Patofisiologi dan Pengobatan Glaukoma

sebuah ulasan

ABSTRAK

PENTINGNYA. Glaukoma merupakan penyebab utama kehilangan penglihatan ireversibel di seluruh dunia. gejala mungkin asimtomatik sampai tahap yang relatif terlambat, diagnosis sering tertunda. Pemahaman umum tentang patofisiologi penyakit, diagnosis, dan pengobatan dapat membantu dokter perawatan primer dalam merujuk pasien yang berisiko tinggi untuk dilakuka pemeriksaan oftalmologi yang komprehensif dan lebih aktif berpartisipasi dalam perawatan pasien yang terkena kondisi ini.

TUJUAN Untuk menjelaskan bukti saat ini mengenai patofisiologi dan pengobatan glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup.

BUKTI ULASAN. Sebuah pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan MEDLINE, Cochrane Library, dan referensi naskah untuk studi yang diterbitkan dalam bahasa Inggris antara Januari 2000 dan September 2013 pada topik glaukoma sudut terbuka dan glaucoma sudut tertutup. dari 4334 abstrak disaring, 210 artikel yang dipilih yang berisi informasi tentang patofisiologi dan pengobatan dengan relevansi dengan dokter perawatan primer.

TEMUAN. Glaukoma adalah kelompok neuropati optik progresif ditandai dengan degenerasi sel-sel ganglion retina dan mengakibatkan perubahan dalam kepala saraf optik. kehilangan Sel-sel ganglion berhubungan dengan tingkat tekanan intraokular, tetapi faktor-faktor lain juga dapat memainkan peran. Pengurangan tekanan intraokular adalah satu-satunya metode yang telah terbukti untuk mengobati penyakit. Walaupun pengobatan biasanya dimulai dengan tetes mata hipotensi, Laser trabeculoplasty dan operasi juga dapat digunakan untuk memperlambat perkembangan penyakit.

KESIMPULAN DAN RELEVANSI. dokter perawatan primer dapat memainkan peran penting dalam diagnosis glaukoma dengan merujuk pasien dengan riwayat keluarga positif atau yang dicurigai. Temuan kepala saraf optik untuk pemeriksaan oftalmologi lengkap. Mereka dapat meningkatkan hasil pengobatan dengan memperkuat pentingnya kepatuhan minum obat dan ketekunan dan dengan mengenali reaksi merugikan dari obat glaukoma dan operasi.

Glaukoma adalah kelompok neuropati optik ditandai dengan degenerasi progresif sel ganglion retina. Ini adalah neuron sistem saraf pusat yang memiliki badan sel di dalam retina

dan akson di saraf optik. degenerasi saraf ini menghasilkan cupping, penampilan karakteristik dari disk optik dan kehilangan penglihatan. Dasar biologis glaucoma kurang dipahami dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangannya belum ditandai sepenuhnya.

Glaukoma mempengaruhi lebih dari 70 juta orang di seluruh dunia dengan sekitar 10% menjadi buta bilateral, sehingga terkemuka penyebab kebutaan ireversibel di dunia. Glaukoma dapat tetap asimtomatik sampai parah, sehingga kemungkinan besar bahwa jumlah individu yang terkena jauh lebih tinggi dari angka yang diketahui. Survei tingkat populasi menunjukkan bahwa hanya 10%-50% dari penderita glaukoma sadar mereka memilikinya. Glaukoma dapat diklasifikasikan ke dalam 2 kategori besar: glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Di Amerika Serikat, lebih dari 80% dari kasus glaukoma sudut terbuka; Namun, sudut tertutup glaucoma bertanggung jawab untuk jumlah yang tidak proporsional dari pasien dengan kehilangan penglihatan yang berat. Keduanya glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup dapat menjadi penyakit utama. Glaukoma sekunder didapat dari trauma, obat tertentu seperti kortikosteroid, peradangan, tumor, atau kondisi seperti pigmen dispersi atau pseudoeksfoliasi.

ulasan sistematik terbaru dari JAMA Pemeriksaan Klinis Rasional dari diagnosis glaukoma sudut terbuka primer menemukan bahwa risiko glaukoma tertinggi ketika pemeriksaan menunjukkan peningkatan cup-disk ratio (CDR), CDR asimetri, perdarahan disk, atau peningkatan tekanan intraocular. glaukoma Primer sudut terbuka juga lebih mungkin ketika ada riwayat penyakit keluarga, ras kulit hitam, atau usia lanjut (Kotak).

Faktor Risiko Yang Harus Segera diRujuk ke Spesialis Mata untuk Evaluasi Glaukoma usia tua Riwayat keluarga glaukoma Ras hitam Penggunaan kortikosteroid sistemik atau topikal Tekanan intraokular tinggi

Dokter perawatan primer juga harus sadar akan risiko menjadi glaukoma pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemik atau topical. Pasien berisiko harus dirujuk ke dokter spesialis mata. Ulasan ini mengeksplorasi patofisiologi penyakit dan pengobatannya.

