*MOVEMENT DISORDER (GANGGUAN GERAK)MUH. HAMDANFK UNAIR / RS DR. SOETOMO, SURABAYA.

*Definisi Movement DisorderSindroma kel. neurologik trdr. gerakan berlebihan atau berkurang yg. tidak berkaitan dgn kelemahan atau spastisitas.Gerak berlebihan disebut dyskinesias ( tdk wajar ), hyperkinesia ( berlebihan ) atau involuntary movement, dipakai secara timbal-balik.Gerak berkurang disebut hypokinesia ( amplitudo turun ), bradykinesia ( gerakan lambat ) dan akinesia ( gerakan hilamg )GG terbanyak adalah ok Penyakit Parkinson ( PP/PD) dgn gejala hypokinesia.

*Klasifikasi MD

Hypokinesias :Akinesia/bradykinesia (parkinsonism)Apraxia Blocking (holding) ficsCataplexy and drop attacksCatatonia, psychomotor depression, and obsessional slownessFreezingHesitant gaitsHypothyroid slownessRigidityStiff muscles

*

Hyperkinesias :Abdominal dyskinesiasAkathitic movementsAsynergia/ataxia/dysmetriaAtheosisBallism ChoreaDystoniaHemifacial spasm HyperekplexiaHypnogenic dyskinesia Jumpy stumpsMoving toes and fingersMyoclonusMyokymia and synkinesisMyaorthythmiaParoxysmal dyskinesias.Restless legs.StereotypyTicsTremor

*Patofisiologi Kelainan GBHubungan Sistem DA dengan sistem AK :Reciprocal Inhibition R.MAKR NAK.

Hubungan jalur direct dengan indirect.

*Reciprocal Inhibition R.MAKKeterangan :- Ach: Acethyl CholineDA: Dopamine

Hipokinesia

Hiperkinesia AChDA

Hubungan Jalur Direct-IndirectParkinsonBrain stemSpinal cordVLCORTEX

PUTAMEN

SNc

GPi/SNrGPe

STND2 D1DystoniaNormalVL

*NEUROTRANSMITTER DI GBStriatum menerima saraf aferen dari :Korteks (glutamatergik)SN (Dopaminergik) D1 & D2Pendukulopontis (kolinergik)

Striatum mengeluarkan saraf aferen ke :Jalur direct (Gabanergik)Jalur indirect (Gabaergik & glutamatergik)(+) Excit : GABA, DA (D2), Ach (N).(-) Inhib : Glu, DA (D1), Ach (M)

*Penyakit ParkinsonDefinisi : bagian dr parkinsonisme yg scr patologis ditandai dgn degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra par kompakta (SNc) yg disertai dgn adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies)Sejarah PPJames Parkinson 1817 Paralisis AgitansCharchot 1861 PPTretiakoff 1919 Konsisten lesi substansia nigra (SN)Bein, Carlsson, Hornykiewicz Dopamine (DA)MPTP neurotoxin SN DA.Rotenone & paraquate.

*Patogenesis PPDegen SNc degen jalur nigrostriatum DA.Mekanisme :Disfungsi mitokondria.Oxid. Stress.Excitotox.Inflamasi.

*Proses Kematian SN

*Pada PP hiperaktifitas jalur indirect &/ hipoaktifitas jalur direct.

GEJALA KLINISTremorResting tremor saat emosiTremor kasar (3-7 / dtk)Pola tremor Tremor mulai dr tangan lalu ke bibir & seluruh badan, bisa juga meluas ke kakiRigiditasHipertoniFenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon)*

GEJALA KLINISAkinesia / Bradikinesia HipokinesiaGerakan voluntary lamban terutama pd gerakan halusGerakan asosiatif berkurangGerakan spontan berkurang Manifestasi lain :Hipomimia, hipofonia, mikrografiaBerkurangnya kedipan mataGgn konvergensi, Ggn upward gazeSulit melakukan dua aktifitas sekaligus

*

GEJALA KLINISLangkah & gaya jalan :Px berjalan dgn langkah kecil (Imarche a petit pas)Retropulsion LazrpulsionLain-lainMyerson positifNyeri ototObstipasi kronik *

