polisitemia vera (pbl blok 24)

8/10/2019 Polisitemia Vera (Pbl Blok 24)

1/19

1

Diagnosis dan Penatalaksanaan Polisitemia Vera

Yunita Sofianti

102009208

Alamat korespondensi :

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

Email: [email protected]

Pendahuluan

Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengankarakteristik peningkatan jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai

lekositosis, trombositosis dan splenomegali.Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya

dimengerti, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya

kariotip abnormal di sel induk hematopoisis. Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena

peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan

menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan

penurunan laju transport oksigen. Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya

oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ

menyebabkan iskemia/infark seperti di otak, mata, telingga, jantung, paru, dan ekstremitas. 1

Pembahasan

Skenario : seorang laki-laki 25 tahun datang ke poliklinik RS UKRIDA dengan keluahan utama

sakit kepala hebat sejak 1 bulan SMRS. Selain pusing, pasien juga merasa cepat lelah dan

berdebar-debar. Pemeriksaan fisik : kulit wajah kemerahan, congjuntiva tidak anemis,

pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Hasil lab : Hb : 19 g/dL, Ht : 65 %, Eritrosit :

6.000.000, Leukosit : 28.000, Trombosit : 650.000, Retikulosit : 2,5 %
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


2/19

2

1.Anamnesis

Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang

dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan

kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau

keluarga pasien.Komponen anamnesis komprehensif akan menyusun informasi yang diperoleh

dari pasien menjadi lebih sistematis. Akan tetapi ulasan dibawah ini sebaiknya tidak mendikte

rangkaian anamnesis yang akan anda lakukan diklinik, karena biasanya wawancara akan lebih

bervariasi dan anamnesis harus lebih dinamis mengikuti kebutuhan pasien. Komponen

anamnesis komprehensif mencakup :

1. Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesis

Mencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan pada saat

mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien.

2. Mengidentifikasi data pribadi pasien

Komponen ini mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, dan pekerjaan.

Sumber informasi dapat diperoleh dari pasien sendiri, anggota keluarga, teman atau data

rekam medis sebelumnya.

3. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling dominansehingga mengakibatkan pasien melakukan kujungan klinik.Usahakan untuk

mendokumentasikan kata-kata asli yang dipaparkan oleh pasien, misalnya sakit kepala

hebat.Terkadang pasien yang datang tidak memiliki keluhan yang jelas seperti pada

pemeriksaan rutin berkala.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, diabetes, penyakit jantung

perlu ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa

kecil.

5. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

Dalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau

penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek,

saudara, anak, atau cucu. Tanyakan mengenai keberadaan penyakit atau keadaan yang


3/19

3

dicantumkan berikut: hipertensi, penyakit jantung koroner, dislipidemia, stroke, diabetes,

gangguan thyroid atau ginjal, kanker, arthritis, tuberkulosis, asma atau penyakit paru

lainnya, sakit kepala, kejang, gangguan mental, kecanduan obat-obatan, dan alergi, serta

keluhan utama yang dilaporkan oleh pasien.

2.Pemeriksaan

2.1 Pemeriksaan Fisik

1. Menilai keadaan umum pasien dan pemeriksaan tanda-tanda vital

2. Pemeriksaan di daerah kepala, yaitu: konjungtiva, sklera, bibir, mata, telinga dan lidah.

3. Pemeriksaan thoraks, jantung dan abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

4. Pemeriksaan ektermitas: inspeksi, palpasi

Dalam kasus ini di temukan hasil pemeriksaan fisik berupa wajah kemer ahan, konjungtiva tidak

anemis dan pemeriksaan lain dalam batas normal. Pada keadaan polisitemia vera dalam

pemeriksaan fisik akan ditemukan: peningkatan tekanan darah, gangguan penglihatan,

trombosis vena, pembesaran limpa dan liver, tofus.