METODE

Sebuah pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan MEDLINE, Cochrane Perpustakaan, dan naskah referensi untuk penelitian yang diterbitkan dalam bahasa Inggris antara Januari 2000 dan September 2013 di topik glaucoma sudut terbuka dan glaukoma sudut

tertutup. Dari 4334 abstrak disaring, 210 artikel yang dipilih yang berisi informasi tentang patofisiologi dan pengobatan dengan relevansi untuk dokter perawatan primer.

GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER

PATOFISIOLOGI

Meskipun patogenesis glaukoma tidak sepenuhnya dipahami, tingkat tekanan intraokular berkaitan dengan kematian sel ganglion retina. Keseimbangan Antara Sekresi humor aqueous oleh badan siliar dan drainase melalui 2 jalur independen trabecular meshwork dan aliran keluar uveoscleral menentukan tekanan intraokular. Pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka, terjadi peningkatan resistensi terhadap aliran air melalui trabecular meshwork.Sebaliknya, akses ke jalur drainase terhambat biasanya oleh iris pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup (Gambar 1).

Tekanan intraokular dapat menyebabkan stres mekanik dan ketegangan pada struktur posterior mata, terutama lamina kribrosa dan jaringan yang berdekatan (Gambar 2). Sklera yang perforasi di lamina dimana serabut saraf optik (akson sel ganglion retina) keluar dari mata. Lamina adalah titik terlemah pada dinding dari tekanan mata. tekanan Intraokular menyebabkan stres dan ketegangan dapat menyebabkan kompresi, deformasi, dan remodeling dari lamina kribrosa dengan akibat kerusakan akson mekanik dan disrupsi transportasi aksonal yang mengganggu pengiriman retrograde dari factor trofik penting untuk sel-sel ganglion retina dari target batang otak mereka (relay neuron dari nucleus geniculate lateral). Studi yang melibatkan kucing dan monyet dengan eksperimen yang menginduksi tekanan tinggi okular menunjukkan blockade dari transportasi keduanya orthograde dan akson retrograde di tingkat lamina cribrosa. disrupsi Transportasi aksonal terjadi pada awal patogenesis glaukoma di Sistem

eksperimental menghasilkan kumpulan vesikel disorganisasi mikrotubulus dan neurofilaments di daerah pra laminar dan post laminar. Perubahan ultrastruktur serupa pada serat saraf optik terlihat di mata manusia post mortem memiliki glaucoma. Karena ada juga mungkin disfungsi mitokondria dalam sel ganglion retina dan astrosit, tingginya tingkat kebutuhan energi mungkin sulit untuk memenuhi selama periode tekanan intraokular yang disebabkan stres metabolik.

Neuropati optik glaukoma dapat terjadi pada individu dengan tekanan intraokular dalam kisaran normal. Pada pasien tersebut, mungkin ada tekanan cairan serebrospinal abnormal yang rendah di saraf optik ruang subarachnoid yang mengakibatkan gradien tekanan besar di lamina. Gangguan Mikrosirkulasi, perubahan imunitas, eksitoksisitas, dan stres oksidatif juga dapat menyebabkan glaukoma. proses patologis neural primer dapat menyebabkan neurodegenerasi sekunder dari neuron retina yang lain dan sel-sel di jalur visual pusat dengan mengubah lingkungannya dan meningkatkan kerentanan terhadap kerusakan.

GENETIK

Beberapa gen-termasuk myocilin (MYOC, GLC1A) (CCDS1297.1), 21 optineurin (OPTN, GLC1E) (CCDS7094.1), 22 dan WD domain 36 (GLC1G) (CCDS4102.1) 23-berhubungan dengan sebuah monogenik, sifat dominan autosomal; Namun, gen ini menjelaskan kurang dari 10% dari semua kasus glaukoma. Yang dilaporkan lokus pertama adalah glaukoma sudut terbuka primer terletak pada kromosom 1 (GLC1A). Gen yang relevan pada lokus GLC1A adalah MYOC, yang mengkode myocilin protein. Mutasi penyakit terkait myocilin umumnya terjadi dalam bentuk remaja muda atau awal glaukoma sudut terbuka primer, biasanya ditandai dengan peningkatan tekanan intraokular yang sangat tinggi. Dalam populasi orang dewasa dengan glaukoma sudut terbuka primer, prevalensi mutasi myocilin bervariasi dari 3% sampai 5%. karier mutasi penyakit terkait mengembangkan fenotip glaukoma di sekitar 90% kasus. Mekanisme dari myocilin terkait glaukoma belum dijelaskan secara penuh. Tampaknya mutasi mengubah

protein myocilin dengan cara mendesrupsi secara normal regulasi tekanan intraokular. Bentuk penyakit terkait myocilin mengganggu sekresi protein dan mengakibatkan akumulasi intraseluler protein yang gagal melipat. Kegagalan untuk memadai mensekresikan protein diduga entah bagaimana menyebabkan tekanan intraokular meningkat.

