menerupai huru J

- ;horaks : kelainan paru$ !antung$ hidrotoraks- &bdomen : obstruksi traktus gastrointestinal$ omalokel$ hernia umbilikalis$ hernia diagragma"

- olikistik gin!al

- ?kstremitas : okomelia$ d'arisme$ dll"

II. ",N-AKI! 9AN!8N) "A(A K,/AMILAN

=rekuensi penakit !antung dalam kehamilan kira-kira 1 4E" ,i Indonesia$ angka kematian ibu akibat

penakit !antung dalam kehamilan berkisar antara 1 E"

enakit !antung rematik merupakan !enis penakit !antungterbanak$ dan lebih dari 90E biasana dengan kelainan

katup mitral (stenosis katup mitral)$ disusul penakit!antung kongenital dan penakit otot !antung"

- 11 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

12/17

asien dengan penakit !antung biasana dibagi dalam 4golongan" #lasiikasi ungsional ang dia!ukan oleh Ae'

Jork Heart &ssociation adalah:#las I : &ktivitas tidak terganggu (tidak usah membatasi

kegiatan isik)"

#las II : &ktivitas isik terbatas$ namun tak ada ge!ala saat

istirahat (bila melakukan aktiitas isik maka terasacapai$ !antung berdebar-debar$ sesak naas atauter!adi angina pektoris)"

#las III : &ktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalaubeker!a sedikit sa!a merasa capai$ sesak naas dll)"

#las I. :Baktu istirahat sudah menimbulkan keluhan(memperlihatkan ge!ala-ge!ala dekompensasio

'alaupun dalam istirahat)"

enakit !antung ang berat dapat menebabkan

partus prematurus atau kematian intrauterin karenaoksigenasi !anin terganggu" ,engan kehamilan peker!aan

!antung men!adi sangat berat sehingga klas I dan II dalam

kehamilan dapat masuk ke dalam klas III atau I."?tiologi kelainan !antung dapat primer maupun

sekunder" #elainan primer akibat kelainan kongenital$

katup$ iskemik dan kardiomiopati" edangkan sekunderakibat penakit lain seperti hipertensi$ anemia berat$ dll"

&" &A&>A?I.ada pasien tanpa ri'aat penakit !antung

sebelumna$ harus ditanakan mengenai ri'aat demamrematik atau penakit-penakit lainna ang berhubungan

dengan penakit !antung seperti demam scarlet$ sistemiklupus eritematosus$ penakit paru-paru$ penakit gin!al$diteri atau pneumonia$ ri'aat pera'atan di umah sakit

dan ri'aat operasi besar sebelumna"erlu ditanakan !uga mengenai tanda-tanda dan

ge!ala penakit !antung seperti sianosis pada 'aktu lahiratau 'aktu aktivitas$ Ps@uattingQ pada masa kanak-kanak$ineksi saluran napas berulang$ gangguan irama !antung$

dispnu pada saat istirahat atau aktiitas$ batuk-batuk lama$hemoptisis$ asma$ neri dada$ ri'aat keluarga dengan

penakit !antung dan kelainan-kelainan kongenital"

+" ?>?I#&&A =II#"

ada pemeriksaan isik perlu dievaluasimengenai +erat +adan dan ;inggi +adan$ kelainan pada

'a!ah$ !ari-!ari dan tubuh ang menun!ukkan kelainankongenital dan perubahan-perubahan pada kulit seperti

sianosis$ pucat$ angioma$ antelasma$ dan anthoma";ekanan darah harus diukur secara hati-hati dengan cu

ang sesuai$ kalau perlu pada kedua lengan dan pada

beberapa posisi" ,enut nadi radial harus dinilai dengancermat$ pada &orta Insuisiensi dapat di!umpai denut ang

kollaps (5ollapsing pulse)$ denut ang lemah pada cardiacoutput ang rendah$ pulsus alternans atau pulsus

paradoksus"

Inspeksi pada kepala dan 'a!ah untuk mencariadana tanda-tanda kelainan kongenital$ pengukuran .

dan penilaian denut karotid dan kelen!ar throid" Inspeksidan palpasi pada dada untuk mencari adana kelainan

bentuk dinding toraks seperti pectus ecavatum$ precordialbulging$ denut apeks kordis$ thrill" ada auskultasi perludinilai buni !antung I$ II$ III$ I.$ murmur !antung$ opening

snap$ gallop dsb" elan!utna !uga perlu dilakukanpemeriksaan pada paru-paru$ abdomen dan ekstremitas

serta sistim-sistim organ tubuh lainna"

C. !"!R#K$AAN !N%N&AN'1" /aboratorium rutin$ seperti hematologis$ kimia

darah$ gula darah$ dsb"

" ?#8$ bila perlu dapat dilakukan monitor 4 !am"3" honokardiogram$ untuk menilai buni !antung

dan murmur"

4" ?kokardiograi"2 " /ain- lain $ sepert i kultur t enggorok ( throat

culture)$ 5-reactive protein$ &;D$ kultur darah"," ,I&8ADI,iagnosis biasana dapat ditegakkan bila ditemukan

adana satu diantara ge!ala-ge!ala berikut :1" +ising diastolik$ presistolik$ atau bising !antung

terus-menerus" +ising !antung ang na rin g$ te rutama bila

disertai thrill

3 " embesaran !antung ang !elas pada gambaranoto toraks

4" &ritmia ang berat"#adang-kadang penakit !antung dalam

kehamilan baru diketahui kalau sudah ter!adi

dekompensasio seperti adana sesak naas$ sianosis$ edemaatau ascites"

