LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D (24 TAHUN)

DENGAN POST EVD a/i HYDROCEPHALUS ACUTE COMMUNICANS e.c

MENINGITIS SEROSA

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

KELOMPOK 1

Budi Sutarjo 220110140105

Claudia Selviyanti 220110140059

Devi Kusniati 220110140071

Efa Fatmawati 220110140048

Eka Komalasari 220110140004

Eka Wahyu Ningsih 220110140015

Lia Mas’udah 220110140039

Melia Rahmayanti 220110140091

Restu Pratama W 220110140057

Syifa Khoirunnisa 220110140083

Twenty S Simanjuntak 220110140027

KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D (24 TAHUN)

DENGAN POST EVD a/i HYDROCEPHALUS ACUTE COMMUNICANS e.c

MENINGITIS SEROSA

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. D

Tanggal Lahir : 13 Desember 1990

Umur : 24 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku/ Bangsa : Sunda/ WNI

Alamat : Jalan Babakan Dese RT 01 RW 06 Kelurahan

Kebonwaru, Kecamatan Batununggal, Kodya Bandung

No. Medrek : 0001437629

Diagnosa Medis : Post EVD a/i Hydrocephalus Acute Communicans e.c

Meningitis Serosa

Tanggal Masuk : 16 April 2015

Tanggal Pengkajian : 16 April 2015

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Usia : 42 Tahun

Alamat : Jalan Babakan Dese RT 01 RW 06 Kelurahan

Kebonwaru, Kecamatan Batununggal, Kodya Bandung

Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Tidak dapat dikaji karena klien dibawah pengaruh obat.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan kurang lebih 4 hari SMRS, klien mengeluh nyeri kepala

yang semakin lama semakin berat. Kurang lebih 1 hari SMRS tiba-tiba klien sulit

dibangunkan dan mengalami kejang 1x. Klien dibawa ke RS Santo Yusuf dan

dilakukan CT Scan kepala, lalu klien dirujuk ke RSHS karena tidak ada ruangan di

RS St. Yusuf.

Pada saat dilakukan pengkajian, ststus klien sudah 1 hari post op EVD.

Subjektif sulit dinilai karena klien dibawah pengaruh obat, jalan nafas terkontrol

dengan ETT no 7,5 kedalaman 22. Pernafasan menggunakan ventilator dengan tipe

Press Control, PEEP 10, FiO2 60%, I : E ratio 1:2, saturasi O2 99%. Sirkulasi tampak

dalam monitor gambaran EKG sinus ritme, HR 96 x/ menit, TD 96/62 mmHg, suhu

tubuh 35,4 0 C, akral teraba dingin.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat cidera kepala

sebelumnya, tidak memiliki riwayat epilepsy, dan tidak memiliki TB paru. Namun,

klien memilik riwayat batuk yang lama dan riwayat demam.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit keturunan seperti epilepsi, hipertensi, DM, tumor, kelaianan darah

dan kelainan jantung, serta tidak ada yang memiliki penyakit kronis menular seperti

TB paru.

e. Riwayat ADL

Selama dirawat di Ruang NCCU RSHS, pemenuhan ADL (seperti pemenuhan

nutrisi dan personal hygiene) klien dibantu total oleh tenaga kesehatan di ruangan

tersebut terutama oleh perawat. Untuk aktivitas sendiri klien tidak bisa bergerak sama

sekali karena dibawah pengaruh obat.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : tidak dapat dikaji karena klien dibawah pengaruh obat

Tanda-tanda vital : TD = 78/ 37

Nadi = 85 x/ menit

RR = 19 x/ menit dengan bantuan ventilator mekanik

S = 32,50 C

a. Sistem Integumen

Inspeksi : distribusi rambut merata, rambut bersih, terdapat luka di

area kepala pasca operasi

Palpasi : turgor kembali dalam 3 detik, kulit teraba dingin

Perkusi : -

Auskultasi : -

b. Sistem Pengindraan

Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, klien tidak

merespon saat diminta membuka mata (dibawah pengaruh obat)

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

c. Sistem Pernafasan

Inspeksi : bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, toraks

simetris

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : ronchi -/-, RR 19 x/ menit dengan

bantuan ventilator mekanik

d. Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : bentuk bibir simetris, mukosa lembab, bentuk abdomen

datar lembut

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

e. Sistem Kardiovaskular

Inspeksi : konjungtiva merah muda, tidak terdapat clubbing finger

Palpasi : CRT 2 detik

Perkusi : -

Auskultasi : bunyi jantung normal, S3 (-), S4 (-)

f. Sistem Endokrin

Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar

getah bening

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

g. Sistem Muskuloskeletal

Inspeksi : bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah simetris

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : -

h. Sistem Neurologis

N I (Olfactorius) : tidak dapat dikaji

N II (Opticus) : bola mata kanan dan kiri asimetris (+/-),

respon pupil anisokor, reflek cahaya

-/ menurun.

N III (Oculomotoris) : tidak dapat dikaji

N IV (Trochlearis) : tidak dapat dikaji

N V (Trigeminus) : tidak dapat dikaji, terpasang NGT

N VI (Abducens) : tidak dapat dikaji

N VII (Fascialis) : tidak dapat dikaji

N VIII (Vestibuler) : klien merespon saat ada yang

memanggil

N IX (Glosopharyngeus) : tidak dapat dikaji

N X (Vagus) : tidak dapat dikaji

N XI (Accesorius) : tidak dapat dikaji

N XII (Hypoglosus) : tidak dapat dikaji

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG5. TERAPI

1. Ceftriaxone 1x1 gr, I.V2. Levofloxacin 1x750 mg, I.V3. Ranitidin 2x50 mg, I.V4. Keterolac, 2x30 mg, I.V5. Kalnex 3x500 mg, IV6. Vit. K 3x10 mg, I.V7. Paracetamol 4x1 gr, I.V