pencegahan dan penatalaksanaan gagal ginjal akut akibat sepsis rev 1

8/16/2019 Pencegahan Dan Penatalaksanaan Gagal Ginjal Akut Akibat Sepsis Rev 1

http://slidepdf.com/reader/full/pencegahan-dan-penatalaksanaan-gagal-ginjal-akut-akibat-sepsis-rev-1 1/19

PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL

AKUT AKIBAT SEPSIS : SEBUAH PEMBAHARUAN

Patrick M. Honore, Rita Jacobs, Inne Hendrickx, Sean M. Bagshaw, Olivier Joannes - Boyau,

ille! Boer, "lisabeth #e aele$, %iola %an &or' dan Herbert #. S'a'en

Abstrak

Gagal ginjal akut akibat dari sepsis / Se'sis(induced acute kidney in)ury *S+I- merupakan

sebuah pembahasan yang tetap menjadi tantangan yang penting dalam ilmu kedokteran

perawatan kritis. Kami telah melakukan peninjauan terhadap bukti mengenai pencegahan dan

penatalaksanaan untuk SAKI yang ada untuk saat ini dengan okus terhadap beberapa

kemajuan ! kemajuan terbaru dan perkembangannya. Pencegahan dari SAKI dimulai dengan

prosedur resusitasi cairan yang segera dan mencukupi secara khusus dengan menggunakan

larutan kristaloid. "arutan kristaloid setimbang tidak menunjukkan manaat yang lebih di

bandingkan larutan lainnya. #ungsi ginjal dapat di e$aluasi dengan melakukan pengukuran

terhadap tingkat klirens laktat% Pemeriksaan &oppler ginjal% atau pemantauan oksigenasi $ena

sentral. &engan jaminan oksigenasi $ena sentral yang cukup tinggi sebagian besar dari kasus

dapat secara optimal mencegah kejadian SAKI% secara khusus pada lingkup pasien ! pasien

paska pembedahan% sedangkan klirens laktat lebih baik di gunakan untuk menilai risiko

mortalitas ketika terdapaat SAKI pada pasien. Meskipun eek merugikan dari 'aterload

ginjal( yang berlebihan saat ini seudah semakin dikenali% tetapi hingga saat ini masih belum

ada konsensus yang membahas mengenai suatu tekanan $ena sentral yang optimal pada kasus

tersebut. )oradrenalin merupakan $asopresor yang paling di pilih untuk pencegahan SAKI.

*ipertensi intra+abdomen% merupakan sebuah kondisi pemicu yang berbahaya dari GGA pada

pasien + pasien paska pembedahan dan pasien trauma% yang sebaiknya tidak dibiarkan pada

kondisi sepsis. ,erapi pengganti ginjal -, awal merupakan terapi yang di rekomendasikan

pada pasien ! pasien yang kelebihan cairan yang rerakter terhadap penggunaan diuretik tetapi

bukti ! bukti yang mendorong mengenai manaat dari rekomendasi tersebut masih sangat

kurang. , kontinu -0, juga di anjurkan% meskipun rekomendasi tersebut tidak di

dukung oleh data ! data yang meyakinkan. Sebagai modalitas yang paling baik untuk



mengatasi keadaan SAKI yang tidak stabil secara hemodinamik. Penggunaan diuretik

sebaiknya dihindari jika tidak terdapat hiper$olemia pada pasien. Menghitung dosis

antimikroba selama 0, perlu untuk dipertimbangkan dengan baik agar dapat memastikan

pemberian antimikroba dengan eek kontril ineksi yang memadai.

Kata kunci : Sepsis% gagal ginjal akut% gagal ginjal akut sepsis% pencegahan% penatalaksanaan%

tinjauan.

Latar belakang

1aik keadaan sepsis dan gagal ginjal akut -GGA merupakan sebuah penyakit yang

menjadi masalah utama pada pasien ! pasien yang sakit kritis. Keadaan sepsis yang sangat

berat biasanya akan menghasilkan sebuah komplikasi oleh GGA 23 ! 45. Insidensi secara

keseluruhan dari GGA sepsis / septic AKI -SAKI di antara semua penerimaan di ruang

perawatan intensi -I06 berkisar antara 37 sampai dengan 89: 285. Penelitian berskala besar

terhadap pasien ! pasien yang sakit kritis dengan sangat meyakinkan memperlihatkan ikatan

'mendalam( antara GGA dan sepsis. Singkatnya% penelitian 1;S, Kidney dan penelitian

#I))AKI% yang telah mencakup periode waktu berbeda% kedua penelitian tersebut

melaporkan bahwa GGA terjadi pada hampir sebagian dari pasien ! pasien dengan sepsis 2<%

45. Pada sebuah analisis berskala besar pada 34.9<= pasien ! pasien dengan SAKI yang

berasal dari I06 di Australia dan Selandia baru% proporsi dari pasien ! pasien yang telah di

stratiikasi untuk risiko% kerusakan% dan kegagalan sesuai dengan kriteria I#"; adalah <>%7?

<>%>? dan 88%@ secara berturut ! turut 235. Penerimaan Medis yang mengharuskan penggunaan

$entilasi mekanik dan/atau dengan perawatan di I06 dalam waktu yang lama merupakan

mereka yang memiliki risiko yang tertinggi. SAKI sangat menentukan keluaran dari I06 235.

Peneliti dari 1;S, kidney melaporkan bahwa @9: dari keseluruhan mortalitas di rumah sakit

terjadi pada pasien ! pasien dengan SAKI 2<5. Prognosis akan semakin memburuk dengan

bertambahnya usia dan derajat keparahan dari penyakit% penggunaan obat ! obatan $asoakti%



dan $entilasi mekanik 2<5. Sebaliknya% pada sebuah penelitian di India yang melaporkan

bahwa mortalitas secara keseluruhan yaitu 78: yang mana memiliki korelasi langsung

dengan usia% derajat keparahan penyakit% dan derajat kegagalan organ selain ginjal 275.

