documentok

18
LPKP 1 (2005) Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan BORANG PERMOHONAN LESEN BARU KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM TEKSI / KERETA SEWA / KERETA SEWA DAN PANDU / TEKSI MEWAH / TEKSI LAPANGAN TERBANG

Upload: dyan-linus

Post on 31-Oct-2014

76 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

berkenaan permohonan

TRANSCRIPT

Page 1: Documentok

LPKP 1 (2005)

Lembaga Pelesenan

Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN

LESEN BARU KENDERAAN

PERKHIDMATAN AWAM

TEKSI / KERETA SEWA / KERETA SEWA

DAN PANDU / TEKSI MEWAH / TEKSI

LAPANGAN TERBANG

Page 2: Documentok

2

LPKP 1 (2005) NO :

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

BORANG PERMOHONAN LESEN BARU

KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM

TEKSI / KERETA SEWA / KERETA SEWA DAN PANDU /

TEKSI MEWAH / TEKSI LAPANGAN TERBANG

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

1. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen dari kelas lesen yang sama dengan menggunakan satu borang. Sekiranya ruangan kawasan operasi / pangkalan yang dipohon tidak mencukupi, sila sertakan lampiran.

2. Salinan dokumen yang perlu disertakan bagi permohonan ini hendaklah diakui sah oleh pihak yang mengeluarkan dokumen berkenaan atau pendaftar syarikat atau pendaftar perniagaan atau mana-mana orang yang dibenarkan mengikut mana yang berkenaan.

3. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*).

4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan.

5. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen baru adalah RM 10.00 6. Sila baca Senarai Dokumen yang mesti disertakan di mukasurat 7. 7. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP.

*1. KELAS LESEN YANG DIPOHON Teksi (TX) Kereta Sewa (TS) Teksi Mewah (TL) Teksi Lapangan Terbang (TT) Kereta Sewa Dan Pandu (TP) 2. TARIKH PERMOHONAN TERAKHIR (jika berkaitan)

BAHAGIAN A - BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. TARIKH PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN

*4. JENIS SYARIKAT / PERNIAGAAN Sdn. Bhd Koperasi Perkongsian Pertubuhan / Persatuan Berhad Badan Berkanun Syarikat Asing

5. ALAMAT BERDAFTAR SYARIKAT/PERNIAGAAN

Poskod Daerah : __________________ Negeri : _____________________ NO. TELEFON NO. FAX

Page 3: Documentok

3

6. ALAMAT OPERASI

Poskod Daerah : __________________ Negeri : _____________________ NO. TELEFON NO. FAX 7. ALAMAT E-MAIL 8. AKTIVITI UTAMA PERNIAGAAN SEKARANG 9. NAMA PENANDATANGAN CEK 10. BUTIRAN AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah

/Rakan Kongsi Jawatan No. KPT

No. KP Lama /Pasport

Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11. MAKLUMAT PEMEGANG EKUITI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Pemegang Ekuiti

Ekuiti

No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Nilai (RM) Peratus

(%) Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing INDIVIDU (RM) % SYARIKAT (RM) % 12. STRUKTUR MODAL (Berhad, Sdn. Bhd., Syarikat Asing)

Modal Dibenar RM Modal Berbayar RM 13. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Lain-Lain RM Institusi Kewangan Kemudahan Dari Bank/ RM Sila nyatakan _________________________________ Institusi Kewangan 14. PENGISYTIHARAN LESEN / SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG TELAH DIMILIKI ATAU DILULUSKAN Sila isytiharkan semua kelas Lesen Kenderaan Perdagangan yang dimiliki dan surat tawaran kelulusan yang belum dilesenkan sama ada atas

nama individu atau ahli Lembaga Pengarah atau ahli rakan kongsi. (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi).

Bil. Nama Syarikat / Perniagaan Kelas Lesen

No. Siri Surat Tawaran Kelulusan

No. Rujukan Lesen

Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen

Bumiputera

Cina

India

Lain-lain

Asing

Page 4: Documentok

4

BAHAGIAN B - BUTIRAN PERMOHONAN

15. MAKLUMAT LESEN DIPOHON

Bil. PANGKALAN (Kereta Sewa / Teksi Mewah / Teksi Lapangan Terbang / Kereta Sewa Dan Pandu) / KAWASAN OPERASI (Teksi) Bil. Lesen Dipohon Jenis Perkhidmatan

1.

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

2.

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

3.

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

4.

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

5.