E. PENANGANAN

ada penderita penakit !antung diusahakan

untuk membatasi penambahan berat badan ang berlebihan$

anemia secepat mungkin diatasi$ ineksi saluran pernaasanatas dan preeklampsia sedapat-dapatna di!auhkan karenasangat memberatkan peker!aan !antung"

aat-saat berbahaa adalah pada :1" #ehamilan 7 3 minggu karena merupakan

puncak hemodilusi$sehingga beban !antung akan

bertambah"" artus kala II karena venous return ang

meningkat saat mengedan3" etelah kala III selesai$ dan masa postpartum

sebagai akibat kembalina cairan tubuh ke

dalam sistim sirkulasi sehingga beban !antungbertambah berat" emasangan gurita dankantong pasir di dinding perut dapat dilakukan

untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasididaerah abdominal"

&" #?/& I ,&A IImumna penderita dapat meneruskan

kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkanpervaginam" Aamun tetap harus di'aspadai ter!adina

gagal !antung pada kehamilan$ persalinan dan nias" =aktorpencetus utama ter!adina gagal !antung adalahendokarditis$ oleh karena itu semua 'anita hamil dengan

penakit !antung harus sedapat mungkin dicegah ter!adinaineksi terutama ineksi saluran napas atas "

,alam penanganan penakit !antung selamakehamilan terdapat 4 hal ang perlu diperhatikan$ aitu :

1" 5ukup istirahat ( 10 !am istirahat malam$ R !am setiapkali setelah makan ) dan hana peker!aan ringan angdiiCinkan"

" Harus dilakukan pencegahan terhadap kontak denganorang-orang ang dapat menularkan ineksi saluran

naas atas$ merokok$ penggunaan obat-obat angmemberatkan peker!aan !antung"

3" ;anda-tanda dini dekompensasio harus cepat

diketahui$ seperti adana batuk$ ronki basal$ dispnoedan hemoptoe"

- 1 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

13/17

4" ebaikna pasien masuk rumah sakit minggusebelum persalinan untuk istirahat"

ersalinan biasana pervaginam$ kecuali ada indikasi

obstetri untuk seksio sesarea" enggunaan teknik analgesia

untuk menghilangkan neri persalinan sangat dian!urkan$ang umum dipakai adalah analgesia epidural" &pabila

akan dilakukan seksio sesarea$ kebanakan klinikusmenukai analgesia epidural namun penggunaan harus hati-

hati pada hipertensi pulmonar" &nestesi umum dengantiopental$ suksinil kolin$ AD dan 30 E D !ugamemberikan hasil ang memuaskan"

+eberapa hal penting ang perlu diperhatikan padapersalinan pervaginam adalah :1 Ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan

dada ditinggikan) dan miring ke kiri" enolong persalinan harus memberikan pendekatan

psikologis supaa ibu tetap tenang dan merasa aman"3 ntuk mencegah timbulna dekompensasio kordis

sebaikna dibuat datar penga'asan khusus untuk

mencatat nadi dan pernapasan secara berkala (tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap his$ dalam

kala I setiap10-12 menit dan dalam kala II setiap 10menit" &pabila terdapat peningkatan denut nadi lebihdari 112 mt atau peningkatan respirasi lebih dari 7

mt dan disertai dispnu merupakan tanda-tanda dinikegagalan ventrikel$ dan pasien perlu diberikan

morin$ digitalis$ oksigen dan diuretik)"4 +ila dibutuhkan oksitosin$ berikan dalam konsentrasi

tinggi (0 ltr) dengan tetesan rendah dan

penga'asan keseimbangan cairan"2 Aeri persalinan dapat diatasi dengan pemberian obat

seperti ;ramadol 100 mg supositoria$ pethidin 20 mg

I>$ atau morphin 10-12 mg I>"% ersalinan kala II biasana diakhiri dengan ekstraksi

orseps atau ekstraksi vakum dan sedapat mungkinibu dilarang mengedan"

6 enanganan kala III dilakukan secara akti$ namun

pemakaian preparat ergometrin merupakankontraindikasi$ karena kontraksi uterus ang

dihasilkan bersiat tonik dengan akibat ter!adipengembalian darah ke dalam sirkulasi sistemikkurang lebih 1 liter"

,alam kondisi sehari-hari$ apabila ditemukanpasien dengan kegagalan !antung maka penanganan a'al

harus mencakup langkah-langkah standar resusitasi$termasuk diantarana:

erhatikan aira* breathing dan +ir+ulation.