Penelitian IBI; terbaru juga menunjukkan suatu mortalitas serupa yang berada pada angka79: setelah =9 hari untuk pasien ! pasien SAKI dengan skor SB#A kardio$askuler yaitu < !

4 dan sedang menjalani 0, 2C5. *al tersebut dengan jelas menurunkan mortaltias seiring

dengan berjalannya waktu yang mungkin menunjukkan suatu penatalaksanaan yang lebih

memadai untuk SAKI 2@5. Kami melakukan peninjauan terhadap beberapa perkembangan !

perkembangan yang penting dalam pencegahan dan penatalaksanaan dari SAKI yang telah

berkontribusi untuk memperbaiki prognosis atau memegang janji untuk perbaikan lebih

lanjut.

Pato!s!olog! SAKI

Patoisiologi dari SAKI merupakan sebuah mekanisme yang lebih kompleks dari apa yang

telah di perkirakan sebelumnya 2>5. Kondisi primer yang berhubungan dengan AKI% seperti

halnya sepsis% pembedahan mayor% kegagalan jantung% dan kondisi hipo$olemia% mungkin

dapat menyebabkan komplikasi syok. Bleh karena itu% sangatlah menarik untuk dapat

menghubungkan GGA dengan iskemia dan perubahan hemodinamik sistemik 2=5. Meskipun

demikian% disungsi ginjal tidak disebabkan oleh karena kondisi hipoperusi saja tetapi

mungkin berasal dari sebuah proses inlamasi ginjal yang sangat luas dan respon tubuler

terhadap berbagai macam mediator sepsis. Pada sebagian besar pasien% GGA terjadi tanpa

tanda ! tanda yang jelas dari keadaan hipoperusi renal global dan SAKI juga telah sering di

dapatkan keadaan dimana aliran darah ginjal masih dalam batas normal atau bahkan

mengalami peningkatan 2=5. *al tersebut kemudian dapat menjelaskan mengapai koreksi

parameter hemodinamik saja biasanya gagal untuk mecegah SAKI 2>% =5. Dika dilihat secara

bersama ! sama% patoisiologi dari SAKI bukan lagi didasarkan terhadap paradigmiskemia/reperusi tetapi lebih mengacu pada sekumpulan proses inlamasi% disungsi

mikrosirkulasi dan adaptasi sel tubuluer terhadap kerusakan 2=5. Meskipun begitu% hal tersebut

harus diakui bahwa sebuah peran intrinsik dari 'subset( patoisiologis tersebut yang



mendasari SAKI telah berasal lebih banyak dari pengalaman yang menghasilkan sebuah

hipotesis dibandingkan dengan keadaan pengetahuan yang sesuai.

Pen"ega#an GGA Ak!bat Se$s!sRes%s!tas! "a!ran

u)uan

'Kepercayaan( terdahulu yang menyatakan bahwa cairan mungkin dapat membahayakan paru

! paru tetapi dapat member manaat untuk ginjal sebaiknya di re$isi kembalo 2395. Pemberian

cairan secara bebas merupakan sebuah hal inti yang sangat penting untuk dapat

mengoptimalkan keadaan hemodinamik sistemik dari pasien ! pasien dengan SAKI.

Meskipun begitu% kontro$ersi yang ada dan terus menerus berlanjut mengenai keampuhan%

siat% tingkat% dan durasi dari terapi cairan untuk keadaan syok sepsis 2335. #aktanya% para

dokter di I06 di hadapkan pada sebua dilemma 'pedang bermata dua( dari cairan. esusitasi

$olume memang betul meruapakan hal yang sangat penting untuk dapat mengembalikan dan

mempertahankan curah jantung dan pengantaran oksigen. Meskipun begitu% pemberian inus

cairan yang tetap di pertahankan atau yang tidak dibatasi akan menyebabkan terjadinya edema

pada jaringan yang mana akan memberikan kontribusi yang bermakna terhadap kejadian

disungsi organ. &ilain pihak% pengeluaran cairan yang terlalu cepat atau terlalu berlebihan

dengan menggunakan obat ! obatan diuretik atau teknik ekstrakorporeal mungkin akan

memaparkan pasien ! pasien tersebut pada suatu keadaan hipo$olemia yang ebrat dan

kerusakan ginjal berulang. Suatu penatalaksanaan cairan yang optimal mungkin dapat

memberikan jaminan suatu transisi yang bertahap dan halus dari pemberian cairan awal yang

tidak di batasi -keseimbangan cairan positi menjadi sebuah keadaan setimbang

-keseimbangan cairan stabil kemudian pengeluaran cairan yang sesuai -keseimbangan cairan

negati 2385. Proses tersebut tetap akan di berada di jalurnya oleh serangakaian pemeriksaan

dengan sangat teliti dalam menangani cairan yang bertujuan untuk dapat menargetkan suatukeadaan kardio$askuler dan ginjal yang baik. ,ekanan onkotik intra$askuler yang rendah !

merupakan sebuah tanda yang sangat khas dari pasien ! pasien dengan sindrom respon

inlamatorik sistemik -SIS dan pasien + pasien sepsis tanpa GGA ! yang juga ditemukan

pada pasien + pasien yang mengalami SAKI 23<% 345. *al tersebut dapat menjelaskan



kerentanan mereka secara khusus untuk dapat memungkinkan terjadinya akumulasi cairan

yang berbahaya sebagaimana yang telah di bandingkan dengan pasien ! pasien GGA yang

tidak sepsis 23<5. "ebih lanjut% keadaan iskemik ginjal dan reperusi dari ginjal di hubungkan

dengan penurunan aliran darah di pembuluh darah kapiler dan hilangnya integritas dariglikokaliks 2345. esusitasi cairan awal yang agresi mungkin dapat menyelamatkan nyawa

pasien 2375% tetapi beberapa penelitian ! penelitian obser$asional terhadap pasien ! pasien

yang sakit kritis dengan SAKI juga telah menghubungkan keadaan kelebihan cairan terhadap

peningkatan mortalitas dan penurunan tingkat perbaikan ginjal 23C% 3@5. , mungkin dapat

memberikan sebuah kontrol yang baik dari keseimbangan cairan pada populasi pasien

tersebut. Meskipun begitu% manaat , terhadap mortaltias masih belum dapat di buktikan

dan waktu serta pemberian dosis sampai saat ini masih merupakan pembahasan yang sering

kali diperdebatkan.