2.2 Pemeriksaan penunjang

1. Eritrosit

Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit haruslah

didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel jumlah eritrosit

dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik kecuali

jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya transisi

ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini. 2

2. Granulosit

Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus policitemia, berkisar antara 12-25

ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu?mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat

basofilia. 2

3. Trombosit Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL.

Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal. 2

4. B12 Serum

B12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi dapat pula

menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC meningkat pada > 75% kasus


4/19

4

policitemia. 2

5. Pemeriksaan sumsum tulang

Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan terhadap

penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas dalam hitung jenisleukosit.Sitologi sumsum tulang menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik

berupa hiperplasi trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari

gambaran histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang

patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik policitemia. 2

6. Pemeriksaan sitogenetik

Pada pasien policitemia yang belum mendapat pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik

dapat dijumpai kariotip 20q-,=8,+9,13q-,+1q. Variasi abnormalitas sitogenetik dapat

dijumpai selain bentuk tersebut di atas terutama jika pasien telah mendapatkan

pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik sebelumnya. 2

7. Peningkatan Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl

8. Peningkatan Hematokrit dapat mencapai > 60 %

9. Viskositas darah meningkat 5-8 kali normal

10. UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) meningkat 75 % penderita.

11. Serum eritropoitin, pada PV serum eritropoetin menurun atau normal sedangkan pada

polisitemia sekunder serum eritropoetin meningkat. 4

12. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan 50% pasien

Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik. 5,6

3.Diagnosis

3.1Working diagnosis

Polisitemia vera, merupakan suatu penyakit atau kelainan pada sistem mieloproliferatif

yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulang. Mulainya diam-diam tetapi progresif, kronik dan belum diketahui penyebabnya.Seperti diketahui pada orang dewasa sehat,

eritrosit, granulosit, dan trombosit yang beredar dalam darah tepi diproduksi dalam sumsum

tulang.Polisitemia Vera dapat menyulitkan dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis

yang hampir sama, sehingga tahun 1970 Polycythenia Vera Study Group menetapkan kriteria

diagnosis berdasarkan Kriteria mayor dan Kriteria minor. 1,2


5/19

5

Tabel 3. Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970 1

(Sumber : Internis wordpress files,2011)

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum, UBBC ) dianggap kurang sensitif, sehingga

dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut 1,2:

Kriteria kategori A :

A1. Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25 % diatas rata-rata angka normal.

A2. Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.

A3. Splenomegali

A4. Petanda klon abnormal (Kariotipe abnormal ).

KRITERIA MAYOR KRITERIA MINOR

1. Massa eritrosit : laki-laki >36

ml / kg, perempuan > 32 ml / kg

2. Saturasi Oksigen > 92 %

3. Splenomegali

1. Trombositosis > 400.000 / mm3

2. Lekositosis > 12.000 / mm3

3. Aktivasi Alkali fosfatase lekosit

>100 ( tanpa ada demam / infeksi )

4. B 12 serum > 900 pg / ml atau

UBBC (Unsaturated B12 Binding

Capasity ) > 2200 pg / ml

DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA

1. 3 kriteria mayor, atau

2. 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor


6/19

6

Kriteria kategori B :

B1. Trombositosis : 400.000/mm 3

B2. Leukositosis : 12.000/mm 3 (tidak ada infeksi).

B3. Splenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi

B4. Penurunan serum eritropoitin.

Diagnosis Polisitemia Vera :Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau

Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B

3.2 Different diagnosis

1. Polisitemia sekunder

Polisitemia sekunder terjadi saat volme plasma yang beredar di dalam pembuluh darah

berkurang (mengalami hemokonsentrasi) tetapi volume total dari SDM di dalam sirkulasi

normal. Oleh karena itu, hematokrit pad laki-laki meningkat sampai kira-kira 57% dan

peremmpuan meningkat kira-kira 54%. Penyebab yang paling sering adalah dehidrasi,

ketinggian. Bentuk lain disebut sebagai pseudo atau stres polisitemia. Walaupun penyebab

pastinya tidak diketahui, insiden paling banyak pada laki-laki usia pertengahan, obese,

sangan cemas dan hipertensi. Merokok sigaret tampaknya mengeksaserbasi keadaan ini

karena pajanan karbon monoksida jangka lama meningkatakan eritrositosis. Kondisi medis

mendasare yang merangsang produksi eritropoetin meliputi penyakit paru dan hipoventilasi

alveoler, penyakit jantung kongenital dengan sianosis, penyakit ginjal (hidronefrosis, kista,

karsinoma), tumor seperti fibroma uteri, hepatoma, hemangiobalstoma dan cerebellum. 1

