Resusitasi cairan pada Sepsis: Pengkajian Ulang Terhadap

Paradigma

Poorna Madhusudan, Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan, dan Matthew

Edward Cove

Sepsis menyebabkan respon inflamasi luas yang mengubah homeostasis. Kelainan

terkai sirkulasi (vasodilatasi perifer, penurunan volume intravaskular, peningkatan

metabolisme sel, dan depresi miokard) menyebabkan ketidakseimbangan antara

penghantaran dan permintaan oksigen, memicu cedera akhir dan kegagalan organ.

Resusitasi cairan merupakan bagian penting dari pengobatan, tetapi terdapat sedikit

kesepakatan pada pilihan, jumlah, dan titik akhir resusitasi cairan. Selama beberapa

tahun terakhir, keselamatan beberapa preparat cairan telah dipertanyakan. Makalah

kami menyoroti keprihatinan saat ini, ulasan ilmiah di balik praktik saat ini, dan

tujuan untuk memperjelas beberapa kontroversi seputar resusitasi pada sepsis.

1. Pendahuluan

Insiden sepsis berat bervariasi antara 20 dan 30% di sebagian besar unit

perawatan intensif dan merupakan penyebab utama kematian. Resusitasi cairan

adalah salah satu pilar dari penatalaksanaan. Meskipun terdapat konsensus mengenai

perlunya terapi cairan, waktu, jenis, dan jumlah cairan resusitasi yang memadai masih

menjadi kontroversi. Selanjutnya, teknik pemantauan yang optimal untuk memandu

terapi cairan masih diperdebatkan; dengan memasang dan terkadang bertentangan

dengan bukti, strategi cairan yang ideal semakin sulit dipahami.

Pemahaman patofisiologi sepsis secara kontemporer mendukung resusitasi

cairan intensif di awal fase. SIRS dan sepsis menyebabkan respon inflamasi luas pada

jaringan dan tingkat seluler yang mengubah homeostasis. Kelainan sirkulasi

dihasilkan (vasodilatasi perifer, penurunan volume intravaskular, peningkatan

1

metabolisme seluler, dan depresi miokard) menyebabkan ketidakseimbangan antara

penghantaran dan permintaan oksigen, yang menyebabkan memburuknya cedera dan

kegagalan organ.

Dalam sebuah makalah penting, Rivers dan rekan menunjukkan tujuan awal

terapi langsung, dengan target tekanan vena sentral (CVP) yang spesifik dan saturasi

oksigen vena sentral campuran (ScVO2), meningkatkan angka kematian sebesar 16%.

Sebagai respon, pedoman sepsis pada orang hidup merekomendasikan resusitasi

cairan yang agresif di awal selama “golden” hours. Meskipun resusitasi cairan yang

adekuat fisiologis masuk akal, jumlah optimal, dan jenis cairan masih tidak jelas.

Makalah kami bertujuan untuk mengklarifikasi masalah ini dengan meninjau bukti

terbaru yang membimbing praktek ini.

2. Pemantauan Resusitasi Cairan

2.1. Pemantauan Statis

Pada sepsis, penting untuk mengidentifikasi pasien yang akan merespon

volume resusitasi. Pada sakit kritis, hal ini berarti mengidentifikasi pasien yang curah

jantungnya membaik dengan pemberian cairan, yang disebut respon preload.

Indikator tradisional, statis seperti CVP memiliki panduan terapi. Namun, bukti di

masa lalu dan terbaru menunjukkan bahwa CVP merupakan prediktor buruk respon

cairan. Pada review sistematis mengenai kegunaan CVP, Marik et al. menyimpulkan

bahwa hal ini bukan indikator yang baik status volume atau prediktor respon terhadap

terapi cairan. Ia telah mengemukakan bahwa CVP tidak lagi digunakan untuk

memandu terapi cairan; meskipun masih terdapat dalam pedoman sepsis, beberapa

penulis menyarankan bahwa rekomendasi ini harus ditinjau kembali. Bahkan, bukti

terbaru menunjukkan CVP memandu resusitasi cairan mengarah ke kongesti vena

meningkatkan insidens komplikasi paru dengan syok septik. Namun, pengangkatan

parameter CVP dari pedoman dapat mengakibatkan resusitasi volume yang tidak

adekuat dan banyak pusat terus menggunakan pengukuran CVP statis, meskipun telah

ada bukti bahwa hal tersebut tidak membantu dalam pemberian cairan. Selanjutnya,

2

variasi pernapasan pada CVP berguna untuk memprediksi respon cairan pada pasien

dengan pernapasan spontan.