Jenis /airan

0arutan kristaloid banding larutan koloid Keadaan hipotensi dan hipo$olemia selama sepsis

yang terjadi mungkin dapat menyebabkan atau dapat memperburuk GGA. Semakin banyak

bukti yang menunjukkan bahwa larutan kristaloid tetapi tidak untuk larutan koloid sebaiknya

digunakan untuk meningkatkan $olume intra$askuler pada tahap awal untuk pasien ! pasien

sepsis yang berisiko mengalami GGA 23> ! 895. Suatu risiko yang penting untuk diketahui

mengenai induksi dari nerosis osmotik -dengan cara pinositosis pada tubulus ginjal sangat

menyarankan untuk tidak menggunakan larutan + larutan seperti pati hidroksietil dan dekstran

2885.

0arutan kristaloid seti!bang banding larutan gara! isotonis Perusi kristaloid setimbang

-seperti inger laktat% plasmalyteE dihubungkan dengan penurunan kejadian dari GGA

dibandingkan dengan menggunakan larutan garam isotonis 28<5. "arutan garam isotonis ini

mengandung muatan klorida yang terlalu tinggi yang mana di sepakati memiliki pengaruh

yang dapat merusak ginjal dengan cara menyebabkan $asokonstriksi pada dasar pembuluh

darah ginjal 28< ! 875 dan memiliki keterkaitan independen dengan peningkatan morbiditas

dan mortalitas 288 % 8C5. Perbedaan yang dilaporkan mengenai insidensi dari GGA antara



pasien ! pasien yang medapatkan baik larutan kristaloid buer dan larutan kristaloid saline

mungkin juga dapat di pengaruhi oleh aktor pembias yang tidak teridentiikasi 28@% 8>5. &ua

percobaan retorspekti terbaru yang mengikutsertakan pasien ! pasien dengan sepsis 28=5 dan

SIS 2<95 memperlihatkan sebuah keterkaitan antara pemberian inus larutan normal salinedan peningkatan mortalitas di rumah sakit pada pasien. Meskipun begitu% sebuah percobaan

acak prospekti berskala besar yang baru ! baru ini di lakukan -percobaan Split melaporkan

tidak terdapat perbedaan antara insidensi AKI untuk pasien + pasien yang mendapatkan baik

larutan kristaloid setimbang ataupun larutan garam isotonis 2<35. Bleh karena itu% semua

keunggulan yang telah di tunjukkan dari larutan kristaloid setimbang terhadap larutan saline

isotonis dalam mencegah kejadian GGA sampai saat ini masih belum dapat di buktikan.

+lbu!in

,elah disepakati secara umum bahwa larutan albumin dapat memaksa kelebihan cairan yang

berada di jaringan untuk dapat masuk kembali kedalam rongga endo$askuler dengan cara

menciptakan eek hiperonkotik. *al yang sangat mengejutkan adalah hal tersebut belum

pernah di buktikan hingga saat ini 2<85. Pemberian inus albumin bahkan mungkin dapat

membantu kelebihan cairan di ekstraseluler tanpa meningkatkan keadaan hipo$olemia pada

pasien sepsis akibat dari komplikasi sirosis atau diabetes tahap lanjutan 2<<5. Setiap eek yang

bermanaat dari pemberian albumin terhadap keluaran dari pasien sampai saat ini masih

sangat kontro$ersial. &ata yang berasal dari penelitian SA#; 2<45 dan sebuah tinjauan

sistematik 2<75 menunjukkan bahwa penggunaan dari larutan ! larutan yang mengandung

albumin untuk digunakan pada prosedur resusitasi untuk pasien ! pasien dengan sepsis

dihubungkan dengan mortalitas yang rendah dan tidak akan memperburuk ungsi ginjal jika

dibandingkan dengan regimen resusitasi cairan lainnya. Percobaan A"1IBS yang baru ! baru

ini di publikasikan gagal untuk menunjukkan manaat terhadap mortalitas untuk pasien +

pasein dengan sepsis yang berat yang di resusitasi cairan dengan menggunakan albumin dan

larutan kristaloid sebagaimana dibandingkan dengan larutan kristaloid saja 2<C5. Meskipun

begitu% suatu analisis post hoc menunjukkan penurunan mortalitas =9 ! hari yang cukup

bermakna pada subkelompok dari 3.383 pasien dengan syok sepsis yang di tatalaksana denga

menggunakan larutan albumin 2<C5. "ebih lanjut% sebuah tinjauan terbaru juga telah



menggaris bawahi bahwa pasien ! pasien yang di ikutsertakan kedalam percobaan A"1IBS

yang mendapatkan larutan albumin juga memerlukan penggunaan bantuan $asopressor yang

lebih sedikit dan mendapatkan keseimbangan cairan yang lebih baik 2<@5. ,etapi% sampai saat

ini masih sangat banyak ketidakpastian yang menyebar terhadap kemungkinan manaat%indikasi% dan eekti$itas biaya dari penggunaan larutan albumin sebagai cairan resusitasi 2<>%

<=5.

1enggunaan +wal dari RR kontinu */RR-

Kelebihan cairan secara pasti dapat meningkatkan edema di ginjal dan akan meningkatkan

keparahan dan ire$ersibilitas dari SAKI 237 ! 3@5. Bleh karena itu% penggunaan 0, yang

tepat pada waktunya pada kasus + kasus kelebihan cairan yang tidak memiliki respon yang

baik atau rerakter terhadap penggunaan diuretik mungkin dapat menjadi sebuah pendekatan

yang masuk akal untuk menurunkan atau mengontrol kejadian SAKI pada pasien + pasien

sepsis 2495. Peningkatan berat badan pada saat insiasi penggunaan , telah di hubungkan

dengan keluaran yang buruk 2435. Penggunaan awal dari 0, sampai saat ini masih

menunggu percobaan lebih lanjut dan pendekatan ini merupakan pendekatan yang masuk akal

akan tetapi bukan merupakan pendekatan yang diterima secara umum untuk mengatur

homeostasis dari cairan.