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

16. ALAMAT DEPOT / TEMPAT SIMPANAN KENDERAAN

Poskod * Adakah depot dimiliki sendiri ? Ya Tidak 17. BILANGAN KENDERAAN YANG BOLEH DISIMPAN PADA SATU MASA

Page 5: Documentok

5

BAHAGIAN C – BUTIRAN PEMOHON MILIK TUNGGAL

18. NAMA PENUH 19. ALAMAT Poskod Daerah : ______________________ Negeri : ______________ __ NO. TELEFON NO. FAX 20. NO. KAD PENGENALAN (KPT) (Lama) 21. UMUR Tahun

*22. JANTINA Lelaki Perempuan

*23. WARGANEGARA MALAYSIA Ya Tidak

*24. KETURUNAN Melayu Cina India Lain-lain

25. PESARA Tentera Polis Awam (jika berkaitan) No. Sijil Persaraan 26. BUTIRAN LESEN MEMANDU KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM (PSV) No. Lesen Memandu PSV Tarikh Lesen Memandu PSV Dikeluarkan

PEKERJAAN Pekerjaan * Majikan : Sendiri Kerajaan Swasta Pendapatan Sebulan RM Nama Majikan Alamat Majikan

Poskod No. Telefon No. Fax

Page 6: Documentok

6

27. BILANGAN TANGGUNGAN 28. BUTIRAN SURAT TAWARAN KELULUSAN DAN LESEN YANG TELAH DIPEROLEHI OLEH ISTERI / SUAMI / ANAK

* Adakah Isteri / Suami / Anak Pemohon Telah Memperolehi Surat Tawaran Kelulusan / Lesen LPKP ? Ada Tidak Jika ada, sila nyatakan butiran surat tawaran kelulusan (yang belum dilesenkan) / lesen berkenaan. (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil. Kelas Lesen No. Siri Surat Tawaran

Kelulusan No. Rujukan Lesen Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen 29. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Institusi Kewangan Lain-Lain RM Kemudahan Dari Bank/ RM Sila nyatakan _________________________________ Institusi Kewangan

30. PENGAKUAN PEMOHON

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama : __________________________________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ Jawatan : __________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________

PERINGATAN Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan

Perdagangan 1987. 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

kedua-duanya sekali.

Page 7: Documentok

7

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

SEMUA KELAS LESEN (SYARIKAT SDN. BHD., PERSATUAN, PERTUBUHAN, KOPERASI) 1. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta

dengan borang 49 dan borang 24 atau Sijil Pendaftaran Pertubuhan atau Koperasi. 2. Salinan memorandum Articles and Associations (MAA). 3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan.

4. Bukti modal (Penyata Bank bagi 3 bulan terakhir akuan simpanan atau sijil simpanan tetap dan surat

akuan kemudahan pinjaman bank, nilai tanah dan premis / rumah (dinilai oleh Jurunilai Bertauliah). 5. Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi (Ibu Pejabat) permohonan daripada koperasi. 6. Bukti bayaran cukai pendapatan dan/ zakat yang terkini. 7. Surat persetujuan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) mengenai keperluan dan tempat meletak

kenderaan. 8. Penyata Kewangan Teraudit Terkini.

DOKUMEN WAJIB TAMBAHAN TEKSI MEWAH 1. Bukti kontrak yang bersetem dengan pihak Hotel (Teksi Mewah).

TEKSI / KERETA SEWA (PERMOHONAN INDIVIDU) 1. Salinan Kad Pengenalan. 2. Salinan Lesen Kenderaan Perkhidmatan Awam (PSV). 3. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari SSM. 4. Bukti modal (penyata bank, sijil simpanan, lain-lain kemudahan kewangan / modal dan nilai tanah

dan premis / rumah (dinilai oleh Jurunilai Bertauliah). 5. Kad persaraan Polis, Tentera / Awam. 6. Resit bayaran Bil Elektrik, Air dan Telefon. 7. Borang Akuan Pemandu Teksi / Kereta Sewa. 8. Surat Perakuan Syarikat. 9. Surat pelepasan ikatan kontrak sewa beli dengan syarikat.

10. Kad pengenalan suami atau isteri pemohon. 11. Kad pendaftaran pemandu kedua teksi atau kereta sewa.

Page 8: Documentok

8

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat /

Perniagaan

No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN:

No. Tel :___________________

Atau

Laman Web: www.lpkp.gov.my

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

Page 9: Documentok

9

SS1 (2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN BARU TEKSI/KERETA SEWA INDIVIDU

Nama Pemohon:

Borang LPKP 1 (2005)

Teksi

Kereta Sewa

SILA BACA DENGAN TELITI 1. Dokumen-dokumen MESTI dikemukakan semasa di kaunter.