Demikian pula, kateter arteri pulmonalis atau pulmonary artery catheter

(PAC) tidak mampu untuk memprediksi respon cairan. Mungkin hal ini adalah

sebagian alasan mengapa PAC tidak terkait dengan peningkatan hasil dan penurunan

penggunaan yang menurun selama dua dekade terakhir. Meskipun terdapat variabel

hemodinamik PAC, seperti pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), curah

jantung atau cardiac output (CO), dan penurunan variabel, sangat membantu untuk

menentukan jenis syok sirkulasi dan respon menilai terapi, tidak ada parameter yang

memprediksi respon preload. Selanjutnya, bukti terbaru meragukan akurasi data

hemodinamik yang diperoleh dari PAC.

2.2. Pemantauan dinamis

Indikator yang paling berguna dari respon preload adalah perubahan phasic

stroke volume dan tekanan darah sistolik selama tekanan positif ventilasi mekanik.

Variasi stroke volume atau stroke volume variation (SVV) adalah rasio maksimal

perbedaan stroke volume selama beberapa siklus pernapasan dan rata- rata stroke

volume pada periode yang sama. Karena tekanan nadi arteri tergantung pada jumlah

darah yang dikeluarkan selama setiap sistol (stroke volume), variasi tekanan nadi

terkait dengan SVV. Selama ventilasi tekanan positif, inspirasi meningkatkan tekanan

intratoraks mengurangi pengisian ventrikel kanan (VKa) dan output ventrikel kanan

jika VKa respon terhadap volume. Hal ini menyebabkan pengisian ventrikel kiri dan

penurunan output ventrikel kiri (VKi) jika VKi jika respon terhadap volume. SVV

sebesar > 15% pada pasien yang menerima volume tidal > 8 mL/ kg atau SVV

sebesar > 10% pada pasien yang menerima volume tidal 6 mL/ kg secara akurat untuk

memprediksi respon preload pada pasien dengan dada tertutup.

Tersedia secara komersial pemantauan seperti PiCCO, LiDCO plus, Volume

View/ EV1000, dan FloTrac use pulse contour analysis untuk menentukan curah

jantung dan variasi stroke volume secara tidak langsung. Analisis kontur nadi

3

berdasarkan pada hubungan dari stroke volume, komplians aorta, dan resistensi

pembuluh darah sistemik. Algoritma kompleks untuk refleksi gelombang dan

impedansi aorta digunakan untuk menganalisis gelombang arteri dan menurunkan

stroke volume. LiDCO menggunakan daya analisis nadi untuk mengkonversi

gelombang arteri menjadi gelombang waktu volume yang membuatnya kurang

bergantung pada bentuk gelombang nadi. Meskipun perangkat ini tergantung pada

kalibrasi akurat untuk mengukur CO, SVV dan PPV tidak tergantung pada kalibrasi

dan, karena itu, kurang dipengaruhi oleh kekhawatiran terkait dengan perangkat

tersebut.

2.3. Indikator Perfusi Jaringan

Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah perfusi jaringan yang adekuat.

Namun, pemantauan dinamis tidak mengukur perfusi jaringan. Indikator perfusi yang

adekuat seperti SVO2, ScVO2, dan laktat. Kelompok sepsis yang hidup

merekomendasikan menargetkan ScVO2 sebesar 70% dalam 6 jam pertama dari

diketahuinya sepsis. Namun, ScVO2 normal atau bahkan meningkat pada sepsis,

misalnya, pada pasien dengan penyakit hati kronis. Sebaliknya, hiperlaktatemia

adalah temuan konsisten pada sepsis berat .Normalisasi laktat dapat menjadi sasaran

yang bermanfaat, bersama parameter hemodinamik lainnya. Jansen et al.

menunjukkan mortalitas di rumah sakit berkurang bila menargetkan normalisasi laktat

dalam RCT multisenter.