Pe&anta%an

2'enciu! 3&&+ elektronik

Sistem pelaporan elektronik real ! time juga telah dikembangkan untuk dapat membantu

dalam mengenali GGA pada tahap ! tahap awal 2485 dan untuk dapat menentukan kebutuhan

akan , pada akhirnya 24<% 445. Kondisi waspada GGA ini didasarkan baik pada kriteria

I#"; 248% 445 atau pada kriteria AKI) 24<5. Idealnya% sistem waspada GGA sebaiknya

didasarkan terhadap kriteria dari kidney impro$ing global outcomes -K&IGB 2475. Meskipun

hasil ! hasil pendahuluan sangatlah menjanjikan% suatu percobaan terbaru yang menggunakan

kriteria ! kriteria tersebut masih belum dapat memastikan apakah deteksi elektroni dini dari

GGA dapat memperbaiki keluaran 24C5.



#o''ler &in)al

Ginjal mendapatkan kurang lebih sekitar 87: dari keseluruhan aliran darah di tubuh. Akan

tetapi% ginjal hanya menggunakan setengah dari aliran tersebut yang mana disebabkan oleh

dorongan intra ! renal yang sangat rumit 24@5. Bleh karena itu dengan melakukan pemantauanterhadap aliran darah ginjal secara keseluruhan hanya dapat memberikan sedikit inormasi

mengenai ketersediaan oksigen yang adekuat untuk ginjal 24@5. Sebagai konsekuensi hal

tersebut% penggunaan metode dopler ginjal bukan merupakan alat yang dapat di percayai

untuk menilai keadaan suplai oksigen ginjal dan pada akhirnya juga tidak dapat digunkan

untuk menilai respon terhadap pembebanan cairan 24>5. Penelitian di masa depan sebaiknya

memokuskan pemeriksaan terhadap mikrosirkulasi ginjal. Sebuah penelitian eprcontohan

yang dilakukan oleh Schneider et al.% dengan menggunakan alat pemeriksaan ultrasonograi

yang di perkuat dengan menggunakan kontras -0;6S untuk menge$aluasi tingkat peruksi

korteks ginjal pada pasien ! pasien bedah jantung elekti. 0;6S merupakan alat yang mudah

untuk digunakan% dapat di toleransi dengan baik dan hasilnya dapat di ulangi kembali.

Parameter yang berasal dari pemeriksaan 0;6S menyatakan suatu penurunan dari tingkat

perusi ginjal dalam 84 jam setelah pembedahan 24=5 yang mana keadaan tersebut tetap

bertahan setelah koreksi hemoglobin 24=5. Meskipun begitu% pengalaman dengan

menggunakan 0;6S yang baru ! baru ini di laporkan sangatlah mengecewakan dengan

memperhatikan korelasi kliniko ! radiologi dan hasil yang dapat di ulang kembali 279 % 735.

Sebagai tambahan% akurasi 0;6S mungkin masih dipertanyakan jika terdapat suatu dorongan

intra ! renal yang penting dan pada akhirnya juga dorongan peri ! glomerular 2785.

Saturasi oksigen 'e!buluh darah sentral *ScvO4- dan tingkat 'e!berihan laktat

ScvO4 dapat menaikkan pengangkutan oksigen sistemik dengan panduan dari Sc$B8 baru !

baru ini telah di tunjukkan metode untuk pencegahan atau menghindari perkembangan dari

GGA tetapi tidak memiliki pengaruh terhadap mortalitas 27<5. Meskipun begitu%% penelitian

terbaru tidak dapat menemukan korelasi antara nilai dari Sc$B8 dan insidensi dari GGA 2745.

Kinerja ginjal sangat kurang di pengaruhi oleh peningkatan pengangkutan oksigen tetapi

sangat kuat ketergantungannya terhadap tekanan perusi pembuluh darah arteri yang adekuat

2775. *al tersebut mungkin dapat menjelaskan mengapa pemberian noradrenaline dapat



mempertahankan ungsi dari ginjal dibandingkan dengan pemberian dobutamine 27C5.

Menetapkan target Sc$B8 yang lebih tinggi merupakan sebuah pendekatan yang menarik

untuk mencegah SAKI 27@5 tetapi data ! data yang lebih jelas mengenai kemudahan dalam

penggunaan dan eekti$itas penggunaanya pada praktik klinis masih di tunggu hingga saatini.

ingkat 'e!bersihan laktat Kadar laktat dapat mencerminkan keadaan perusi pembuluh

darah arteri dengan lebih tepat dibandingkan dengan kadar suplai oksigen darah% secara

khusus jika kita juga memperhitungkan tingkat dorongan oksigen intra ! renal yang sangat

tinggi 24@5. ,ingkat pembersihan laktat mungkin dapat mencerminkan keadaan perusi dari

ginjal lebih memadai dibandingkan dengan pengukuran Sc$B8 24@5. "aktat merupakan

sebuah prediktor yang kuat untuk tingkat mortalitas pada pasien ! pasien dengan SAKI dan

memperbaiki tingkat pembersihan dari laktat telah di hubungkan dengan keluaran pasien yang

lebih baik 27@5. Dannssen et al.% melaporkan bahwa terapi yang dipandu dengan kadar laktat

dapat menurunkan insidensi GGA pada pasien ! pasien yang dirawat di dalam I06 27>5.