2. Sila bawa bersama dokumen ASAL untuk tujuan pengesahan.

3. Sila tandakan di ruangan A yang berkaitan dengan permohonan anda dan kosong ruangan B.

4. Sila susun dokumen mengikut tertib bagi memudah dan mempercepatkan semakan.

Dokumen Salinan

(A)

Dokumen Asal (B)

1 Kad Pengenalan Pemohon.

2 Lesen Memandu.

3 Lesen Memandu Kenderaan Perkhidmatan Awam (PSV).

4 Kad Persaraan Polis/Tentera/Awam.

5 Resit Bayaran Bil Elektrik atau Air atau Telefon.

6 Kad Pendaftaran Pemandu.

7 Salinan Penyata Simpanan Bank/Buku Wang Simpanan/Sijil Simpanan

Tetap/Buku atau Sijil ASB/Penyata Simpanan Tabung Haji dan lain-lain bukti.

8 Borang Akuan Pemandu Teksi/Kereta Sewa (Lampiran A bagi pemandu

individu dan Lampiran B bagi pemandu syarikat).

9 Surat Perakuan Syarikat

(pemohon bersih dari sebarang rekod salah laku).

10 Surat Pelepasan Ikatan Perjanjian Sewa Beli dengan Syarikat.

11 Kad Pengenalan Suami atau Isteri Pemohon.

12 Kad Pendaftaran Pemandu Kedua Teksi/Kereta Sewa.

13 Surat beranak anak / anak-anak

Page 10: Documentok

10

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ]

Permohonan lengkap.

Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ___________

Permohonan lesen dibekukan.

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkap sepenuhnya.

Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran: RM _____________________ Bank Draf/Wang Pos No: __________________________

(Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penyerah)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh:

Page 11: Documentok

11

SS2 (2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN BARU KECUALI TEKSI/KERETA SEWA INDIVIDU

Nama Pemohon/Syarikat:

Borang LPKP 1 (2005) Pembawa A Bas Pekerja

Borang LPKP 2 (2005) Pembawa C Bas Sekolah

Borang LPKP 3 (2005) Bas Ekspres Teksi

Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Bas Berhenti-henti Kereta Sewa

Syarikat Perkongsian Bas Pengantara Teksi Mewah

Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Bas Mini Teksi Lpg Terbang

Koperasi Bas Catar

Persatuan/Pertubuhan

SILA BACA DENGAN TELITI 1. Dokumen-dokumen MESTI dikemukakan semasa di kaunter.

2. Sila bawa bersama dokumen ASAL untuk tujuan pengesahan.

3. Sila tandakan di ruangan A yang berkaitan dengan permohonan anda dan kosong ruangan B.

4. Sila susun dokumen mengikut tertib bagi memudah dan mempercepatkan semakan.

Page 12: Documentok

12

Dokumen Salinan (A)

Dokumen Asal (B)

1 Kad Pengenalan Pemohon (milik tunggal dan perkongsian).

2 Maklumat-maklumat Syarikat/Perniagaan yang terkini daripada

Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta borang 49 dan 24. 3 Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan bagi Syarikat

Sdn. Bhd. dan Bhd. 4 Tatawujud dan Tataurusan Pertubuhan (Memorandum and Articles of

Association) bagi Syarikat Sdn. Bhd. dan Bhd. 5 Penyata bank bagi 3 bulan terakhir atau lain-lain bukti modal.

6 Sijil Pendaftaran Pertubuhan/Koperasi (Permohonan daripada

Pertubuhan/Koperasi). 7 Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi Ibu Pejabat bagi

permohonan Koperasi. 8 Bukti bayaran cukai pendapatan dan/resit zakat.

Sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 9 Pengesahan tempat letak kenderaan

10 Keperluan perkhidmatan dilaluan atau kawasan yang

dipohon (Bas, Teksi, Kereta Sewa). 11 Penyata Kewangan Teraudit Terkini

Lesen Pembawa A 12 Perjanjian kontrak yang bersetem.

13 Surat Kebenaran PDA (untuk pengangkutan bahan-bahan Petroleum).

14 Lesen CIT (untuk perkhidmatan kawalan keselamatan).

Page 13: Documentok

13

Lesen Bas Sekolah 15 Senarai murid yang disahkan oleh Pengetua/Guru Besar.

16 Peta Laluan.

17 Surat perjanjian dengan pihak Institut Perngajian Tinggi (jika berkaitan).

Lesen Bas Pekerja/Pembawa A/Pembawa C (milik tunggal dan perkongsian)

18 Lesen PSV / GDL pemohon.

Lesen Bas Pekerja 19 Senarai nama yang disahkan oleh pengurusan syarikat (pekerja sendiri).

20 Perjanjian kontrak bersetem.

21 Peta Laluan.

Lesen Pembawa C 22 Invois-invois belian/jualan.

