ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA NY “J” DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN PADA DIAGNOSA MEDIS

SCHIZOFRENIA HEBEFRENIK DI RUANG NAPZA RSJ MENUR

SURABAYA

DISUSUN OLEH :1. IFRAHATUL ISTIANAH2. VILLA ENDAH FN3. NI KETUT AYU S.4. ISKANDAR DINATA5. RUDI WIRIYANTO6. LAILY NUR AZIZAH7. RIMA OKTAFIANA8. YULIA RAHMAWATI9. SILVIA SARI ROSALINA

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

PRODI KESEHATAN SUTOPO

SURABAYA

2006 – 2007

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Halusinasi penglihatan

II. TINJAUAN TEORITIS

a) Pengertian

Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya

rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan

dimana terjadi pada saat kesadaran individu baik.

b) Rentang Respon Halusinasi

Rentang Adaptif Rentang Mal Adaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikiran/delusi

- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi

- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon emosi

dengan pengalaman / berkurang

- Perilaku sesuai - Perilaku aneh/tidak biasa - Perilaku disorganisasi

- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial

c) Macam-Macam Halusinasi

1. Halusinasi pendengaran

Individu mendengar suara membicarakan, mengejek, menentukan,

mengancam, tetapi tidak ada suara di sekelilingnya

2. Halusinasi penglihatan

Individu melihat pandangan orang, binatang, atau sesuatu yang tidak

ada.

3. Halusinasi pembauan

Individu yang mengalami mengatakan mencium bau seperti : bau

bunga, kemenyang, dan mayat yang tidak ada disekelilingnya.

4. Halusinasi pengecapan

Biasanya merasa mengecap rasa seperti : darah, urine/feses.

5. Halusinasi perabaan

Individu merasa ada seseorang yang meraba/memukulnya.

d) Fase-Fase Halusinasi

1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan)

Karakteristik : Kx mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas,

kesepian, rasa bersalah, dan takut serta mencoba

untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk

meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa

pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam

kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani non

psikotik

Perilaku kx : - Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai

- Menggerakkan bibir tanpa suara

- Pergerakan mata yang cepat

- Respon verbal yang lambat

- Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri

2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan)

Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx

mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk

mengambil jarak dirinya dengan sumber yang

dipersepsikan. Kx mungkin mengalami oleh

pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain

Psikotik ringan

Perilaku kx : Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom

akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung,

pernafasan, TD. Rentang perhatian menyempit asyik

dengan pengalaman sensori dan kehilangan

kemampuan membedakan halusinasi dan realita.

3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori menjadi

berkuasa)

Karakteristik : Kx berhenti menghentikan perlawanan terhadap

halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi

halusinasi menjadi menarik. Kx mungkin mengalami

pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti

psikotik

Perilaku kx : - Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih

diikuti

- Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain

- Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit

- Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat,

berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi

perintah

4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur dalam

halusinasinya)

Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx

mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir

dari beberapa jam/hari jika tidak ada intervensi

terapeutik psikotik berat

Perilaku kx : - Perilaku kekerasan

- Agitasi

- Menarik diri

- Katatonia

- Tidak mampu berespon terhadap perintah yang

kompleks

- Tidak mampu berespon lebih dari satu orang

e) Penyebab

Halusinasi disebabkan oleh Skizofrenia gangguan mental organik,

penggunaan zat halusinofenik, ketidakseimbangan endokrin, gangguan

afektif, depresi, sindrom putus asa dan keracunan obat.

f) Tanda dan Gejala

- Bicara, senyum, tertawa sendiri

- Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata

- Ketakutan

- Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan

- Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata

- Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi)

- Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal

- Sikap curiga dan bermusuhan

- Menarik diri, menghindar dari orang lain

- Sulit membuat keputusan

- Mudah tersinggung, jengkel, marah

- Muka merah, kadang pucat

- Ekspresi wajah tegang

- TD meningkat

- Nafas terengah-engah

- Nadi cepat

- Banyak keringat

III. A. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan ….(CP)

Isolasi social : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan

3. Isolasi social, menarik diri

4. Gangguan konsep diri, harga diri rendah

DATA YANG PERLU DIKAJI

a. Isi halusinasi yang dialami oleh klien

Tanyakan pada klien apa bentuk bayangan yang dilihat

b. Waktu dan frekuensi halusinasi

Tanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul ? berapa

kali sehari ?

c. Situasi pencetus halusinasi

Tanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum

halusinasi muncul

d. Respon klien

Tanyakan kepada klien apa yang dilakukan oleh kx saat mengalami

pengalaman halusinasi

IV. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi

penglihatan

2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d menarik diri

3. Isolasi sosial menarik diri b/d harga diri rendah

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. TUM :