Sebaliknya% Dones et al.% menemukan bahwa target tambahan dari kadar laktat normal seperti

yang dibandingkan dengan menargetkan kadar Sc$B8 yang lebih tinggi tidak dapat

mempengaruhi tingkat mortalitas di dalam rumah sakit pada pasien ! pasien dengan keadaan

syok sepsis yang telah di resusitasi hingga mendapatkan tingkat tekanan arteri rata ! rata

-MAP dan tekanan $ena sentral yang normal 27=5. &ata yang lebih banyak mengenai

kelauran pasien yang berasal dari protokol prospekti resusitasi yang didorong oleh laktat

sangatlah di tunggu ! tunggu.

ekanan vena sentral */%1- dan 2a5terload3 gin)al

Selama beberapa dekade% para dokter telah memperkirakan bahwa preload merupakan aktor

penentu utama dari ungsi ginjal. &engan meningkatkan preload di yakini juga dapat

meningkatkan $olume dan aliran darah ginjal. Meskipun suatu kadar 0P yang 'kritis(

dibutuhkan untuk dapat memastikan ungsi ginjal yang optimal% peningkatan preload yang

tidak di batasi mungkin juga dapat memberikan pengaruh yang berbahaya terhadap ginjal

dengan cara meningkatkan tingkat kongesti $ena dan menghambat aliran $ena -seperti



peningkatan 'aterload(. 1aru ! baru ini% tingkat 0P yang lebih tinggi ditemukan memiliki

hubungan dengan peningkatan insidensi dan morbiditas dari GGA selama keadaan syok sepsis

2745. Peningkatan yang relati kecil pada tekanan torakal saja dapat menurunkan aliran balik

$ena ke ginjal 2745. Ginjal merupakan struktur yang berkapsul dan oleh karena itu merupakanorgan yang sangat rentan terhadap kompresi dari edema yang berkembang terus menerus.

GGA yang disebabkan oleh 'sindrom kompartemen ginjal( mungkin merupakan tanda ! tanda

dini dari suatu keadaan hipertensi abdomen 2C95. 0P merupakan indikator yang buruk dari

perusi ginjal% dan oleh karena itu% jika digunakan% maka serangkaian pembacaan mungkin

masih lebih bermanaat dibandingkan nilai pada satu waktu saja. Suatu tingkat 0P yang

optimal masih belum di ketahui tetapi 'memompa( preload yang tidak dibatasi sebagai

langkah perlindungan untuk SAKI merupakan suatu metode pendekatan yang sudah tidak

digunakan lagi 274% 77% C95

Me&be'akan SAKI (%ngs!onal) se&entara 'ar! SAKI str%kt%ral

Bioki!ia urin

SAKI mungkin dapat terjadi baik sebagai bentuk ungsional ataupun bentuk struktural.

Membedakan hal tersebut merupakan hal yang rele$an secara klinis karena SAKI ungsional

merupakan keadaan yang masih dapat di kembalikan secara sempurna dengan memberikan

penatalaksanaan awal yang memadai sedangkan kerusakan ginjal struktural sebagian besar

akan membutuhkan ,. Meskipun begitu% untuk dapat membedakan bentuk SAKI

ungsional dari SAKI struktural secara langsung pada pasien masih menjadi tantangan hingga

saat ini. #reksi ekskresi yang rendah dari natrium -#;)a dan raksi ekskresi yang rendah

dari urea -#6rea merupakan dua hal yang sangat sering digunkana selama ase awal dari

sepsis. Bligouria merupakan tanda awal dari suatu kejadian SAKI impending dibandingkan

dengan peningkatan kadar serum kreatinin. ,elah di asumsikan sebelumnya bahwa )ilai

#;)a yang tinggi dan nilai #;6rea yang rendah memiliki hubungan dengan SAKI intrinsik

sedangkan nilai yang tinggi baik pada #;)a dan #;6rea dapat terjadi bersamaan pada

keadaan SAKI ungsional atau SAKI yang terjadi sementara. Meskipun begitu% kekuatan

pembeda deiniti dari kedua petunjuk saluran kemih tersebut sampai saat ini masih belum

dapat ditetapkan 2C35. Mereka juga tidak terlalu spesiik dibandingkan dengan biomarker



yang di uji untuk SAKI pada saat ini 2C85 dan memiliki hasil yang tidak terlalu akurat dalam

membedakan GGA sementara dari GGA persisten 2C<5 da SAKI dari keadaan yang bukan

SAKI 2C45.

Bio!arker

&iantara berbagai macam assay untuk mengukur biomarker% lipocalin terkait neutroil

gelatinase% urine insulin+like growth actor+binding protein @% dan tissue inhibitor o

metalloproteinases+ 8 merupakan biomarker yang paling menjanjikan 2C7% CC5. ,etapi%

penanda+ penanda tersebut memiliki keterbatasan dalam ketersediaannya dan oleh karena itu

tidak dapat di anjurkan sebagai pemandu dalam pemberian terapi rutin. 1agshaw et al.% secara

prosepkti menunjukkan bahwa natrium di dalam urin% #;)a dan #;6rea bukan merupakan

prediktor yang dapat dipercaya dari pengeluaran biomarker% yang dapat memperburuk

keadaan GGA% kebutuhan akan , atau mortalitas 2C45.

Oligouria banding kreatinin

Bligouria merupakan sebuah tanda awal dari keadaan SAKI impending dibandingkan dengan

peningkatan kadar serum kreatinin 2C35. Macedo et al.% melaporkan bahwa episode oligouri

sangat sering terjadi pada pasien + pasien yang di rawat di I06 dan memungkinkan untuk

mengidentiikasi GGA jika dibandingkan dengan melihat kadar serum kreatinin 2C@5.

Sebaliknya% peneliiti ! peneliti lainnya menemukan sebuah spesiisitas yang buruk dari

oligouria 2C>% C=5. Sampai saat ini% tidak terdapat penanda biologis atau penanda laboratorium

yang dapat digunakan untuk membedakan AKI ungsional dari AKI struktural pada pasien !

pasien tersebut.

Keteta$an Trans%s!