Bas Ekspres/Bas Berhenti-henti/Bas Mini/Bas Pengantara/Bas Catar 23 Kajian Pasaran antaranya merangkumi justifikasi keperluan, peta laluan

dipohon beserta maklumat lesen pengusaha lain (Nama syarikat, Jumlah lesen/Bilangan lesen) yang beroperasi di laluan yang sama. Bagi Bas Catar hanya memerlukan justifikasi keperluan sahaja.

24 Jadual tambang (Kecuali Bas Catar).

Page 14: Documentok

14

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ]

Permohonan lengkap.

Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ___________

Permohonan lesen dibekukan.

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkap sepenuhnya.

Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran: RM _____________________ Bank Draf/Wang Pos No: __________________________

(Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penyerah)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh:

Page 15: Documentok

15

LAMPIRAN ‘A’

BORANG AKUAN PEMANDU TEKSI/KERETA SEWA

(PEMANDU INDIVIDU)

-----------------------------------------------

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nama Pemandu

Nombor Kad Pengenalan

Baru

Lama

Tarikh Lahir

Alamat Tetap

No. Telefon

Alamat Surat Menyurat

(Jika berbeza daripada Bil. 4 di atas).

Tarikh Perolehi Lesen P.S.V.

Tahun Mula Memandu Teksi/Kereta Sewa

Nombor Teksi/Kereta Sewa Yang Dipandu Dan Tempoh Memandu

(Jika Lebih Daripada Sebuah Teksi/Kereta Sewa

Sila Senaraikan)

Nombor Kad Pendaftaran Pemandu

Teksi/Kereta Sewa Dan Tarikh Berdaftar

Nama Tuan Punya Lesen

Teksi/Kereta Sewa

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

…………………………………………………

………………………………………………...

…………………………………………………

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

Page 16: Documentok

16

11.

Alamat Tuan Punya Lesen

Teksi/Kereta Sewa

:

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

Pengakuan:

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat di atas adalah benar.

…………………………….

Tandatangan : (Pemandu)

Tarikh :

PENGESAHAN

Saya mengesahkan bahawa …………………………………………………………… telah memandu teksi atau kereta

sewa saya sebagai pemandu kedua/memajak/menyewa lesen teksi atau kereta sewa No.……………………..

mulai dari………………………….. hingga………………………………

…………………………………….. ( )

Tandatangan (Pemegang Lesen)

Tarikh : ……………………

AMARAN

Di bawah Seksyen 42(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987, Lembaga Pelesenan

Kenderaan Perdagangan boleh mendakwa pemohon yang membuat pernyataan atau mengemukakan

butir-butir palsu dan jika sabit kesalahan, pemohon boleh didenda tidak melebihi RM10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.

Page 17: Documentok

17

LAMPIRAN ‘B’

BORANG AKUAN PEMANDU TEKSI/KERETA SEWA

(PEMANDU SYARIKAT)

-----------------------------------------------

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nama Pemandu

Nombor Kad Pengenalan

Baru

Lama

Tarikh Lahir

Alamat Tetap

No. Telefon

Alamat Surat Menyurat (Jika berbeza daripada

Bil. 4 di atas).

Tarikh Perolehi Lesen P.S.V.

Tahun Mula Memandu Teksi/Kereta

Sewa

Nombor Teksi/Kereta Sewa Yang

Dipandu Dan Tempoh Memandu (Jika Lebih Daripada Sebuah

Teksi/Kereta Sewa Sila Senaraikan)

Nombor Kad Pendaftaran Pemandu Teksi/Kereta Sewa Dan Tarikh

Berdaftar

Nama Syarikat Teksi / Kereta Sewa

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

…………………………………………………

………………………………………………...

…………………………………………………

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

Page 18: Documentok

18

11.

Alamat Syarikat Teksi / Kereta Sewa

:

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

………………………………………………...

Pengakuan:

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat di atas adalah benar.

…………………………….

Tandatangan : (Pemandu)

Tarikh :

PENGAKUAN SYARIKAT

Saya mengesahkan bahawa …………………………………………………….……………… telah memandu teksi

syarikat ini bagi tempoh mulai ………………………….. hingga ……………………...... Saya juga mengesahkan

bahawa sepanjang perkhidmatannya dengan syarikat ini beliau mempunyai rekod yang baik.

…………………………………….. ( )

Tandatangan dan Nama Pengarah Syarikat Cop Rasmi Syarikat :

Tarikh : ……………………

AMARAN

Di bawah Seksyen 42(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987, Lembaga Pelesenan

Kenderaan Perdagangan boleh mendakwa pemohon yang membuat pernyataan atau mengemukakan

butir-butir palsu dan jika sabit kesalahan, pemohon boleh didenda tidak melebihi RM10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.