+agi ibu hamil$ posisi ang dian!urkan adalah

setengah duduk miring ke kiri$ untuk mencegah

eek hipotensi akibat penekanan vena cavainerior oleh uterus gravidarum"

emberian >orin petidin$ S +loker atau

diuretik" ,igitalisasi"

&ntibiotika untuk proilaksis terhadap

endokarditis"

B. KELAS III DAN IV+ila seorang ibu hamil dengan kelainan !antung

kelas III dan I. ada dua kemungkinan penatalaksanaan

aitu : terminasi kehamilan atau meneruskan kehamilandengan tirah baring total dan penga'asan ketat$ dan ibu

dalam posisi setengah duduk"

#elas III sebaikna tidak hamil$ kalau hamilpasien harus dira'at di umah akit selama kehamilan$

persalinan dan nias$ diba'ah penga'asan ahli penakitdalam dan ahli kebidanan$ atau dapat dipertimbangkan

untuk dilakukan abortus terapeutikus" ersalinanhendakna pervaginam dan dian!urkan untuk sterilisasi"

#elas I. tidak boleh hamil" #alau hamil !uga$

pimpinan ang terbaik ialah mengusahakan persalinanpervaginam"

5" ?A8&B&&A AI=&enga'asan nias sangat penting diperhatikan$

mengingat kegagalan !antung dapat ter!adi pada saat nias$'alaupun pada saat kehamilan atau persalinan tidak ter!adi

kegagalan !antung" #omplikasi-komplikasi nias seperti

perdarahan post partum$ anemia$ ineksi dan tromboemboliakan lebih berbahaa pada pasien-pasien dengan penakit

!antung"

ebaikna penderita penakit !antung dira'at di

rumah sakit sekurang-kurangna 14 hari setelahmelahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demitahap serta diberi antibiotika untuk men+egah endokarditis"

/aktasi dibolehkan bagi 'anita ang sanggupsecara isik$ namun bagi penderita penakit !antung kelas

III dan I. tetap dilarang untuk menusui"

?D,#I

,alam konseling prakonsepsi$ kepada calon ibu

hamil dan partnerna harus diberikan pen!elasan ang

meneluruh tentang kondisi penakit !antung ang dialamidan risiko-risiko ang akan ter!adi dalam kehamilanna"

#epada pasien !antung kelas I dan II angmenginginkan kehamilan$ harus dilakukan optimalisasi

kondisi !antung sehingga komplikasi ang dapat ter!adidapat diminimalisasi" edangkan bagi pasien dengan kelasIII dan I. dian!urkan untuk tidak menikah$ atau bila

menikah dian!urkan menghindari kehamilan" &pabila telahter!adi kehamilan sangat dian!urkan untuk dilakukanterminasi kehamilan$ sebaikna sebelum minggu ke 1

dimana risikona masih minimal"#onseling tentang kontrasepsi selama konseling

prakonsepsi harus mencakup keseluruhan inormasi tentangmetode kontrasepsi ang tersedia serta eek samping angdapat ditimbulkan" ecara umum preparat hormonal kurang

disukai$ oleh karena resiko tromboemboli ang dapatter!adi" Aamun pemberian preparat progestin parenteral

masih dian!urkan"

III" ;?DI I>AD/D8I ??#/&>I+eberapa teori ang diduga sebagai penebab preeklampsiaantara lain :

1" =enomena immunologis ( ter!adi insuisiensiproduksi blo+king antibod)

" erusi plasenta ang bertambah

3" erubahan reaktiitas pembuluh darah4" #etidakseimbangan antara prostasiklin dan

tromboksan2" etensi garam dan air%" >enurunna volume intravaskuler

6" >eningkatna iritabilitas 7" Iskemia pada uterus

=aktor tersebut saling berkaitan satu dengan ang lainnadalam proses ter!adina preeklampsia eklampsia" ,ari

berbagai pengamatan preeklampsia banak ter!adi pada

'anita dengan :- ;erdapatna vili khorialis dalam !umlah banak

(hiperplasentosis)$ seperti pada kehamilan kembar ataupada mola hidatidosa"- ertama kali kontak denga vili khorialis

- >emiliki risiko penakit pembuluh darah

- 13 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

14/17

- >emiliki actor predisposisi genetic untuk ter!adinapreeklampsia"

;?DI I>>AD/D8I ,&/&> ??#/&>I&isiko hipertensi dalam kehamilan meningkat

pada keadaan-keadaan ang menebabkan menurunna

Pblocking antibodQ terhadap antigen plasenta" #eadaan inidapat ter!adi pada :

- keadaan kurang eektina immunisasi seperti kehamilanpertama$

- terapi immunosupresi untuk melindungi cangkok gin!alselama kehamilan$ atau- bila lokasi antigen plasenta lebih luas dibandingkan

dengan !umlah antibod misalna pada kehamilanganda"

;eori immunologik ini dapat menerangkan

tenteng sebab !arangna ke!adian preeklampsia angrekuren" Hal ini dapat diterngkan bah'a proses kehamilan

merupakan suatu proses$ dimana pada kehamilan angpertama kalai akan timbul reaksi immunolog dan akantimbul memori immunologi untuk reaksi berikutna" ada

kehamilan pertama akan ter!adi desensitisasi sistimimmunologik terhadap adana gen asing$ sehingga gen

asing ang akan dating pada kehamilan berikutna tidakmenimbulkan reaksi immunologik ang terlalu kuat" isikoter!adina preeklampsia pada kehamilan berikutna relati

kecil" ;etapi bila ibu menikah lagi dengan orang lain$ makaakan muncul gen asing baru ang belum dikenali oleh

sistim immun ibu$ sehingga kemungkinan ter!adipreeklampsia akan lebih besar"

IA;?I I;I> I>>AD/D8I ,&/&>??#/&>I&

ecara garis besar terdapat interaksi

immunologi ang berperan terhadap ter!adinapreeklampsia :