Tidak terjadi perilaku kekerasan

b. TUK :

1. Kx dapat membina hubungan saling percaya

a. Bina hubungan saling percaya

- Sapa kx dengan ramah, baik verbal maupun non verbal

- Perkenalkan diri dengan sopan

- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya

- Berikan kx perhatian kebutuhan dasar kx

b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

c. Dengarkan ungkapan kx dengan sikap empati

2. Kx dapat mengenal halusinasinya

a. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas

b. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi

c. Bantu kx mengenal halusinasinya

d. Diskusikan dengan kx apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

3. Kx dapat mengontrol halusinasi

a. Identifikasi bersama kx cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi

b. Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan kx

c. Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol

timbulnya halusinasi

d. Ajarkan kx mengikuti kx aktivitas kelompok

4. Kx dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi

a. Anjurkan kx untuk memberi tahu keluarga jika mengalami

halusinasi

b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung atau

kunjungan rumah)

5. Kx dapat memanfaatkan dengan baik untuk mengontrol halusinasinya

a. Diskusi dengan keluarga dan kx tentang jenis, dosis, frekuensi, dan

manfaat obat

b. Anjurkan kx meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya

c. Anjurkan kx berbicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang dirasakan

d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi

e. Bantu kx menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

f. Beri informasi waktu, follow up atau kapan perlu mendapatkan

bantuan, bilamana halusinasi tidak terkontrol dan resiko

mencederai orang lain

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi penglihatan

Pertemuan : Pertama

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

Kx merasa bingung, px gelisah, merasa ketakutan

2. Diagnosa keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d perubahan

sensori persepsi halusinasi penglihatan

3. Tujuan khusus

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat mengenal halusinasi

4. Tindakan keperawatan

a. Membina hubungan saling percaya

- Sapa kx dengan ramah baik verbal maupun non verbal

- Perkenalkan diri dengan sopan

- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya

- Berikan pada kx, perhatian kebutuhan dasar kx

- Beri kesempatan kepada kx untuk mengungkapkan perasaannya

- Dengarkan ungkapan px dengan sikap empati

b. Kx dapat mengontrol halusinasi

1. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas

2. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi

3. Bantu kx mengenal halusinasinya

4. Diskusikan dengan px apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI

a. Orientasi

1. Salam terapeutik :

“Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya IFRAHATUL ISTIANAH,

saya dipanggil iif, saya akan merawat ibu selama di RSJ Menur. Nama

ibu siapa, ibu senang dipanggil siapa ?”

2. Evaluasi/validasi :

“Bagaimana perasaan mbak selama ini ?”

3. Kontrak : “Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang

tentang bayangan yang mbak lihat ? berapa lama kita akan

berbincang ? bagaimana kalau 10 menit ? dimana tempat

yang menurut mbak cocok untuk kita berbincang-bincang ?

Bagaimana kalau di sini saja ?”

b. Kerja

“Coba mbak ceritakan bayangan yang sering mbak lihat ? Apakah mbak

bisa melihat bayangan tersebut ? Kalau mbak melihat bayngan apa ? kapan

saja mbak melihat bayangan itu ? Situasi yang bagaimana yang menjadi

pencetus munculnya bayangan tersebut ? Berapa kali mbak melihat

bayangan itu ? Apakah mbak merasa terganggu ? Apa yang mbak lakukan

pada saat melihat bayangan tersebut ? Bagaiamana perasaan mbak ketika

melihat bayangan itu ?”

c. Terminasi

1. Evaluasi subyektif : saya senang sekali mbak sudah menceritakan

bayangan yang mbak lihat. Bagaimana perasaan mbak setelah kita

berbincang-bincang ?

2. Evaluasi obyektif : jadi seperti mbak katakan seperti tadi bayangan

yang mbak lihat, bayangan muncul saat …., dalam sehari bayangan

muncul sebanyak, dan yang mbak rasakan …, yang dilakukan setelah

melihat bayangan tersebut.

3. Tindak lanjut :

Kalau mbak melihat bayangan itu lagi mbak panggil perawat agar

dibantu oleh perawat.

4. Kontrak yang akan datang

Nanti kita berbincang-bincang lagi ya mbak, kita akan diskusikan

bagaimana bayangan itu dikendalikan ? bagaiamana kalau kita

bercakap-cakap di depan TV ?

Pertemuan II

1. Kondisi Klien

Kx tampak menyendiri

Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi

penglihatan.