2. Leukemia granulositik kronis

Leukemia,mula-mula dijelaskan oleh Virchow pada tahun 1847 sebagai darah putih,adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan difrensiasi dan proliferasi sel induk

hematopoietik yang secara maligna melakukan trasformasi, yang menyebabkan penekanan

dana penggantian sumsum tulang yang normal. Walaupun penyebab dasar leukemia tidak

diketahui, predisposisi genetik maupun faktor lingungan kelihatannya memainkan peranan.


7/19

7

Leukemia granulositik kronik (LGK) atau leukemia mielositik kronik (LMK)

menerangkan 15% leukemia, paling sering mengenai usia pertengahan, tetapi dapat juga

timbul pada setiap kelompok umur. Tidak seperti LGA, LGK memiliki awitan yang lambat,

sering ditemukan pada saat melakukan pemeriksaan darah rutin atau skrining darah.LGKdianggap sebagai suatu gangguan mieloproliferatif karena sumsum tulang hiperseluler

dengan proliferasi pada garis difrensiasi sel. Jumlah granulosit umumnya lebih dari

30.000/mm 3.Walaupun pematangannya terganggu sebagian besar sel tetap menjadi matang

dan berfungsi.Penggeseran ke kiri terjadi dengan kurang dari 5% blas dalam darah

tepi.Basofil dan eusinofil sering ditemukan. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan

hipermetabolik: kelelahan, penurunan berat badan, diaforesis meningkat, dan tidak tahan

panas. Lien membesar pada 90% kasus yang mengakibatkan perasaan penuh di abdomen dan

mudah merasa kenyang. Anemia biasanya tidak diobservasi pada presentasi, tetapi bila

terdapat anemia, pasien akan mengalami takikardi, pucat dan napas pendek. Memar dapat

terjadi akibat fungsi trombosit yang abnormal. Tujuan pengobatan adalah mengurangi

kromosom philadelphia dan BCR-ABL onkogenik yang terbentuk akibat translokasi 9 ke 22

t(9;22). Gen ini dianggap mencetuskan pertumbuhan sel leukemik yang tidak terkontrol. 1

Pengobatan saat ini dengan kemoterapi interminten menggunakan hidroksi urea dan alfa-

interferon. Uji klinis menggunakan homoherringtonine, suatu alkaloid tanaman dan sitosin

arabinoid, suatu metabolit telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. Sebagian besar

pengobatan menyebabkan supresi pada hematopoesis dan pengurangan ukuran lien.

Interferon mengurangi jumlah sel positif kromosom philadelphia, yang meningkatakan

harapan hidup baik, angka harapan hidup pasien rerata dengan atau tanpa pengobatan 5-6

tahun. Kematian terjadi pada dalam beberapa minggu sampai bulan setelah transformasi

.trasnpalntasi sel induk alogenik dilakuakan pada pasien dengan fase kronik stabil LGK

menawarkan harapan hidup pada penyakit yang fatal. 1

3. Myelofibrosis ( myeloproli ferative disolder )

Merupakan suatu penyakit klonal akibat proliferasi sel yang berasal dari sel induk

mieloid karena dapat mengenai seri granulositik, monositik, eritroid, megakariosit.penyakit

proliferatif dibagi menjadi 2 golongan bear:


8/19

8

1. Penyakit mieloproloferatif yang jelas menunjukkan sifat maligna ( frank hematologic

malignancies ) , yaitu:

a. Leukemia mieloid akut

b. Leukemia mielositik kronikc. Leukemia mielomonositik kronik

2. Penyakit mieloproliferatif yang tingkat keganasan masih perlu dibuktikan ( nonleukemic

myeloproliferative disolder ), yaitu:

a. Polisitemia vera

b. Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia

c. Trombositemia esensial

d. Metaplasia mieloid tanpa mielofibrosis

Sifat-sifat penyakit mieloproliferatif nonmaligna adalah:

1. Selalu menjadi megakariosit

2. Proses mengenai lebih dari satu seri sel

3. Selalu terjadi prolifersi jaringan hemopoetik ekstra medule sehingga menimbulkan

splenomegali.

Penyakit-penyakit ini berhubungan sangat erat, terdapat bentuk transisi dan dapat terjadi evolusi

dari satu bentuk ke bentuk yang lain selama perjalanan penyakit.Penyakit mielofibrosis dengan

metaplasia mieloid (MMM) ditandai dengan fibrosis progresif sumsum tulang disertai dengan

pembentukan hemophoesis di dalam hati dan limpa ( dikenal dengan metaplasia mieloid), hal ini

menyebabkan hepatosplenomegali dan anemia. Gamabrna klinik penyakit ini adalah:

a. Umur penderita tua, lebih dari 50 tahun

b. Gejala hipermertabolik: penurunan berat badan, anoreksia, demam, keringat malam

c. Splenomegali masif

d. Leukositosis > 50.0000/mm 3, tingginya jumlah leukosit tidak sebanding dengan

besarnya splenomegalie. Anemia sering berat

f. Tear drop cell dalam apusan darah tepi dan gambarna leukoeritroblastik

g. Neutrophil alkaline phosphatase normal, lactic dehydrogenase dan asam urat

meningkat

h. Sumsum tulang: fibrosis dengan cluster sel megakariosit


9/19

9

MMM perlu dibedakan dengan leukemia mieloid kronik, dimana MMM peningkatan

leukosit tidak sebanding dengan splenomegali, fosfatase alkali neutrofil normal dan tidak

dijumpai kromosom philadelphia. Terapi MMM berupa terapi paliatif untuk mengatasi anemia

dan splenomegali.Trasfusi dan asam folat diberikan secara teratur untuk mengatasianemia.Hidroksiurea dapat mengurangi splenomegali dan gejala hipermetabolik.Splenektomi

hanya dipertimbangkan jika gejala splenomegali sangat mencolok diserai sindroma

hipersplenisme berat. 1

4. Epidemiologi

Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun, walaupun kadang-

kadang ditemukan + 5% pada mereka yang berusia lebih muda. Angka kejadian polisitemia vera

ialah 7 per satu juta penduduk dalam setahun. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras/bangsa,

walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa Yahudi. Pada pria

didapatkan dua kali lebih banyak dibandingkan pada wanita. 2

5. Etiologi

Sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang lambat, policitemia terjadi karena

sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon induk darah yang abnormal. Berbeda dengan

keadaan normalnya, sel induk darah yang abnormal ini tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya (eritropoetin serum , 4 mU/mL). Hal ini jelas membedakannya dari

eritrositosis atau polisitemia sekunder dimana eritropoetin tersebut meningkat secara fisiologis

(wajar sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang menigkat), biasanya pada keadaan

dengan saturasi oksigen arteiral rendah, atau eritropoetin tersebut meningkta secara non

fisiologis (tidak wajar) pada sindrom paraneoplastik manifestasi neoplasma lain yang mensekresi

eritropoetin. Di dalam sirkulais darah tepi pasien polisitemia vera didapati peninggian nilai

hematokrit yang menggambarkan terjadinya peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma,

dapat mencapai . 49% pada wanita (kadar Hb . 16 mg/dL) dan . 52% pada pria (kadar Hb . 17

mg/dL), serta didapati pula peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit >6 juta/mL).