1" istim immunologi !aringan mukosa$ dan" eranan reaksi hipersensitiitas

1" istim immunologi !aringan pada preeklampsia"

>enurut ,ekker ang dikutip oleh 5unninghammembuktikan bah'aaktifitas seks oral sebelum kehamilan

dapat memproteksi preeklampsia$ dan disimpulkan bah'ater!adi proses adaptasi dari antigen paternal" ,emikian !uga

pada 'anita ang telah menikah teta,i tidak hamil dulu$

risiko ter!adina preeklampsia lebih rendah dari pada'anita ang langsung hamil" Hal ini berhubungan dengan

keadaan bah'a permukaan mukosa saluran cerna$ saluran

napas dan saluran kemih berhubungan dengan toleransiimmunologi" ;oleransi mukosa berpotensi untuk

menurunkan risiko preeklampsia sesudah terpaparnasaluran cerna secara rekuren dengan sperma aah"

roses immunitas pada !aringan mukosa

merupakan sistim tersendiri$ 'alaupun merupakansubsistim dari immunitas tubuh" aringan mukosa

mengandung !aringan limoid ang merupakan suatukesatuan ang termasuk dalam >ucosa &ssociated

/imphoid ;issue (>&/;)"+erkembangna pengetahuan tentang respon

immun melalui saluran cerna dimulai oleh +esredka (196)

dengan keberhasilanna menerapkan pengalaman padahe'an percobaan dalam melakukan immunisasi melaluimulut pada penakit disentri dan tius"

olimer Immunoglobulin & (Ig &) dankomponen sekresi (5) merupakan kunci dalam komponen

humoral immunitas mukosa" olimer Ig & diproduksi olehsel plasma submukosa" truktur Ig & seperti !ugaimmunoglobulin ang lain memiliki 4 rantai subunit

monomer polipeptida" ada u!ung rantai a terdapatkepan!angan ang mengandung sistein$ sehingga

memungkinkan pengikatan oleh sulida$ membentukpolimer Ig &" embentukan polimer Ig & ini sangatmenentukan pengikatan dengan reseptor pada epitel ang

disebut komponen sekresi (secretor component 5)"olimer Ig & dan pentamer Ig > berikatan dengan 5 pada

permukaan basolateral dari sel epitel$ dan kemudianditransport menu!u permukaan lumen$ dimana !aringanekstrasel dari 5 terpisah dari transmembran"

5 ekstrasel ( suatu glikoprotein berukuran 67kilo,alton ) dilepaskan dalam lumen$ berikatan dengan Ig& sebagai sekret-Ig (s Ig &) atau sebagai 5 bebas" 5

akan memproteksi polimer Ig & dari degradasi proteolitik"5 dalam serum berikatan dengan polimer Ig &

melalui ikatan disulida" #adar 5 dan Ig & dalam serummeningkat selama kehamilan" ,alam suatu penelitiankadar total 5 selama kehamilan$ pada 'anita ang

mengalami hipertensi dalam kehamilan ditemukanpeningkatan a'al kehamilan" ;etapi penelitian tersebut

tidak membedakan antara preeklampsi dengan hipertensidalam kehamilan ang lain" enelitian lain melaporkantentang !umlah 5 bebas ang menurun pada 'anita

dengan preeklampsia"ada orang ang merokok terdapat peningkatan

s Ig & dalam serum" #emudian dalam penelitian lan!ut

tentang hubungan antara preeklampsia$ 5 dan merokokdiperoleh hasil adana hubungan antara kadar 5 serum$

merokok dan preeklampsia" umlah 5 meningkat pada'anita ang merokok dibanding pada 'anita ang tidak

merokok" ,iantara 'anita perokok$ kadar 5 pada

penderita preeklampsia lebih rendah dari pada angnormotensi" ,isini menun!ukkan bah'a merokok

berhubungan dengan rendahna prevalensi preeklampsia">ekanisme eek proteksi dari merokok dan

bagaimana merokok dapat meningkatkan kadar 5 belumdiketahui secara pasti" Hana melalui data penelitiantersebut didapatkan kemungkinan tinggina kadar 5 dapat

memproteksi ter!adina preeklampsia$ 5 berperananproteksi dalam immunitas mukosa"

#omponen sekresi (5) dihasilkan oleh sel

epitel saluran napas$ saluran kemih$ hepatosit$ kandungkemih$ gin!al dan !aringan mammae" elama kehamilan

terdapat peningkatan kadar 5 serum kali lipat se!akkehamilan 7-13 minggu sampai akhir kehamilan" +elumdiketahui secara pasti kenapa ter!adi peningkatan kadar 5

ini" ?strogen dan beberapa sitokin mempengaruhi sintesa5"

;oleransi oral sudah dianggap sebagai suatumekanisme untuk proteksi terhadap ter!adina

preeklampsia" #ontak dengan sperma pasangan melalui

saluran genital ataupun saluran cerna berhubungan denganrendahna prevalensi preeklampsia" ,alam toleransi oral

sel ;H3 atau sel ; dengan reseptor gd secara keseluruhanmensupresi respon immun untuk antigen tertentu" el ;dengan reseptor gd terdapat pada desidua" Balaupun

toleransi oral merupakan proses primer P;-cell mediatedQ$tetapi dapat ter!adi perubahan terhadap respon Ig &" el ; H3 secara predominan menimbulkan perubahan Pgro'th

actor bQ$ ang menstimulasi kadar 5 pada sel epitel dandalam ikatanna dengan interleukin (I/-) atau

interleukin 2 (I/-2)$ mempengaruhi peningkatan produksiIg & pada sel plasma" #adar 5 serum tidak dapat diukurdalam konteks toleransi mukosa"

