PENGKAJIAN SLE

A. Identitas Klien

1. Nama : Nn. A

2. Umur : 20 Tahun

3. Alamat : Jalan Kaliurang

4. Jenis Kelamin : Perempuan

B. Keluhan Utama

1. Pipi dan Leher merah

2. Demam

3. Nyeri pada kulit yang memerah

4. Persendian terasa kaku

5. Mual muntah

6. Sariawan

C. Riwayat Penyakit

1. Riwayat penyakit sekarang: Terdiagnosis SLE 1th yang lalu.

2. Riwayat penyakit pada keluarga: tidak ada.

D. Pengobatan

1. Preparat NSAID untuk mengatasi manifestasi klinis minor dan dipakai bersama

kortikosteroid, secara topikal untuk kutaneus.

2. Obat antimalaria untuk gejala kutaneus, muskuloskeletal dan sistemik ringan SLE.

3. Preparat imunosupresan ( pengkelat dan analog purion ) untuk fungsi imun.

E. Pemeriksaan umum

1. Tekanan darah : 110/80 mmHg

2. Respirasi : 20X/menit

3. Nadi : 90X/menit

4. Suhu : 38,50 C

5. BB : 44 kg

F. Pemeriksaan Fisik

1. Kulit

Warna : Sawo matang

Jaringan parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Jarang

Suhu Raba : Hangat

Keringat : Tidak ditemukan keringat setempat atau umum

Lapisan lemak : Sedikit

Efloresensi : Makula eritema ukuran miliar – lenticular

Pigmentasi : Tidak ada

Pembuluh darah : Normal

Lembab/ Kering : Kering

Turgor : Normal

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

2. Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba

Supra klavikula : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Leher : Tidak teraba

Ketiak : Tidak teraba

3. Kepala

Ekspresi wajah : Normal, wajar

Rambut : Rontok, mudah di cabut

Simetris muka : Simetri

4. Mata

Exopthalmus : Tidak

Kelopak : Tidak ada kelainan

Konjungtiva : Injeksi konjungtiva, terdapat sekret

Sklera : Anikterik

Lapang penglihatan : Normal

Devatio konjungtiva : Tidak

Enopthalmus : Tidak

Lensa : Jernih

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gerak mata : Normal segala arah

Tekanan bola mata : N / palpasi

Nistagmus : Tidak

5. Leher

Tekanan JVP : 5-2cm H20

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Limfe : Tidak teraba

6. Dada

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Normal

Kulit : Makula eritema ukuran terkecil diameter 0,5 cm dan terbesar 2 cm

Paru-Paru Depan Belakang

Inspeksi Kiri : Hemithoraks dekstra = sinistra baik statis maupun dinamis

Palpasi kiri : Fremitus vokal dan taktil hemithoraks dekstra = sinistra

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler normal (+), ronki (-), wheezing (-)

7. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pulsasi

Perkusi : Batas jantung kanan : Linea Parastrernal dekstra ICS lV

Batas jantung kiri : Linea Midclavicula sinistra ICS V

Batas atas : Linea Parasternal sinistra ICS lll

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, gallop (-), murmur (-) frekuensi

denyut jantung 96x / menit

8. Pembuluh Darah

Arteri temporalis : Teraba

Arteri karotis : Teraba

Arteri brakhialis : Teraba

Arteri radialis : Teraba

Arteri femoralis : Teraba

Arteri poplitea : Teraba

Arteri tibialis : Teraba

9. Perut

Inspeksi : Simetris, datar, terdapat makula eritema dengan ukran terkecil diameter

0,5 cm dan terbesar 3 cm.

Palpasi : Dinding perut : Tidak tegang, nyeri tekan (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

10. Anggota Gerak

a.Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Nyeri statis dan dinamis Nyeri statis dan dinamis

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

b. Tungkai dan kaki

Luka : Tidak

Varises : Tidak

Otot (tonus, massa) : Normotonus, eutrofi

Sendi : Nyeri statis dan dinamis

Gerakan : Aktif

Kekuatan : 5

Edema : Tidak

G. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi Manajemen kesehatan/persepsi kesehatan

Klien mengetahui penyakit yang dideritanya karena adanya gangguan sistem imun

tubuh.

2. Nutrisi-metabolik

Klien mengalami sariawan dan tidak nafsu makan sehingga menyebabkan berat

badannya

turun 5 kg dalam waktu 1 bulan.

3. Eliminasi

Normal

4. Aktivitas

Klien merasa lemah dan lelah serta klien juga mengalami nyeri pada sendinya

sehingga sulit untuk beraktivitas.

5. Istirahat- tidur

Pasien mengalami kesulitan tidur dan tidur selama 6 jam/hari.

6. Kognitif-presepsi

Normal

7. Persepsi diri / konsep diri

Klien merasa malu karena adanya ruam pada wajahnya.

8. Peran dan hubungan

Pasien mendapat dukungan dari keluarganya.

9. Seksual – reproduksi

Menstruasi tidak teratur, jumlah sedikit, lamanya 3-5hari.

10. Koping – toleransi stress

Mendapat dukungan dari keluarga.

11. Nilai – kepercayaan

Menjalankan ibadah sesuai kepercayaan.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis.

2. Hitung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah. 

PemeriksaanHEMATOLOG

I

Hasil 1. Nilai Rujukan

Hemoglobin 6,6 12 -16 gr/dl

Leukosit 4,4 4,8-10,8 / mm3

Trombosit 43 315-450/ mm3

Hematokrit 26 37-47 %

Diff coun't (TH-1)

Neutrofil 53 40-74 %

Lymphosit 39 19-48%

Monosit 5 2-8%

Eosinofil 2 0-7%

Basofil 1 0-1,5 %

Hemoglobin, Leukosit dan Hematokrit yang berada di bawah rata-rata.

a. Penurunan HB menunjukan bahwa pasien memiliki anemia yaitu kurang butir-butir darah

merah pada tubuh.

b. Penurunan jumlah leukosit dapat terjadi pada penderita infeksi virus dan SLE (Sistemic Lupus

Eryhmatosus). 

c. Penurunan nilai HMTmenunjukan bahwa pasien diketahui menderita anemia, leukimia, SLE 

(Sistemic Lupus Eryhmatosus),  Arthritis Rheumatoid.

3. Kimia Darah

SGOT : 70 U/L ( N : 6 – 30 U/L)

SGPT : 18 U/L ( N : 6 – 30 U/L)

Ureum : 70 mg/dl ( N : 10 – 40 mg/dl )

Kreatinin : 1,4 mg/dl ( N : 0,7 – 1,3 mg/dl )

GDS : 104 mg/dl ( N : 70 – 200 mg/dl)

4. Urin Lengkap

Warna : Kuning ( N : Kuning )

Kejernihan : Jernih ( Jernih )

Berat Jenis : 1,010 ( N : 1,005 – 1,030 )

pH : 6 ( N : 5 – 8 )

Leukosit : - ( N : negatif )

Nitrit : - ( N : negatif )

Protein : 500 mg/dl ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Glukosa : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Keton : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Urobilinogen : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Bilirubin : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Darah samar : - ( N : < 10 ery / ul )

Sedimen Leukosit : 2 – 3

Eritrosit : 0

Epitel : +

Bakteri : -

Kristal : -

Silinder : -