Kelainan ini terjadi pada populasi klonal sel induk darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi

juga produksi leukosit dan trombosit yang berlebihan. 2


10/19

10

6. Patofisiologi

Polisitemia Vera merupakan penyakit kronik progresif dan belum diketahui penyebabnya,

suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya kariotip

abnormal di sel induk hemopoisis yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, dan trisomi

9. Penemuan mutasi JAK2V617F tahun 2005 merupakan hal yang penting pada etiopatogenesis

Polisitemia vera, dan membuat diagnosis Polisitemia Vera lebih mudah. JAK 2 merupakan

golongan tirosin kinase yang berfungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul

signal intraselulur. Dalam keadaan normal proses eritropoisis dimulai dengan ikatan eritropoitin

(EPO) dengan reseptornya (EPO-R), kemudian terjadi fosforilasi pada protein JAK , yang

selanjutnya mengaktivasi molekul STAT ( Signal Tranducers and Activator of Transcription) ,

molekul STAT masuk kedalam inti sel dan terjadi proses transkripsi. Pada Polisitemia vera terjadi

mutasi yang terletak pada posisi 617 (V617F) sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean

quanin-timin menjadi valin-fenilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan

eritropoitin. sehingga pada pasien Polisitemia Vera serum eritropoetinnya rendah yaitu < 4

mU/mL, serum eritropoitin normal adalah 4-26 mU/mL. 5,6

Hal ini jelas membedakan dari Polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat

secara fisiologis (sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat), atau eritopoetin

meningkat secara non fisiologis pada sindrom paraneoplastik yang mensekresi eritropoetin.

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit dapat disebabkan karena penurunan volume plasma

tanpa peningkatan sel darah merah disebut polisitemia relatif, misalnya pada dehidrasi berat,

luka bakar dan reaksi alergi. 1,2,7

Mekanisme yang diduga menyebabkan peningkatan proliferasi sel induk

hematopoitik adalah 1 :

Tidak terkontrolnya proliferasi sel induk hematopoitik yang bersifat Neoplastik. Adanya faktor mieloproliferatif abnormal yang mempengaruhi proliferasi sel induk

hematopoitik normal

Peningkatan sensitivitas sel induk hematopoitik terhadap eritropoitin, Interleukin 1,3,

GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor), Stem cell factor.


11/19

11

Gambar 1. Etiopatogenesis Polisitemia Vera

( Sumber : Molecular basis of the diagnosis and treatment of Polycythemia Vera an Essensial

Thrombocythemia)

7. Gejala klinis

Tanda dan gejala yang predominan pada polisitemia vera adalah sebagai akibat dari : 2

1. Hiperviskositas

Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akanmenyebabkan :

penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebihjauh lagi akan menimbulkan

eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

penurunan laju transpor oksigen

Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala

dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark) seperti di otak,

mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas. 2


12/19

12

2. Penurunan shear rate

Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu agregasi

trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan, walaupun

jumlah trombosit >450 ribu/mL. Perdarahan terjadi pada 10-30% kasus policitemia,

manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan gastrointerstinal.

3. Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL).

Trombositosis dapat menimbulkan trombosis.Pada policitemia tidak ada korelasi

trombositosis dengan trombosis.Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli terjadi

pada 30-50% kasus policitemia.

4. Basofilia (hitung basofil >65/mL)

Lima puluh persen kasus policitemia datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh

terutama setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria

suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai

akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena

peningktana kadar histamin. 2

5. Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini terjadisebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

6. Hepatomegali

Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnyasplenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesisekstramedular.

7. Laju siklus sel yang tinggi

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuestasisel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat darah akanmeningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate.Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera.


13/19

13

8. Difisiensi vitamin B12 dan asam folat.

Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan vitamin

B12. Hal ini dijumpai pada + 30% kasus policitemia karena penggunaan/ metabolisme

untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin

B12 (UB12 protein binding capacity) dijumpai meningkat pada lebih dari 75% kasus.

