r1_penilaian psikososial klien-dewasa&kanak2_rani (1)

7/24/2019 R1_penilaian Psikososial Klien-Dewasa&Kanak2_RANI (1)

1/5

HKL/UPsK/AK-01-03

UNIT PSIKOLOGI KAUNSELING ( UPsK )HOSPITAL KUALA LUMPURWISMA REKOD, ATAS WAD K8JALAN PAHANG50586 KUALA LUMPUR

Tel: 03!6"5 5#$0% 6!5&% 5$$3% 5$3$N' *+s : 03!6"5 5#$"

PEMERITAHUAN PERSETUJUAN KAUNSELING

Saya faham dan sedar bahawa :-

penyertaan perhidmatan kaunseling ini adalah secara sukarela;

perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan melainkan perkara-perkara yang

dianggap boleh membahayakan saya dan orang lain di persekitaran;

Pegawai Psikologi perlu menghormati hak saya di sepanjang proses kaunseling;

Pegawai Psikologi tidak dibenarkan menerbit, menyampaikan, menceritakan

atau dengan apa cara sekalipun tanpa kebenaran saya yang mana maklumat yangdiluahkan boleh mencederakan dan menjejaskan maruah diri saya. Walaubagaimanapun, terdapat beberapa pengecualian yang diberi mandat ataudibenarkan oleh undang-undang seperti berikut:-

indakan yang membahayakan diri saya atau orang lain;

!iarahkan oleh mahkamah;

Perbincangan dengan pakar profesional lain bagi tujuan perundingan.

keseluruhan sesi ini akan ditamatkan sekiranya saya tidak menghadiri tiga "#$

temujanji berturut-turut sama ada dengan alasan atau tanpa alasan munasabah.

!engan ini saya mengesahkan bahawa, saya %SETUJU% TIDAK SETUJU untukmendapatkan perkhidmatan kaunseling ini untuk :-

!iri sendiri &nak' (agaan

&hli keluarga; sila nyatakan :)))))))))))))))))))))))))))))))T*-.* () /*.* ()*-1 2e+e-**-

*o.+.P: ..................................... dan mengaku segala butiran yang diberikan adalah

benar. Saya akan bekerjasama sepanjang sesi kaunseling bersama Pegawai Psikologi.

andatangan +lien: ))))))))))))))))))))))))

arikh:)))))))))))

*ama,andatangan

op Pegawai

Psikologi:

O*-1 *-1 /el4 .424-1 se+*-* 2el*+4 +e7e*s*-*ama : ))))))))))))))))))))))))) *o. elefon: )))))))))))

1


2/5

HKL/UPsK/AK-01-03&lamat tempat tinggal:

ORANG UTIRAN PERIADI

Sila berikan maklumat diri anda secara terperinci. Maklumat inipenting bagi memudahkan pegawai psikologi [PPs] memahamikeadaan diri anda sekarang. Setelah selesai, sila pulangkankembali PPs yang bertugas. Terima kasih atas komitment andaterhadap intervensi yang akan anda terima.

TUJUAN ANDA BERJUMPA PPs & TERANGKAN SECARA RINGKAS APA YANG

MEMBIMBANGKAN ANDA

Diri Kel!r"! P!s!#"!# A#!$-

!#!$ Te%!' $er(!

Ter!#"$!#)

Sil! #il!i $e*i%*!#"!#/$eris!!# !#+! %e#"e#!i er$!r! i#i +e#"!#

%e%*l!'$!# s$!l! +i *!,!

Ri#"!#

Ter$

0 1 . 3 2

4 10

LATAR BELAKANG KEDIAMAN

Si!! 5!#" 'i#""!l *ers!%! !#+!6 *er!! l!%!6 !+!$! !#+! %e%#5!i

*ili$ se#+iri7

.


3/5

HKL/UPsK/AK-01-03

SEJARAH KELUARGA )18 H*#"!# +e#"!# i**!! +!# !+i$ *er!+i$(umur, penyakit yang mereka

hidapi, pekerjaan ibubapa, gaya keibubapaan ibubapa anda, hubungan dengan

ibubapa, perkara yang anda kerap berselisih faham dengan keluarga anda,

penderaan dan perkara yang anda ingin ubah dalam keluarga anda)

IBUBAPA ADIK BERADIK

.8 SEJARAH PERKAH9INAN(suami/isteri, berapa orang anak, umur,bersekolah/bekerja, gaya keibubapaan anda, hubungan dengan pasangan,

penderaan))

ISTERI/SUAMI ANAK

Se(!r! e#+i+i$!# !#+!TAHAP

PENDIDIKAN

TAHUN TEMPAT CATATAN(pencapaian dankeputusan, pergaulan dengan guru &

rakan sekolah)

RENDAH

MENENGAH

TINGGI

Se(!r! e$er(!!# %e#"i$' 'r'!#PENGALAMA

N KERJA

TAHUN TEMPAT CATATAN( jenis kerja, sebab-sebabberhenti, pergaulan dengan rakan

sekerja & bos anda)

3


4/5

HKL/UPsK/AK-01-03

ADAKAH ANDA TERLIBAT DENGAN AKTI:ITI S;SIAL/ AKTI:ITI BERSAMA

KELUARGA/ KA9AN/ JIRAN7 APA AKTI:ITI TERSEBUT7(sejauhmana anda terlibatdengan aktiviti keagamaan, keluarga, hubungan dengan jiran tetangga, rakan lelaki/

perempuan ) )

H;BI / AKTI:ITI YANG DIMINATI (senaraikan))

DADAH & PENYALAHGUNAAN BAHAN/ R;K;K/ ALK;H;L(adakah anda pernah mencuba dadah atau bahan seperti inhalan, rokok, bahan organik.

Adakah anda masih meneruskan penggunaan dadah dan bahan tersebut. )

SEKSUALITI

!#+!7 Ke$er!!# !$'i>i'i se$s!l6 $e!s!# se$s!l ?


5/5

HKL/UPsK/AK-01-03

MAKLUMAT BERKAITAN SEJARAH PENYAKIT

r1_penilaian psikososial klien-dewasa&kanak2_rani (1)

Documents