MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

PAPER

oleh Nikmatul KhoiriyahNIM 122310101075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2014

MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

PAPER

diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Klien di RumahFasilitator: Hanny Rasni, S.Kp., M.Kep.

Oleh:Nikmatul KhoiriyahNIM 122310101075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2014

A. Gangguan Intregitas Kulit (Perawatan Luka)1. DefinisiPerawatan Luka adalah suatu teknik aseptik yang bertujuan membersihkan luka dari debris untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Perawatan luka merupakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi gangguan integritas kulit klien. Gangguan integritas kulit merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami perubahan pada lapisan epidermis dan/atau dermis.2. Batasan karakteristikObjektifa. Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)b. Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)c. Invasi struktur tubuh3. Faktor yang berhubungan Eksternal (lingkungan)a. Zat kimiab. Kelembapanc. Hipertermiad. Hipotermiae. Faktor mekanik (misalnya: terpotong, terkena tekanan, dan akibat restraint)f. Obatg. Kelembapan kulit h. Imobilisasi kuliti. RadiasiInternal (somatik)a. Perubahan status cairanb. Perubahan pigmentasic. Perubahan turgor (perubahan elastisitas)d. Faktor perkembangane. Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya: obesitas, kakeksia)f. Defisit imunologisg. Gangguan sirkulasih. Ganguan status metaboliki. Gangguan sensasij. Penonjolan tulangFaktor perkembanganUsia ekstrim muda atau tua4. Hasil NOCa. Respon alergi: Setempat: Tingkat keparahan respons hipersensitivitas imun setempat terhadap antgen lingkungan (eksogen) tertentu.b. Akses hemodialisis: keberfungsian area dialisisc. Integritas jaringan: membran mukosa dan kulit: keutuhan struktural dan fungsi fisiologis kulit dan membran mukosad. Penyembuhan luka: primer: tingkat regenerasi yang dicapai oleh sel dan jaringan setelah penutupan yang diharapkane. Penyembuhan luka: sekunder: tingkat regenerasi yang telah dicapai oleh sel dan jaringan pada luka terbuka5. Tujuan/Kriteria evaluasia. Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membran mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan):Suhu, elastisitas, hidrasi, dan sensasiPerfusi jaringanKeutuhan kulitb. Menunjukkan penyembuhan luka: primer, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak):Penyatuan kulitPenyatuan ujung lukaPembentukan jaringan parutc. Menunjukkan penyembuhan luka: primer, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: ganguan ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):Eritema kulit sekitarLuka berbau busukd. Menunjukkan penyembuhan luka: sekunder, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak):GranulasiPembentukan jaringan parutPenyusutan lukae. Pasien/keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimalf. Drainase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimalg. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulith. Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan dibawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak adai. Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal6. Intervensi NICa. Pemeliharaan akses dialisis: memelihara area akses pembuluh darah (arteri-vena)b. Kewaspadaan lateks: menurunkan risiko reaksi sistemik terhadap lateksc. Pemberian obat: mempersiapkan, memberikan, dan mengevaluasi keefektifan obat resep dan obat non-resepd. Perawatan area insisi: membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip, atau staplese. Manajemen area penekanan: meminimalkan penekanan pada bagian tubuhf. Perawatan ulkus dekubitus: memfasilitasi penyembuhan ulkus dekubitusg. Manajemen pruritus: mencegah dan mengobati gatalh. Surveilans kulit: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosai. Perawatan luka: mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka7. Aktivitas Keperawatana. Pengkajian1) Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi low-air-loss, terapi udara yang dicairkan dan kasur air2) Perawatan area insisi (NIC): Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi3) Perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiap mengganti balutan4) Kaji luka terhadap karakteristik berikut:Lokasi, luas, dan kedalamanAdanya dan karakteristik eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bauAda atau tidaknya granulasi atau epitelialisasiAda atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, bau, dan banyaknyaAda atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (misalnya: nyeri saat palpasi, edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan eksudat)Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus

b. Penyuluhan untuk pasien/keluarga1) Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada insisi tersebut.c. Aktivitas kolaboratif1) Konsultasikan kepada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan vitamin2) Konsultasikan kepada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka3) Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan derajat luka, dan dokumentasi perawatanluka atau kerusakan kulit4) Perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS (transcutaneus electrical nerve stimulation) untuk peningkatan proses penyembuhan luka, jika perlud. Aktivitas lain1) Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorben, dan sebagainya2) Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut:Ubah dan atur posisi klien secara seringPertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan yang berlebihanLindungi pasien dari kontaminasi feses atau urineLindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi selang drain pada luka3) Bersihkan dan balut area insisi pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsis medis berikut, jika perlu:Gunakan sarung tangan steril (jika perlu)Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap usapanBersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi dapas sterilBersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat ke luarGunakan preparat antiseptik, sesuai programGanti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program4) Perawatan luka (NIC)Lepas balutan dan plesterBersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perluTempatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukanLakukan perawatan ulkus kulit, jika perluAtur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu5) Lakukan perawatan pada area infus IV, jalur Hickman, atau jalur vena sentral, jika diperlukan6) Lakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi8. Perawatan di rumah1) Tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan di rumah2) Lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawat ahli perawatan luka atau perawatan ostomi jika perlu3) Surveilans kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu4) Perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien anggota keluarga

B. Gangguan Pola Eliminasi (Perawatan Kateter)1. DefinisiKateter urin merupakan suatu tindakan dengan memasukkan selang ke dalam kandung kemih yang bertujuan untuk membantu mengeluarkan urin. Perawatan kateter urine merupakan salah satu tindakan untuk merawat agar kateter tetap terjaga kesbersihannya dan memastikan kepatenan kateter dalam masalah keperawatan gangguan eliminasi urine. Gangguan eliminasi urineadalah disfungsi pada eliminasi urine.2. Batasan KarakteristikSubyektifa. Disuria (bukan hanya nyeri)b. UrugensiObyektifa. sering berkemihb. mengalami kesulitan di awal berkemihc. inkontinensiad. nokturia (kencing malam hari)e. retensi3. Faktor yang berhubunganPenyebab yang multipel, meliputi obstruksi anatomis, gangguan sensori atau motorik, dan infeksi saluran kemih.4. Hasil NOCa. Kontinensia urine: pengendalian eliminasi urine dari kandung kemihb. Eliminasi urine: pengumpulan dan pengeluaran urine5. Tujuan atau kriteria hasila. Menunjukkan kontinensia urine, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: selalu, sering, kadang-kadang, jarang atau tidak pernah di tunjukkan): infeksi saluran kemih (SDP [sel darah putih]