Kadar hematokrit yang optimal mungkin dapat berkontribusi terhadap pencegahan dari SAKI

2@95 tetapi hal tersebut tidak di dukung oleh data klinis. Suatu nilai hematokrit yang berada di

bawah 84: di hubungkan dengan kejadian GGA paska pembedahan yang lebih bermakna

untuk pasien ! pasien bedah jantung dengan sindrom respon inlamatorik sistemik yang

diketahui telah memperlihatkan suatu keadaan inlamatorik yang mirip dengan sepsis 2@35.



Apakah suatu target yang serupa sebaiknya dikejar pada pasien ! pasien dengan SAKI sampai

saat ini belum dapat dibuktikan. Sebuah penelitian retrospekti terbaru menunjukkan bahwa

transusi sel darah merah -10 pada pasien + pasien yang sakit kritis tetapi tidak

mengalami perdarahan dengan anemia moderat dan tanpa keadaan syok di hubungkan dengantingkat ineksi nosokomial yang lebih tinggi% insidensi GGA yang lebih sering% dan

peningkatan mortalitas 2@85. 'GGA terkait transusi( ini sangat jelas dapat di bentuk menjadi

sebuah akronim ',AKI( pada anaologi terhadap ',A"I( yang merupakan 'transusion+

related acute lung injury( -kerusakan paru akut terkait transusi 2@8% @<5. Seperti halnya

,A"I% ,AKI mungkin juga dapat disebabkan dari kerusakan endotel 2@45 dimana sebagian

besar dari lapisan glikokaliks protekti yang berada di atas endotel mengalami keruksakan dan

akan menghilang selama kondisi sepsis yang berat 2345. Sebagai catatan dikenalkannya sitrat

sebagai sebuah anti koagulan yang digunakan untuk 0, dapat menghasilkan kebutuhkan

transusi yang lebih rendah. Suatu kemungkinan akan peran bermanaat dari sitrat dalam

mencegah dan/atau memulihkan keadaaan SAKI juga telah di tunjukkan pada beberapa

penelitian 2@75 tetapi masih memerlukan komirmasi lebih lanjut. Penelitian #I))AKI

menunjukkan bahwa usia dari 10 yang akan di transusikan memiliki keterkaitan yang

independen dengan mortalitas di rumah sakit tetapi tidak dengan mortalitas =9 hari atau GGA

derajat < menurut K&IGB 2@C5.

D%k%ngan *as$o$resor 'an !notro$!k

Seperti yang telah di bahas sebelumnya% suatu penurunan dari aliran darah ginjal dan suplai

oksigen telah salah di asumsikan sebagai pemicu utama dari SAKI 2>% @@5. Penatalaksanaan

yang terarah tersebut di tujukan terhadap peningkatan dari tekanan pengisian -seperti

pemberian cairan dan/atau curah jantung -seperti dukungan inotropik. Pada sebuah

percobaan dengan menggunakan model syok sepsis hipotensi dan syok sepsis hiperdinamik%

&i Giantomasso et al.% menunjukkan bahwa $asopressor dengan noradrenalin dapat

memmberikan peningkatan yang bermakna terhadap aliran darah secara keseluruhan dan

aliran darah meduler dari ginjal dan mengembalikan tonus normal pembuluh darah ginjal

2@>5. &engan menggunakan model yang sama% pemberian inus angiotensin II dapat

menurunkan aliran darah ginjal sementara dapat meningkatkan proses diuresis secara drastis



dan membuat normal tingkat pembersihan kreatinin 2@=5. Pemberian $asopresor dosis rendah

tidak dapat menurunkan tingkat mortaltias sebagaimana yang di bandingkan dengan

penggunaan noradrenaline di antara pasien ! pasien dengan syok sepsis 2>95. Pada pasien !

pasien dengan SAKI% pemberian $asopresor hanya dapat menurunkan perkembangan menjadiderajat I tetapi tidak dapat menurunkan derajat GGA yang lebih berat 2>3 2. Suatu tekanan

perusi yang optimal sampai saat ini masih belum dapat ditentukan. Asar et al.% mengajukan

-pada sebuah percobaan acak terkontrol suatu MAP yaitu berkisar antara C7 ! @9 mm*g

sebagai tujuan yang masuk akal 2>85 sementara penelitian lainnya -obser$asional

menemukan bahwa nilai MAP antara @8 sampai dengan >8 mm*g sangat diperlukan untuk

dapat mencegah kejadian GGA pada pasien ! pasien dengan syok sepsis dan gangguan ungsi

ginjal tahap awal 2><5.

H!$ertens! !ntra+ab'o&!nal

*ipertensi intra+abdominal -IA* dan penampakan yang paling takuti dari kondisi tersebut%

yaitu sindrom kompartemen abdomen -A0S% merupakan hal yang sangat sering dihubungkan

dengan AKI pada pasien ! pasien trauma dan bedah. Karena tanda dan gejala yang di

perlihatkan sangat tidak spesiik dan penelitian laboratorium dan pencitraan biasanya tetap

tidak dapat memastikan diagnosa% maka diagnosis dari AKI sebagai maniestasi dari kondisi