Skala ParkinsonSkala Hoehn & Yahr :Stadium I unilateralStadium II bilateralStadium III disfungsi umum sedangStadium IV gejala lebih berat ttp masih dpt berjalan pd jarak tertentu & tidak mampu berdiri sendiriStadium V stadium khakhetik (kecacatan total tdk mampu berdiri & berjalan)*

DIAGNOSAKriteria Diagnosa Parkinson : Klinis2 dari 3 tanda cardinal ggn motorik tremor, rigiditas & bradikinesia3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia & ketidakstabilan posturalKesalah diagnosa 25% (London Brain Bank Study)Kriteri KollerAdanya 2 dari 3 tanda cardinal motorik (tremor / postural, bradikinesia / rigiditas) berlangsung dlm 1 thRespon terhadap terapi levodopa *

DIAGNOSAKriteria Diagnosa Parkinson : Kriteria Gelb & GilmanGejala Klinis Kelompok A :Tremor wkt istirahatBradikinesiaRigiditasPermulaan asimetrisGejala Klinis Kelompok B :Instabilitas posturalFreezingHalusinasiDemensia

*

DIAGNOSADiagnosa PossibleTerdapat sedikitnya 2 gejala dr kelompok ATdk terdapat gejala dr kelompok BGejala < 3th Respon jelas terhadap levodopa / dopamine agonisDiagnosa ProbableTerdapat sedikitnya 3 dr 4 gejala dr kelompok ATidak terdapat gejala dr kelompok BGejala < 3 thRespon jelas terhadap levodopa / dopamine agonisDiagnosa pasti Memenuhi kriteria probable & kepastian histopatologis autopsy

*

Kriteria UK Parkinson Disease Society Brain Bank Clinical DiagnosisDiangnosis sindroma parkinson :BradikinesiaRigiditas muskuler4 6 Hz resting tremorInstabilitas postural*

Kriteria UK Parkinson Disease Society Brain Bank Clinical DiagnosisKriteria eksklusi parkinson : Riwayat strokeRiwayat trauma kapitisRiwayat ensefalitis yg definitifOculogyric crisesPengobatan dgn neuroleptika pd onset dr simptomSupranuclear gaze palsyBabinski signTumor serebri / hidrosefalus kominikans pd CT scanMPTP exposureGejala serebelar*

Kriteria UK Parkinson Disease Society Brain Bank Clinical DiagnosisKriteria suportif parkinson : Onset unilateralResting tremorGangguan progresifAsimetri persisten pada sisi yg dikenai sewaktu onset lebih beratRespon baik terhadap levodopa (70 100%)Timbul khorea yg berat akibat pemakaian levodopaRespon terhadap levodopa selama 5 th / lebihPerjalan penyakit selama 10 th / lebih*

Diagnosa BandingGejala klinisTremorRigiditasBradikinesia Penyakit golongan parkinsonism*

Penyakit golongan parkinsonism*

*PENGOBATAN PPFarmakologikNon FarmakologikDA-ergik1. PerawatanKolinergik2. PembedahanGlutamatergik3. Deep-Brain-StimulPelindung neuron4. TransplantasiLain-lain

*PENGOBATAN PPFarmakologikDA-ergik : * l-dopaKolinergik* l-dopa + DDCIGlutamatergik* l-dopa + DDCI + COMTIPelindung neuron* MAOILain-lain* Agonis DA

*AGONIS DA

AgonistD1D25-HT1/2Derivat ergot :BromocriptineCabergolineLisuridePergolideDerivat non-ergot :PramipexoleRopiniroleTalipexole -0++

000++++++++++

++++++++00++

000

*Antagonis KolinergikArtane (Trihexyl phenidyl)Congentin (Benztropin)Akineton (Biperidin)Disipal (Orphenadrin) Tremor memori

*Antagonis Glu-ergik AmantadineRemacemideMemantineL 235959Jalur NST = GPi indirect .

*Pelindung NeuronNeurotrophic factorAnti-excitotoxin : antagonis NMDA.Anti-Oksidan : selegiline.Bionergic Suppl : CoQ10, Nic.Immunosupressant : cyclo Sporine A.Bahan lain : estrogen & Nicotin.

*Pengobatan Non FarmakologikPerawatan :PendidikanRehabilitasiDiet2. Pembedahan :Pollidotomi GPi.Thalamotomi STN.