Seperti diketahui defisiensi kedua vitamin ini memegang peranan dalam timbulnya kelainan

kulit dan mukosa, neuropati, atrofi N.optikus, serta psikosis. 2

Tabel 2. Tanda dan gejala Polisitemia Vera 8

Signs and Symptoms of Polycythema vera

More common Less Common

Hematocrit level > 52 % inwhite

men, > 47 % in blacks and

women Hemoglobin Level > 18 g / dL in

white men, > 16 g / dL in blacks

and women

Plethora Pruritus after bathing Splenomegaly Weight loss Sweating

Bruising/epistaxis Budd-chiari Syndrome

Erythromelalgia Gout Hemorrhagic Events Hepatomegaly Ischemic digit Thrombotic events Transient Neuralgic

Complaints(headache,tinnitus Dizziness, blurred)

Atypical chest pain

( Sumber : Internis wordpress file,2011)


14/19

14

Tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase 1.2

1. Gejala awal (early symptoms)

Gejala awal dari Polisitemia Vera sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun

telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal biasanya sakit kepala (48 %), telinga

berdenging (43 %), mudah lelah (47 %), gangguan daya ingat, susah bernafas (26 %),

hipertensi (72 %), gangguan penglihatan (31 %), rasa panas pada tangan / kaki (29 %),

pruritus (43 %), perdarahan hidung, lambung (24 %), sakit tulang (26 %).

2. Gejala akhir (later symptom) dan komplikasi

Sebagai penyakit progresif, pasien Polisitemia Vera mengalami perdarahan / trombosis,

peningkatan asam urat (10 %) berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus

peptikum.

3. Fase Splenomegali (Spent phase )

Sekitar 30 % gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini terjadi

kegagalan Sum-sum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan tranfusi meningkat,

hati dan limpa membesar.

8. Penatalaksanaan

A. Prinsip pengobatan

1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan

mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.

2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendali.

3. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

4. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia

muda.

5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik

pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :

- Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala trombosis


15/19

15

- Leukositosis progresif

- Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik

- Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan,

penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

B. Media Pengobatan 2

1. Flebotomi

Flebotomi dapat merupakan pengobatan yang adekuat bagi seorang apsien polisitemia

selama bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan.

Indikasi flebotomi : 2

- polisitemia vera fase polisitemia

- polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55 % (target Ht < 55%)

- polisitemia sekunder nonfisiologis bergtantung pada derajat beratnya gejala yang

ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate, sebagai penatalaksanaan

terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.

Pada policitemia tujuan prosedur flebotomi tersebut adalah mempertahankan hematokrit 52%

- Pada wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%

3. Kemoterapi Biologi (Sitokin)

Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk mengontrol

trombositemia (hitung trombosit . 800.00/mm3), produk biologi yang digunakan adalah


17/19

17

Interferon (Intron-A 3&5 juta IU, Roveron-A 3 & 9 juta IU) digunakan terutama pada

keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta

IU/m2/subkutan atau intramuskular 3 kali seminggu.

Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan 25 mg

& 50 mg/tablet) dengan dosis 100mg/m2/hari, selama 10-14 ahri atau target telah tercapai

(hitung trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan

100mg/m3 1-2 kali seminggu.

4. Pengobatan Suportif

a. Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-600 mg/hari oral pada pasien dengan

penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal.

b. Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, ika diperlukan dapat diberikan

Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A (PUVA)

c. Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2

d. Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin disebutkan juga dapat

menekan trombopoesis. 2

Pembedahan Darurat

Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat, dilakukan flebotomi agresif

dengan pronsip isovolemik dengan mengganti plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4%

atau cairan plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam fisiologis, suatu prosedur

yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-saving).Splenektomi sangat berbahaya

untuk dilakukan pada semua fase polisitemia, dan harus dihindari karena dalam perjalanan

penyakitnya jika terjadi fibrosis sumsum tulang organ inilah yang diharapkan sebagai pengganti hemopoesisnya. 2


18/19

18

9. Pencegahan

Dalam usaha untuk mencegah berjanjutnya penyakit, suatu prosedur medis flebotomi

dilakukan, guna mengeluarkan darah secara teratur untuk mengurangi kekentalan darah.