3. Tujuan

Kx dapat mengontrol halusinasinya.

4. Tindakan Keperawatan

Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk mengontrol

halusinasinya

Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang dilakukan selama ini

Diskusikan dengan kx cara baru mengontrol halusinasinya

5. Strategi Komunikasi

a. Orientasi

Salam terapeutik : Selamat pagi

Evaluasi/validasi : Bagaimana perasaan mbak hari ini, apakah mbak

masih melihat bayangan-bayangan lagi ?

Kontrak : Seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan

berbincang-bincang tetnang bagaimana agar

bayangan yang mbak lihat dapat kendalikan ?

mbak mau berapa menit ? bagaimana kalau 10

menit ? mau di mana kita berdiskusi ?

b. Kerja

Kalau mbak melihat bayangan seperti yang mbak katakan kemarin sangat

menganggu mbak. Apa yang mbak lakukan ? Bagaimana perasaan mbak

waktu itu ? Apa yang pikirkan ? Apakah dengan cara seperti itu yang

mbak lihat berkurang ? Cara yang mbak sebutkan tadi sudah bagus, saya

punya berbagai alternative untuk mengendalikan bayangan yang mbak

lihat. Caranya adalah : pertama kalau mbak melihat bayangan itu,

langsung mbak katakan dalam hati, saya tidak mau lihat … pergi, pergi…

coba ulangi lagi.

Cara yang kedua mbak langsung pergi ke perawatnya, katakan pada

perawat bahwa mbak melihat bayangan. Perawat akan mengajak mbak

ngobrol sehingga bayangan itu akan hilang dengan sendirinya.

Cara yang ketiga menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan yang

bermanfaat, jangan biarkan waktu luang dibuat untuk melamun dan

menyendiri.

c. Terminasi

Evaluasi subyektif : Bagaimana perasaan mbak setelah kita

berbincang-bincang ?

Evaluasi obyektif : Jadi ada empat cara untuk mengendalikan

halusinasi

- Pertama : Menghindari halusinasi

- Kedua : Berbincang-bincang dengan orang lain

- Ketiga : Mengatur aktivitas sehingga tidak ada waktu luang

- Keempat : Minum obat teratur

Tindak lanjut : Mbak kalau bayangan itu muncul lagi

langsung mbak mencoba cara-cara yang

saya sebutkan tadi.

Kontrak yang akan datang : Nanti kita bercakap-cakap lagi ya mbak,

kita akan diskusikan obat-obatan yang

akan mbak minum. Untuk mengatasi

bayangan yang mbak lihat dan

menganggu mbak. Nanti kita bercakap-

cakap di sini, ya ?

Pertemuan III

1. Kondisi Klien

- Kx tampak menyendiri

- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi

penglihatan.

3. Tujuan Khusus

Klien dapat :

a. Membina hubungan saling percaya

b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap

c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap

d. Mendapat dukungan :

1. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami

px

2. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering

e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi

kesembuhan

4. Tindakan Keperawatan

Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi

kesembuhan.

a. Jelaskan pentingnya minum obat secara teratur

b. Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Orientasi

a. Salam terapeutik

“Selamat pagi mbak ?”

b. Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan mbak setelah makan ?”

“Bagaimana mbak, perasaan mbak hari ini apakah masih melihat

bayangan?”

c. Kontrak

“Mbak ingat apa yang akan kita lakukan sekarang, sesuai dengan janji kita

tadi, sekarang kita membicarakan pentingnya minum obat, tujuannya agar

mbak cepat sembuh.”

“Mbak mau berapa lama bercakap-cakap bagaimana kalau 10 menit, mbak

mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau di ruangan ini?”

2. Kerja

- Mbak kalau makan berapa kali sehari ?

- Apakah mbak habis 1 porsi sekali makan ?

- Mbak kalau mau cepat sembuh obatnya harus diminum teratur ?

3. Terminasi

a. Evaluasi respon px terhadap keperawatan

1. Evaluasi subyektif

“Bagaimana perasaan mbak setelah ngobrol dengan kita dan teman-

teman?”

2. Evaluasi obyektif

“Coba mbak sebutkan apa saja manfaat dari obat yang mbak minum?”

b. Rencana lanjut px

“Mbak jadwal yang telah dibuatkan dijalankan dengan teratur ya? Jika

mbak menemui kesulitan mbak bisa bertanya kepada saya nanti atau

besok.”

c. Kontrak yang akan datang

“Mbak jangan lupa apa yang telah dipelajari dan dijadwalkan dilaksanakan

dengan teratur. Jika ada kesulitan silahkan menemui saya di tempat biasa.”