" eranan reaksi hipersensitiitas dalam ter!adina

preeklampsiecara umum dikatakan bah'a sistim

immunitas merupakan suatu sistim pertahanan terhadap

invasi benda asing$ baik eksogen maupun endogen" ikater!adi penimpangan respon immun dari ang semestina

maka akan timbul kerusakan !aringan" enimpangan ang

- 14 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

15/17

memba'a kerusakan tersebut d inamakanHI??AI;I=I;&" ,ikenal 4 !enis reaksi

hipersensitiitas ( eaksi anailaktik$ reaksi hipersensitiitassitotoksik$ hipersensitiitas kompleks antigen-antibodi dan

reaksi hipersensitiitas tipe lambat )"

ada reaksi anailaktik ge!ala ang timbuldisebabkan oleh adana substansi akti (mediator) ang

dihasilkan oleh sel mediator aitu sel basoil dan mastosit"el mediator pertama ang dihasilkan adalahHistamin dan

a+tor kemotaktik(=aktor #emotaktik ?osinoil dan =aktor#emotaktik Aeutroil)" >ediator kedua ang dilepaskanadalah mediator ang dihasilkan secara tidak langsung

melalui pelepasan asam arakidonat dari molekul-molekulosolipid membran sel" &sam arakidonat merupakansubstrat untuk macam enCim aitu iklooksigenase dan

/ipooksigenase" &ktiitas enCim siklooksigenase akanmenghasilkan bahan-bahan rostaglandin dan

romboksan$ ang sebagian dapat menebabkan reaksiradang dan mengubah tonus pembuluh darah" >ediatorketiga aitu !enis He,arin* Kemotri,sin dan aktor

#nflamasi Anafilaktik" >ediator !enis ketiga ini terikat eratdengan matriks proteoglikan ang akan terlepas apabila ada

kenaikan Aa5l",alam suatu kehamilan normal akan terdapat

peningkatan plasma renin$ angiotensin$ aldosteron dan akan

ter!adi penurunan resistensi sistim pembuluh darah" Banitaang hamil memiliki resistensi terhadap eek angiotensin

II$ dan resistensi ini tergantung pada produksiprostaglandin" emberian prostaglandin ?dan prostasiklin(8I) menurunkan eek penekanan dari angiorensin II"

rostasiklin merupakan suatu Cat ang menebabkanvasodilatasi$ dan sangat poten menghambat agregasitrombosit" rostasiklin diproduksi pada epitel pembuluh

darah melalui metabolisme asam arakidonat"ada penderita preeklampsia tidak terdapat

resistensi terhadap angiotensin II" Hal ini ter!adi karenamenurunna produksi prostasiklin" >enurunna produksi

prostasiklin ini karena !umlah ang dihasilkan oleh plasenta

berkurang$ bukan karena berkurangna kemampuan asamarakidonat untuk menghasilkan prostasiklin" roduksi

prostasiklin oleh plasenta berkurang karena adanahipoksia$ hal ini dapat disebabkan oleh adana prosesatherosis akut sehingga ter!adi pengurangan aliran

intervilli" enurunan produksi prostasiklin secara relatiakan meningkatkan pengaruh tromboksan" ;romboksan &(; &) diproduksi oleh metabolisme asam arakidonat

trombosit" ;romboksan berpotensi menebabkan agregasitrombosit dan vasokonstriksi" ada preeklampsia terdapat

dominasi dari tromboksan$ sehingga pada mikrosirkulasiakan ter!adi vasokonstriksi dan agregasi trombosit$

kemudian ter!adi iskemi okal dan deposit trombosit"

aringan plasenta !uga menghasilkan tromboksan dan akanmeningkat produksina pada preeklampsia" roteinuri

progresi pada preeklampsia dapat timbul karenabanaknatromboksan ang diproduksi" Hipoalbumin akan

menurunkan 'aktu paruh prostasiklin$ dan ini akanmempertahankan ter!adina siklus patologik"

I. AN,MIA (ALAM K,/AMILAN

&nemia lebih sering di!umpai dalam kehamilan"Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan

Cat-Cat makanan bertambah dan ter!adi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang"

,arah bertambah banak dalam kehamilan$ang laCim disebut hidramnia atau hipervolemi" &kan tetapi

bertambahna sel-sel darah kurang dibandingakan dengan

bertambahna plasma$ sehingga ter!adi pengenceran darah"ertambahan tersebut berbanding sebagai berikut : plasma

30 E$ sel darah 17 E dan haemoglobin 19 E"+ertambahna darah dalam kehamilan sudah dimulai se!akkehamilan umur 10 minggu dan mencapai puncakna

dalam kehamilan antara 3 dan 3% minggu" eorang 'anitahamil ang memiliki Hb kurang dari 10 g100ml barulah

disebut menderita anemia dalam kehamilan"#arena deisiensi makanan memegang peranan

ang sangat penting dalam timbulna anemia$ maka dapat

diahami ba'a rekuensi itu lebih tinggi lagi di negeri-negeri ang sedang berkembang$ dibandingkan dengannegeri ang sudah ma!u" >enurut penelidikan Hoo 'ie