Penilaian yang berpotensi berguna untuk perfusi jaringan adalah pH mukosa

lambung. Sejak sirkulasi splanknik menurun di awal selama hipoperfusi, aliran darah

lambung berkurang. Perubahan pH mukosa lambung (pHi), diukur dengan

menggunakan tonometer, mencerminkan kecukupan perfusi splanknik. pHi

ditentukan dengan menggunakan balon pada ujung nasogastric tube berisi cairan atau

udara. Balon tersebut diseimbangkan dengan gas dalam lumen lambung; Oleh karena

itu, perubahan karbon dioksida (CO2) di balon mencerminkan CO2 luminal lambung.

pHi dihitung dari CO2lumen dan bikarbonat darah lambung; nilai- nilai yang lebih

4

rendah menunjukkan hipoperfusi yang lebih besar. Meskipun berguna pada kegagalan

multiorgan dan kematian pada beberapa kondisi seperti pankreatitis akut, trauma, dan

pasien sakit kritis lainnya, kesulitan teknis dan sumber yang berpotensi salah pada

pemantauan tonometer manual telah mencegah penggunaannya secara luas.

Pemantauan perfusi jaringan lainnya monitor seperti teknik pencitraan Sidestream

Dark Field (SDF) [26], sublingual capnometry, dan near infrared spectroscopy

(NIRS) juga telah dipelajari pada pasien sakit kritis. Meskipun beberapa penelitian

telah menunjukkan manfaat, monitor ini tidak tersedia secara luas dan utilitas klinis

untuk pengiriman perawatan kritis bedside masih harus dibentuk.

3. Cairan yang Mana?

Terapi cairan intravena berasal selama wabah kolera pada abad kesembilan

belas. Cairan dari berbagai komposisi digunakan, dan studi yang meneliti

komposisinya menunjukkan menyerupai kristaloid yang seimbang. Larutan yang

seimbang adalah larutan dengan komposisi elektrolit mirip dengan plasma. Namun,

kristaloid yang paling umum digunakan adalah salin 0,9%, yang tidak seimbang.

Sekitar 10 juta liter saline digunakan setiap tahun di Inggris dan 200 juta liter dijual

setiap tahunnya di Amerika Serikat.

3.1. Kristaloid (Larutan Saline dan Seimbang)

Saline 0,9% sering disebut sebagai saline "normal". Namun, Awad dan rekan

elegan menunjukkan bahwa istilah ini masuk dalam praktek medis berdasarkan

perkataan sehari-hari daripada suara fisiologis atau data ilmiah. Pasti ada yang tidak

normal tentang saline"normal". Dokumentasi pertama yang digunakan dari "normal

saline" di Lancet pada tahun 1888; namun larutan yang dijelaskan tidak sama dengan

saline 0,9%. Adopsi saline 0,9% yang luas cenderung berdasarkan tonisitas, seperti

yang dijelaskan dalam satu dalam percobaan in vitro pada lisisnya sel darah merah

sebagai kenyamanan dan biaya produksi yang rendah.

Meskipun tidak ada konsensus mengenai superioritas larutan yang seimbang

diatas saline 0,9%, pemahaman kontemporer keseimbangan asam- basa dan bukti

5

pengamatan terbaru mengenai larutan seimbang. Pendekatan fisikokimia Stewart

mengenai asam- basa menyatakan bahwa infus salin 0,9% dalam jumlah besar akan

menyebabkan asidosis hiperkloremik. Perbedaan kuat ion (SID-sum dari semua

kation yang kuat dikurangi jumlah dari semua anion kuat) dari plasma diatur oleh

konsentrasi natrium yang relatif lebih besar pada klorida dalam plasma.

Electroneutrality dipertahankan oleh anion seperti bikarbonat (HCO3-), Asam lemah

(HA), dan ion hidroksil (OH-). Penurunan SID pada "ruang" yang tersedia untuk

anion ini, akhirnya berkuran [OH-]. Namun, disosiasi air (kw) harus tetap konstan.