Penderita polisitemia vera disarankan untuk mengkonsumsi aspirin dosis rendah untukmengurangi risiko terbentuknya bekuan darah. Pada beberapa kasus, kemoterapi dapat juga

diberikan untuk mengurangi jumlah sel darah merah yang dihasilkan pada sumsum tulang.

10.Prognosis

Polisitemia adalah penyakit kronis dan bila tanpa pengobatan kelangsungan hidup penderita rata-

rata 18 bulan. Dengan Plebotomi kelangsungan hidup 13,9 tahun, dengan terapi 32 P

kelangsungan hidup 11,8 tahun dan 8,9 tahun pada penderita dengan terapi klorambusil. 2

Penyebab utama morbiditi dan mortaliti adalah 2,9

1. Trombosis, dilaporkan pada 15-60 % pasien, tergantung pada pengendalian penyakit tersebut

dan 10-40 % penyebab utama kematian.

2. Kompilkasi perdarahan timbul 15-35 % pada pasien polisitemia vera dan 6-30%

menyebabkan kematian.

3. Terdapat 3-10 % pasien Polisitemia vera berkembang menjadi mielofibrosis dan

pansitopenia.

4. Polisitemia Vera dapat berkembang menjadi leukemia akut dan sindrom mielodisplasia pada

1,5 % pasien dengan pengobatan hanya plebotomi.

Peningkatan resiko tranformasi 13,5 % dalam 5 tahun dengan pengobatan Klorambusil dan 10,2

% dalam 6-10 tahun pada pasien dengan terapi 32 P. Terdapat juga 5,9 % dalam 15 tahun resiko

terjadinya tranformasi pada pasien dengan pengobatan Hidroksiurea. Insiden leukemia akut

meningkat pada pasien yang mendapat 32 P atau kemoterapi dengan Khlorambusil. 2

Penutup

Kesimpulan

Polisitemia Vera merupakan penyakit yang termasuk Penyakit Mieloproliferativ.

Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitian sitogenetik

menyatakan adanya kelainan molekular yaitu kariotip abnormal di sel induk hematopoisis.Dan


19/19

19

tahun 2005 ditemukan mutasi JAK2V617F , ini merupakan hal penting pada etiopatogenesi PV.

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan

meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran

darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen.Penatalaksanaan Polisitemia Vera pada prinsipnya menurunkan hematokrin untuk mencegah

terjadinya komplikasi trombosis. 2

Daftar Pustaka

1. Supandiman I,Sumahtri R.Polisitemia Vera.Pedoman diagnosis dan terapi Hematologi

Onkologi Medik.2003: p.83-90.

2. Prenggono D.Polisitemia vera. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV.

Penerbit IPD FKUI. 2009: p.1214-19.

3. George TI. Polycythemia Vera.In Chconic Myeloproliferative Syndromes. Wintrobes

Atlas of Clinical Hematology.2007: p.104-8.

4. Wernig G. Expression of JAK2V617F cause a Polycythemia vera like disease with

associated myelofibrosis. Blood.2006; p.4274-81.

5. Levine RL, Gilliland DG.Myeloproliferative Disorders. Blood.2008; p. 112:2190-98.

6. Mazza, Joseph J.Polycythemia Vera. Myeloproliferative Diseases. Manual of Clinical

Hematology.2002: p. 137-42.

7. Stuart B J,Viera AJ.Polycythemia Vera.Polycythemia :primary and Secundary.Practical

diagnosis of hematologyc disordrers.2000: p. 221-227

8. Hillman.Robert S.Kenneth A. Polycythemia. Hematology in Clinical Practice.2005; p.1-

25.

9. Shimoda K. Myeloproliferative Disorders. Education Book. The XXXII nd World

Congress of The International Society of Hematology. Bangkok, Thailand. 2008; p. 283-5.

polisitemia vera (pbl blok 24)

Documents