;!iong rekuensi anemia dalam kehamilan setinggi 17 E$pseudoanemia 26$9 E dan 'anita hamil dengan Hb 1

g100ml atau lebih sebanak 3$% E Hb rata-rata 1$3 gmldalam trimester I$ 11$3 g100 ml dalam trimester II$ dan10$7 g 100 ml dalam trimester III" Hal itu disebabkan

karena pengenceran darah men!adi makin nata denganlan!utna umur kehamilan$ sehingga rekuensi anemia

dalam kehamilan meningkat pula"engaruh anemia dalam kehamilan&nemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik

bagi ibu$ baik dalam kehamilan$ persalinan maupun dalamnias dan masa selan!utna" +erbagai penulit dapat timbul

akibat anemia$ seperti :

1" abortus" partus prematurus

3" partus lama karena inersia uteri4" perdarahan post partum karena atonia uteri

2" sok

%" ineksi$ baik intrapartum maupun postpartum6" anemia ang sangat berat dengan Hb kurang

dari 4 g100 ml dapat menebabkandekompensasi kordis"

Hipoksia akibat anemia dapat menebabkan sok dankematian ibu pada persalinan sulit$ 'alaupun tidak ter!adi

perdarahan"

uga bagi hasil konsepsi anemia dalam kehamilan memberipengaruh kurang baik seperti :

1" kematian mudigah

" kematian perinatal3 " prematurit as

4" dapat ter!adi cacat ba'aan2" cadangan besi kurang"

adi anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial

moriditas serta mortalitas ibu dan anak"

"ebagian aneia dala ke#ailan

Anemia defisiensi besi

&nemia dalam kehamilan ang paling seringdi!umpai ialah anemia akibat kekurangan besi" #ekurangan

ini dapat disebabkan karena kurang masukna unsure besidengan makanan$ karena gangguan resorbsi$ gangguan

penggunaan atau terlampau banakna besi keluar dari

badan$ misalna pada perdarahan" #eperluan besibertambah dalam kehamilan$ terutama dalam trimesterterakhir"

/iagnosis.

,iagnosis anemia deisiensi besi ang berattidak sulit karena ditandai cirri-ciri ang khas bagideisiensi besi$ akni mikrositosis dan hipokromasia" iat

lain ang khas bagi deisiensi besi ialah kadar besi serumrendah$ daa ikat besi serum tinggi$ protoporirin eritrosit

tinggi dan tidak ditemukan hemosiderin (stainable iron)dalam sumsum tulang"era,i

&pabila pada pemeriksaan kehamilan hana Hbang diperiksa dan Hb itu kurang dari 10 g100ml$ maka

'anita dapat dianggap senagai penderita anemia deisiensi

- 12 -

7/24/2019 soal S2 - 2008

16/17

besi$ baik ang murni maupun ang dimoris$ karenatersering anemia dalam kehamilan adalah anemia deisiensi

besi"engobatan dapat dimulai dengan preparat besi

per os" +iasana diberikan garam besi sebanak %00-1000

mg sehari$ seperti sulas-errosus atau glukonas errosus"eranan vitamin 5 dalam pengobatan dengan besi masih

diragukan oleh beberapa penelidik" >ungkin vitamin 5mempunai khasiat untuk mengubah ion erri men!adi ion

erro ang lebih mudah diserap oleh selaput usus" ;etapiparenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahanakan obat besi$ ada gangguan penerapan$ penakit saluran

pencernaan atau apabila kehamilanna sudah tua" +esiparenteral diberikan dalam bentuk erri" ecaraintramuskulus dapat disuntikkan dekstran besi (Imeron)

atau sorbitol besi (ectoer)" Hasilna lebih cepat dicapai$hana penderita merasa neri di tempat suntikan"

ecara intravena perlahan-lahan besi dapat diberikan$seperti errum oksidum sakkaratum (=errigen$ errivenin$roerrin$ .itis)$ sodium dierrat (=erronascin) dan dekstran

besi (Imeron)" &khir-akhir ini Imeron banak !ugadiberikan dengan inus dalam dosis total antara 1000-000

mg unsure besi sekaligus$ dengan hasil ang sangatmemuaskan"

;ransusi darah sebagai pengobatan anemia

dalam kehamilan sangat !arang diberikan$ 'alaupun Hb-na kurang dari % g100ml apabila tidak ter!adi perdarahan"

en+egahan,i daerah-daerah dengan rekuensi kehamilan

ang tinggi sebaikna setiap 'anita hamil diberi sulas

errosus atau glukonas errosus$ cukup 1 tablet perhari"elain itu 'anita dinasehatkan pula untuk makan lebih

banak protein dan saur-sauran ang mengandung

banak vitamin dan mineral"

Anemia megaloblastik&nemia megaloblastik dalam kehamilan

disebabkan karena deisiensi asam olik (pterolglutamic

acid)$ !arang sekali karena deisiensi vitamin + 1/iagnosis

,iagnosis anemia megaloblastik dibuat apabiladitemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darahatau sumsum tulang" iat khas sebagai anemia makrositer

dan hiperkhrom tidak selalu di!umpai$ kecuali bilaanemiana sudah berat"

,iagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaanpenerapan (absorbtion test) dan percobaan pengeluaran