*Pengobatan Non Farmakologik3. Deep Brain Stimulation :Rangs. > 130 Hz pulsa 60 90 s.Implant pd GPi atau STN.

4. Transplantasi :Graft pd. striatum/Put.Graft : medula adrenal, ventral mesensefalon, fibroblast, astrocyte, sertolitestis, dll.

*PARKINSONISMEKelainan neurologis dengan gejala seperti PP Etio bisa idiopatik, simptomatik, degeneratif, atau herediter.

*KLASIFIKASI PARKINSONISME

Primary (idiopathic) Parkinsonism Parkinson diseaseJuvenile parkinsonismsMultisystem degenrations (Parkinsonsm-Plus)Progressive supranuclear palsy (PSP), steele-Richardson-Olszewski disease (SRO).Multiple system atrophy (MSA)Striatronigral degeneration (SND or MSA-P).Olivopontocerebellar atrophy (OPCA or MSA-C).Shy-Drager syndrome (SDS).Lytico-Bodih or parkinsonism-dementia-ALS somplex of Guam (PDACG).Cortical-basal ganglionic degeneration (CBGD).Progressive pallidal atrophy.Parkinsonism-dementia complexPallidopyramidal disease.

*

Heredodegenerative ParkinsonismHereditary juvenile dystonia-parkinsonsmAutosomal dominant Lewy body disease.Huntington diseaseWilson diseaseHereditary ceruloplasmin deficiencyHallervorden-spatz diseaseOlivapontacerebellar and spinocerebellar degenerations.Machado-Josph disease.Familial amyyoytophy-dementia-parkinsonism.Disinhibition-dementia-parkinsonism-amyotrophy-complexGerstmann-Strausler-Scheinker disease

*

Heredodegenerative ParkinsonismFamilial progressive subcortical gliosisLubog (-linked dystonia-perkinsonism)Familial basal ganglia calcificationMitochondrial cytopathies with striatal necrosis.Ceroid lipofuscinosis.Familial parkinsonism with peripheral neuropathy.Parkinsonian-pyramidal syndromeNeuroacanthacytosis.Hereditary hemochromomatosis.

*

Secondary (aquired, Symptomatic) Parkinsonism Infectious : postencephalitic, AIDS, SSPE, creuzfeldt-Jakob disease, prion diseases.Drugs : dopamine receptor-blocking drugs (antipsychotic, antiemetic drugs), reserpine, tetrabenazine, alpha-methyl-dopa, lithium, flunarizine, cinnarizine.Toxins : 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine CO, Mn, Hg, CS, cyanide, methanol, ethanol.Vascular : multi-infarct, Binswanger diseaseTrauma : pugilistic encephalopathy.Other : parathyroid abnormalities, hypothyroidism, hepatocerebral degeneration, brain tumor, paraneoplastic, normal pressure hydrocephalus, noncommunicating hydrocephalus, syringomesencephalia, hemiatrophy-hemiparkinsonism, peripherally induced tremor and parkinsonism, and psychogenic.

*PARKINS0NISME SEKUNDER / SIMPTOMATIKDef : Sindroma Parkinson yg etiologinya jelas, meski disebabkan oleh berbagai mekanisme namun final common-pathway nya kelainan dopamin ( DA ) di GB.Hanya dibahas sebagian sebagai contoh.

*PP ssd INFEKSI Pasca infeksi virus Von Economo ( th. 1917 sd 1928 : pandemic encephalitis lethargica : 40 % mati, 5 th pasca infeksi 50% PP, bila sd 10 th : 80%. Gejala penyerta: oculogyric crises, hiperkinesia dan palilalia.Terapi l-dopa hasilnya baik. Dx. histopatologi: inflamasi di midbrain dan paraventrikel. Tidak terbukti ada infeksi virus, namun diduga Vi influenza A.Virus lainnya: Japanese encephalitis: lesi di Substansia Nigra, dan West Nile encephalitis dgn lesi sama dan gejala PP jelas.

*PP AKIBAT OBATPenyebab parkinsonisme paling utama & sulit dibedakan dr PP primer.Pengguna neuroleptika singkat ( 3 bulan ) atau lama ( saat dosis naik )Prevalensi pemakai neuroleptika menderita PP: 10-60 %, dipengaruhi : Usia (lanjut), sex (wanita), ada predisposisi genetik (tremor)2/3 kasus sembuh ssd stop obat 7 minggu, tp dpt persisten sd 18 bulan.