Dimana kw berbanding lurus dengan produk [OH-] dan konsentrasi ion hidrogen [H+],

penurunan [OH-] menyebabkan peningkatan [H+] yang dapat menyebabkan asidosis.

Infus saline 0,9% memberikan relatif lebih banyal klorida, dibandingkan dengan

natrium, menyebabkan pengurangan perbedaan ion kuat yang dapat menurunkan pH,

menyebabkan asidosis hiperkloremik.

Beberapa penelitian telah membandingkan kristaloid seimbang dan saline

0,9% pada pasien dengan sepsis. Namun, terdapat bukti pada hewan yang substansial

mengenai hiperkloremia menyebabkan efek berbahaya. Pada anjing, hiperkloremia

menyebabkan vasokonstriksi ginjal yang progresif dan penurunan GFR pada ginjal

didenervasi. Pada model sepsis hewan, infus saline 0,9% meningkatkan sitokin

inflamasi, memperburuk hipotensi dan hiperlaktatemia, yang lebih mungkin

menyebabkan gagal ginjal, dan akhirnya meningkatkan angka kematian. Pada pasien

tanpa sepsis yang mengalami aneurisma aorta, penggunaan perbaikan saline 0,9%

(NS), bila dibandingkan dengan ringer laktat (RL), dikaitkan dengan peningkatan

penggunaan platelet (kelompok RL 223mL dibandingkan dengan kelompok NS

392mL, perbedaan median -169, confidence interval (CI) 95% -814 hingga -13) dan

peningkatan intervensi pada asidosis (volume bikarbonat digunakan untuk asidosis;

kelompok NS 40,2 ± 64.0mL vs kelompok RL 3,8 ± 15.5mL). Pada perbandingan

acak double- blind larutan Ringer laktat dan salin 0,9% selama transplantasi ginjal,

Ringer laktat dikaitkan dengan kurangnya hiperkalemia dan asidosis. Dalam sebuah

penelitian baru- baru ini mengenai studi obdervasi, Shaw et al. membandingkan

6

pasien dewasa yang dilakukan operasi abdomen terbuka menerima saline 0,9%

(30.994 pasien) atau larutan kristaloid seimbang (PlasmaLyte) (926 pasien).

Mortalitas pasien yang disesuaikan lebih tinggi pada kelompok saline (5,6% vs 2,9%;

<0,001). Setelah kecenderungan pencocokan skor, pasien𝑃 yang menerima lebih

banyak saline 0,9% (1976mL [± 1560] dibandingkan 1658mL [± 1288], <0,001),𝑃

perintah buffer (6,3% [CI 95% 5,5- 7,3] dibandingkan dengan 4,2% [CI 95% 3,1-5,7],

= 0,02),𝑃 dan transfusi (11,5% [CI 95% 10,3-12,7] vs 1,8% [CI 95% 1,2-2,9], 𝑃

<0,001) dan penggunaan dialisis adalah hampir lima kali lipat lebih besar (1,0% [CI

95% 0,05-1,8] vs 4,8% [CI 95% 4,1-5,7], P<0,001) bila dibandingkan dengan

PlasmaLyte.

Pada anak-anak Afrika Sub-Sahara dengan sepsis berat, bolus cairan dengan

saline atau Albumin 5% dalam saline menyebabkan peningkatan mortalitas bila

dibandingkan dengan tidak adanya bolus cairan. Meskipun dominasi pada sepsis

malaria bisa menyebabkan anemia berat setelah bolus cairan, secara teoritis

berkontribusi terhadap pengamatan ini, hal itu menarik untuk mendalilkan bahwa,

dengan tidak adanya intervensi ICU modern, efek negatif dari saline 0,9% dapat

diperbesar. Selanjutnya, analisis post hoc menunjukkan kolapsnya kardiovaskular

yang menyumbang kematian pada kelompok bolus cairan. Terdapat bukti jelas yang

menunjukkan bahwa hiperkloremia terkait dengan penggunaan saline 0,9% tidak

memiliki implikasi klinis yang signifikan, tidak dapat diabaikan dan setidaknya

memberikan jeda untuk melanjutkan saline pada resusitasi pasien sepsis. Tabel 1

merangkum studi yang memeriksa kristaloid.