(clearance test) asam olik"era,i

,alam pengobatan anemia megaloblastik dalam

kehamilan sebaikna bersama-sama dengan asam olikdiberikan !uga besi" ;ablet asam olik diberikan dalan dosis

12-30 mg sehari" ikalau perlu$ asam olik diberikan dengansuntikan dalam dosis ang sama"

&pabila anemia megaloblastik disebabkan oleh deisiensivitamin +1 (anemia pernisiosa &ddison-+iermer)$ maka

penderita harus diobati dengan vitamin +1 dengan dosis

100-1000 mikrogram sehari$ baik per os maupunparenteral"

Anemia hipoplastik

&nemia pada 'anita hamil ang disebabkan

karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-seldarah baru$ dinamakan anemia hipoplastik dalamkehamilan"

,arah tepi menun!ukkan gambaran normositer dannormokrom$ tidak ditemukan ciri-ciri deisiensi besi$ asam

olik atau vitamin +1" umsum tulang bersiat normoblastikdengan hipoplasia eritropoesis ang nata"?tiologi anemia hipoplastik karena kehamilan hingga kini

belum diketahui dengan pasti$ kecuali ang disebabkanoleh sepsis$ sinar oentgen$ racun atau obat-obat" #arena

obat-obat penambah darah tidak memberi hasil$ maka satu-satuna cara untuk memperbaiki keadaan penderita adalahtransusi darah$ ang sering perlu diulang sampai beberapa

kali"

Anemia hemolitik

&nemia hemolitik disebabkan karenapenghancuran sel darah merah brlangsung lebih cepat dari

pembuatanna" ecara umum anemia hemolitik dapatdibagi dalam golongan besar akni :1" golongan ang disebabkan oleh aktor

intrakorpuskuler$ seperti pada sterositosis$eliptositosis$ anemia hemolitik herediter$ thallasemia$

anemia sel sabit$ hemoglobinopati 5$ ,$ 8$ H$ I danparosmal nocturnal haemoglobinuria$ dan

" golongan ang disebabkan oleh actor

ekstrakorpuskuler$ seperti pada ineksi (malaria$sepsis$dsb)"

8e!ala-ge!ala ang laCim di!umpai ialah ge!ala-ge!alaproses hemolitik$ seperti anemia$ hemoglobinemia$

hemoglobinuria$ hiperbilirubinemia$ hiperurobilinuria dansterkobilin lebih banak dalam eses"

umsum tulang menun!ukkan gambaran normoblastik

dengan hiperplasia ang nata$ terutama sistimeritropoetik"=rekuensi anemia hemolitik dalam kehamilan

tidak tinggiengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan

tergantung pada !enis dan beratna" Dbat-obat penambahdarah tidak memberi hasil" ;ransusi darah ang kadang-kadang diulang beberapa kali$ diperlukan pada anemia

berat untuk meringankan penderitaan ibu dan untukmengurangi bahaa hipoksia !anin" plenektomi dian!urkan

pada anemia hemolitik ba'aan dalam trimester II atau III"

ada anemia hemolitik ang diperoleh harus dicaripenebabna" ebab-sebab itu harus disingkirkan$ misalna

pemberian obat-obat ang dapat menebabkan kelumpuhansumsum tulang harus segera dihentikan"

. BA-I B,A! BA(AN LA/I ,N(A/ (ANI8)

+ai dengan berat badan lahir rendah adalah bai anglahir dengan berat badan < 200 gr$ terbagi atas :

1" >asa kehamilan kurang dari 36 minggu dengan

berat ang sesuai ( masa kehamilan dihitungmulai dari hari pertama haid terakhir dari haid

ang teratur )" +ai small or gestational age (8&) aitu$ bai

ang beratna kurang dari berat semestina

menurut masa kehamilanna (kecil untuk masakehamilan G #>#)

ntuk menentukan apakah bai baru lahir itu prematur

(sesuai masa kehamilan G >#)$ matur normal$ #># ataubesar untuk masa kehamilan (+>#) dapat dipakai tabel

groth +harts of eight against gestation.ada tabel iniberat bai matur normal dan bai prematur (>#) terletakdiantara 10thpercentile dan 90thpercentile" ada bai #>#

beratna diba'ah 10thpercentile" +ila berat bai diatas 90 thpercentile ia disebut hea0 for datesatau +>#"

5iri-ciri dan masalah kedua bentuk ++/ (># dan#>#) ini berbeda-beda" Dleh karena itu perlu diketahuiumur kehamilan dengan mengetahui hari pertama haid

terakhir$ buni !antung pertama ang dapat didengar(kehamilan 17- minggu)$ etal @uickening (kehamilan

1%-17 minggu)$ tinggi undus dan etal ultrasound :

- 1% -

7/24/2019 soal S2 - 2008

17/17

diameter biparietal atau bila diduga #># rasio lingkarkepala terhadap lingkaran perut harus dinilai" ecara klinik

umur kehamilan dapat diketahui dengan mengukur beratlahir$ pan!ang badan$ lingkaran kepala (occipito-rontal

circumerence) atau dengan cara +allard dkk" Jang

menggunakan kriteria neurologik dan kriteria isikeksterna"

BA-I K,CIL MASA K,/AMILAN 6KMK7 ; I8)