IA* memerlukan kecurigaan klinis dengan indeks yang tinggi 2>45. IA* juga telah di

perlihatkan terjadi pada sekitar satu pertiga dari pasien ! pasien bedah jantung dimana

ditemukan memiliki keterkaitan yang kuat dengan tekanan intra ! abdominal dasar yang

sudah cukup tinggi -IAP% peningkatan 0P% keseimbangan cairan positi% sirkulasi

ekstrakorporeal% penggunaan obat ! obatan $asoakti dan GGA. 6ntuk dapat menentukan

kejadian IA* masih sangat membutuhkan penilaian yang akuran dan pasien ! pasien yang

telah diketahui memiliki aktor risiko untuk mengalami hal tersebut harus diamati dengan

sangat hati ! hati selama periode perioperati. Sesuai dengan konteks ini% IAP dasar mungkin

merupakan sebuah parameter peringatan awal yang penting untuk IA* 2>75. Sesuai dengan

pedoman yang terbaru 2>C5% IAP sebaiknya di pantau pada semua pasien ! pasien beda yang

memiliki risiko terjadinya GGA -seperti bedah jantung% bedah abdomen dengan komplikasi%

dan sepsis paska pembedahan 2>4 ! >C5. IAP sangat baik di ukur dengan menggunakan



di lakukan oleh kelompok #I))AKI% yang menerapkan , sebagau indikasi kon$ensional

pada tahap awal juga telah di hubungkan dengan tingkat mortalitas yang rendah 2=45. Faktu

pemberian dari , mungkin saja dapat memodiikasi kelangsungan hidup tetapi hal tersebut

masih menunggu penilaian yang dilakukan pada tiga percobaan acak yang baru akandiselesaikan 2=7 ! =@5. Sementara itu% saat ini masih dapat diterima untuk memulai 0,

pada saat derajat kerusakan/kegagalan I#"; seperti yang telah di perintahkan oleh pedoman

K&IGB 2475.

Mo'al!tas $enggant! g!n-al

Prowled dan 1ellomo melaporkan bahwa pasien ! pasien yang tidak stabil keadaan

hemodinamiknya dengan SAKI yang di tatalaksana dengan menggunakan 0, masih tetap

lebih tidak bergantung terhadap dialisis dibandingkan dengan mereka yang hanya

mendapatkan hemodialisis intermiten -I*& 2=>5. Sebuah meta ! analisis terbaru yang di

lakukan oleh Schenieder juga telah menyatakan bahwa 0, telah dapat melebihi kinerja

dari I*& dalam mendapatkan tingkat pemulihan ginjal pada pasien ! pasien tanpa keadaan

kardio$askuler yang tidak seimbang 2==5. Meta ! analisis tersebut sangat rentan terhadap

kritik karena sangat banyak dari penelitian ! penelitian yang telah di masukkan telah berusia

sangat tua% tidak terkontrol% atau membandingkan 0, dengan I*& yang di kelola dengan

tidak tepat 2==5. *emoiltrasi $eno ! $ena kontinu -0* di hubungkan dengan

kecenderungan ke arah penurunan awal dari dukungan menggunakan $asopresor 23995.

Meskipun begitu% sampai saat ini% tidak ditemukan perdebatan yang berkepanjangan yang

lebih memilih 0, atau I*& sebagai penatalaksanaan primer untuk SAKI% kecuali

mungkin pada beberapa pasien ! pasien dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil

-tingkat 81 pada pedoman K&IGB 2475. Sebuah percobaan acak yang cukup kuat dan

berskala besar yang membandingkan pengaruh dari 0, banding I*& terhadap tingkat

perbaikan ginjal sebagai titik akhir utama akan dapat menyelesaikan kontro$ersi yang terus

berlanjut ini.



D!%ret!k

Penggunaan diuretik untuk dapat menginduksi atau meningkatkan produksi urin pada saat

tidak terdapat keadaan hipo$olemia di kaitkan dengan peningkatan mortaltias 23935 dan

sebaiknya tidak digunakan. Sebaliknya% diuretik mungkin dapat memperbaiki keluaran ketikakeseimbangan cairan tetap positi atau pada beberapa kasus dengna kelebihan cairan yang

jelas terlihat 23985. Meskipun begitu% setiap eek bermanaat dari penggunaan diuretik

terhadap mortalitas telah menghilang setelah di sesuaikan untuk keseimbangan cairan 23985.

*o dan Power melakukan peninjauan kembali penggunaan dari urosemide pada GGA dan

menemukan tidak terdapat eek yang bermanaat dalam hal mortalitas 239<5. 6ji stres

urosomeid untuk penilaian awal dari ungsi tubulus menunjukkan kapasitas yang tinggi untuk

dapat mengidentiikasi pasien ! pasien yang memiliki risiko untuk terjadinya GGA berat dan

progresi 23945 tetapi hal tersebut masih membutuhkan $alidasi lebih lanjut untuk

penggunaannya pada SAKI.

Penent%an 'os!s ant!&!kroba sela&a CRRT

0, telah memberikan pengaruh yang bermakna terhadap tingkah laku armakokinetik dan

armakodinamik dari sebagian besar obat ! obatan antimikroba. *al tersebut tidak cukup

diperkirakan oleh pedoman penentuan dosis yang di rekomendasikan saat ini. Pasien ! pasien

secara khusus memiliki risiko untuk menggunakan dosis yang tidak memadai yang mungkin

dapat menyebabkan kegagalan pengobatan dan meningkatkan resistensi bakteri. Pada sebuah

pembahasan yang mendalam mengenai penanganan penggunaan antimiroba selama 0,

telah melebihi cakupan dari tinjauan ini. ,abel 3 telah merangkum semua dasar literatur 2 397

! 3385 dari dosis yang di rekomendasikan untuk beberapa antibiotik dan antijamur yang

sering digunakan selama 0* pada dosis penggunaan 87 ml/kg/jam. 0olistin membutuhkan

perhatian yang khusus. Kelompok kami telah menunjukkan bahwa pasien ! pasien yang

menjalani 0* adapt menudukung terapi colistin jangka panjang sementara dapat

menghindari eek toksisitas dari obat tersebut 233<5. *al yang penting adalah bahwa

penggunaan yang aman dari penatalaksanaan tersebut membutuhkan membran penyaring

khusus untuk dapat memungkinkan penyerapan colistin dalam hubungannya dengan



antikoagulan sitrat untuk unntuk dapat mempertahankan kapasitas eliminasi ko$enkti yang

optimal 23345.