3.2. Koloid.

Terdapat perbedaan mendasar antara kristaloid dan koloid. Kristaloid

didominasi berdasarkan air steril dimana ditambahkan elektrolit. Koloid memiliki

komponen "koloid" tambahan yang tidak berdifusi bebas melintasi membran

semipermeabel, yang secara teori membuat ekspander volume yang lebih efektif.

7

Koloid adalah cairan resusitasi yang disukai di Eropa dan Australia. Albumin, HES

(HES), dan gelatin adalah tiga kelas koloid yang umum digunakan.

Tabel 1. Ringkasan studi yang mengevaluasi kristaloid

Namun, profil keamanan koloid tertentu pada pasien dengan sepsis baru- baru

ini dipertanyakan. Bahkan, kekhawatiran mengenai keamanannya telah dipertanyakan

sejak diperkenalkan. Schierhout dan rekan, dalam meta- analisis dari 37 RCT pada

pasien sakit kritis, ditemukan bahwa resusitasi dengan koloid (Albumin, gelatin,

dekstran, dan pati)meningkatkan resiko kematian sebesar 4% (CI 95% 0- 8%).

Sebuah studi multisenter Perancis menemukan bahwa rasio gelatin [odds ratio (OR)

4,81 (CI 95% 2,01- 11,51 P = 0,0005)] dan dekstran [OR 3,83 (95% CI 1,17-12,60 𝑃

= 0,02)] adalah faktor risiko independen untuk reaksi anafilaktoid. Selanjutnya,

dekstran 70 telah terbukti mengurangi aktivitas prokoagulan faktor VIII, faktor VIII

terkait antigen, dan aktivitas kofaktor ristocetin yang menyebabkan koagulopati.

Berdasarkan laporan hasil yang merugikan, seperti disfungsi ginjal dan

koagulopati dengan berat molekul tinggi telah diangkat mendukung HES (130 / 0,42).

Efek samping HES dianggap jinak, sementara, tergantung dosis, dan terkait dengan

pasti berat molekul tinggi. Namun, HES (130 / 0,42) tidak siap dikeluarkan dan

terdapat bukti dapat terakumulasi di kulit, hati, ginjal, dan sistem retikuloendotelial.

8

Disarankan bahwa substitusi HES tingkat rendah dan berat molekul rendah (130/

0,42) memfasilitasi penyerapan yang lebih besar dalam epitel tubular yang mengarah

pada nefrosis osmotik dan kebutuhan terapi pengganti ginjal dan, karena itu, bisa

lebih berbahaya daripada pendahulunya.

Dalam Crystalloid versusHydroxyethyl starch Trial (CHEST), efek resusitasi

cairan dengan HES (130 / 0,4) dibandingkan dengan saline 0,9% antara 7000 pasien

yang dirawat di unit perawatan intensif. Penelitian ini tidak menemukan perbedaan

angka kematian 90 hari antar kelompok; namun, pasien yang menerima HES

memerlukan terapi pengganti ginjal lebih sering (RR 1,21, CI 95% 1,00- 1,45, 𝑃 =

0,04). Penelitian tersebut juga menunjukkan lebih banyak efek samping dengan

penggunaan HES.

Sebuah uji coba kedua baru- baru ini yang dilakukan secara acak pada 804

pasien dengan sepsis berat untuk menerima HES (130/ 0,42) atau Ringer asetat,

dengan percobaan 6S. Hasil utama kematian atau ketergantungan dialisis 90 hari

terjadi pada 51% dari kelompok HES dibandingkan dengan 43% pada kelompok

Ringer ( = 0,03) dengan𝑃 pasien lebih pada kelompok HES menerima terapi

penggantian ginjal (22% berbanding 16%, = 0,04). 𝑃 Dimana Ringer asetat adalah

karier HES pada kelompok intervensi, yang diaktifkan para peneliti untuk memeriksa

efek HES di antara kedua kelompok. Bisa dibayangkan bahwa studi CHEST tidak

mengidentifikasi perbedaan angka kematian akibat efek berbahaya saline 0,9% pada

kelompok kontrol. Selain itu, meta- analisis baru- baru ini yang dilakuakn oleh

Zarychanski dkk. menyimpulkan bahwa HES terkait dengan peningkatan mortalitas

yang signifikan dan gagal ginjal akut pada pasien dengan sepsis.