+anak istilah ang digunakan untuk

menun!ukkan bah'a bai #># ini menderita gangguanpertumbuhan didalam uterus (intrauterine gro'thretardation G I8) seperti pseudoprematur$ small or

dates$ dismatur$ etal malnutrition sndrome$ chronic etaldistress$ I8 dan small or gestational age (8&)"

+atasan ang dia!ukan oleh /ubchenco (19%3) adalahbah'a setiap bai ang berat lahirna sama dengan ataulebih rendah dari 10thpercentile untuk masa kehamilan

pada ,enver intrauterine gro'th curve adalah bai 8&"#urva ini dapat pula dipakai untuk tandard intrauterine

gro'th chart o lo' birth 'eight Indonesian inants"

&da bentuk I8$ aitu :

1"ro,ortionate #%'Ranin ang menderita distress ang lama dimana gangguan

peertumbuhan ter!adi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bai lahir$ sehingga berat$ pan!ang danlingkaran kepala dalam proporsi ang seimbang$ akan

tetapi keseluruhanna masih berada diba'ah masa gestasiang sebenarna" +ai ini tidak menun!ukkan adana'asted oleh karena retardasi pada !anin ini ter!adi sebelum

terbentukna adipose tissue"" ,is,ro,ortionate #%'R

;er!adi akibat distress subakut" 8angguan ter!adi beberapaminggu sampai beberapa hari sebelum !anin lahir" adakeadaan ini pan!ang dan lingkaran kepala normal tetapi

berat tidak sesuai dengan masa gestasi" +ai tampak 'asteddengan tanda-tanda sedikitna !aringan lemak diba'ah

kulit$ kulit kering keriput dan mudah diangkat$ baikelihatan kurus dan lebih pan!ang"ada I8 perubahan tidak hana ukuran pan!ang$ berat

dan lingkaran kepala$ akan tetapi organ-organ didalambadanpun mengalami perubahan$ misalna ,rillen (1962)

menemukan berat otak$ !antung$ paru dan gin!al bertambah

sedangkan berat hati$ limpa$ kelen!ar adrenal dan thmusberkurang dibandingkan bai prematur dengan berat ang

sama" erkembangan dari otak$ gin!al dan paru sesuaidengan masa gestasina"

!#'#aktor ibu: hipertensi dan penakit gin!al ang kronik$

perokok$ penderita diabetes mellitus ang berat$ toksemia$hipoksia ibu ( tinggal di daerah pegunungan$

hemoglobinopati$ penakit paru kronik) giCi buruk$ drugabuse dan peminum alkohol"aktor uterus dan ,lasenta 3kelainan pembuluh darah (hemangioma)$ insersi tali pusat

ang tidak normal$ uterus bikornis$ inark plasenta$transusi dari kembar ang satu ke kembar ang lain$sebagian plasenta lepas"aktor anin 3ganda$ kelainan

kromosom$ cacat ba'aan$ ineksi dalam kandungan(toksoplasmosis$ rubella$ sitomegalovirus$ herpes$ siilis

;D5H)"enebab lain 3keadaan sosial ekonomi angrendah$ tidak diketahui"roblematik bai #># :

1" &spirasi mekonium ang sering diikutipneumotoraks" Ini disebabkan distress ang

sering dialami bai ini dalam persalinan"Insiden Idiopathic respirator distress sndrome

berkurang oleh karena I8 mempercepat

maturna !aringan paru"" sher (1960) melaporkan bah'a 20 E bai

#># mempunai hemoglobin ang tinggi angmungkin disebabkan oleh hipoksia kronik dadalam uterus"

3" Hipoglikemia terutama bila pemberian minumterlambat" &gakna hipoglikemia ini disebabkanoleh berkurangna cadangan glikogen hati dan

meninggina metabolisme bai"4" #eadaan lain ang mungkin ter!adi : asiksia$

prdarahan paru ang massi$ hipotermia$ cacatba'aan akibat kelainan kromosom (sindrom,o'ns$ ;urner dan lainna)$ cacat ba'aan oleh

karena ineksi intrauterine dan sebagaina"

Penatalaksanaan

ada umumna sama dengan pera'atanneonatus umumna$ seperti pengaturan suhu lingkungan$makanan$ mencegah ineksi dan lainna$ akan tetapi oleh

karena bai ini mempunai problematic ang agak berbedadebgan bai lainna maka harus diprhatikan hal-hal berikut

ini :1" emeriksaan pertumbuhan dan perkembangan

!anin intrauterine serta menemukan gangguan

pertumbuhan misalna dengan pemeriksaanultrasonograi" +ila bai lahir memerlukan

pemeriksaan ang lebih lengkap dan kemudiansesuai dengan kelainan ang didapat"

" >emeriksa kadar gula darah dengan detrostiatau di laboratorium" +ila ditemui adanahipoglikemi harus diatasi"

3" emeriksaan hematokrit dan mengobatihiperviskositasna"

4" +ai membutuhkan lebih banak kalori

dibandingkan dengan bai >#"2" >elakukan tracheal-'ashing pada bai ang

diduga akan menderita aspirasi mekonium"

Pengamatan lanjut

+ila bai berat lahir rendah ini dapat mengatasiproblematic ang dideritana$ maka perlu diamatiselan!utna oleh karena bai ini kemungkinan akan

mengalami gangguan pendengaran$ penglihatan$ kogniti$ungsi motor susunan sara pusat dan penakit-penakitseperti hidrosealus$ cerebral pals dan sebagaina"

- 16 -