*TOKSINOk. toksin MPTP yg merusak striatum, patofisiol PP kian jelas.CO ( karbon monooksida ), manganese ( Mn ), Hg, cyanida dll merupakan etil. PP sekunder.

*VASCULAR PARKINSONISM :Terutama ok infark multipel yg sering kurang responsif dgn gol. DALeuco encephalopathy ok iskemia hipoksik lebih responsif thd gol DA.

TRAUMA KEPALA :Jarang ok trauma tunggal, kecuali trauma berat ssd masuk veg.steteTeruma ok trauma kepala berulang ( punch-drunk ) atau pugilistic demensia pd petinju.

*NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS (NPH)Ok tidak selalu TIK normal, mk dsbt. Hidrosefalus kronikGejala : Gg. jalan ( magnetic gait ), bradykinesia, postural instability, inkontinensia dan demensia. Shunting salah satu pilihan terapi.

*TREMOR Gerakan ritmis, ulang-alik, involunter dr bagian tubuh dgn frekwensi & Amplitududo relatif tetap yg berlangsung dlm waktu tertentu.Timbul akibat rangsangan sinkron atau bergantian dr otot antagonistikMekanismenya melibatkan N. oscilator sentral dan perifir, namun patofisiologinya belum jelas diketahui.

*Kondisi intrunsic membran neuron talamus dan olive inferior cenderung melepas muatan spontan dan berulang ( oscillasi )Harmalin ( beta-carboline ) menimbulkan tremor ok dpt membangkatkan Oscillasi spontan dan sinkron di N. Olive menjalar ke sekitarnya.

*Etiology of Tremor

*

*Diagnosa Banding Cortical myoclonus yg berubah jadi gerakan cepat & ritmik: Pemeriksaan EMG dan EEG dapat membantu Dx. Cortical myoclonus.Clonus: Otot yg bersangkutan diregang secara pasif clonus meningkat.Epilepsi partialis continua: EEG bisa membantu Dx. Epilepsi.

*ESSENTIAL TREMORTremor paling sering ditemukan pd orang dewasaSering bilateral pd tungkai dan tanganBisa asimetri, dan menjalar ke tubuh atau kepalaEtio: Tidak diketahui, diduga herediter yg munculnya pd usia 65 th.Tx.: Clozapine, Propranolol, Primidone, Gabapentin, Topiramate.

*PARKINSON TREMOR Tremor saat diam pd tangan, bisa ke bibir, lidah dan rahangTremor di tungkai, khas hanya pd ParkinsonOscillator sentralnya di Gpi dan STN, terkait saraf kolinergik ok obat antikolinrgik bermanfaat, sedang kolinesterase inhibitor memperburuk.Tx.: L-dopa, Agonis DA, Antikolinergik dan Clozapine.

*CEREBELLAR TREMORAda dua bentuk: Postural dan Kinetic ( Intention Tremor )Postural, berkaitan dengan kepala & tubuhKinetik, berkaitan dengan gerakan volunterEtio : Bisa ok Multiple sklerosis, Wilsons disease, Cedera otak, Degen.Tx.: Clonazepam, Carbamazepin.

*OBAT DAN TOKSINToksin dan Obat meningkatkan tremor fisiologik & penyebab tremorTx. menghentikan masuknya obat dan toksinBerbagai obat dan toksin yg menimbulkan tremor :

*

List of drugs and toxic substances that may induce a tremorDrugs Toxins Sympathicomimetics AdrenalineBronchodilators TheophyllineCaffeine AlcoholCocaineNicotineLead Dopamine antagonists NeurolepticsReserpineTetrabenazineMetoclopramide MercuryCOManganeseArsenic

*

Drugs Toxins Antidepressants Tricyclic antidepressantsSelective serotonin reuptake inhibitorsLithium CyanideToluene

DDTSteroids ProgesteroneAnti-estrogens (Tamoxiphen)Adrenocorticoids DioxinOther Valproic acidFlunarizine, cinnarizineAmiodaroneMexiletine, procainamideCalcitoninThyroid hormoneCytostaticsCylosporin A

*