Namun, beberapa penelitian bertentangan temuan ini, menunjukkan manfaat

penggunaan HES. Uji coba CRYSTMAS adalah penelitian prospektif multisenter,

penelitian double blind randomized yang membandingkan efikasi hemodinamik dan

keamanan HES (130/ 0,4) dengan saline 0,9% di sepsis berat. Penulis menemukan

sedikit volume HES diperlukan untuk mencapai stabilitas hemodinamik (1379 ± 886

mL pada kelompok HES dibandingkan 1709 ± 1164 mL pada kelompok saline, P =

9

0,0185) dan tidak menemukan perbedaan tingkat AKI atau RRT. Sayangnya, ia tidak

memiliki kekuatan untuk mengatasi keamanan ginjal, dan berdasarkan bukti saat ini,

FDA telah mengeluarkan peringatan kotak untuk HES. Maka akan muncul resiko

yang terkait dengan penggunaan HES pada sepsis lebih besar daripada setiap manfaat

ekspansi volume dan penggunaannya dalam sepsis saat ini tidak dapat menjadi

rekomendasi. Mengingat kekhawatiran dengan koloid sintetik, albumin telah muncul

kembali sebagai alternatif yang baik. Pedoman kampanye bertahan dari sepsis baru-

baru ini merekomendasikan penggunaan albumin untuk ekspansi volume setelah

penggunaan kristaloid.

Terlepas dari efikasi hemodinamik bahwa albumin memberi, yang dilaporkan

memiliki aktivitas antioksidan dan anti-inflamasi. Mekanismenya mencakup

peningkatan pada tingkat thiol plasma, modulasi aktivitas sitokin, mengikat

endotoksin, dan perlindungan glikokaliks. Hal tersebut juga mengubah pengikatan

obat dan mengurangi oksida nitrat, mengurangi vasodilatasi.

Studi SAFE dibandingkan dengan albumin dan resusitasi saline pada 6997

pasien. Mortalitas dua puluh delapan hari tidak berbeda di antara kedua kelompok

(726 kelompok albumin dibandingkan 729 kelompok saline 0,9%, 𝑃 = 0,87). Studi

ini menyimpulkan bahwa albumin dan saline 0,9% secara klinis setara untuk cairan

resusitasi di ICU. Namun, analisis post hoc dari subkelompok sepsis menunjukkan

bahwa resusitasi dengan albumin dapat mengurangi angka kematian pada pasien

dengan sepsis berat, mengkonfirmasikan mekanisme pelindung tambahan yang

diberikan oleh albumin. Selain itu, meta-analisis besar menunjukkan resusitasi

dengan larutan albumin pada pasien sepsis terkait mortalitas yang lebih rendah.

Meskipun banyak studi inklusi tidak menggunakan metodologi yang tepat, hasil

menunjukkan bahwa albumin tidak memiliki efek samping tertentu pada sepsis. Tabel

2 merangkum penelitian yang meneliti koloid.

Sebuah studi multisenter terpisah di Italia, uji coba ALBIOS, merekrut 1.800

pasien dengan sepsis atau syok septik dan membandingkan resusitasi dengan 20%

10

albumin atau kristaloid dimana hasilnya belum dipublikasikan. Demikian pula,

percobaan besar lain yang melibatkan 800 pasien dengan sepsis di resusitasi Perancis

baik dengan albumin 20% atau normal saline, yang dilakukan oleh kelompok studi

EARSS, belum mempublikasikan hasilnya. Bersamaan, hasil dari kedua percobaan

besar ini akan membantu mengkonfirmasi apakah albumin memiliki efek pelindung

tambahan.