Berbeda dengan individu dengan gen MYOC, mereka dengan Gen OPTN memiliki tingkat tekanan intraocular normal. meskipun mekanisme yang berkaitan dengan varian gen OPTN dan glaukoma belum dijelaskan, ada bukti yang menunjukkan bahwa optineurin mungkin memiliki neuro protektif dengan mengurangi kerentanan sel ganglion retina untuk apoptosis rangsangan.

Semakin banyak penelitian menggunakan scan genome-wide untuk melihat glaukoma kerentanan loci.The CAV1 / CAV2 (HGNC: 1527 / HGNC: 1528) lokus 7q34 mungkin berhubungan dengan glaukoma sudut terbuka primer pada populasi Eropa yang diturunkan. Temuan ini telah direplikasi oleh studi independen. Gen-gen ini mengkodekan protein (caveolins) terlibat dalam generasi dan fungsi caveolae, yang adalah invaginasi dari membran sel yang terlibat dalam signaling sel dan endositosis. The CDKN2BAS (HGNC: 34341) lokus pada 9p21 terbukti berhubungan dengan risiko glaukoma dalam beberapa kelompok. mekanisme gen ini mungkin berkontribusi terhadap glaukoma sudut terbuka primer tidak jelas, tetapi mereka dapat berinteraksi dengan mengubah growth factor β, sebuah molekul yang mengatur pertumbuhan sel dan kelangsungan hidup seluruh tubuh. Meskipun hasil yang menjanjikan, gen yang mempengaruhi yang telah diidentifikasi sampai saat ini untuk glaukoma sudut terbuka primer hanya memiliki ukuran efek sederhana dalam menjelaskan risiko glaukoma.

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Meskipun peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko yang sangat sesuai untuk timbulnya glaukoma, beberapa studi dasar populasi menemukan lebih rendah dari 22 mmHg pada 25% sampai 50% individu dengan glaukoma. Meskipun memiliki hubungan yang erat antara peningkatan tekanan intraokular dan glaukoma, sejumlah besar orang dengan peningkatan tekanan intraokular tidak pernah terjadi glaukoma bahkan selama evaluasi jangka panjang. Glaukoma berlangsung tanpa menyebabkan gejala sampai penyakit ini berkembang dengan banyak kerusakan saraf. Ketika gejala memang terjadi, menyebabkan hilangnya penglihatan dengan bersamaan terjadi pengurangan kualitas hidup dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, seperti mengemudi. intervensi dini penting untuk memperlambat perkembangan penyakit. rujukan ke spesialis mata harus dilakukan untuk pasien berisiko glaukoma.

Dengan kematian sel ganglion retina dan hilangnya serat saraf optik pada glaukoma, Perubahan karakteristik dalam penampilan kepala saraf optic dan lapisan serat saraf retina terjadi. Perubahan ini adalah aspek yang paling penting dari diagnosis glaukoma dan dapat diidentifikasi selama pemeriksaan ophthalmoscopic saraf optik (Gambar 3). Pentingnya ketepatan melakukan pemeriksaan ophthalmologic mata tidak dapat dilebih-lebihkan sehubungan dengan deteksi dini glaukoma. Hilangnya sel ganglion retina menyebabkan kerusakan progresif bidang visual, yang biasanya dimulai pada pertengahan pinggiran dan dapat berkembang secara sentripetal sampai tersisa hanya ada pusat atau bagian perifer penglihatan.

Karena tidak ada standar acuan yang sempurna tunggal untuk membangun diagnosis glaukoma, diagnosis dini dapat sebagai tolak ukur. Meskipun pemeriksaan kepala saraf optik dapat mengungkapkan tanda-tanda hilangnya neuron, variabilitas lemak kemunculannya di Populasi yang sehat membuat identifikasi tolak ukur kerusakan dini. munculnya defek karakteristik bidang visual dapat mengkonfirmasi diagnosis, namun sebanyak 30% sampai 50% dari sel-sel ganglion retina mungkin hilang sebelum defek terdeteksi dengan tes bidang visual standar. Evaluasi longitudinal dan dokumentasi kerusakan structural saraf optik, oleh karena itu, komponen penting dari diagnosis penyakit. Evaluasi tersebut dapat dilakukan dengan mengamati kepala saraf optik menggunakan oftalmoskop atau dengan mendapatkan foto kepala saraf optik. Namun, identifikasi subjektif kerusakan disc optik glaukoma dapat meragukan, dengan ketidaksepakatan dalam pengamatan gradasi bahkan di antara spesialis glaukoma. masing-masing baru-baru ini mengembangkan teknik pencitraan scanning laser menyediakan lebih informasi yang obyektif dan kuantitatif tentang jumlah kehilangan serat saraf optik (retina akson sel ganglion). teknik ini termasuk oftalmoskopi scanning laser confocal, scanning polarimetri laser, dan tomografi koherensi optik, telah ditingkatkan untuk identifikasi

awal penyakit dan juga meningkatkan pengamatan progresif optik kehilangan serat saraf dari waktu ke waktu (Gambar 4).