Strateg! $e&bers!#an 'ara# la!nn.a1eberapa strategi saat ini telah di teliti termasuk penggunaan membran yang baru+ baru ini

dirancang 23345% yang merupakan sebuah membran penukar plasma apheresis atau selekti

23375 dan hemoperusi polimiksin 1. strategi pembersihan sangat cocok dengan konsep dari

modulasi repson inlamatorik dari pejamu% akan tetapi sampai saat ini masih belum dapat

dibuktikan keberhasilannya 233@5. Membran ! membran hiperadsorpti seperti membran yang

di lapisi permukaannya dengan acrylonitrile C= atau penyaring polimetilmetasrilat dapat

dengan eekti menyerap mediator inlamatorik penting -seperti -e.g.% high+mobility group bo

3 protein -*MG1+3 233>5. Meskipun *MG1+3 dengan ukuran yang kecil -8C k&a tidak

dapat dilepaskan dengan kon$eksi tetapi dengan cara penyerapan secara keseluruhan 233>5.

Sebuah penelitian pendahuluan yang meneliti hemoperusi polimiksin 1 yang ditambahkan

untuk terapi kon$ensional yang menunjukkan perbaikan yang bermakna terhadap keadaan

hemodinamik% disungsi organ yang lebih sedikit% dan penurunan mortalitas 8> hari pada

pasien + pasien dengan sepsis yang berat dan/atau syok sepsis yang berasal dari kejadian di

abdomen 233C5. Meskipun begitu% sebuah penelitian acak terkontrol multicenter yang baru !

baru ini di publikasikann menunjukkan suatu peningkatan yang tidak terlalu bermakna pada

mortalitas dan tidak terdapat perbaikan dalam hal kegagalan organ dengan menggunakan

polimiksin jika dibandingkan dengan penatalaksanaan kon$ensional dari syok sepsis akibat

peritonitis 233=5.

Tera$! &e'!s

Sebuah percobaan acak tahap I menunjukkan bahwa penatalaksanaan tambahan dengan

menggunakan alkali osatase rekombinan -AP mungkin dapat mencegah SAKI dan bahwa

mengembalikan keadaan SAKI tahap lanjutan 23895. Sebuah percobaan klinis tahap II saat ini

sedang berlangsung 23835. Mekanisme pasti dan waktu optimal dari kerja AP yang pasti

sampai saat ini masih belum jelas. AP mungkin dapat melawan proses inlamasi yang

terjadi di ginjal melalui deosorilasi dari lipopolisakarida dan adenosine triosat 2388% 38<5.



Tabel /0 Reko&en'as! $e&ber!an 'os!s %nt%k bebera$a ant!&!kroba .ang ser!ng

'!g%nakan sela&a CRRT (&o'e C**H1 23 &l4kg4 -a&)

Ant!&!kroba Dos!s $e&bebanan a5al Dos!s $e&el!#araanAmikacin <9!<7 mg/kg ,&M

Meropenem 8 g 8 g selama < jam tidPiperacilin ! taHobactam 4 g/9.7 g 3C g/8 g -0I

ancomisin <7 mg/kg selama 4 h <9 mg/kg

-,&M 87!<9 mg/",eicoplanin 37 mg/kg bid C99 mg od

"ineHolid C99 mg tid

0iproloacin >99 mg 499 mg tid,igecycline 379 mg 399 mg bid

0olistine = MI6 4%7 MI6 tid

oriconaHole > mg/kg bid C mg/kg bid#luconaHole C99 mg bid

0eepime 8 g tid

Gentamisin @ mg/kg od

1actrim 3899 mg/849 mg

-<amp

>99 mg/3C9 mg

-8amp tid

Klindamisin =99 mg Jid

D!a&b!l 'ar! reerens! 6/73 8 //9

,&M pemantauan obat terapeutik% od satu kali sehari% bid dua kali sehari% tid tiga kalisehari% Jid empat kali sehari% amp ampul% 0I inus kontinu% MI6 juta unit

Kes!&$%lan

Pencegahan SAKI dimulai dengan pemberian resusitasi cairan yang cepat dan adekuat.

"arutan kristaloid merupakan larutan yang paling baik untuk diberikan dibandingkan dengan

larutan koloid tetapi larutan kristaloid seimbang tampaknya tidak lebih unggul daripada

larutan kristaloid biasa dalam mengembalikan keadaan SAKI. "arutan koloid sintetik dan



larutan patu secara khusus tidak boleh digunakan. ,idak terdapat data yang mendukung

penggunaan dari larutan albumin pada pasien ! pasien dengan SAKI. Mengenai pencegahan

SAKI% memantau Sc$B8 memperlihatkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan

pemantauan tingkat permbersihan laktat atau penggunaan &oppler ginal untuk menantaukeadaan perusi dari ginjal. Meskipun begitu% tingkat pemberishan laktat memiliki korelasi

yang lebih baik dengan mortaltias yang terkait dengan kondisi SAKI. ,ekanan pengisian yang

tinggi harus di hindari karena mungkin terdapat pengaruh yang buruk disebabkan oleh

peningkatan 'aterload( dari ginjal. Penggunaan )oradrenalin hingga saat ini masih menjadi

agen $asopresor yang paling baik dalam mencegah kejadian SAKI. asopresor atau

analognya juga masih membutuhkan in$estigasi lebih lanjut. IA* merupakan sebuah

kemungkinan risiko yang biasanya tidak diperhatikan yang dapat memicu kejadian SAKI.

Inisiasi yang cepat dari , sangat di indikasikan ketika keadaan kelebihan cairan telah

sangat melebihi atau rerakter terhadap penggunaan diuretik. 0, hingga saat ini semakin

dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan SAKI yang keadaan

hemodinamiknya tidak stabil. Memperluas penggunaannya pada pasien ! pasien SAKI yang

'stabil( merupakan hal yang menarik tetapi masih belum di dukung oleh literatur saat ini.

Selain dari keadaan hiper$olemia yang mengancam jiwa% penggunaan diuretik tidak memiliki

tempat dalam pencegahan atau penatalaksanaan SAKI. Sebagian besar dari antimikroba

membutuhkan dosis adapatasi selama 0,.

pencegahan dan penatalaksanaan gagal ginjal akut akibat sepsis rev 1

Documents