Tabel 2. Studi yang mengevaluasi koloid

Uji coba CRISTAL secara acak baru- baru ini meneliti efek dari resusitasi

cairan dengan koloid dibandingkan kristaloid terhadap mortalitas pada pasien sakit

kritis dengan syok hipovolemik. Percobaan multisenter, label terbuka acak klinis

dikelompokkan berdasarkan kasus campuran (sepsis, trauma, atau syok hipovolemik

tanpa sepsis atau trauma). Mereka menggunakan koloid (n = 1414; gelatin, dekstran,

pati hidroksietil, albumin 4% atau 20%) atau kristaloid (n = 1443; saline isotonik,

salin hipertonik, atau Ringer laktat) untuk intervensi cairan, selain pemeliharaan

cairan pada saat tinggal di ICU. Tidak ada perbedaan dalam mortalitas 28 hari di

11

antara kedua kelompok (359 dalam kelompok koloid dibandingkan 390 dalam

kelompok kristaloid, P = 0,26). Namun, hasil sekunder, kematian 90- hari, lebih

rendah pada pasien yang menerima koloid, tetapi sulit untuk menarik kesimpulan

yang kuat dari penelitian ini karena heterogenitas komposisi cairan pada dua

kelompok.

Dari banyak uji coba yang telah dilakukan sejauh ini, jelas bahwa beberapa

koloid sintetik harus dihindari pada di sepsis dan bahwa saline 0,9% mungkin

memiliki kelemahan diatas kristaloid seimbang. Namun, apakah untuk memilih

albumin daripada kristaloid masih belum jelas. Berdasarkan studi SAFE, salah satu

keuntungan potensial albumin adalah bahwa kurangnya cairan diperlukan untuk

mencapai tujuan akhir hemodinamik. Hal ini hanya akan membuktikan bermanfaat,

jika keseimbangan yang lebih positif terkait dengan hasil buruk.

4. Berapa Banyak Cairan?

Boyd dan rekannya secara retrospektif mereview hubungan keseimbangan

cairan positif pada 12 jam dan pada 4 hari dari 778 pasien studi Vasopressin in Septic

Shock (VASST). Mereka menemukan bahwa kuartil yang memiliki setidaknya

keseimbangan positif selama 12 jam [0,569 (0,405- 0,799) pada kuartil 1 dan 0,581

(0,414-0,816) pada kKuartil 2] dan 4 hari [0,466 (0,299-0,724) pada Kuartil 1 dan

0,512 (0,339-0,775) pada Kuartil 2] memiliki kuartil rasio hazard relatif lebih rendah

dengan keseimbangan positif maksimum. Selanjutnya kami tahu bahwa strategi

pembatasan cairan bermanfaat pada pasien dengan ARDS. Meskipun diharapkan

bahwa 3 hingga 4 kali volume kristaloid mungkin diperlukan untuk mencapai

keberhasilan hemodinamik koloid, studi SAFE menemukan bahwa volume saline

yang digunakan hanya 40% daripada albumin, mungkin karena clearance kristaloid

menurun selama respon stres penyakit kritis. Selain itu, ada kondisi di mana sebuah

cairan menguntungkan, seperti pada pasien sepsis dengan cedera otak traumatis di

mana albumin dan resusitasi cairan hipotonik sebaiknya dihindari. Demikian pula,

pasien yang membutuhkan strategi pembatasan cairan, seperti pada ARDS atau

12

sindrom kompartemen abdominal yang terjadi secara bersamaan, manfaat

berdasarkan strategi albumin (Gambar 1).

Gambar 1. Algoritma terapi cairan pada pasien sepsis

5. Kesimpulan

Kesimpulannya, semua satu penilaian strategi cairan yang sempurna tidak

tidak ada. Pada sepsis, dokter harus memahami keterbatasan dan manfaat potensi

13

masing- masing strategi. Setiap cairan harus dipertimbangkan obat, dengan

farmakokinetik, farmakodinamik, dan profil efek samping tertentu, yang dapat

disesuaikan padan pasien. Cairan mana yang dipilih, resusitasi harus dititrasi untuk

target berdasarkan bukti, menggabungkan penilaian klinis, seperti tanda- tanda

perfusi jaringan dengan pemantauan hemodinamik dinamis. Kristaloid seimbang

mungkin lebih disukai sebagai pilihan pertama, diikuti dengan albumin, berdasarkan

profil keamanan komparatifnya. Saline 0,9% hanya boleh digunakan setelah

mempertimbangkan potensi yang menyebabkan kerusakan dan bukti dimana pati

(HES) sebaiknya dihindari pada sepsis.

14